Uploaded by User51552

METABOLISME BILIRUBIN (1)

advertisement
METABOLISME BILIRUBIN
Proses metabolisme pemecahan heme sangatlah kompleks. Setelah kurang
lebih 120 hari, eritrosit diambil dan didegradasi oleh sistem RES terutama di
hati
dan limpa. Bilirubin adalah pigmen kuning yang berasal dari katabolisme
protein heme, dimana 75% berasal dari penghancuran eritrosit dan 25% berasal
dari penghancuran eritrosit yang imatur dan protein heme lainnya seperti
mioglobin, sitokrom, katalase dan peroksidase.
Macam dan sifat bilirubin :
a) Bilirubin terkonjugasi (direct)
Bilirubin terkonjugasi (direct) adalah bilirubin bebas yang bersifat larut dalam
air sehingga dalam pemeriksaan mudah bereaksi. Bilirubin terkonjugasi (bilirubin
glukoronida atau hepatobilirubin) masuk ke saluran empedu dan diekskresikan ke
usus. Selanjutnya flora usus akan mengubahnya menjadi urobilinogen. Bilirubin
terkonjugasi bereaksi cepat dengan asam sulfanilat yang terdiazotasi membentuk
azobilirubin.
Peningkatan kadar bilirubin direk atau bilirubin terkonjugasi dapat disebabkan
oleh gangguan ekskresi bilirubin intrahepatik
b. Bilirubin tak terkonjugasi (indirect)
Bilirubin tak terkonjugasi (hematobilirubin) merupakan bilirubin bebas yang
terikat albumin, bilirubin yang sukar larut dalam air sehingga untuk memudahkan
bereaksi dalam pemeriksaan harus lebih dulu dicampur dengan alkohol, kafein atau
pelarut lain sebelum dapat bereaksi, karena itu dinamakan bilirubin indirect.
Peningkatan kadar bilirubin indirek mempunyai arti dalam diagnosis penyakit
bilirubinemia karena payah jantung akibat gangguan dari delivery bilirubin ke dalam
peredaran darah.
Metabolisme bilirubin mempunyai tingkatan sebagai berikut :
1. Produksi
Sebagian
besar
bilirubin
terbentuk sebagai akibat degradasi
hemoglobin
pada
retikuloendotelial
(RES).
sistem
Tingkat
penghancuran hemoglobin ini pada
neonatus lebih tinggi dari pada bayi
yang lebih tua. Satu gram hemoglobin
dapat menghasilkan 35 mg bilirubin
indirect.
Bilirubin
indirect
yaitu
bilirubin yang bereaksi tidak langsung
dengan
zat
warna
diazo
(reaksi
Hymans van den Borgh) yang bersifat
larut dalam lemak.
2. Transportasi
Bilirubin indirect kemudian diikat oleh albumin. Sel parenkim hepar
mempunyai cara yang selektif dan efektif mengambil bilirubin dari plasma. Bilirubin
ditransfer melalui membran sel ke dalam hepatosit sedangkan albumin tidak. Di
dalam sel bilirubin akan terikat terutama pada ligandin dan sebagian kecil pada
glutation S transferase lain dan protein Z. Proses ini merupakan proses 2 arah,
tergantung dari konsentrasi dan afinitas albumin dalam plasma dan ligandin dalam
hepatosit. Sebagain besar bilirubin yang masuk hepatosit dikonjugasi dan diekskresi
ke dalam empedu. Dengan adanya sitosol hepar, ligandin mengikat bilirubin
sedangkan albumin tidak. Perberian fenobarbital mempertinggi konsentrasi ligandin
dan memberi tempat pengikatan yang lebih banyak untuk bilirubin.
3. Konjugasi
Dalam sel hepar, bilirubion kemudian dikonjugasi menjadi bilirubin
diglukoronide walaupun ada sebagian kecil dalam bentuk monoglukoronide.
Glukoronil transferase merubah bentuk monoglukoronide menjadi diglukoronide.
Ada 2 enzim yang terlibat dalam sintesis bilirubin digluronide. Pertama-tama ialah
uridin
difosfat
glukoronidase
transferase
(UPDG:T)
yang
mengkatalisa
pemebentukan bilirubin monoglukoronide. Sintesis dan ekskresi diglukoronide terjadi
di membran kanalikulus. Isomer bilirubin yang dapat membentuk ikatan hidrogen
seperti bilirubin natural IX dapat diekskresi langsung ke empedu tanpa konjugasi
miusalnya isomer yang terjadi sesudah terapi sinar (isomer foto).
4. Ekskresi
Sesudah konjugasi bilirubin ini menjadi bilirubin direct yang larut dalam air
dan dieksresi dengan cepat ke sistem empedu kemudian ke usus. Dalam usus
bilirubin ini tidak diabsorbsi, sebagian kecil bilirubin direct dihidrolisis menjadi
bilirubin indirect dan direabsorbsi. Siklus ini disebut siklus enterohepatik.
Pada neonatus karena aktivitas enzim B glukoronidase yang meningkat,
bilirubin direk banyak yang tidak diubah menjadi urobilin. Jumlah bilirubin yang
terhidrolisa menjadi bilirubin indirek meningkat dengan terabsorbsi sehingga
sirkulasi enterohepatik pun meningkat.
Metabolisme bilirubin pada janin dan neonatus
Pada likuor amnii yang normal dapat ditemukan bilirubin pada kehamilan 12
minggu, kemudian menghilang pada kehami1an 36-37 minggu. Pada inkompatibilitas
darah Rh., kadar bilirubin dalam cairan amnion dapat dipakai untuk menduga
beratnya hemolisis. Peningktan bilirubin amnii juga terdapat pada obstruksi usus
fetus. Bagaimana bilirubin sampai ke likuor amnii betum diketabui dengan jetas,
tetapi kemungkinan besar melalui mukosa saluran nafas dan saluran cerna.
Produksi bilirubin pada fetus dan neonatus diduga sama besamya tetapi
kesanggupan hepar mengambil bilirubin dari sirkutasi sangat terbatas. Demikian
kesanggupannya untuk mengkonjugasi. Dengan demikian hampir semua bilirubin
pada janin dalam bentuk bilirubin indirek dan mudah melalui plasenta ke sirkulasi ibu
dan diekskresi oleh hepar ibunya. Dalam keadaan fisiologis tanpa gejala pada hampir
semua neonatus dapat terjadi kumulasi bilirubin indirek sampai 2 mg%. Hal ini
menunjukkan bahwa ketidakmampuan fetus mengolah bilirubin berlanjut pada masa
neonatus. Pada masa janin haI ini diselesaikan oleh hepar ibunya, tetapi pada masa
neonatus haI ini berakibat penumpukan bilirubin dan disertai gejala ikterus.
Pada bayi baru lahir karena fungsi hepar betum matang atau bila terdapat
gangguan dalam fungsi hepar akibat hipoksia, asidosis atau bila terdapat kekurangan
enzim glukoronil transferase atau kekurangan glukosa, kadar bilirubin indirek dalam
darah dapat meninggi. Bilirubin indirek yang terikat pada albumin sangat tergantung
pada kadar albumin dalam serum. Pada bayi kurang bulan biasanya kadar albuminnya
rendah sehingga dapat dimengerti bila kadar bilirubin indirek yang bebas itu dapat
meningkat dan sangat berbahaya karena bilirubin indirek yang bebas inilah yang
dapat melekat pada sel otak. lnilah yang menjadi dasar pencegahan 'kernicterus'
dengan pemberian albumin atau plasma. Bila kadar bilirubin indirek mencapai 20
mg% pada umumnya kapasitas maksimal pengikatan bilirubin oleh neonatus yang
mempunyai kadar albumin normal tetah tercapai.
Kriteria RIFLE
Kriteria RIFLE pertama kali diperkenalkan pada tahun 2004 dengan tujuan
melakukan klasifikasi untuk menyamakan definisi AKI dan menghubungkannya
dengan dua sindrom yang sering terjadi di ruang rawat intensif yaitu sepsis dan
acute respiratory
distress
syndrom
(ARDS). Kriteria RIFLE terdiri atas tiga
stadium berdasarkan derajat keparahan yaitu risk, injury dan failure serta dua
variabel luaran
yaitu
loss
dan
penyakit
stadium akhir (end stage) yang
berhubungan dengan durasi hilangnya fungsi ginjal yaitu empat minggu dan tiga
bulan. Umumnya secara klinis kriteria ini baik untuk mendiagnosis AKI,
mengklasifikasikan AKI berdasarkan keparahannya, dan sebagai alat monitor
progresivitas AKI.
Risiko (Risk)
Risk merupakan stadium yang paling penting karena dengan adanya
stadium
ini diharapkan
klinisi
dapat
meningkatkan kewaspadaan
terhadap
kerusakan ginjal yang masih reversibel dengan intervensi dini. Risk didefinisikan
sebagai penurunan LFG lebih dari 25% atau pengeluaran urin kurang dari 0,5
mL/kgbb/jam selama lebih dari 6 jam, definisi ini kemudian berkembang sebagai
peningkatan kreatinin serum lebih dari 0,3 mg/dL (26,5 µmol/L). Hoste et al.
mendapatkan sekitar 28% pasien kritis (critically ill) tergolong pada stadium ini
dan lebih dari 56% pasien berlanjut menjadi keadaan yang lebih berat.
Berbagai metode pengukuran kreatinin yang memberikan
hasil yang
berbeda merupakan masalah yang dikhawatirkan oleh banyak klinisi. Namun
demikian sebaiknya klinisi tidak membandingkan perbedaan teknik pengukuran
tersebut dan lebih mengutamakan penilaian klinis. Penurunan pengeluaran urin
biasanya merupakan tanda awal penurunan LFG. Saat ini belum ada penelitian
yang membandingkan antara pengeluaran urin dengan derajat keparahan AKI
bila dibandingkan dengan kadar kreatinin serum.
Beberapa kelemahan yang dijumpai pada stadium ini antara lain adanya
kerancuan penilaian klinis pada pasien yang telah menggunakan diuretik serta
kegagalan dalam mendeteksi AKI pada pasien tanpa oligouria.
Kerusakan (Injury)
Stadium injury didefinisikan baik sebagai penurunan kadar kreatinin serum
ataupun penurunan diuresis kurang dari 0,5 mL/kgbb/jam selama lebih dari 12
jam. Sekitar 50% pasien dengan stadium ini dapat berkembang ke arah stadium
gagal ginjal. Pada stadium ini penting bagi klinisi untuk menentukan etiologi
antara pre-renal dan renal. Hoste et al. menemukan lebih dari sepertiga pasien
(36,8%) yang mengalami AKI stadium I ini akan berlanjut ke stadium F.
Keadaan hipoperfusi yang lama menyebabkan timbulnya nekrosis tubular
dengan mengembalikan volume plasma akan mencegah perburukan kerusakan yang
terjadi. Untuk membedakan antara kelainan renal dan pre-renal, selain penilaian
klinis dan pemeriksaan
urinalisis,
digunakan
deteksi kegagalan
ginjal
mengkonsentrasikan urin yaitu osmolaritas urin dan pemeriksaan fraksi ekskresi
natrium terfiltrasi (FENa). Namun demikian parameter tersebut memiliki kelemahan
antara lain peningkatan FENa dapat ditemukan pada pasien dengan terapi diuretik
walaupun terdapat azotemia pre-renal, sedangkan FENa yang lebih rendah dari
normal
yang
mengindikasikan
penurunan aliran
darah
ginjal,
juga
dapat
ditemukan pada obstruksi tahap awal, glomerulonefritis akut, nefropati pigmentosa,
dan
GGA intrinsik
akibat
alergi
bahan
kontras
radiologi. FENa memiliki
spesifisitas sekitar 80% untuk membedakan azotemia pre-renal dengan kelainan
disfungsi tubulus.
Kegagalan (Failure)
Failure didefinisikan sebagai penurunan LFG lebih dari 75% atau diuresis
kurang dari 0,3 mL/kgbb/jam selama lebih dari 24 jam atau keadaan anuria
lebih dari 12 jam. Gagal ginjal dapat juga ditentukan berdasarkan peningkatan
kreatinin serum > 4mg/dL dengan peningkatan 0,5 mg/dL (42,4 µmol/L) yang terjadi
secara akut. Kebutuhan akan RRT meningkat pada stadium ini sampai lebih dari
50% dibandingkan dengan stadium I danR.
Pada saat pasien berada pada stadium ini, RRT menjadi pertimbangan yang
penting diberikan sebagai intervensi mencegah mortalitas. Secara umum indikasi
RRT pada AKI adalah bila terdapatnya overload cairan tubuh, hiperkalemia, asidosis
metabolik dan gejala uremia. Walaupun tidak ditunjang bukti yang kuat namun
beberapa ahli mempertimbangkan RRT pada stadium ini sebagai terapi suportif
karena pasien yang tergolong stadium failure namun tidak mendapatkan RRT
memiliki angka mortalitas yang tinggi, sehingga dipercaya RRT yang diberikan
secara dini dapat menurunkan mortalitas. Hoste et al. menemukan hanya 14%
pasien yang tergolong stadium F yang mendapatkan RRT dengan angka mortalitas
sebesar 26,3%.
Loss dan End stage renal disease
Terdapat
kecenderungan
peningkatan jumlah populasi pasien yang
membutuhkan terapi dialisis sesuai dengan penelitian yang melaporkan
bahwa
sebesar 13,8% pasien membutuhkan terapi dialisis secara terus menerus. Hal
tersebut yang menyebabkan adanya kriteria RIFLE yang memuat lamanya waktu
yang
dibutuhkan
pasien untuk
terapi
dialisis.
Pada
stadium
loss, pasien
membutuhkan RRT selama lebih dari empat minggu sementara pada pasien
dengan disfungsi ginjal yang ireversibel tergolong pada stadium tahap terminal
(end stage)
membutuhkan
RRT
yang
lebih
lama lagi
hingga
dilakukan
tranplantasi ginjal. Penelitian oleh Acute renal failure network menunjukkan
bahwa kurang dari 50% pasien AKI yang selamat membutuhkan RRT.
DAFTAR PUSTAKA
Oktaviyanti. (2012). Metabolisme bilirubin dalam hati. [Online]. Diakses dari
http://eprints.undip.ac.id. (29 Mei 2015)
Pratita.
(2010).
Metabolisme
bilirubin.
[Online].
Diakses
dari
http://repository.usu.ac.id. (29 Mei 2015)
Sundung, O. Pardede. (2012). Kriteria RIFLE pada Acute Kidney Injury. [Online].
Diakses dari http://www.majalahfk.uki.ac.id. (29 Mei 2015)
Tanpa nama. (tanpa tahun). Metabolisme bilirubin. [Online]. Diakses dari
http://digilib.unimus.ac.id. (29 Mei 2015)
Download
Random flashcards
hardi

0 Cards oauth2_google_0810629b-edb6-401f-b28c-674c45d34d87

Rekening Agen Resmi De Nature Indonesia

9 Cards denaturerumahsehat

sport and healty

2 Cards Nova Aulia Rahman

Secuplik Kuliner Sepanjang Danau Babakan

2 Cards oauth2_google_2e219703-8a29-4353-9cf2-b8dae956302e

Create flashcards