BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Angka kematian ibu (AKI) merupakan salah satu indikator keberhasilanlayanan kesehatan di suatu Negara. AKI berguna untuk mengetahui tingkat kesadaran perilaku hidup sehat, status gizi dan pelayanan kesehatan ibu, kondisi kesehatan lingkungan, tingkat pelayanan kesehatan terutama untuk ibu hamil, ibu melahirkan dan nifas. Angka kematian ibu di Indonesia relative tinggi di bandingkan dengan Negara-negara lain Association of South East Asia Nations(ASEAN).1 AKI adalah jumlah angka kematian ibu selama masa kehamilan, persalinan dan nifas yang di sebabkan oleh kehamilan, persalinan, dan nifas atau pengelolaannya tetapi bukan karena kecelakaan atau terjatuh disetiap 100.000 kelahiran hidup. Berdasarkan data Survey Penduduk Antar Sensus (SUPAS) pada tahun 2015 baik AKI menunjukan penurunan Angka Kematian Ibu 305 per 100.000 kelahiran hidup. Menurut Profil Kesehatan Indonesia pada tahun 2016 AKI di provinsi Jawabarat mengalami penurunan. Pada tahun 2016 lalu kasus kematian ibu sebanyak 780 per 100.000 kelahiran hidup . Dibandingkan pada tahun 2015 sebanyak 823 kasus kematian ibu. 2 Penyebab kematian ibu yang paling utama adalah perdarahan sekitar 60-70 %, dibanding sebab-sebab lain seperti preeklamsi dan Eklamsia 10-20%, infeksi 20-30 %, termasuk partus terlantar dan penyebab lain seperti emboli air ketuban.3 Peristiwa perdarahan yang dimaksud adalah perdarahan postpartum, perdarahan postpartum adalah perdarahan lebih dari 500 cc yang terjadi setelah persalinan. Perdarahan postpartum dibagi menjadi dua jenis yaitu perdarahan postpartum primer dan sekunder, pada perdarahan postpartum primer salah satunya penyebabnya adalah retensio sisa plasenta.4 1 Perdarahan post partum yang tidak ditangani dapat mengakibatkan syok dan menurunnya kesadaran akibat banyaknya darah yang keluar. Hal ini menyebabkan gangguan sirkulasi darah ke seluruh tubuh. Bila hal ini terusterjadi maka akan menyebabkan ibu tidak terselamatkan.5 Perdarahan post partum yang disebabkan karena sisa plasenta dimana tertinggalnya sisa plasenta atau selaput plasenta didalam rongga rahim yang mengakibatkan perdarahan post partum dini (early post partum hemorrhage) atau perdarahan post partum lambat (late post partum hemorrhage) yang biasanya terjadi dalam 6-10 hari pasca persalinan. Apabila pada permeriksaaan Ultrasonography (USG) diperoleh kesimpulan adanya sisa plasenta tahap pertama bisa dilakukan eksplorasi digital (jika servik terbuka) untuk mengeluarkan bekuan atau jaringan. Bila servik hanya dapat dilalui oleh instrument, lakukan evakuasi sisa plasenta dengan kuretase. Bidan dapat berkolaborasi dengan dokter untuk melakukan kuretase.6 Menurut profil RSUD Sayang Cianjur tahun 2017 kasus Sisa Plasenta sebanyak (5,8 %) atau sekitar 214 kasus dari 3.734 Kelahiran. Walaupun angka kejadian karena sisa plasenta tidak terlalu banyak, namun memerlukan penanganan cepat dan tepat karena apabila tidak ditangani dengan cepat dan tepat akan menyebabkan perdarahan dan kematian dan komplikasi pada persalinan selanjutnya. Diruang Nifas RSUD Sayang Cianjur datang pasien rujukan dari Puskesmas Cianjur Kota dengan diagnose sisa plasenta bernama Ny.S. pasien telah melahirkan di rumah ditolong oleh paraji tetapi selama 2 jam ari-ari tidak dapat lahir setelah bayi lahir dan dilakukan rujukan ke puskesmas. Dan di puskesmas telah dilakukan manual plasenta tetapi terdapat pengeluaran darah ± 500 cc. Berdasarkan banyaknya kasus sisa plasenta di ruang nifas RSUD Sayang Cianjur. Rata-rata kasus dengan sisa plasenta adalah rujukan. Terdapat pasien di ruang Nifas Ny. S datang rujukan dari puskesmas dengan sisa plasenta. Pada saat melakukan observasi kepada NY.S dengan Sisa plasenta penulis tertarik untuk 2 melakukan Asuhan Kebidanan pada Ny.S 32 tahun dengan sisa plasenta dan karena angka kejadian sisa plasenta cukup tinggi di RSUD Sayang Cianjur dan Ny. S datang rujukan dari Puskesmas Cianjur Kota. B. Tujuan 1. Tujuan umum Untuk melakukan asuhan kebidanan pada pasien Ny. S 39 tahun P3A0 dengan sisa plasenta di Ruang Delima RSUD sayang Cianjur 2. Tujuan khusus a. Diperolehnya data subjektif pada Ny. S 39 tahun P3A0 dengan sisa plasenta di ruang delima RSUD Sayang Cianjur b. Diperolehnya data objektif pada Ny.S 39 tahun P3A0 dengan,sisa plasenta di ruang delima RSUD Sayang Cianjur c. Dirumuskannya analisa pada Ny.S 39 tahun P3A0 dengan,sisa plasenta di ruang delima RSUD Sayang Cianjur d. Dibuatnya penatalaksanaanpada Ny.S 39 tahun P3A0 dengan,sisa plasenta di ruang delima RSUD Sayang Cianjur C. Manfaat 1. Bagi Penulis Dapat meningkatkan kemampuan dan keteramp ilan dalam memberikan asuhan kebidanan pada ibu nifas dengan perdarahan post partum karenasisa plasenta 2. Bagi klien dan keluarga Sebagai bahan informasi untuk klien dan keluarga mengenai dampak yang terjadi apabila sisa plasenta tidak segera ditangani. 3. Bagi profesi bidan Sebagai masukan untuk menambah wawasan dan informasi bagi profesi dalam memberikan asuhan kebidanan yang tepat. 3 4. Bagi institusi Diharapkan dapat memberi masukan dan menambah referensi tentang perdarahan post partum karena sisa plasenta. 4 BAB II TINJAUAN TEORI A. Masa nifas 1. Definisi Masa Nifas merupakan masa setelah melahirkan bayi dan plasentasampai 6 minggu atau 40 hari. Masa nifas ini sangat penting bagi seorang wanita karena merupakan masa pemulihan untuk mengembalikan alau kandungan serta fisik ibu ke kondisi sebelum hamil.8Masa nifas adalah masa pulih kembali, mulai dari persalinan sampai selesai alat-alat kandungan kembali seperti sebelum hamil.lama masa nifasyaitu 6-8 minggu. masa nifas ini mulai sejak 1 jam setelah lahir nya plasenta sampai dengan 6 minggu setelah itu.9Masa nifas adalah masa yang dimulai setelah plasenta keluar danberakhir ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan semula, masanifas berlangsung kirakira 6 minggu. 10 Dari beberapa pengertian diatas dapat di simpulkan bahwa masa nifas merupkakan masa yang dimulai dari keluarnya plasenta hingga alat kandungan kembali seperti semula kira-kira 6 minggu. B. Perdarahan Post Partum 1. Definisi Perdarahan post partum adalah perdarahan lebih dari 500 cc yangterjadi setelah persalinan. Kondisi dalam persalinan menyebabkan kesulitan untuk menentukan jumlah perdarahan yang terjadi, maka batasan jumlah perdarahan disebutkan sebagai perdarahan yang lebih dari normal yang telah menyebabkan perubahan tanda vital, antara lain pasien mengeluh, lemah, berkeringat dingin, menggigil, takipnea, tekanan darah sistolik < 90 mmHg, denyut nadi > 100 kali permenit 5 2. Klasifikasi perdarahan post partum Perdarahan post partum terbagi menjadi dua yaitu : a. Perdarahan post partum dini atau perdarahan post partum primer (early post partum hemorrhage) perdarah post partum dini adalah perdarahan yang terjadi dalam 24 jam pertama setelah kala III. Penyebab utama perdarahan primer adalah atonia uteri, retensio plasenta, sisa plasenta, robekan jalan lahir. b. Perdarahan masa nifas atau perdarahn post partum sekunder ( late postpartum hemorrhage) perdarahan pada masa nifas adalah perdarahanyang terjadi pada masa nifas tidak termasuk 24 jam pertama setelah kala III. 3. Etiologi perdarahan post partum Penyebab perdarahan post partum diantaranya : a. Laserasi jalan lahir Pada umumnya robekan jalan lahir terjadi pada persalinan dengan trauma, pertolongan persalinan yang semakin manipulative dan traumatic akan memudahkan robekan jalan lahir dan karena itudihidarkan memimpin persalinan pada saat pembukaan serviks belumlengkap. Robekan jalan lahir biasanya akibat episiotomy, robekan spontan perineum, trauma forceps atau vakum ekstraksi. b. Retensio plasenta Bila plasenta tetap tertinggal dalam uterus setengah jam setelah bayi lahir disebut retensio plasenta. Plasenta yang sukar dilepaskan dengan pertolongan aktif kala III biasa disebabkan oleh adhesi yang kuat antara plasenta dan uterus. Disebut dengan plasenta akreta bila implantasi menembus desi dua basalis dan Nitabuch layer, disebut sebagai plasenta inkreta apabila plasenta sampai menembus myometrium dan disebut plasenta prekerta bila villi korialis sampai menembus perineum. c. Sisa plasenta Peradarahan sisa plasenta adalah perdarahan yang terjadi akibat tertinggal kotiledon dan selaput kulit ketuban yang menggangu kontraksi uterus 6 dalam menjepit pembuluh darah dalam uterus sehingga mengakibatkan perdarahan. d. Atonia uteri Atonia uteri adalah keadaan lemahnya tonus/kontraksi rahim yang menyebabkan uterus tidak mampu menutup perdarahan terbuka dari tempat implantasi plasenta setelah bayi lahir. 4. Penatalaksanaan perdarahan post partum Pasien dengan perdarahan post partum harus ditangani dalam komponen yaitu. a. Nilai sirkulasi, jalan nafas, dan pernafasan pasien b. Bila menemukan tanda-tanda syok lakukan penatalaksanaan syok c. Berika oksigen d. Pasang infus intravena dengan kanul berukuran besar (16 atau18)dan mulai pemberian cairan kristaloid ( NaCL 0,9 % atau RingerLaktat atau Ringer Asetat) sesuai dengan kondisi ibu. Pada saat pemasangan infus lakukan juga pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan e. Jika fasilitas tersedia, ambil sampel darah dan lakukan pemeriksaan: 1) Kadar haemoglobin 2) Penggolongan ABO dan tipe Rh serta sample untuk pencocokan silang f. Lakukan pengawasan tekanan darah, nadi dan pernafasan ibu g. Periksa kondisi abdomen : kontraksi uterus, nyeri tekan, luka parut, dan tinggi fundus uteri h. Periksa jalan lahir dan perineum untuk melihat perdarahan dan laserasi ( jika ada misal robekan serviks atau robekan vagina) i. Periksa kelengkapan plasenta dan selaput ketuban j. Pasang kateter Folley untuk memantau volume urine dibandingkan dengan cairan jumlah yang masuk k. Siapkan dan segera berikan transfuse darah jika kadar Hb < 8 g/dL atau secara klinis ditemukan keadaan anemia berat. 7 1) 1 Labu transfuse darah atau packed red cell ( PRC) dapat menaikan hemoglobin 1 g/dL atau hematocrit sebesar 3 % pada dewasa normal. 2) Mulai lakukan transfuse darah setelah informed consent di tanda tangani untuk tindakan tranfusi 3) Tentukan penyebab dari perdarahannya dan lakukan tatalaksana spesifik sesuai penyebab. 5. Pencegahan a. Pemberian uterotonic ( dianjurkan oksitosin) segera bayi dilahirkan b. Penjepitan dan pomotongan tali pusat dengan cepat dan tepat c. Penarikan tali pusat yang lembut dengan traksi uterus ketika uterus berkontraksi dengan baik C. Sisa Plasenta 1. Definisi Sisa plasenta merupakan potongan-potongan plasenta yang tertinggal tanpa diketahui, biasanya menimbulkan perdarahan postpartum lambat. Sisa plasenta merupakan tertinggalnya bagian plasenta dalam rongga rahim yang dapat menimbulkan perdarahan post partum dini atau perdarahan post partum lambat yang biasanya terjadi dalam 6 hari-10 hari pasca persalinan. Selaput yang mengandung pembuluh darah ada yang tertinggal, perdarahan segera. Gejala yang kadang-kadang timbul uterus berkontraks itetapi tinggi fundus uteri tidak berkurang. Sisa plasenta yang masih tertinggal di dalam uterus dapat menyebabkan terjadinya perdarahan. Bagian plasenta yang masih menempel pada dinding uterus mengakibatkan uterus tidak adekuat sehingga pembuluh darah yang terbuka pada dinding uterus tidak dapat berkontraksi / terjepit dengan sempurna. Dari beberapa penjelasan diatas dapat di simpulkan sisa plasenta adalah jaringan sisa plasenta yang masih tertinggal dan dapat menimbulkan perdarahan. 8 2. Etiologi Faktor penyebab utama perdarahan baik secara primer maupun sekunder. a. Multipara Multipara adalah seorang wanita yang telah melahirkan lebih darisatu kali sedangkan semakin sering wanita mengalami kehamilan dan melahirkan lebih dari 2 kali maka uterus semakin lemah hingga besar resiko terjadi pedarahan. Selain itu juga pada multipara terjadi penurunan elastisitas uterus sehingga myometrium tidak dapat berkontraksi dan beretraksi dengan maksimal yang mengakibatkan terjadinya retensio plasenta b. Persalinan kurang dari 2 tahun Jarak kehamilan adalah jarak interval waktu antara dua kehamilan yang berurutan dari seorang wanita. Jarak kehamilan yang pendek secara langsung akan memberikan efek pada kesehatan wanita maupun janin yang dikandung. Wanita setelah melahirkan membutuhkan waktu 2 sampai 3 tahun untuk memulihkan tubuhnya dan mempersiapkan diri untuk kehamilan dan persalinan selanjutnya. Bila jarak kehamilan terlalu dekat maka cenderung menimbulkan kerusakan pada system reproduksi wanita baik secara fisiologis ataupun patologis sehingga memberi kemungkinan terjadi anemia pada ibu bahkan sampai dapat menimbulkan kematian. Jarak anak terakhir dengan kehamilan sekarang kurang dari 2 tahun. Alat reproduksi memerlukan waktu untuk dapat berfungsi dengan sempurna. Waktu yang diperlukan untuk masa pemulihan ini minimal 2 tahun. Jika persalinan kurang dari 2 tahun maka alat reproduksi belum berfungsi secara sempurna sehingga kemungkinan terjadi perdarahan. Pada kehamilan dengan jarak kurang dari 2 tahun keadaaan endometrium mengalami perubahan, perubahan ini berkaitan dengan persalinan sebelumnya yaitu timbulnya thrombosis, degenerasi dan nekrosis di tempat implantasi plasenta. Adanya kemunduran fungsi dan berkurangnya vaskularisasi pada daerah 9 endometrium pada bagian korpus uteri mengakibatkan daerah tersebut kurang subur sehingga kehamilan dengan jarak < dari 3 tahun dapat menimbulkan kelainan yang berhubungan dengan letak dan keadaan plasenta. Ibu yang hamil lagi sebelum 2 tahun sejak kelahiran yang terakhir sering kali mengalami komplikasi dalam persalinan. Sementara dibutuhkan 2-4 tahun agar kondisi tubuh ibu kembali seperti kondisi sebelumnya. Namun apabila ibu melahirkan secara berturut-turut dalam jangka waktu yang singkat akan mengakibatkan kontraksi uterus menjadi kurang baik dan organ reproduksi ibu belum pulih secara sempurna, sehingga pada saat persalinan berikutnya uterus tidak dapat bekrontraksi dengan baik maka bagian-bagian plasentayang dikeluarkan tersebut tidak lengkap dan dapat mengakibatkan perdarahan sisa plasenta. c. Pertolongan kala III sebelum waktunya Dikatakan bahwa faktor ini menjadi penyebab perdarahan pascapartum yang paling sering. Gesekan fundus atau manipulasi uterus dapat mencetuskan terjadinya kontrasi aritmik sehingga plasenta hanya sebagian terpisah dan kehilangan retraksi. Hal ini disebabkan oleh pemijatan rahim yang tidak merata, karena cara menekan dan mendorong uterus yang terlalu dalam sedangkan plasenta belum dapat terlepas dari uterus. d. Plasenta akreta Plasenta akreta adalah implantasi jonjot korion plasenta hingga memasuki sebagian lapisan myometrium ( menembus desi dua basalis). Plasenta inkreta adalah implantasi jonjot korion plasenta hingga mencapai atau memasuki myometrium. Plasenta prekerta adalah implantasi jonjot korion plasenta yang menembus lapisan otot hingga mencapai serosa dinding uterus. Dengan keadaan plasenta akreta, inkreta dan perkreta maka plasenta sukar untuk dilepaskan karena adhesi yang kuat antara plasenta dan uterus atau yang disebutdengan retensio plasenta.Jika plasenta tetap menempel secara utuh pada dinding rahim tidak akan menyebabkan terjadinya 10 perdarahan. Namun jika pemisahan telah terjadi, pembuluh maternal telah robek, dan sebagian jaringan plasenta tetap tertanam dalam desidua yang menyerupai spons, kontraksi dan retraksi akan terganggu. e. Penolong persalinan Faktor dominan dalam terjadinya gangguan masa nifas adalah faktor daerah tempat tinggal. Ibu yan tinggal di pedesaan, baik persalinannya yang ditolong oleh tenaga kesehatan maupun non kesehatan mempunyai resiko sangat tinggi dibanding ibu yang tinggal diperkotaan. Dapat disimpulkan ibu yang melahirkan di tolong oleh tenaga non kesehatan akan, dengan demekian komplikasi yang akan terjadi karena penolong tidak terlatih untuk menolong persalinan sehingga terjadi komplikasi dan akan di rujuk ke tenaga kesehatan, sehingga gangguan tersebut lebih banyak terjadi pada penolong persalinan tenaga kesehatan. Kejadian gangguan pada masa nifas hubungannya dengan penolong persalinan. f. Faktor Tiga terlambat Banyak penyebab tidak langsung yang bisa menyebabkan kematian ibu misalnya adalah tiga terlambat . Tiga terlambat yaitu terlambat membuat keputusan untuk merujuk oleh keluarga, terlambat menuju fasilitas kesehatan, dan terlambat dalam mendapatkan pertolongan medis. Sehingga pasien dengan perdarahan post partum denganterlambat merujuk bisa mengakibatkan kematian pada ibu. 3. Patofisiologi Sewaktu sebagian plasenta ( satu atau lebih lobus) tertinggal, maka uterus tidak dapat berkontraksi secara efektif dan keadaan ini dapat menimbulkan perdarahan secara normal, setelah bayi lahir uterus akan mengecil secara mendadak dan akan berkontraksi 11 untuk melahirkan plasenta, menghentikan perdarahan yang terjadi pada bekas insersi plasenta dengan menjepit pembuluh darah pada tempat tersebut. Apabila mekanisme ini tidak terjadi atau terdapat sesuatu yang menghambat mekanisme ini ( adanya sisa plasenta, selaput ketuban yang tertinggal dan bekuan darah ) akan terjadi perdarahan akibat lumen pembuluh darah akibat bekas insersi plasenta tidak tertutup atau tertutup tidak optimal. Sisa plasenta diduga bila kala III berlangsung tidak lancar, atau setelah melakukan manual plasenta atau menemukan adanya kotiledon yang tidak lengkap pada saat melakukan pemeriksaan plasenta dan masih ada perdarahan dari ostium uteri eksternum pada saat kontraski rahim sudah baik dan robekan jalan lahir sudah terjahit. Untuk itu harus dilakukan eksplorasi kedalam rahim dengan cara manual / digital atau kuret dan pemberian uterotonika. Anemia yang ditimbulkan setelah perdarahan dapat diberi transfuse darah sesuai dengan keperluan. 4. Tanda dan gejala a. Tanda dan gejala. 1) Terdapat subinvolusi uterus 2) Terjadi perdarahan sedikit yang berkepanjangan 3) Perdarahan banyak yang mendadak setelah berhenti beberapa waktu. 4) Perasaan tidak nyaman diperut bagian bawah 5) Penurunan tinggi fundus uteri terlambat walaupun uterus berkontraksi. b. Adapun gejalah klinik yang sering dirasakan pasien dengan sisa plasenta yaitu : 1) Suatu suatu bagian dari plasenta (satu atau lebih lobus) tertinggal,maka uterus tidak dapat berkontraksi secara efektif dan keadaan ini dapat menimbulkan perdarahan. Tetapi mungkin saja pada beberapa keadaan tidak ada perdarahan dengan sisa plasenta 2) Keadaan umum lemah 3) Peningkatan denyut nadi 12 4) Tekanan darah menurun 5) pernapasan cepat 6) Gangguan kesadaran (syok) 7) Pasien pusing dan gelisah. 8) Tampak sisa plasenta yang belum keluar . 5. Komplikasi Komplikasi sisa plasenta adalah polip plasenta artinya sisa plasenta masih tumbuh dan dapat menjadi besar , perdarahan terjadi intermien sehingga kurang mendapat perhatian, dan dapat terjadi degenerasi ganas menjadi korio karsinomas dengan manifestasi klinisnya. memudahkan terjadinya : a. Anemia b. Syok c. Kematian akibat perdarahan 6. Pemeriksaan penunjang Ultrasonografi untuk menentukan adanya jaringan plasenta yang tertahan. 7. Penatalaksanaan medis Dengan perlindungan antibiotik sisa plasenta dikeluarkan secara digital atau dengan kuret besar. Jika ada demam ditunggu dulu sampai suhu turun dengan pemberian antibiotik dan 3 – 4 hari kemudian rahim di bersihkan, namun jika perdarahan banyak, maka rahim segera di bersihkan walaupun ada demam. Keluarkan sisa plasenta dengan cunam ovum atau kuret besar. Jaringan yang melekat dengan kuat mungkin merupakan plasenta akreta. Usaha untuk melepas plasenta terlalu kuat melekatnya dapat mengakibatkan perdarahan hebat atau perforasi uterus yang biasanya membutuhkan tindakan hisrektomi. 8. Penatalaksanaan Sisa Plasenta a. Berikan antibotika yaitu ampisilin dengan dosis awal 1 g IV di lanjutkan 3x1 g oral dikombinasikan dengan metronidazol 13 1 g supositoria di lanjutkan 3x500 mg oral. b. Tentukan adanya syok atau tidak, bila dijumpai adanya syok maka segera diberikan cairan infuse kristaloid, control perdarahan dan pemberian O2. c. Melakukan evakuasi sisa plasenta dengan dilatasi dan kuretase. Jika ada demam sampai suhu tubuh turun dengan pemberian antibiotic 3-4 hari kemudian rahim dibersihkan, tetapi bila ada perdarahan banya, rahim segera dibersihkan walaupun ada demam. d. Periksa kadar Hb apabila Hb < 8 g/ dL berikan tranfusi darah, apabila kadar Hb > 8 g / dL berikan sulfas ferosus 600 mg/ hari selama 10 hari. 9. PROTAP RSUD Sayang Cianjur a. Lakukan persetujuan tindakan medis/informed consent dengan suami atau keluarga pasien. b. Persiapan alat tindakan gawat darurat harus selalu tersedia dan siap pakai, meliputi alat infus, obat-obat uterotonika, obat-obat penanganan syok, dan lain-lain. c. Periksa keadaan umum pasien, dan segera atasi apabila dalam keadaan syok. d. Lakukan anamnesa secara singkat dan tepat e. Segera siapkan pemeriksaan darah lengkap dan persiapan transfusi darah. f. Tentukan segera penyebab perdarahan untuk mempercepat penanganan yang tepat. g. Segera konsultasikan dengan dokter konsulen tentang keadaan pasien, diagnosis, dan penanganannya. Penanganan perdarahan postpartum karena Sisa Plasenta : a) Bila syok teratasi, kontraksi uterus baik, pada pemeriksaan dalam teraba jaringan sisa plasenta, segera lakukan eksplorasi kavum uteri untuk mengeluarkan bekuan darah dan jaringan. b) Perkuat kontraksi dengan uterotonika. 14 c) Berikan antibiotik spectrum luas dan roborantia. d) Curetage hari ke 2/3 postpartum. e) Catat semua tindakan dalam rekam medis. 10. Kewenangan bidan dengan perdarahan post partum primer Berdasarkan peraturan Mentri Kesehatan (Permenkes) Nomor1464/Menkes/Per/X/2010 tentang izin dan Penyelenggaraan praktik bidan, salah satu kewenangan yang dimilik bidan adalah kewenangan normal yaitu pelayanan kesehatan ibu. Salah satu bentuk pelayanan kesehatan ibu adalah penanganan kegawatdaruratan, dilanjutkan dengan perujukan. Penanganan kegawatdaruratan tersebut salah satunya adalah penanganan awal terhadap kasus perdarahan post partum primer. Langkahlangkah penanganan pada perdarahan pospartum primer menurut yaitu : a) Pijat uterus agar berkontraksi dan keluarkan bekuan darah b) Kaji kondisi pasien (denyut jantung, tekanan darah, warna kulit, kesadaran, kontraksi uterus) dan perkirakan banyaknya darah yang sudah keluar c) Berikan oksitosin (10 IU IV dan ergometrin 0,5 IV. Berikan melalui IM apabila tidak bisa melalui IV) d) Kandung kemih selalu dalam keadaan kosong e) Awasi agar uterus dapat terus berkontraksi dengan baik f) Jika perdarahan persisten dan uterus tetap rileks, lakukan kompresibimanual g) Jika perdarahan persisten dan uterus berkontraksi dengan baik, maka lakukan pemeriksaan pada vagina dan serviks untuk menemukan laserasi yang menyebabkan perdarahan tersebut. h) Jika ada indikasi bahwa mungkin terjadi infeksi yang diikuti dengan demam, mengiggil, lokhea yang berbau busuk segera berikan antibiotik berspektrum luas i) Lakukan pencatatan yang akurat. Rujukan pada perdarahan post partum apabila tindakan yang dilakukan pada kasus perdarahan post partum tidak berhasil untuk menimbulkan kontraksi uterus 15 yang adekuat sehingga menghentikan perdarahan yang terjadi, maka rujukan akan menjadi alternative terkahir. Dalam melakukan rujukan perlu dipertimbangkan beberapa prinsip rujukan kegawatdaruratan obstretik dan neonatal: 1) Komunikasi awal harus sudah dilakukan sebelum dan selama proses rujukan dilaksanakan 2) Rujukan harus dilakukan ke fasilitas pelayanan kesehatan yang memiliki fasilitas dan kemampuan untuk melakukan tindakan yanglebih baik bagi kondisi pasien 3) Rujukan hanya dilakukan setelah upaya stabilisasi pasien sesuai dengan prosedur buku nasional ( Buku Acuan Nasional PelayanKesehatan Maternaldan Neonatal ) stabilisasi ini harus tetap dilakukan selama proses rujukan berlangsung 4) Selama rujukan berlangsung pasien harus di damping oleh tenaga medis yang memiliki keterampilan klinik untuk melakukan tindakan dukungan terhadap kehidupan 5) Rujukan harus merupakan bagian dari proses peningkatan pengetahuan dan kemampuan tenaga kesehatan, sehingga apabila telah dilakukan tindakan definitif ditempat tujuan rujukan, harus kembali dilakukan komunikasi tentang apa yang telah dilakukan dan tindak lanjut pasca rujukan. 16 BAB III TINJAUAN KASUS Nama Pengkaji : Kelompok 8 Hari/tanggal Pengkaji : Jum’at, 13 September 2019 Waktu Pengkaji : 21.30 WIB Tempat Pengkaji : RSUD Sayang Cianjur Ruang Delima A. DATA SUBJEKTIF 1. Identitas klien Istri Suami Nama : N.S Tn.D Umur : 39 tahun 45 tahun Suku : Sunda Sunda Pendidikan : SD SD Agama : Islam Islam Pekerjaan : IRT Petani Alamat : Sindang Barang Sindang Barang 2. Keluhan utama Keluarga mengatakan pasien tampak lemas dan keluar banyak darah sejak 2 jam pasca melahirkan ari-ari, keluarga mengatakan pasien sudah mengganti pempers 5 kali ± pengeluaran darah±500 cc. 3. Alasan Masuk Rumah sakit Ibu datang rujukan dari Puskesmas Cianjur kota dengan diagnose sisaplasenta. Ibu mengeluh lemas dan pusing dan terdapat pengeluaran darah ±500 cc. di puskesmas sudah dilakukan tindakan infus pada lengan kiri dan pemasangan Dower kateter. 4. Riwayat masuk Rumah Sakit Pasien tiba di RSUD Sayang Cianjur pukul 20.00 WIB, dengan Keadaan umum lemah, kesadaran compos mentis. Di ruang IGD sudah dilakukan pemeriksaan fisik muka pucat, TFU 2 jari di 17 bawah pusat, kontraksi lemah, portio tebal lunak pembukaan 1-2 cm, tindakan pemasangan infus dilengan kanan dengan drip 20 unit oksitosin, sudah dilakukan eksplorasi, dilakukan pemberian oksigen 6 L/menit dan memberikan posisi trendelenburg, dan pada pukul 20.00 WIB sesuai dengan advice dokter dilakukan pemberian Cefotaxime 2x1 mg , metronidazole 2x 500 mg melalu infus, dan metergin1 ml melalui IV. Dilakukan pemeriksaan Lab lengkap dengan hasil HB 9 gr %. 5. Riwayat kehamilan persalinan nifas Ini merupakan anak ketiga dan ibu belum pernah keguguran, tidak ada penyulit selama hamil terdapat penyulit saat melahirkan. Ibu tidak pernah melakukan pemeriksaan kehamilan ke tenaga kesehatan dan ibu tidak mengkonsumsi tablet penambah darah. Ibu hanya melakukan pemeriksaan kehamilan ke paraji. Ibu telah melahirkan di rumah di tolong oleh paraji pada tanggal 13 september 2019, bayi lahir spontan pukul 04.00 WIB. Bayi lahir spontan menangis kuat bergerak aktif kulit kemerahan, berat badan 3000 gram dan panjang 48 cm. setelah bayi lahir selama 2 jam plasenta tetap tidak lahir dilakukan rujukan oleh paraji ke Puskesmas pada pukul 06.00 WIB. Ibu tiba di Puskesmas pukul 08.00 WIB. Di puskesmas telah dilakukan pemasangan infus untuk memperbaiki keadaan ibu dan dilakukan manual untuk melepaskan plasenta pada pukul 08.00 WIB. setelah plasenta lahir terjadi perdarahan secara terus menerus menghabiskan 5 permfers ± 500 cc. dilakukan rujukan oleh bidan ke RSUD Sayang atas indikasi sisa plasenta 18 6. Riwayat kehamilan dan persalinan lalu Tabel riwayat kehamilan dan persalinan lalu No Tgl Tempat Usia persalinan persalinan kehamlan Penolong Penyulit Jenis BB PB 2800 48cm kehamilan, kehamilan persalinan 1. 07-01- Rumah Aterm Paraji Tidak ada Normal 2014 2. gr 26-06- Rumah Aterm Paraji Tidak ada Normal 2018 3200 gr B. DATA OBJEKTIF 1. Pemeriksaan umum a. Keadaan umum : Lemah b. Kesadaran : composmentis c. Tanda-tanda vital : Tekanan darah : 90/60 mmHg Nadi : 110 kali/menit Suhu : 35,5 ̊C Respirasi : 28 kali/ menit 2. Pemeriksaan fisik a. Mata Konjungtive pucat sclera putih b. Bibir Tampak Pucat c. Payudara Bentuk simetris, putting menonjol, terdapat pengeluaran ASI, tidak ada masa atau benjolan d. Abdomen TFU 2 jari bawah pusat kontrasi lemah , kandung kemih kosong e. Genetalia Vulva dan vagina tidak ada kelainan. Tampak pengeluaran darah yang mengalir berwarna merah segar dari vagina ± 50 cc. Perineum lecet. Terpasang Dower Chateter. 19 50cm f. Anus Tidak ada hemoroid g. Ektremitas Tidak ada oedema, tidak ada varises, pada ekstremitas bawah teraba dingin. terpasang kanan drip oksitosoin 20 iu dan pospargin 1 ampul dengan tetesan 40 tpm dan terpasang infus RL di lengan kiri dengan 60 tpm. 3. Pemeriksaan penunjang dilakukan di ruang IGD HB : 9 gr% Leukosit : 27,4 Eritrosit : 1,99 C. ANALISA Ny. S 39 tahun P3A0 Post Partum 2 jam dengan sisa plasenta D. PENATALAKSANAAN 1. Mengatur posisi ibu yaitu posisi trendelenburg → ibu dalam posisi kaki lebih tinggi. 2. Memberikan oksigen 6 L/menit → terpasang oksigen. 3. Mengatur tetesan infusan pada lengan kanan sudah drip ampul oksitosin di ruang IGD dengan tetesan 40 tpm dan mengatur tetesan infusan pada lengan kiri ibu dengan tetesan 60 tpm. 4. Menghitung pengeluaran urine di Dower Chateter → pengeluaran urine 400 cc 5. Melakukan observasi keadaan umum ibu TTV, kontraksi, Perdarahan. 6. Berikan antibotika yaitu ampisilin dengan dosis awal 1 g IV di lanjutkan 3x1 g oral dikombinasikan dengan metronidazol 1 g supositoria di lanjutkan 3x500 mg oral. 7. Melakukan skin test Cefotaxime → hasil tidak ada reaksi 8. Periksa kadar Hb kadar Hb 9 g / dL → berikan sulfas ferosus 600 mg/ hari selama 10 hari. 20 9. Memberikan minum kepada ibu. 10. Memberitahu hasil pemeriksaan kepada keluarga bahwa terjadi perdarahan pada ibu 11. Melakukan evakuasi sisa plasenta dengan dilatasi dan kuretase. Jika ada demam sampai suhu tubuh turun dengan pemberian antibiotic 3-4 hari kemudian rahim dibersihkan, tetapi bila ada perdarahan banyak, rahim segera dibersihkan walaupun ada demam. 21 BAB IV PEMBAHASAN A. DATA SUBJEKTIF Dari data berdasarkan hasil pengkajian Ny.S 39 tahun datang rujukandari puskesemas karena terdapat perdarahan setelah dilakukan manual. Keluarga mengatakan ibu melakukan proses persalinan yang di tolong oleh tenaga non kesehatan, ibu melahirkan senin tanggal 13 september 2019 pukul 04.00 WIB tetapi setelah 2 jam bayi lahir plasenta tetap tidak lahirakhirnya dilakukan rujukan oleh paraji ke puskesmas, dan di puskesmas dilakukan manual oleh bidan pukul 08.00 WIB tetapi setelah dilakukan manual terjadi perdarahan yang berkepanjangan yang mengakibatkan keadaan ibu lemah, pusing, lemas, nafas cepat. Akhirnya dilakukan rujukan oleh bidan ke RSUD Sayang Cianjur. Data Subjektif yang menunjang diagnose didapatkan dari keluhan utama ibu saat masuk RSUD sayang Cianjur yaitu keluarga mengatakan pasien mengalami perdarahan banyak ± 500 cc habis 5 pempers saat setelah plasenta lahir dan pasien mengeluh pusing, lemas, berkeringat dingin, nafas cepat. Hal ini sesuai dengan teori yaitu perdarahan post partum adalah perdarahan lebih dari 500 cc yang terjadi setelah persalinan. Kondisi dalam persalinan menyebabkan kesulitan untuk menentukan jumlah perdarahan yang terjadi, maka batasan jumlah perdarahan disebutkan sebagai perdarahan yang lebih dari normal yang telah menyebabkan perubahan tanda vital, antara lain pasien mengeluh, lemah, berkeringat dingin, menggigil, takipnea terjadi perdarahan karena sisa plasenta. Keluarga mengatakan ibu merasa lemas dan pusing. Ini adalah kehamilan ke 3 dan keluarga mengatakan proses persalinan di tolong oleh paraji hal ini sesuai dengan hasil penelitian yang menyebutkan penyebab dari sisa plasenta yaitu penolong persalinan oleh tenaga non kesehatan yang tidak terlatih. Karena penolong persalinan oleh non tenaga kesehatan sehingga ibu tidak mendapatkan suntik oksitosin untuk membantu kontraksi dan menyebabkan retensio plasenta. 22 Jarak kehamilan kurang dari 2 tahun yang menyebabkan sisa plasenta hal ini sesuai dengan teori bahwa jarak kehamilan kurang dari 2 tahun dapat menyebabkan sisa plasenta karena keadaan organ reproduksi ibu belum pulih kembali. Sementara membutuhkan waktu 2-4 tahun untuk memulihkan tubuh ibu kembali. jika ibu mengalami kehamilan yang berturut-turut selama 2 tahun pada saat persalinan akan mengakibatkan uterus tidak berkontraksi dengan baik sehingga plasenta lahir tidak lengkap dan terjadi perdarahan akibat sisa plasenta. Pada kasus ini pasien mengalami terlambat dalam melakukan rujukan karena membutuhkan waktu 7 jam untuk ke RSUD Sayang Cianjur, sehingga mengalami pengeluaran darah yang banyak. Hal ini sesuai dengan hasil penelitian yang mengatakan bahwa banyak penyebab tidak langsung yang bisa menyebabkan kematian ibu misalnya adalah tiga terlambat. B. DATA OBJEKTIF Berdasarkan hasil pengkajian dan pemeriksaan fisik yang dilakukan kepada Ny. S 39 tahun di dapatkan tekanan darah 90/60 mmHg, penurunan tekanan darah hal ini disebakan karena penurunan jumlah darah yang sangat banyak juga akan mengakibatkan penurunan tekanan darah sehingga nadi menjadi lemah dan halus. Di dapatkan pemeriksaan Nadi 110 kali permenit, hal ini sesuai dengan teori bahwa tanda-tanda syok terjadi peningkatan denyut nadi di akibatkan adanya kekuarangan pasokan darah dari jantung maka respon pertama yang diberikan sistem sirkulasi meningkatkan kecepatan pemompaan oleh jantung tujuannya untuk mempertahankan perfusi jaringan sehingga otomatis frekuensi nadi akan bertambah cepat. Pada pemeriksaan Pernafasan didapatkan 28 kali/menit, ketika keadaan syok terjadi pernafasan yang cepat hal ini disebakan karena organ tubuh akan merespon dengan mengirimkan sinyal ke otak bahwa oksigen yang diperoleh tubuh berkurang. Dan otak dengan segera merespon dan memerintahkan paru-paru untuk 23 bekerja semakin cepat dalam memproduksi oksigen, semakin darah keluar banyak maka oksigen dalam tubuh akan berkurang sehingga pernafasan menjadi lebih cepat. Didapatkan pemeriksaan Suhu 35,50C kulit menjadi pucat dan dingin hal ini disebabkan karena tubuh kita memiliki system pertahanan sendiri dalam keadaan darurat peredaran darah akan menuju alat tubuh yang penting seperti jantung dan otak. Hal ini akan menimbulkan pada suhu dan warna kulit yaitu akan menjadi dingin dan pucat teori mengatakan tanda-tanda vital pasien dengan sisa plasenta dapat ditemui adanya keadaan umum lemah, peningkatan denyut nadi, tekanan darah menurun, pernafasan cepat sampai dengan penurunan kesadaran. Dari pemeriksaan fisik diperoleh data mata konjungtiva pucat, sclera putih, berdasarkan teori ciri-ciri anemia yaitu konjungtive pucat, bibir pucat dimana ibu mengalami anemia. Pada saat palpasi ekstremitas teraba dingin akibat kekurangan darah banyak mengakibatkan oksigen dalam tubuh berkurang. Menurut teori tanda-tanda anemia yaitu lesu lemah, sering mengeluh pusing dan mata berkunang-kunang, gejala lebih lanjut kelopak mata, bibir, kulit dan telapak tangan menjadi pucat. Pada pemeriksaan abdomen diperoleh TFU 2 jari di bawah pusat keadaan ini sesuai dengan teori post partum 15 jam TFU 2 jari di bawah pusat tetapi palpasi uterus teraba lembek, hal ini tidak sesuai dengan teori yang mengatakan 15 jam post partum kontraksi teraba keras sehingga jika uterus lembek mengakibatkan daya motalitas uterus berkurang sehingga terjadi perdarahan. Kontraksi lemah diakibatkan karena uterus yang tidak berontraksi dan tidak diterapkannya manajemen aktif kala III karena pada pasien ini bersalin di paraji dan tidak mendapat suntik oksitosin sebagai langkah awal untuk mencegah perdarahan. Disini faktor penolong yang mempengaruhi perdarahan post partum yang di tolong oleh tenaga non kesehatan. Pada ekstremitas terdapat infus yang terpasang dilengan kiri dan kanan yang sudah di drip oksitosin 2 ampul dan pospargin 1 ampul. Dripoksitosin di berikan untuk merangsang kontraksi uterus sehingga 24 uterus dapat berkontraksi dan tidak terjadi perdarahan. Hal ini sesuai dengan protap bahwa pasien dengan sisa plasenta diberikan 20 unit oksitosin untuk merangsang kontraksi pada pemeriksaan genetalia vulva dan vagina tidak ada kelainan. Tampak pengeluaran darah aktif yang mengalir berwarna merah segardari vagina ± 500 cc. Hal ini sesuai dengan teori menyebutkan bahwa perdarahan pasca persalinan adalah perdarahan pervaginam yang melebihi 500 ml setelah bersalin, dan termasuk dalam kategori perdarahan post partum primer karena terjadi dalam 15 jam setelah persalinan, hal ini sesuai dengan teori yaitu perdarahan pasca partum dapat dikategorikan sebagai primer karena terjadi dalam 24 jam pertama. Dengan terjadinya pengeluaran yang banyak pasien mengalami penurunan kadar Hb yaitu 9 gr % dan pasien mengalami anemia ringan. Hal ini sesuai dengan teori Anemia adalah penyakit kurang darah yang ditandai dengan kadar hemoglobin (Hb) dan sel darah merah (eritrosit) lebih rendah dibandingkan normal. Dengan kriteri anemia ringan yaitu bila kadar HB 9-10,9 g/dL . Pemeriksaan HB dilakukan untuk menentukan jumlah haemoglobin darah dalam tubuh karena berhubungan dengan kejadian syok hipovolemik dapat ditangani dengan menaikan kadar HB berupa transfuse darah . Pemberian obat cefotaxime pada kasus disini yaitu untuk menghentikan pertumbuhan bakteri, pemberian metergin pada kasus untuk mengentikan perdarahan, dan pemberian metronidazole untuk menghentikan petumbuhan bakteri. Dower chateter dilakukan untuk memantau pengeluaran cairan dan pemasukan cairan in take diperoleh dari pemasangan infus. Maka dilakukan pemasangan dower chateter. Hal ini sesuai dengan teori yang mengatakan jika pada kasus perdarahan post partum dilakukan pemasangan kateter untuk memantau volume urine dibandingkan dengan jumlah cairan yang masuk dalam tubuh. Dampak pemasangan dowerkateter yaitu terjadi infeksi saluran kemih. 25 C. ANALISA Ny.S Usia 39 tahun P3A0 dengan sisa plasenta. Analisa tersebut ditegakkan atas dasar pemeriksaan dari mulai data subjektif hingga objektif. Berdasarkan pengkajian data subjektif didapatkan keluhan ibu pengeluaran darah banyak, lemah, pusing, pernafasan cepat dan dari data objektif di dapatkan Tekanan darah 90/60 mmHg, Nadi 110 kali permenit, suhu 35,5 o C, TFU 2 jari di bawah pusat kontraksi lemah konsistensi lembek perdarahan banyak, dan sudah dilakukan manual di puskemas dengan hasil plasenta dalam keadaan tercabik-cabik lalu di rumah sakit dilakukan USG dan ditemukan sisa plasenta pada rahim ibu. D. PENATALAKSANAAN Berdasarkan hasil pengkajian subjektif, objektif dan di tegakkan analisa, maka disusunlah penatalaksanaan asuhan yang sesuai dengan kebutuhan ibu. Penatalaksanaan di puskesmas ibu diberikan infus RL danoksigen untuk menangani syok. Sesuai dengan teori menurut buku saku pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan dasar dan rujukan bila dijumpai perderahan maka segera diberikan cairan infuse kristaloid, control perdarahan dan pemberian O2. Dengan pemberian infus dapat mengatasi keadaan umum ibu karena pengeluaran darah dari tubuh ibu sehingga kekurangan oksigen, pengeluaran darah yang banyak ini dapat menyebabkan asidosis respiratory maka penulis memberikan oksigen 6 L disertai dengan pemberian infus. Hal ini sesuai dengan teori mengenai penanganan syok yaitu berika oksigen dengan kecepatan 6-8 L/menit,berikan cairan intravena misalnya NaCL atau Ringer Laktat, sulfas ferosus 600 mg/ hari selama 10 hari dan pemeriksaan laboratorium. Sesampainya di IGD ibu ditangani dengan pemberian RL + drifoksitosin 2 ampul + pospargin 1 ampul, dan dipasang sesuai dengan teori untuk penatalaksanaan sisa plasenta yaitu dilakukan pemasangan infus dan pemberian uterotonika untuk mempertahankan keadaan umum ibu dan merangsang kontraksi uterus dan mengosongkan kandung kemih. 26 Penulis mengatakan karena pasien di tolong oleh paraji sehingga tidak mendapatkan suntik oksitosin dan menyebabkan uterus teraba lembek maka untuk mengatasinya diberikan drip 2 ampul oksitosin untuk merangsang kontraksi. Setelah itu ibu di pindahkan keruang nifas untuk perawatan selanjutnya, penatalaksanaan yang dilakukan pertama kali di ruang nifas adalah mengatur posisi ibu dengan posisi trendelenburg posisi trendelenburg ini dilakukan untuk mencegah terjadinya perdarah lebih banyak, supaya darah tidak mengalir ke tempat yang lebih rendah karena dalam posisi ini posisi kaki lebih tinggi dari pada kepala. Penulis mengatakan dengan memberikan posisi trendelenburg ini pasien merasa nyaman sehingga tidak terjadi pengeluaran darah yang banyak karena dalam posisi ini kaki lebih tinggi dari kepala sehingga tidak ada gaya gravitasi. Selanjutnya melakukan pemasangan oksigen karena banyaknya cairan tubuh yang keluar mengakibatkan pasien akan mengalami asidosis respiratory dimana darah akan lebih cepat pekat karena sehingga kebutuhan oksigen berkurang secara cepat maka diakukan pemberian oksigen . Karena jumlah cairan tidak sesuai dengan pemasukan cairan ditubuh ibu sehingga kuku mengalami kebiruan karena bercampur dengan karbondioksida. Penulis mengatakan pengeluaran darah dari tubuh ibu yang banyak mengakibatkan pernafasan ibu menjadi lebih cepat karena dalam darah mengandung oksigen karena ibu mengeluarkan darah banyak sehingga ibu kekurangan oksigen dan ibu membutuhkan oksigen lebih banyak. Selanjutnya mengatur tetesan infusan 60 tpm pada lengan kiri untuk mengatasi kekurangan cairan pada tubuh ibu, memberikan ibu teh manis hangat untuk mengatasi keadaan umum ibu, penulis mengatakn dengan pemberikan teh manis hangat ibu menjadi lebih segar dan memberikan tenaga untuk ibu. melakukan pemantauan Tanda-tanda vital, perdarahan, kontraksi setiap 1 jam. 27 BAB V PENUTUP A. KESIMPULAN Setelah melaksanakan asuhan kebidanan pada Ny.S 39 tahun P3A0 dengan perdarahan post partum karena sisa plasenta maka dapat disimpulkan asuhan sebagai berikut : 1. Data subjektif pada Ny. S adalah klien mengatakan melahirkan anak ketiga pada tanggal 13 september 2019, tidak pernah keguguran. Mengeluh pusing, lemas, dan terdapat pengeluaran darah dari jalan lahir sejak ari-ari lahir. Dari riwayat kehamilan ibu mengatakan hamil 9 bulan, bersalin di paraji terdapat penyulit saat kala III, plasenta tidak dapat lahir setelah 2 jam dan dilakukan manual di puskesmas oleh bidan 2. Data objektif pada Ny. S didapatkan dari pemriksaan fisik: wajah tampak pucat, konjungtiva pucat, fundus uteri setinggi pusat, kontraksi uterus lembek, terdapat pengeluaran darah ± 500 cc, tidak terdapat luka jahitan, ekstremitas atas tidak oedema, pada tangan kiri dan kanan terpasangan infus RL 40 tpm, pada ekstremitas bawah tidak ada oedema ujung jari tampak pucat. Pemeriksaan penunjung padatanggal 13 september 2019 yaitu pemeriksaan laboratorium didapatkan Hemoglobin 9 gram % serta pemeriksaan USG pada tanggal 13 september 2019 dengan hasil terdapat sisa jaringan plassenta 3. Analisa yang di tegakkan adalah Ny.S 39 tahun P3A0 dengan sisa plasenta 4. Penatalaksanaan yang dilakukan adalah melakukan upaya penanganan pada perdarahn post partum primer, memberikan penjelasan mengenai sisa plasenta yang tertinggal di dalam rahim ibu, melakukan observasi keadaan umum, tanda-tanda vital, melakukan observasi kontraksi uterus dan perdarahan, melakukan kolaborasi dengan dokter SpOG untuk penanganan pada kasus Ny.S yaitu dengan memperbaiki keadaan umum ibu, melakukan kuretase serta memberikan obat oral 28 antobiotik dananalgesic. Berkolaborasi dengan pertugas laboratorium, memberikan dukungan mental pada ibu, memberikan konseling tentang gizi, pemberian ASI, tada-tanda bahaya masa nifas . B. SARAN 1. Untuk klien dan keluarga Agar klien dan keluarga tetap melaksanakan anjuran, terutama menyangkut melakukan pemeriksaan kehamilan dan persalinan berikutnya di tenaga kesehatan yang terlatih. Penulis menyarankan agar pasien dan keluarga mencari informasi tentang kehamilan, persalinan dan nifas melalui petugas kesehatan,media elektronik, buku-buku. Dengan didapatkannya informasi maka tidak akan terulang lagi kejadian yang pernah dialami ibu 2. Untuk rumah sakit Diharapkan kepada RSUD Sayang Cianjur melakukan revisi terhadap penatalaksanaan waktu dalam penanganan sisa plasenta. Karena dalam penatalaksanaan sisa plasenta cukup dengan keadaan umum baik dan HB> 9 gr/dl dapat segera dilakukan tindakan dilatase kuretase. Penulis menyarankan agar dalam penatalaksanaan sisa plasenta tidak perlu membutuhkan waktu yang lama sehingga kasus dengan sisa plasenta dapat segera tertangani dan menurunkan angka kesakitan dan kematian ibu. 3. Bagi profesi Bagi profesi khususnya bidan hendaknya dapat mempertahankan pelayanan kesehatan yang sudah baik dan tidak cepat puas dengan pelayanan yang sudah baik, agar dapat lebih menggali informasi dan meningkatakan lagi pengetahuan dan keterampilan yang berhubungan dengan perdarahan post partum sehingga memberikan pelayanan pada kasus perdarahan post partum dengan lebih baik dan lebih berkualitas. 29
