PENGANTAR Pankreatitis akut, yang merupakan episode tersendiri dari cedera seluler dan peradangan pada pankreas, dipicu oleh pelepasan enzim pencernaan yang diaktifkan ke dalam pankreas dan jaringan peripancreatic. Dengan episode berulang, mungkin ada pergeseran dari peradangan akut, nekrosis, dan apoptosis ke lingkungan peradangan kronis, aktivasi sel-sel bintang pankreas, kerusakan jaringan yang berkelanjutan, dan akhirnya karakteristik fibrosis pankreatitis kronis. Sekitar 21% dari pasien dengan pankreatitis akut akan mengalami kekambuhan, dan sekitar 8% akan mengalami pankreatitis kronis. Pankreatitis akut, yang paling umum penyebab rawat inap untuk kondisi gastrointestinal di Amerika Serikat, menyumbang sekitar 275.000 rawat inap setiap tahun. Insiden pankreatitis akut meningkat di Amerika Serikat dan di banyak negara lain. Secara patologis, pankreatitis akut bervariasi dari pankreatitis interstisial (dipertahankan suplai darah pankreas), yang umumnya terbatas pada pankreatitis nekrotikan (suplai darah pankreas terganggu), pada dimana tingkat nekrosis dapat berkorelasi dengan tingkat keparahan serangan dan komplikasinya secara sistemik Diabetes mellitus pasca pankreatitis (PPDM), insufisiensi eksokrin pankreas (EPI) dan osteoporosis dapat terjadi sebagai gejala sisa dari pankreatitis kronis. Seperti disebutkan sebelumnya, episode berulang pankreatitis akut dapat menyebabkan pankreatitis kronis, manajemen yang bijaksana dan pencegahan holistik diperlukan untuk mencegah pankreatitis akut berulang sehingga dapat mengurangi terjadinya pankreatitis kronis. Pada populasi sehat secara umum, pencegahan primer diperlukan untuk mengurangi kejadian pankreatitis akut. ETIOLOGI PANCREATITIS AKUT Mereka banyak etiologi pankreatitis akut, tetapi mekanisme dimana kondisi ini memicu peradangan pankreas belum sepenuhnya dijelaskan. Batu empedu terus menjadi penyebab utama pankreatitis akut di sebagian besar seri (30-60%). Alkohol adalah penyebab paling umum kedua, bertanggung jawab atas 15-30% kasus di Amerika Serikat. Pankreatitis akut terjadi pada 5-10% pasien yang mengikuti endoskopi retrograde cholangiopancreatography (ERCP). Hipertrigliseridemia adalah penyebab pankreatitis akut pada 1,3-3,8% kasus; kadar trigliserida serum biasanya> 1000 mg / dL (> 11,3 mmol / L). Penyebab umum lain dari pankreatitis akut termasuk obat-obatan (azathioprine, 6-mercaptopurine, sulfonamides, estrogen, tetrasiklin, asam valproat, obat anti-HIV, asam 5-aminosalisilat [5-ASA], Trauma, dan pankreatitis pasca operasi. PATOGENESIS PANCREATITIS AKUT Baik pankreatitis akut maupun kronis diawali oleh cedera yang menyebabkan autodigesti pankreas oleh enzimnya sendiri. Dalam keadaan normal, mekanisme berikut melindungi pankreas dari pencernaan sendiri oleh enzim yang disekresikan: (1) Sebagian besar enzim pencernaan disintesis sebagai proenzim tidak aktif (zymogen), yang dikemas dalam butiran sekretori; (2) Kebanyakan proenzim diaktivasi oleh trypsin, yang dengan sendirinya diaktifkan oleh duodenal enteropeptidase (enterokinase) di usus kecil; dengan demikian, aktivasi proenzim intrapancreatic biasanya minimal; (3) Sel asinar dan duktus mensekresi inhibitor trypsin, termasuk serine protease inhibitor Kazal tipe 1 (SPINK1), yang selanjutnya membatasi aktivitas trypsin intrapancreatic. Pankreatitis terjadi ketika mekanisme perlindungan ini rusak atau kewalahan. Enzim pankreas, seperti yang kita diskusikan, termasuk trypsin, disintesis dalam bentuk proenzim yang tidak aktif. Aktivasi trypsin intrapancreatic yang tidak tepat pada gilirannya dapat menyebabkan aktivasi proenzim lain seperti profilfosfolipase dan proelastase, yang kemudian menurunkan selsel lemak dan merusak serat elastis pembuluh darah, masing-masing. Trypsin juga mengubah prekalikrein menjadi bentuk teraktivasi, sehingga menggabungkan sistem kinin dan, dengan aktivasi faktor koagulasi XII, sistem pembekuan dan komplemen juga. Peradangan yang dihasilkan dan trombosis pembuluh kecil (yang dapat menyebabkan kemacetan dan pecahnya pembuluh yang sudah melemah) merusak sel asinar, yang semakin memperkuat aktivasi enzim pencernaan intrapancreatic. Bagaimana aktivasi pankreas yang tidak tepat. Enzim terjadi dalam bentuk sporadis pankreatitis akut seperti yang disebutkan di atas, tidak sepenuhnya jelas, tetapi ada bukti setidaknya untuk tiga peristiwa awal utama: Obstruksi saluran pankreas. Apa pun penyebabnya, obstruksi meningkatkan tekanan duktal intrapancreatic dan menyebabkan akumulasi cairan yang kaya enzim di dalam interstitium. Meskipun sebagian besar enzim pankreas disekresikan sebagai zymogen tidak aktif, lipase diproduksi dalam bentuk aktif dan berpotensi menyebabkan nekrosis lemak lokal. Kematian adiposit dihipotesiskan untuk menghasilkan sinyal "bahaya" secara lokal yang merangsang myofibroblast dan leukosit peri-asinar untuk melepaskan proinflamasi sitokin dan mediator inflamasi lainnya yang memicu inflamasi lokal dan mendorong perkembangan edema interstitial melalui mikrovaskulatur yang bocor. Edema selanjutnya dapat membahayakan aliran darah lokal, menyebabkan insufisiensi vaskular dan cedera iskemik pada sel asinar. Cedera sel asinar primer. Memimpin pelepasan enzim pencernaan, peradangan dan autodigesti jaringan pankreas, peradangan, dan autodigesti jaringan pankreas. Stres oksidatif dapat menghasilkan radikal bebas dalam sel asinar, yang mengarah ke oksidasi lipid membran dan aktivasi faktor transkripsi, termasuk AP1 dan NF-nB, yang pada gilirannya menginduksi ekspresi kemokin yang menarik sel mononuklear. Peningkatan fluks kalsium tampaknya menjadi pemicu penting lainnya untuk aktivasi enzim pencernaan yang tidak tepat. Ketika kadar kalsium rendah, trypsin cenderung membelah dan menonaktifkan sendiri, tetapi ketika kadar kalsium autoinhibisi tinggi dicabut dan aktivasi trypsinogen oleh trypsin lebih disukai. Diperkirakan bahwa faktor apa pun yang menyebabkan kadar kalsium meningkat dalam sel asinar dapat memicu aktivasi trypsin yang berlebihan, termasuk kelainan bawaan tertentu yang memengaruhi kadar kalsium. Transpor proenzim intraseluler yang rusak ke kompartemen intraseluler yang mengandung lisosom hidrolase dalam sel asinar yang terluka. Proenzim kemudian diaktifkan, lisosom terganggu, dan enzim yang diaktifkan dilepaskan. Peran mekanisme ini dalam pankreatitis akut manusia tidak jelas. Sitokin dan mediator inflamasi lainnya seperti tumor necrosis factor (TNF), interleukin (terutama IL-1, IL-6, dan IL-8), platelet activating factor (PAF), dan endotoksin dilepaskan dengan cepat dan dapat diprediksi dari sel-sel inflamasi. Tingkat peradangan yang diinduksi TNF berkorelasi dengan tingkat keparahan pankreatitis. Sitokin dengan cepat memasuki sirkulasi sistemik dari rongga peritoneum melalui saluran toraks dan dapat mempengaruhi banyak sistem tubuh dan dapat menghasilkan sindrom respons inflamasi sistemik (SIRS) dan sindrom disfungsi multiorgan yang khas pada pankreatitis akut berat. PATOFISIOLOGI PANCREATITIS AKUT Nyeri perut hampir bersifat universal dan merupakan tanda pankreatitis akut. Rasa sakit pankreatitis akut diperkirakan berasal sebagian dari peregangan kapsul pankreas oleh duktula buncit dan edema parenkim, eksudat inflamasi, protein dan lipid yang dicerna, dan perdarahan. Selain itu, bahan-bahan ini dapat meresap keluar dari parenkim ke dalam retroperitoneum dan kantung yang lebih rendah, di mana mereka mengiritasi ujung saraf sensorik retroperitoneal dan peritoneal dan menghasilkan nyeri punggung dan punggung yang intens. Peregangan kapsul pankreas juga dapat menyebabkan mual dan muntah. Nyeri perut yang meningkat, iritasi peritoneum, dan ketidakseimbangan elektrolit (terutama hipokalemia) dapat menyebabkan ileus paralitik dengan ditandai adanya distensi abdomen. Jika motilitas lambung terhambat dan sfingter gastroesofageal rileks, mereka mungkin emesis. Usus besar dan kecil sering membesar selama serangan akut. Terkadang hanya segmen usus yang melebar. Hampir dua pertiga pasien dengan pankreatitis akut mengalami demam. Mekanisme patofisiologis yang bertanggung jawab untuk demam melibatkan cedera jaringan yang luas, peradangan, dan nekrosis dan pelepasan pirogen endogen, terutama IL-1, dari leukosit polimorfonuklear ke dalam sirkulasi. Dalam kebanyakan kasus pankreatitis akut, demam tidak menunjukkan infeksi bakteri. Namun, demam terus-menerus setelah hari keempat dan kelima penyakit - atau suhu yang meningkat hingga 40 ° C atau lebih - dapat menandakan perkembangan komplikasi infeksi seperti pengumpulan cairan peripancreatic yang terinfeksi, nekrosis pankreas yang terinfeksi, atau kolangitis yang meningkat. Syok dapat terjadi pada pankreatitis akut berat hasil dari beberapa faktor yang saling terkait. Hipovolemia terjadi akibat eksudasi plasma dan perdarahan masif ke ruang retroperitoneal dan dari akumulasi cairan dalam usus akibat ileus. Hipotensi dan syok juga dapat terjadi akibat pelepasan kinin ke dalam sirkulasi umum. Sebagai contoh, aktivasi selama peradangan akut enzim proteolitik kallikrein menghasilkan vasodilatasi perifer melalui pembebasan peptida vasoaktif, bradikin dan kallidin. Sitokin seperti PAF, vasodilator yang sangat kuat dan aktivator leukosit, telah terlibat dalam pengembangan syok dan manifestasi SIRS lainnya. Volume intravaskular yang dikontrak yang dikombinasikan dengan hipotensi dapat menyebabkan iskemia miokard dan serebral, gagal napas, asidosis metabolik, dan menurunkan keluaran urin atau gagal ginjal akibat nekrosis tubular akut. Pelepasan dan ekspresi faktor jaringan selama proteolisis dapat menyebabkan aktivasi kaskade koagulasi plasma dan dapat menyebabkan koagulasi intravaskular diseminata (DIC). Dalam kasus lain, hiperkoagulabilitas darah diduga disebabkan oleh peningkatan konsentrasi beberapa faktor koagulasi, termasuk faktor VIII, fibrinogen, dan mungkin faktor V. Pasien yang terkena klinis dapat mengalami perubahan warna hemoragik (purpura) pada jaringan subkutan di sekitar umbilikus (tanda Cullen) atau di sisi-sisi (tanda Gray Turner). Komplikasi paru adalah manifestasi yang menakutkan dari pankreatitis akut yang parah dan terjadi pada 15-50% pasien. Tingkat keparahan komplikasi paru dapat bervariasi dari hipoksia ringan hingga gagal pernapasan (sindrom pernapasan akut [ARDS]. Diperkirakan 50% kematian dini pada pasien dengan pankreatitis akut berat berhubungan dengan gagal pernapasan akibat cedera paru akut akut. patofisiologi cedera paru akut ini tampaknya melibatkan peningkatan permeabilitas membran alveolar-kapiler.Penghancuran sel endotel di kapiler alveolar dapat dimediasi oleh sirkulasi enzim pankreas yang diaktifkan termasuk elastasis dan fosfolipase A2. Surfaktan paru, penghalang alveolar penting lainnya, tampaknya dihancurkan oleh fosfolipase A. Pankreatitis akut dapat disertai dengan efusi pleura kecil (biasanya sisi kiri). Efusi mungkin reaktif dan karenanya sekunder akibat langsung dari pankreas yang bengkak dan meradang pada pleura berbatasan dengan diafragma (biasanya transudatif). Atau, dalam kasus pankreatitis akut berat, efusi dapat disebabkan oleh pelacakan cairan eksudatif dari unggun pankreas secara retroperitoneal ke dalam rongga pleura melalui defek pada diafragma. Secara khas, cairan pleura dalam keadaan yang terakhir ini adalah eksudat dengan kadar protein yang tinggi, laktat dehidrogenase, dan amilase. Efusi dapat berkontribusi pada atelektasis segmental lobus bawah, menyebabkan ketidaksesuaian ventilasi-perfusi dan hipoksia. Dengan meningkatnya luasnya parenkim pankreas kerusakan karena peradangan berulang dan fibrosis, baik fungsi eksokrin dan endokrin pankreas terpengaruh. Diabetes mellitus pasca pankreatitis dapat terjadi karena kerusakan parenkim endokrin pankreas dan insufisiensi pankreas eksokrin (EPI) dapat terjadi karena kerusakan parenkim eksokrin pankreas. EPI dapat menyebabkan maldigestion dan malabsorpsi, lima dari sembilan studi dalam tinjauan sistematis mencatat hubungan antara insufisiensi enzim pankreas dan osteoporosis. Salah satu konsekuensi dari malabsorpsi adalah kekurangan vitamin D, yang memiliki peran penting dalam kesehatan tulang dan pada gilirannya, dapat menyebabkan osteoporosis. TREN SAAT INI DALAM MANAJEMEN PANCREATITIS AKUT Tugas beresiko Sebagian besar episode pankreatitis akut ringan dan sembuh sendiri, hanya memerlukan rawat inap singkat. Pankreatitis akut ringan didefinisikan oleh tidak adanya kegagalan organ dan / atau nekrosis pankreas. Dengan 48 jam setelah masuk, pasien ini biasanya akan membaik dan mulai melakukan refeeding. Pada pasien dengan penyakit parah, dua fase pankreatitis akut diakui: awal (dalam minggu pertama) dan terlambat. Komplikasi lokal termasuk pengumpulan cairan peripancreatic dan nekrosis pankreas dan peripancreatic (steril atau terinfeksi). Sebagian besar pasien dengan penyakit parah datang ke ruang gawat darurat tanpa kegagalan organ atau nekrosis pankreas; Sayangnya, ini telah menyebabkan banyak kesalahan dalam manajemen klinis penyakit ini. Kesalahan ini termasuk kegagalan untuk menyediakan hidrasi yang memadai, kegagalan untuk mendiagnosis dan mengobati kolangitis, dan kegagalan untuk mengobati kegagalan organ awal. Untuk alasan ini, sangat penting untuk dokter mengenali pentingnya tidak salah memberi label pada pasien dengan penyakit ringan pada pasien pertama 48 jam masuk untuk pankreatitis akut. Pankreatitis akut berat terjadi pada 15-20% pasien. Pankreatitis akut berat didefinisikan oleh adanya kegagalan organ yang persisten (gagal diselesaikan dalam waktu 48 jam) dan / atau kematian. Komplikasi lokal (termasuk nekrosis pankreas dengan atau tanpa organ transien gagal) mendefinisikan pankreatitis akut sedang sampai berat (lihat Tabel 1). Pankreatitis akut sedang sampai berat ditandai dengan adanya kegagalan organ sementara atau komplikasi lokal atau sistemik dengan tidak adanya kegagalan organ persisten. Jika kegagalan organ persisten berkembang pada pasien dengan pankreatitis nekrotikans, maka dianggap penyakit parah. Kegagalan organ sebelumnya telah didefinisikan sebagai syok (tekanan darah sistolik <90 mm Hg), insufisiensi paru (PaO2 <60 mm Hg), gagal ginjal (kreatinin> 2 mg / dL setelah rehidrasi), dan / atau perdarahan gastrointestinal (> 500 mL kehilangan darah / 24 jam). Kriteria Revisi Atlanta sekarang mendefinisikan kegagalan organ sebagai skor 2 atau lebih untuk salah satu dari sistem organ ini menggunakan sistem penilaian Marshall yang dimodifikasi. Nekrosis pankreas didefinisikan sebagai area difus atau fokus parenkim pankreas yang tidak dapat hidup> 3 cm atau> 30% dari pankreas. Nekrosis pankreas dapat steril atau terinfeksi (dibahas di bawah). Kedua pasien dengan nekrosis steril dan nekrosis yang terinfeksi dapat mengalami kegagalan organ. Adanya infeksi di dalam nekrosis mungkin tidak meningkatkan kemungkinan kegagalan organ saat ini atau di masa depan. Pasien dengan nekrosis steril dapat menderita kegagalan organ dan tampak sama buruknya dengan pasien yang terinfeksi nekrosis. Kegagalan organ persisten sekarang ditentukan oleh Skor Marshall yang Dimodifikasi Nekrosis ekstra pankreas yang terisolasi juga termasuk dalam istilah pankreatitis nekrotikans. Entitas ini, awalnya dianggap sebagai temuan anatomi non-spesifik tanpa signifikansi klinis, telah menjadi lebih baik ditandai dan dikaitkan dengan hasil yang merugikan, seperti kegagalan organ dan kegagalan organ persisten, tetapi hasil ini kurang sering. Nekrosis ekstra-pankreas lebih sering dihargai selama operasi daripada diidentifikasi pada studi pencitraan. Meskipun sebagian besar ahli radiologi dapat dengan mudah mengidentifikasi nekrosis parenkim pankreas, tanpa adanya intervensi bedah, nekrosis pankreas ekstra lebih jarang dihargai. Ada table tidak bisa di translate Memprediksi Pankreatitis Akut Parah Dokter tidak dapat memprediksi pasien mana dengan pankreatitis akut yang akan mengalami penyakit parah. Secara umum, sistem penilaian spesifik pankreatitis akut memiliki nilai terbatas, karena mereka memberikan sedikit informasi tambahan kepada dokter dalam evaluasi pasien dan dapat menunda manajemen yang tepat. Meskipun pengujian laboratorium seperti hematokrit dan nitrogen urea darah (BUN) dapat membantu dokter, tidak ada tes laboratorium yang praktis tersedia atau secara konsisten akurat untuk memprediksi tingkat keparahan pada pasien dengan pankreatitis akut. Bahkan reaktan protein C-reaktif fase akut (CRP), penanda inflamasi yang paling banyak dipelajari pada pankreatitis akut, tidak praktis karena dibutuhkan 72 jam untuk menjadi akurat. Pencitraan CT dan / atau MRI juga tidak dapat secara andal menentukan tingkat keparahan di awal perjalanan pankreatitis akut, karena nekrosis biasanya tidak ada pada saat masuk dan dapat berkembang setelah 24-48 jam. Dengan demikian, dengan tidak adanya tes yang tersedia untuk menentukan tingkat keparahan, pemeriksaan dekat untuk menilai kehilangan cairan awal, syok hipovolemik, dan gejala yang menunjukkan disfungsi organ sangat penting. Daripada bergantung pada sistem penilaian untuk memprediksi keparahan pankreatitis akut, dokter perlu menyadari faktor risiko terkait pasien intrinsik, termasuk faktor risiko laboratorium dan pencitraan, untuk pengembangan penyakit parah. Ini termasuk: usia pasien, masalah kesehatan komorbiditas, indeks massa tubuh, keberadaan SIRS, tanda-tanda hipovolemia seperti peningkatan BUN dan peningkatan hematokrit, adanya efusi pleura dan / atau infiltrat, perubahan status mental, dan faktor-faktor lain ( Tabel 1). Selama fase awal penyakit (dalam minggu pertama), kematian terjadi sebagai akibat dari perkembangan, kegigihan, dan sifat progresif dari disfungsi organ yang berkaitan dengan SIRS. Meskipun kehadiran SIRS selama 24 jam awal memiliki sensitivitas tinggi untuk memprediksi kegagalan organ dan kematian, kehadiran SIRS kurang spesifik untuk penyakit parah (41%). Untuk alasan ini, pasien dengan SIR persisten, terutama mereka yang takipneik dan / atau takikardik, harus dirawat di unit perawatan intensif atau unit serupa untuk hidrasi intravena agresif dan pemantauan ketat. Manajemen Non-Bedah Pankreatitis Akut Cairan Intravena Resusitasi cairan segera yang adekuat sangat penting dalam pencegahan komplikasi sistemik. Ada beberapa bukti bahwa suplementasi oksigen dini dan resusitasi cairan dapat dikaitkan dengan resolusi kegagalan organ, dan resolusi awal kegagalan organ dikaitkan dengan mortalitas yang sangat rendah, sehingga tepat untuk memastikan bahwa semua pasien dengan pankreatitis akut menerima oksigen dan cairan yang cukup. sampai jelas bahwa bahaya kegagalan organ telah berlalu. Saturasi oksigen harus diukur terus menerus dan oksigen tambahan harus diberikan untuk mempertahankan saturasi arteri yang lebih besar dari 95%. Pada pankreatitis akut, 3 pedoman bersifat instruktif. Rekomendasi lemah atau kuat untuk larutan Ringer laktat sebagai jenis cairan yang disukai, dengan tingkat dan tingkat bukti yang berbeda: 5-10 mL / kg / jam (bukti kualitas sedang), 250-500 mL / jam selama 12-24 pertama jam menggunakan penilaian klinis yang sering untuk mengurangi BUN (bukti kualitas sedang), dan 150-600 mL / jam (bukti kualitas rendah). Meskipun ada data prospektif terbatas yang hidrasi intravena agresif dapat dipantau dan / atau dipandu oleh penanda laboratorium, penggunaan direkomendasikan hematokrit, BUN, dan kreatinin sebagai penanda pengganti hidrasi. Meskipun tidak ada rekomendasi tegas mengenai angka absolut yang dapat dibuat pada saat ini, tujuan untuk mengurangi hematokrit (menunjukkan hemodilusi) dan BUN (meningkatkan perfusi ginjal) dan mempertahankan kreatinin normal selama hari pertama rawat inap tidak dapat terlalu ditekankan. Dalam percobaan prospektif acak yang dirancang dengan baik, hidrasi dengan larutan Ringer laktat tampaknya lebih bermanfaat, sehingga lebih sedikit pasien yang mengembangkan SIRS dibandingkan dengan pasien yang menerima saline normal (0,9%). Manfaat menggunakan larutan Ringer laktat dalam resusitasi volume besar telah ditunjukkan di negara-negara penyakit lain untuk mengarah pada keseimbangan elektrolit yang lebih baik dan hasil yang lebih baik. Pada pankreatitis akut, ada manfaat teoretis tambahan untuk menggunakan larutan Ringer laktasi yang lebih seimbang terhadap pH untuk resusitasi cairan dibandingkan dengan salin normal. PH rendah mengaktifkan trypsinogen, membuat sel asinar lebih rentan terhadap cedera dan meningkatkan keparahan pankreatitis akut yang mapan dalam studi eksperimental. Sebaliknya, kehadiran Ringer laktat, tetapi bukan NS, menghasilkan aktivasi makrofag yang berkurang secara signifikan ketika dikultur dengan adanya IFN-L + LPS. Ini mencegah beralih ke fenotip inflamasi, ditandai dengan induksi sitokin inflamasi dan penghambatan MRC1. Dengan demikian, itu juga menghambat aktivasi NF-kB, faktor transkripsi utama yang terlibat di dalamnya proses inflamasi. Penghambatan ini terkait dengan efek laktat karena penambahan larutan Ringer tanpa laktat ke kultur sel mengakibatkan hilangnya efek penghambatan ini. Diketahui bahwa asam lemak rantai pendek sebagai butyrate, propionate dan lactate downmengatur respon inflamasi yang diinduksi Toll-like (TLR) -induced respon inflamasi dan mempromosikan alternatif polarisasi anti-inflamasi dari makrofag. Efek laktat dalam menekan imunitas bawaan juga telah diamati pada model eksperimental pankreatitis. Akibatnya, dapat dikatakan bahwa respon antiinflamasi yang lebih kuat diamati ketika menggunakan LR mungkin terkait dengan efek penghambatan laktat pada aktivasi makrofag. Penting untuk mengenali agresif sejak dini hidrasi akan memerlukan kehati-hatian untuk kelompok pasien tertentu, seperti orang tua, atau mereka yang memiliki riwayat penyakit jantung dan / atau ginjal untuk menghindari komplikasi seperti volume yang berlebihan, edema paru, dan sindrom kompartemen perut. Pengukuran tekanan vena sentral melalui kateter yang ditempatkan terpusat biasanya digunakan untuk menentukan status volume dalam pengaturan ini. Pasien yang tidak merespons hidrasi intravena lebih awal (dalam 6-12 jam) mungkin tidak mendapat manfaat dari hidrasi agresif yang berkelanjutan. Nutrisi pada Pankreatitis Akut Ringan Secara historis, fokus nutrisi dan makan selama pankreatitis akut bertujuan untuk "mengistirahatkan pankreas," terutama dengan menyediakan Nil Per OS (NPO), dan menghilangkan stimulasi sekresi pankreas eksokrin yang diinduksi makanan, yang mungkin mengurangi peradangan yang didorong oleh enzim dan mempromosikannya lebih awal. pemulihan, dan / atau untuk mengatasi intoleransi terhadap makanan melalui mulut, yaitu dengan puasa atau dengan memberikan nutrisi parenteral total (TPN). Baru-baru ini, fokus telah bergeser ke arah melindungi penghalang mukosa usus dengan memulai pemberian makanan enteral, baik secara oral atau dengan tabung enteral. Penggunaan klinis TPN menurun lebih jauh dengan akumulasi bukti bahwa pemberian makanan enteral memiliki efek trofik bermanfaat pada penghalang mukosa usus, sehingga mengurangi translokasi bakteri dari lumen ke dalam aliran darah dan mengurangi risiko infeksi nekrosis pankreas (peri) yang terinfeksi (nekrosis yang terinfeksi) dan hasil yang parah dalam nekrotikan pankreatitis akut. Dengan demikian, konsep "membangunkan usus bukan istirahat" diperkenalkan. Pedoman baru-baru ini merekomendasikan pemberian makan oral dini pada pankreatitis akut ringan (interstitial). Pada pankreatitis akut ringan, asupan oral biasanya dipulihkan dengan cepat dan tidak diperlukan intervensi nutrisi. Meskipun waktu pemberian refeeding masih kontroversial, penelitian terbaru menunjukkan bahwa pemberian oral langsung pada pasien dengan pankreatitis akut ringan tampaknya aman. Selain itu, makanan padat rendah lemak telah terbukti lebih aman dibandingkan dengan cairan bening, memberikan lebih banyak kalori.8 Pemberian makan dini lebih dini juga tampaknya membuat tinggal di rumah sakit lebih singkat. Berdasarkan studi-studi ini, pemberian makan oral yang diperkenalkan pada pankreatitis akut ringan tidak perlu dimulai dengan cairan bening dan meningkat secara bertahap, tetapi dapat dimulai dengan diet rendah residu, rendah lemak, dan lunak ketika pasien tampak membaik. Beberapa penelitian telah membandingkan pemberian nasogastrik (NG) ke nasojejunal (NJ) (beberapa nasoduodenal) dalam pankreatitis akut yang diprediksi parah atau nekrotikan karena tabung NG dapat diletakkan di samping tempat tidur, membuatnya sederhana dan murah. Tidak ada perbedaan antara 2 rute pemberian makan yang telah dicatat, meskipun banyak masalah metodologi dengan penelitian ini menghalangi kesimpulan yang pasti. Antibiotik Komplikasi infeksi, baik pankreas (nekrosis yang terinfeksi) dan ekstra-pankreas (pneumonia, kolangitis, bakteremia, infeksi saluran kemih, dan sebagainya), merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas pada pasien dengan pankreatitis akut. Ketika suatu infeksi dicurigai, antibiotik harus diberikan ketika sumber infeksi sedang diselidiki. Namun, begitu darah dan kultur lain ditemukan negatif dan tidak ada sumber infeksi diidentifikasi, antibiotik harus dihentikan. Mencegah Infeksi Nekrosis Steril Pergeseran paradigma dan kontroversi penggunaan antibiotik pada pankreatitis akut berpusat pada nekrosis pankreas. Bila dibandingkan dengan pasien dengan nekrosis steril, pasien dengan nekrosis pankreas yang terinfeksi memiliki tingkat kematian yang lebih tinggi (rata-rata 30%, kisaran 14-69%). Untuk alasan ini, penting untuk mencegah infeksi nekrosis pankreas. Meskipun sebelumnya diyakini bahwa komplikasi menular terjadi pada akhir perjalanan penyakit, sebuah tinjauan baru-baru ini menemukan bahwa 27% dari semua kasus nekrosis yang terinfeksi terjadi dalam 14 hari pertama; dalam penelitian lain, hampir setengah dari semua infeksi muncul terjadi dalam 7 hari setelah masuk. Karena konsistensi nekrosis pankreas, beberapa antibiotik menembus ketika diberikan secara intravena. Antibiotik yang terbukti menembus dan digunakan dalam uji klinis termasuk karbapenem, kuinolon, metronidazol, dan sefalosporin dosis tinggi. Masih belum pasti apakah subkelompok pasien dengan pankreatitis akut parah (seperti nekrosis luas dengan kegagalan organ) dapat mengambil manfaat dari antibiotik, tetapi penelitian besar diperlukan untuk menentukan apakah ada manfaat yang ada akan sulit untuk dilakukan. Berdasarkan literatur saat ini, penggunaan antibiotik profilaksis untuk mencegah infeksi pada pasien dengan nekrosis steril (bahkan diperkirakan memiliki penyakit parah) tidak dianjurkan. Pencegahan infeksi jamur pada pasien ini juga tidak direkomendasikan. Meskipun disetujui sebagai infeksi jamur mungkin menjadi penyebab kematian yang lebih umum pada pankreatitis akut, penelitian lebih lanjut belum menemukan temuan ini. Akhirnya, probiotik tidak boleh diberikan pada pankreatitis akut berat. Meskipun uji coba sebelumnya menunjukkan Manfaat, uji klinis acak terkontrol yang dilakukan dengan sangat baik menunjukkan peningkatan mortalitas. Kurangnya Manfaat ini juga telah disetujui dalam meta-analisis baru-baru ini. Nekrosis yang terinfeksi Daripada mencegah infeksi, peran antibiotik pada pasien dengan pankreatitis akut nekrotikan sekarang adalah untuk mengobati nekrosis yang terinfeksi. Konsep bahwa nekrosis pankreas yang terinfeksi membutuhkan debridemen bedah segera juga telah ditantang oleh beberapa laporan dan seri kasus yang menunjukkan bahwa antibiotik saja dapat menyebabkan resolusi infeksi dan, pada pasien tertentu, hindari operasi sama sekali. Garg et al melaporkan 47/80 pasien dengan nekrosis yang terinfeksi selama periode 10 tahun yang berhasil diobati secara konservatif dengan antibiotik saja. Kematian pada kelompok konservatif adalah 23% dibandingkan dengan 54% pada kelompok bedah. Kelompok yang sama menerbitkan metaanalisis dari 8 studi yang melibatkan 409 pasien dengan nekrosis yang terinfeksi, 324 di antaranya berhasil diobati dengan antibiotik saja. Secara keseluruhan, 64% pasien dengan nekrosis yang terinfeksi dalam meta-analisis ini dapat dikelola dengan pengobatan antibiotik konservatif dengan mortalitas 12%, dan hanya 26% yang menjalani operasi. Dengan demikian, kelompok tertentu dari pasien yang relatif stabil dengan nekrosis pankreas yang terinfeksi dapat dikelola dengan antibiotik saja tanpa memerlukan drainase perkutan. Namun, harus diingatkan bahwa pasien ini memerlukan pengawasan ketat dan perkutan atau endoskopi atau nekrosektomi harus dipertimbangkan jika pasien gagal meningkatkan atau memburuk secara klinis. Manajemen Bedah pada Pankreatitis Akut Peran Cholangiopancreatography Retrograde Endoskopik (ERCP) Peran ERCP dalam pankreatitis akut terkait dengan pengelolaan koledocholithiasis. Meskipun ERCP dapat digunakan untuk mengidentifikasi gangguan duktus pankreas pada pasien dengan pankreatitis akut berat, kemungkinan mengarah pada intervensi yang disebut sindrom saluran dislokasi, konsensus tidak pernah muncul bahwa ERCP harus dilakukan secara rutin untuk tujuan ini. Untungnya, sebagian besar batu empedu yang menyebabkan pankreatitis akut mudah berpindah ke duodenum dan hilang dalam tinja. Namun, pada sebagian kecil pasien, choledocholithiasis persisten dapat menyebabkan duktus pankreas dan / atau obstruksi pohon empedu yang berlanjut, yang menyebabkan pankreatitis akut yang parah dan / atau kolangitis. Penghapusan batu empedu yang menghalangi dari pohon empedu pada pasien dengan pankreatitis akut harus mengurangi risiko pengembangan komplikasi ini. Ada beberapa uji klinis yang dilakukan untuk jawab pertanyaan: apakah ERCP awal (dalam 24– 72). jam onset) pada pankreatitis bilier akut mengurangi risiko perkembangan pankreatitis akut menjadi penyakit parah (kegagalan organ dan / atau nekrosis)? Neoptolemos et al meneliti 121 pasien dengan kemungkinan pankreatitis bilier akut, dikelompokkan berdasarkan tingkat keparahannya sesuai dengan kriteria Glasgow yang dimodifikasi. Persidangan dilakukan di satu pusat di Inggris. Pasien dengan pankreatitis akut berat yang diprediksi memiliki komplikasi lebih sedikit jika mereka menjalani ERCP dalam waktu 72 jam setelah masuk (24% vs 61%, p <0,05). Ketika pasien dengan kolangitis akut bersamaan (yang jelas akan mendapat manfaat dari ERCP awal) dikeluarkan, perbedaan tetap signifikan (15% vs 61%, p = 0,003). Mortalitas tidak berbeda secara signifikan pada kedua kelompok. Fan et al melaporkan penelitian terhadap 195 pasien dengan dugaan pankreatitis bilier yang dikelompokkan berdasarkan tingkat keparahannya sesuai dengan kriteria Ranson. Pasien dalam kelompok studi menjalani ERCP dalam 24 jam setelah masuk dan mereka dalam kelompok kontrol ditawari manajemen konservatif. Kelompok kontrol ditawari ERCP jika kolangitis akut terjadi. Mereka yang menjalani ERCP dini memiliki komplikasi lebih sedikit (13% vs 54%, p = 0,002). Studi yang lebih baru telah mengkonfirmasi itu sejak awal ERCP dalam waktu 24 jam setelah masuk mengurangi morbiditas dan mortalitas pada pasien dengan pankreatitis akut yang dipersulit oleh sepsis bilier. Pohon empedu yang melebar tanpa adanya bilirubin yang tinggi dan tanda-tanda sepsis lainnya tidak boleh dikacaukan dengan kolangitis, tetapi dapat mengindikasikan adanya batu saluran empedu yang umum. Pada pasien dengan pankreatitis bilier yang memiliki penyakit ringan, dan pada pasien yang membaik, ERCP sebelum kolesistektomi telah terbukti memiliki nilai terbatas dan mungkin berbahaya. Studi pencitraan noninvasif merupakan modalitas diagnostik yang lebih disukai pada pasien ini (Endoskopi Ultrasonografi [EUS] dan / atau kolangiopancreatografi resonansi magnetik [MRCP]). Namun, tidak jelas apakah pengujian perlu dilakukan pada pasien yang membaik. Kolesistektomi Pada pasien dengan pankreatitis batu empedu ringan, kolesistektomi harus dilakukan selama rawat inap indeks. Literatur saat ini, yang meliputi 8 studi kohort dan satu percobaan acak yang menggambarkan 998 pasien yang pernah dan yang belum menjalani kolesistektomi untuk pankreatitis bilier, 95 (18%) diterima kembali untuk kejadian bilier berulang dalam waktu 90 hari setelah keluar (0% vs 18 %, p <0,0001), termasuk pankreatitis bilier berulang (n = 43,8%). Beberapa kasus ditemukan parah. Berdasarkan pengalaman ini, ada kebutuhan untuk kolesistektomi dini selama rawat inap yang sama, jika serangannya ringan. Pasien yang menderita pankreatitis akut berat, terutama dengan nekrosis pankreas, akan membutuhkan pengambilan keputusan yang rumit antara ahli bedah dan ahli gastroenterologi. Pada pasien-pasien ini, kolesistektomi biasanya ditunda sampai: (1) Waktu berikutnya dalam rawat inap yang berkepanjangan; (2) Sebagai bagian dari manajemen nekrosis pankreas jika ada; atau (3) Setelah dibuang. Pedoman sebelumnya merekomendasikan kolesistektomi setelah 2 serangan pankreatitis akut, dengan anggapan bahwa banyak kasus tersebut mungkin karena mikrolitiasis. Namun, sebuah studi berbasis populasi menemukan bahwa kolesistektomi dilakukan untuk serangan berulang pankreatitis akut tanpa batu / lumpur pada USG dan tidak ada peningkatan yang signifikan dari tes hati selama serangan pankreatitis akut dikaitkan dengan> 50% kekambuhan pankreatitis akut. Pada sebagian besar pasien dengan pankreatitis batu empedu, batu saluran empedu yang umum lewat menuju duodenum. ERCP rutin tidak sesuai kecuali ada kecurigaan tinggi dari batu saluran empedu yang persisten, dimanifestasikan oleh peningkatan bilirubin. Pasien dengan pankreatitis akut ringan, dengan bilirubin normal, dapat menjalani kolesistektomi laparoskopi dengan kolangiografi intraoperatif, dan sisa batu saluran empedu dapat ditangani dengan ERCP pascaoperasi atau intraoperatif. Pada pasien dengan risiko rendah hingga sedang, MRCP atau EUS dapat digunakan sebelum operasi, tetapi penggunaan rutin MRCP tidak diperlukan. Pada pasien dengan pankreatitis akut ringan yang tidak dapat menjalani operasi, seperti lansia yang lemah dan / atau mereka yang menderita penyakit komorbid berat, sphincterotomy bilier saja mungkin merupakan cara yang efektif untuk mengurangi serangan lebih lanjut dari pankreatitis akut, walaupun serangan kolesistitis mungkin masih terjadi. Debridemen Nekrosis Debridemen terbuka dini untuk nekrosis pankreas steril ditinggalkan. Namun, debridemen untuk nekrosis steril direkomendasikan jika dikaitkan dengan obstruksi saluran keluar lambung dan / atau obstruksi saluran empedu. Pada pasien dengan nekrosis yang terinfeksi, diyakini secara salah bahwa mortalitas nekrosis yang terinfeksi hampir 100% jika debridemen tidak dilakukan dengan segera. Dalam tinjauan retrospektif dari 53 pasien dengan nekrosis yang terinfeksi yang diobati secara operatif (median waktu operasi 28 hari), mortalitas turun menjadi 22% ketika nekrosis nekrosektomi tertunda. Setelah meninjau 11 studi yang termasuk 1.136 pasien, penulis menemukan itu menunda nekrosektomi pada pasien stabil yang diobati dengan antibiotik saja sampai 30 hari setelah masuk rumah sakit awal dikaitkan dengan penurunan mortalitas. Meskipun pasien yang tidak stabil dengan nekrosis yang terinfeksi harus menjalani debridemen segera, konsensus saat ini adalah bahwa manajemen awal nekrosis yang terinfeksi untuk pasien yang secara klinis stabil harus menjadi antibiotik sebelum intervensi untuk memungkinkan reaksi inflamasi menjadi lebih terorganisir. Jika pasien tetap sakit dan nekrosis yang terinfeksi belum sembuh, nekrosektomi invasif minimal dengan endoskopi, radiologis, retroperitoneal berbantuan, pendekatan laparoskopi, atau kombinasinya, atau operasi terbuka direkomendasikan setelah nekrosis ditutup dengan dinding. Penatalaksanaan Pankreas Secara Invasif Minimal Nekrosis Pendekatan invasif minimal untuk nekrosektomi pankreas termasuk operasi laparoskopi baik dari pendekatan anterior atau retroperitoneal, drainase atau debridement kateter radiologis, perkutan, debridemen retroperitoneal kiri berbasis video atau berbantuan kecil, dan endoskopi semakin menjadi standar perawatan. Drainase perkutan tanpa nekrosektomi mungkin merupakan metode invasif minimal yang paling sering digunakan untuk mengelola pengumpulan cairan yang mempersulit pankreatitis akut nekrotikans. Kesuksesan keseluruhan tampaknya ~ 50% dalam menghindari operasi terbuka. Selain itu, drainase endoskopi dari koleksi nekrotik dan / atau nekrosektomi endoskopi langsung telah dilaporkan dalam beberapa seri besar untuk sama-sama sukses. Kadang-kadang modalitas ini dapat dikombinasikan pada saat yang sama atau berurutan, misalnya, metode perkutan dan endoskopi gabungan. Baru-baru ini, sebuah penelitian yang dirancang dengan baik dari Belanda menggunakan pendekatan step-up (drainase kateter perkutan diikuti oleh debridemen retroperitoneal berbantuan video) menunjukkan keunggulan pendekatan step-up yang tercermin dari morbiditas yang lebih rendah (lebih sedikit kegagalan organ multipel dan komplikasi bedah) ) dan biaya yang lebih rendah dibandingkan dengan necrosectomy bedah terbuka. Saat ini, konsensus multidisiplin memihak metode invasif minimal melalui operasi terbuka untuk pengelolaan nekrosis pankreas. Sebuah uji coba terkontrol secara acak baru-baru ini dengan jelas menunjukkan keunggulan debridemen endoskopi dibandingkan operasi. Manajemen pasien dengan nekrosis pankreas harus individual, membutuhkan pertimbangan semua data yang tersedia (klinis, radiologis, laboratorium) dan menggunakan keahlian yang tersedia. Rujukan awal ke pusat keunggulan sangat penting, karena menunda intervensi dengan perawatan suportif maksimal dan menggunakan pendekatan invasif minimal telah terbukti mengurangi morbiditas dan mortalitas. PENCEGAHAN Beban epidemiologis pankreatitis dan gejala sisa menggarisbawahi perlunya pendekatan komprehensif untuk pencegahannya. Pendekatan pencegahan secara klasik dikategorikan sebagai primer, sekunder dan tersier dalam hal titik waktu intervensi dan populasi target. Dalam pencegahan primer, intervensi diterapkan pada populasi umum yang tidak memiliki penyakit yang menarik. Strategi-strategi ini biasanya bertujuan untuk mengurangi insiden penyakit. Pencegahan sekunder melibatkan identifikasi awal individu dengan penyakit yang ada yang menarik. Tujuan pencegahan sekunder adalah untuk menerapkan intervensi yang efektif sejak dini dan mengurangi morbiditas. Pencegahan tersier diterapkan setelah penyakit yang diminati, bertujuan untuk meminimalkan gejala sisa dan beban yang dihasilkan. Pencegahan Utama. Tinjauan sistematis yang komprehensif dari studi berbasis populasi umum mengevaluasi lebih dari 30 faktor yang terkait dengan penyakit pankreas eksokrin. Studi ini memperkirakan bahwa lebih dari setengah kasus pankreatitis dapat dicegah jika semua orang dalam populasi umum adalah bukan perokok, hampir seperempat dari kasus jika semua individu dalam populasi umum adalah berat badan normal (BMI 18-25 kg / m2), dan hampir seperlima dari kasus jika mereka memiliki konsumsi alkohol yang terbatas. Tinjauan tersebut juga menekankan bahwa konsumsi sayuran dan buah-buahan berhubungan dengan pengurangan risiko hampir 30% dari semua penyakit pankreas eksokrin. Secara khusus, konsumsi sayuran dikaitkan dengan penurunan risiko pankreatitis akut yang signifikan secara statistik (OR = 0,64; 95% CI: 0,50-0,82) .2 Bentuk pankreatitis akut yang dapat diterima untuk pencegahan primer oleh gastroenterologis adalah pankreatitis setelah endoskopi retrograde kolangiopancreatography (ERCP ). Menghindari ERCP yang sia-sia dan pilihan sedasi yang tepat untuk ERCP, pemberian rektal obat antiinflamasi nonsteroid dan optimalisasi teknik kanulasi pada pasien berisiko tinggi (misalnya, pada mereka yang memiliki kecurigaan klinis sphincter disfungsi Oddi, pankreas). sphincterotomy, precut sphincterotomy atau ampullectomy) telah terbukti bermanfaat. Aspek yang muncul dari pencegahan sekunder pankreatitis akut dicontohkan dalam konsep "membangunkan usus", yang telah menggantikan konsep "sisa pankreas" yang mendominasi lapangan pada abad ke-20. Konsep baru telah dikembangkan untuk mencegah perkembangan keparahan pankreatitis akut dengan mengoptimalkan penggunaan tiga andalan manajemen awal: opiat, cairan dan nutrisi. Konsep ini mendalilkan bahwa kehadiran disfungsi usus memperburuk hasil pasien dengan pankreatitis akut, dan faktor kunci yang mempengaruhi fungsi usus adalah patogen dan iatrogenik (khususnya, pemberian opiat dan cairan secara bebas). Konsep ini juga mengakui bahwa pada pankreatitis akut, saluran pencernaan harus diberi pertimbangan yang sama dengan sistem vital lainnya (pernapasan, kardiovaskular, dan ginjal), dan harus ditargetkan dengan terapi yang tepat. Secara khusus, pemberian tepat waktu pemberian makanan tepat ke lumen merangsang (membangkitkan) usus, mengurangi disfungsi usus dan mengembalikan fungsi usus yang normal. Mengabaikan usus (misalnya dengan mengistirahatkan pankreas) atau memberikan makanan pada waktu yang salah akan memperburuk hasil Pencegahan Tersier Dua penelitian besar menyelidiki faktor yang terkait dengan PPDM. Sebuah studi oleh Ho et al, termasuk total 12.284 pasien dengan serangan pankreatitis akut pertama. Alkohol terkait pankreatitis akut, lebih banyak kekambuhan pankreatitis akut, jenis kelamin pria dan usia ≤ 64 tahun dikaitkan dengan diabetes setelah pankreatitis akut dalam analisis multivariabel. Sebaliknya, keparahan pankreatitis akut, skor komorbiditas Charlson dan pendapatan bulanan tidak terkait dengan diabetes setelah pankreatitis akut. Sebuah studi multi-pusat oleh Bellin et al mencakup total 1.171 pasien dengan pankreatitis kronis. Kelebihan berat badan atau obesitas, EPI, kalsifikasi pankreas, operasi pankreas sebelumnya, riwayat diabetes keluarga, jenis kelamin laki-laki, usia dan durasi pankreatitis dikaitkan dengan adanya diabetes pada pasien dengan pankreatitis kronis dalam analisis multivariabel, sedangkan asupan alkohol berat dan merokok tidak terkait dengan adanya diabetes. Namun, studi oleh Ho et al dan Bellin et al tidak menyelidiki bobot relatif dari faktor risiko. Aspek ini dibahas dalam derivasi Skor skrining penilaian diri Prediabetes setelah pankreatitis akut (PERSEUS), yang merupakan instrumen skrining pertama yang mengidentifikasi pasien setelah dan episode pankreatitis akut yang berisiko tinggi terkena pradiabetes (dan akhirnya diabetes) . Skornya adalah dimaksudkan untuk digunakan oleh pasien setelah keluar dari rumah sakit untuk menilai sendiri kemungkinan mereka mengalami gangguan homeostasis glukosa. Yang penting, semua variabel yang termasuk dalam skor sudah tersedia untuk individu dan tidak memerlukan pengujian laboratorium. Dua variabel - merokok tembakau dan adipositas abdominal - adalah faktor risiko yang dapat dimodifikasi yang patut ditargetkan dengan tujuan untuk mengurangi kejadian PPDM. KESIMPULAN Memahami patofisiologi pankreatitis akut memberikan manajemen episode pankreatitis akut yang lebih baik dan rasional. Ketaatan pedoman pankreatitis akut saat ini dapat membantu mengurangi beban pankreatitis akut, dan pencegahan pankreatitis akut berulang dapat membantu mengurangi terjadinya pankreatitis kronis dan gejala sisa.
