1. Audit Ketepatan Waktu Pemberian Makan Pasien Nama Auditor Waktu makan Inisial Pasien : : Tanggal Audit Ruang Audit Apakah makanan Jam berapakah makanan diterima tepat waktu? RM Ya : : diterima oleh pasien? Tidak Jumlah Audit Skor : ∑ Jawaban “Ya” ∑ Pasien yang di audit x 100 % 2. Audit Sisa Makanan Yang Tidak Termakan Oleh Pasien Nama Auditor : Tanggal Audit : Inisial Pasien Diet : : Waktu Makan : Sisa Makanan Jenis Menu Jumlah Dikalikan dengan Total P ¾p ½p ¼p 0 0 1 2 3 4 Audit Skor : Total nilai ∑ jenis menu x 4 Kesimpulan : √ Terpenuhi x 100 % Tidak terpenuhi 3. Audit Tidak Adanya Kesalahan Dalam Pemberian Diet Nama Auditor Lokasi Audit Inisial Pasien : : Tanggal Audit : Order diet RM (1) Rencana Diet Ya P Tdk Diet yang disajikan (2) Ya P Ket. Tdk 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Jumlah Audit skor : (∑ jawaban “Ya” + P dari kolom (1)) = (∑ jawaban “Ya” + P dari kolom (2)) ∑ Pasien yang di audit x 2 Kesimpulan : √ Terpenuhi Tidak terpenuhi x 100%
