Original version of the PALLIA-10 questionnaire http://www.sfap.org/rubrique/pallia-10 The PALLIA 10 questionnaire 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Questions The patient is currently suffering from an incurable disease at the present state of knowledge There are negative prognostic factors The disease is a rapidly progressive disease Patients or his/her caregiver who are seeking palliative care and support Persistent and unrelieved symptoms that remain despite the use of firstintent treatment You note psychological frailty factors in the patient and/or his/her neighbourhood You note psychological frailty factors in the patient and/or his/her caregiver The patient or his/her neighbourhood have difficulties to assimilate information on the disease and/or its prognosis You observe questions and/or divergences within the health-care team regarding the consistency of the care plan You are wondering about the appropriate approach regarding: • Refusal of treatment • Limitation or discontinuation of treatment • Request for euthanasia • Conflicts of values Please answer each question. “Yes” = 1 point In the event of three or more positive responses, access to a specialized palliative care team should be considered. (Yes / No) Kuesioner PALLIA 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pertanyaan Pasien saat ini menderita penyakit yang tidak dapat disembuhkan dengan pengetahuan terkini Ada faktor prognostik negatif Penyakit ini adalah penyakit progresif cepat Pasien atau pengasuhnya yang mencari perawatan paliatif dan dukungan Gejala persisten dan tidak berkurang yang tetap ada meskipun menggunakan pengobatan niat pertama Anda mencatat faktor kelemahan psikologis pada pasien dan / atau lingkungannya Anda mencatat faktor kelemahan psikologis pada pasien dan / atau pengasuhnya Pasien atau lingkungannya mengalami kesulitan untuk mengasimilasi informasi tentang penyakit dan / atau prognosisnya Anda mengamati pertanyaan dan / atau perbedaan dalam tim layanan kesehatan mengenai konsistensi rencana perawatan Anda bertanya-tanya tentang pendekatan yang tepat mengenai: • Penolakan terhadap pengobatan • Pembatasan atau penghentian pengobatan • Permintaan eutanasia • Konflik nilai Jawab setiap pertanyaan. “Ya” = 1 poin Dalam hal tiga atau lebih tanggapan positif, akses ke tim spesialis perawatan paliatif harus dipertimbangkan. Original version of the PALLIA-10 questionnaire http://www.sfap.org/rubrique/pallia-10 (Ya / Tidak)
