Prednisone for the Prevention of Paradoxical Tuberkulosis-Associated IRIS

Prednisone for the Prevention
of Paradoxical TuberculosisAssociated IRIS
Background
• Paradoksal Tuberkulosis – terkait IRIS
• Reaksi imunopatologis ditandai dengan gambaran
inflamasi tuberkulosis baru ataupun berulang
sebagai manifestasi segera setelah dimulainya
terapi ARV pada pasien yang mendapat
pengobatan tuberkulosis
Background
• Gejala berulang, demam, limfadenitis, perburukan
gambaran infiltrate pada radiografi. Jumlah CD4
rendah dan jarak yang pendek antara dimulainya
pengobatan anti tuberkulosis dengan dimulainya
ARV meningkatkan risiko tuberkulosis terkait IRIS
Background
• Penelitian yang mengevaluasi penambahan
glukokortikoids untuk pengobatan berbagai bentuk
tuberculosis  Menurunkan mortalitas diantara
pasien dengan meningitis tuberkulosa dan
komplikasi yang lebih rendah
• Penelitian melibatkan pasien menunjukkan
penambahan glukokortikoids untuk pengobatan
tuberkulosis berkaitan dengan efek samping
terurama Kaposi’s sarcoma
Background
Dihipotesiskan bahwa dosis rendah glukokortikoids
dapat mengurangi penyimpangan respon inflamasi
yang mendasari tuberkulosis terkait IRIS selama
pemberian awal ARV akan mengurangi risiko dari
sinrdrom ini.
design
Phase 3. Randomized double blind
Percobaan placebo-kontrol untuk menilai efikasi dan
keamanan prednisone dalam mencegah tuberkulosis
paradoks terkait IRIS
Dilakukan di site B klinik TB-HIV di Khayelitsha, cape town,
Afrika Selatan dengan 917 kasus TB per 100.000 dan 60%
nya terinfeksi HIV
Inklusi
• Pasien > 18 tahun
• Terinfeksi HIV
• Belum mendapat
pengobatan ARV
• Memiliki jumlah CD4 < 100
permikroliter
• Secara mikrobiologis
terkonfirmasi TB atau
terdiagnosa klinis TB
dengan respon terhadap
OAT
• Telah menerima
pengobatan OAT <30 hari
sebelum ARV
Ekslusi
• Kaposi’s sarcoma
• Kehamilan
• Tuberkulosis neurologis atau
pericardial
• TB rifampicin resisten
• Infeksi hepatitis B
• Menerima pengobatan TB tidak
standar
• Respon yang buruk pada terapi
OAT sebelum memulai ARV
• Diabetes tidak terkontrol
• Alanine aminotransferase >
200IU
• Jumlah neutrophil <500
• Penggunaan sistemik
glukokortikoid selama 7 hari
Intervensi dan randomisasi
• Prednison diproduksi oleh gulf drug company
(Durban, Afrika Selatan)
• Placebo diproduksi oleh farmasi independent dan
diberi nomer 1 -240
• Pasien dibagi oleh dokter uji dengan no. 1- 240
• Randomisasi dilakukan dengan rasio 1 : 1 dengan
jumlah blok 8
prednison
Prednison 40 mg selama 14 hari
diikuti 20 mg selama 14 hari
placebo
Mendapatkan jumlah obat
placebo yang sama dengan
kelompok prednison
Pasien
Diberikan dalam 48
jam setelah
mendapatkan ARV
Uji coba
• Visit pasien pada minggu
0, 1,2,4,8 dan 12
• Jika gejala terjadi pada
minggu 12, follow up
akan diperpanjang hingga
gejalanya menghilang.
• Ketika terjadi TB-IRIS 
dilakukan sejumlah tes
(kultur darah bakteri
dan CXR) untuk ekslusi
clinical detoriation.
• Jika terjadi TB-IRIS.
Regimen dapat
dihentikan dilanjutkan
prednisone open label
1,5 mg perKgBB/hari
Hasil akhir
• menentukan adanya
• Durasi TB-IRIS
kejadian TB-IRIS
• meninggal
sesuai guideline
• Masuk RS
yaitu selama 12
minggu setelah
• Efek neurologis
terkait IRIS
• Hepatotoksik
mendapat ARV
Analisa menggunakan chi
square
Analisa menggunakan chisquare, Fisher’s exact, or
Wilcoxon rank-sum tests
HASIL
DISKUSI
• Prednisolon profilaksis selama 4 minggu setelah
terapi ARV pada pasien dewasa dengan risiko tinggi
tuberculosis-IRIS menurunkan kejadian TB-IRIS 30%
dibandingkan placebo
• Perkembang TB terkait IRIS pada 47% dari pasien
pada kelompok placebo pada percobaan ini lebih
tinggi dibandingkan penelitian meta analisis dari 40
study kohort
• Penelitian di India dengan profil risiko tinggi insidensi
TB-IRIS sebanyak 54%.
• Pada salah satu percobaan profilaksis utuk IRIS dengan
menggunakan
CCR5
antagonis
maraviroc
telah
dievaluasi untuk mencegah IRIS, tetapi percobaan
tersebut tidak menunjukkan peurunan kejadian IRIS
pada
kelompok
dibandingkan placebo
yang
menerima
maraviroc
• Rendahnya insiden efek samping klinis pada
kelompok
prednisone
dibandingkan
dengan
kelompok placebo menunjukkan bahwa pasien
memiliki gejala lebih sedikit terakit dengan TB-IRIS
dan reaksi obat terhadap ARV dan pengobatan OAT
Batasan
1. Temuan ini tidak dapat digeneralisasikan pada
pasien rawat inap.
2. Panduan untuk tatalaksana TB-HIV berdasarkan
panduan WHO
3. Penelitian ini tidak cukup untuk mendeteksi
perbedaan penyebab kematian
4. Pasien yang terdiagnosis TB mungkin memiliki
infeksi oportunistik lainnya
kesimpulan
• Diantara pasien dengan infeksi HIV yang mendapat
pengobatan anti tuberculosis dengan risiko tinggi
tuberkulosis terkait IRIS. Insiden TB IRIS lebih
rendah pada mereka yang mendapat 4 minggu
prednisone saat dimulai ARV dibandingkan placebo
• Dibutuhkan penelitian lebih lanjut untuk evaluasi
dosis lebih tinggi prednisone atau profilaksis
prednisone pada pasien yang memiliki risiko tinggi
TB terkait IRIS berdasarkan biomarker imun