MANAJEMEN PASIEN CKD DI INSTALASI GAWAT DARURAT SENJA SETIAKA PRAKTISI KEPERAWATAN EMERGENSI ALUR PELAYANAN KASUS G.D Saran : ada pembagian Area infeksius dan noninfeksius 2 5-LEVEL TRIAGE SYSTEM • The CTAS (Canadian Triage and Acuity Scale) • The ESI (Emergency Severity Index) • The MTS (Manchester Triage System) • The ATS (Australasian Triage Scale) Sistem triage yang efektif dan efisien 1. Mengurangi kepadatan IGD 2. Mengurangi waktu tunggu pasien 3. Meningkatkan pengkajian pasien 4. Meningkatkan patient flow 5. Meningkatkan kepuasan pasien 6. Meningkatkan patient outcomes 7. Meningkatkan patient safety 8. Mengontrol infeksi (Augustyn, Ehlers, & Hattingh, 2009; Bruijns, et al., 2008; Chan & Chau, 2005; Coughlan & Corry, 2007; Göransson & von Rosen, 2010; Woolwich, 2000) Length of Stay (LOS) Length of Stay (LOS) Instalasi Gawat Darurat adalah total waktu (dalam jam) yang dihabiskan pasien di IGD dari waktu pendaftaran/triase sampai pasien meninggalkan IGD.(North, 2016) Indikator Waktu Length of Stay (LOS) 4 (empat) jam Faktor yang mempengaruhi Length of Stay (LOS) Triage • • • • • Keseriusan kondisi pasien Tingkat intervensi medis yang diperlukan Apakah pasien perlu dirawat di rumah sakit Ketersediaan tempat tidur rumah sakit Tingkat aktivitas di IGD Penilaian dan pengobatan dokter Discharge/ melepaskan ESI Conceptual Algorithm A Patient dying? Yes 1 No B Shouldn’t wait? Yes 2 No How many resources? C None One Consider Many D Vital signs 5 4 No 3 Practice Case 1 • A 44-year-old female is retching continuously into a large basin as her son wheels her into the triage area. Her son tells you that his diabetic mother has been vomiting for the past 5 hours and now it is “just this yellow stuff.” “She hasn't eaten or taken her insulin,” he tells you. No known drug allergies (NKDA). VS: BP 148/70, P 126, RR 24 • Answer: ESI level 2: high risk. A 44-year-old diabetic with continuous vomiting is at risk for diabetic ketoacidosis. The patient's vital signs are a concern as her heart rate and respiratory rate are both elevated. It is not safe for this patient to wait for an extended period of time in the waiting room Practice Case 2 • “I have this infection in my cuticle,” reports a 26-year-old healthy female. “It started hurting 2 days ago and today I noticed the pus.” The patient has a small paronychia on her right 2nd finger. NKDA, T 37.8° F, RR 14, HR 62, BP 108/70 • Answer: ESI level 4: one resource. This young lady needs to have an incision and drainage of her paronychia. She will require no other resources. Practice Case 3 • “My mother is just not acting herself,” reports the daughter of a 72-year-old female. “She is sleeping more than usual and complains that it hurts to pee.” VS: T 100.8° F, HR 98, RR 22, BP 122/80. The patient responds to verbal stimuli but is disoriented to time and place • Answer: ESI level 2: new onset confusion, lethargy, or disorientation. The daughter reports that her mother has a change in level of consciousness. The reason for her change in mental status may be a urinary tract infection that has advanced to bacteremia. She has an acute change in mental status and is therefore high risk. Practice Case 4 • A 76-year-old male is brought to the ED because of severe abdominal pain. He tells you “it feels like someone is ripping me apart.” The pain began about 30 minutes prior to admission and he rates the intensity as 10/10. He has hypertension for which he takes a diuretic. No allergies. The patient is sitting in a wheelchair moaning in pain. His skin is cool and diaphoretic. VS: HR 122, BP 88/68, RR 24, SpO2 94% • Answer: ESI level 1: requires immediate lifesaving intervention. The patient is presenting with signs of shock-hypotensive, tachycardic, with decreased peripheral perfusion. He has a history of hypertension and is presenting with signs and symptoms that could be attributed to a dissecting aortic abdominal aneurysm. He needs immediate IV access, aggressive fluid resuscitation, and perhaps blood prior to surgery Practice Case 5 • A 68-year-old female presents to the ED with her right arm in a sling. She was walking out to the mailbox and slipped on the ice. “I put my arm out to break my fall. I was lucky I didn't hit my head.” Right arm with good circulation, sensation, and movement, obvious deformity noted. PMH: arthritis, medications: ibuprofen, NKDA. Vital signs within normal limits. She rates her pain as 6/10. • Answer: ESI level 3: two or more resources. It looks like this patient has a displaced fracture and will need to have a closed reduction prior to casting or splinting. At a minimum, she needs x-rays and an orthopedic consult. Her vital signs are stable, so there is no need to up-triage her to an ESI level 2. Her pain is currently a 6/10. DIPREDIKSI Perhimpunan Nefrologi Indonesia 12,5% penduduk Indonesia atau sekitar 25 juta penduduk mengalami CKD Definisi CKD Chronic Kidney Disease (CKD) Gangguan fungsi ginjal mempertahankan metabolisme serta keseimbangan cairan & elektrolit akibat destruksi jaringan ginjal secara bertahap, progresif, dan irreversible dengan manifestasi penumpukan sisa metabolit (toksik uremik) di dalam darah dan menimbulkan kerusakan multiorgan (Price & Wilson,2006; Reeves,2011;Smeltzer & Bar, 2008) Setiap Tahun Meningkat Nationl Kidney Foundation Kidney Disease Improving Global Outcomes (NKF KDIGO) Klasifikasi CKD berdasarkan C-G-A staging Penyakit Contoh Penyakit Penyebab Penyakit Glomerular DMND, Obat nefrotoksik, Glomerulonefritis Penyakit Tubulointerstitial Myeloma nefritis, Lingkungan toksik,ISK, Batu saluran kemih (ex. Urolitiasis) Penyakit Vaskuler Aterosklerosis, HT, IMA, Vaskulitis, Trombolisis Penyakit Kista dan Congenital Polycystic kidney disease, dysplasia renal S TA G I N G C K D TAHAPAN Tahap I GFR * Pada perempuan dikali 0,85 = Hasil x ,85 Tahap II Tahap IIIa Tahapan Albumin Excretion Rate (mg/24 jam) Albumin to – creatinin ratio kategori A1 < 30 <3 mg/ mm ol < 30 mg/g Nnormal ke ringan A2 30 - 300 330 30-300 Moderat A3 ›300 ›30 ›300 Berat Tahap IIIb Tahap IV Tahap V Etiologi dan Faktor Risiko 1. HT dan Kebiasaan Merokok 2. DM dan Dislipidemia 3. Penyebab CKD pada anak usia < 5 tahun (kelainan kongenital misalnya displasia atau hipoplasia ginjal dan uropati obstruktif) usia ›5 tahun (penyakit ginjal polisiklik dan penyakit glomerulonefritis kronis) 4. RPD Keluarga - P. ginjal genetik 5. Anak riwayat GGA 6. Hipoplasia atau displasia ginjal 7. Penyakit urologi terutama uropati obstruktif 8. Refluks verikoureter yang berhubungan dengan ISK dan parut ginjal 9. Riwayat menderita sindrom nefrotik atau sindrom nefritis akut Renal function test (RFT) BUN – Kreatinin serum meningkat Terdapat Cystatin C (biomaker perusak ginjal) DARAH LENGKAP Leukositosis, trombositopenia, LED (Laju Endap Darah) : meninggi yang diperberat oleh adanya anemia normositer normokrom dan jumlah retikulosit yang rendah dan hipoalbuminemia, TG meningkat, albumin menurun Observasi Data Lain 1) TTV : T-P-R-BPPain 2) BAB : 3) BAK : 4) Makan/minum 5) Kebersihan diri : ABG’s - pH - pCO2 - pO2 - HCO3 - TCO2 - Beecf - Sp.O2 KIMIA KLINIK - Asam urat - Kalsium - Fosfat - Magnesium - Serum iron - Total iron binding capacity - Natrium Kimia Klinik ₋ BUN ₋ Alb ₋ SGOT ₋ SGPT ₋ GFR HEMATOLOGI - Wbc - Rbc - Hgb - Hct - RDW - PLT - Neut - Lymph - Mono - Eos - Baso EKG LABORATORIUM SERUM ELEKTROLIT Hiperfosfatemia dan hipokalsemia (Berkurangnya sintesis vitamin D pada GGK), hiponatremi krn >> cairan, dan hiperkalemia biasanya terjadi pada gagal ginjal lanjut bersama dengan menurunnya diuresis ABG’s test As.Met dengan kompensasi respirasi menunjukkan pH↓ retensi asam – basa organik pada gagal ginjal RADIOLOGI 1. BOF Abd batu radio – opak 2. Pielografi antegrade atau retrograde dilakukan sesuai indikasi 3. USG ginjal, menggambarkan ukuran ginjal yang mengecil, korteks yang menipis, hidronefrosis atau batu ginjal, kista, massa infeksi vaskuler zat toksik reaksi antigen antibodi arteriosklerosis tertimbun ginjal Obstruksi saluran kemih Retensi urin suplai darah ginjal turun batu besar dan kasar iritasi / cidera jaringan menekan saraf perifer hematuria anemia nyeri pinggang GFR turun GGK sindrom uremia perpospatemia pruritis gang. integritas kulit nausea, vomitus resiko gangguan nutrisi sekresi eritropoitis turun retensi Na sekresi protein terganggu gang. keseimbangan asam - basa urokrom tertimbun di kulit perubahan warna kulit prod. asam naik total CES naik tek. kapiler naik resiko gangguan nutrisi suplai nutrisi dalam darah turun oksihemoglobin turun gangguan perfusi jaringan vol. interstisial naik edema infeksi gastritis mual, muntah perdarahan - hematemesis - melena anemia suplai O2 kasar turun payah jantung kiri as. lambung naik iritasi lambung produksi Hb turun (kelebihan volume cairan) intoleransi aktivitas bendungan atrium kiri naik CO ↓ tek. vena pulmonalis preload naik beban jantung naik aliran darah ginjal turun suplai O2 jaringan turun suplai O2 ke otak turun kapiler paru naik hipertrofi ventrikel kiri RAA turun metab. anaerob timb. as. laktat naik syncope edema paru retensi Na & H2O naik kelebihan vol. cairan - fatigue - nyeri sendi (kehilangan kesadaran) intoleransi aktivitas gang. pertukaran gas PROSES KEPERAWATAN DAN STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN Pengkajian Evaluasi Diagnosis SDKI SLKI Implementasi Perencanaan SIKI PENGKAJIAN PENGKAJIAN DATA DASAR • Pengambilan data diambil tanggal/jam : • Tanggal masuk : No. RM/BarCode : • Diagnosis medis masuk : IDENTITAS KLIEN Nama Umur Jenis Kelamin : Agama : Suku/Bangsa : Bahasa : Pendidikan : Pekerjaan : Alamat : alamat yang mudah dihubungi : Biaya ditanggung oleh : Circulation 1. Primary Survey Nadi Karotis Airway dan C Spine Immobilitation Bebas (terintubasi/tube in) terpasang ETT (endotracheal tube) obstruksi sebagian Benda asing Tidak total Padat cair (sekret) Breating spontan RR : - x/menit Tidak Pola nafas : Dyspneau Kusmaul Kussmaul’s + Cheyne-stokes Biot + teraba Nadi Perifer kuat tidak teraba + + + A–P–A–E–D lemah TD : 107/66 mmHg; HR : 100x/mnt Perdarahan : -cc Keluhan nyeri dada ya tidak P: Q: R: S: T: Akral hangat merah kering pucat basah dingin + tidak Disability Kesadaran : GCS : ??? Pupil : Eksposure : 2. Secondary Survey RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA • Penyakit berat yang pernah diderita, kapan? • Medikasi • Kebiasaan berobat • Alergi • Alat bantu yang digunakan RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG • Keluhan Utama • Tanggal mulai sakit RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA 1. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga : 2. Genogram : 3. Saudara yang tinggal serumah PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan umum 2. Tekstur jaringan & warna kulit 3. Kepala 4. Mata 5. Telinga 6. Muka 7. Mulut 8. Leher 9. Thorax 10. Abdomen 11. Perkemihan 12.Ekstremitas STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN DPP PPNI Tanda & Gejala Faktor Risiko Kriteria Hasil Diagnosis Luaran (SDKI) (SLKI) Intervensi (SIKI) Observasi Terapeutik Edukasi Kolaborasi 3S SDKI-SLKI-SIKI DATA DS : DO : Asidosis Metabolik Pemeriksaan foto thorax ETIOLOGI MASALAH CKD Retensi Natrium Total CES Peningkatan tekanan Kapiler Peningkatan volume Interstitial Peningkatan preload Hipertrofi ventrikel kiri Peningkatan bendungan atrium kiri Tekanan vena pulmonary Tekanan kapiler paru Edema paru Gangguan pertukaran gas Gangguan Pertukaran Gas DATA DS : DO : Asites Edema ekstremitas bawah kanan kiri ETIOLOGI MASALAH CKD Penurunan fungsi ginjal Kemampuan filtrasi darah menurun Protein keluar bersama urin (proteinuria) Hipoalbuminemia Tekanan hidrostatis meningkat, tekanan onkotik menurun Cairan berpindah dari intravaskuler ke Interstitial Peningkatan cairan ekstrasel Permbengkakan ekstremitas, dan asites Cairan terakumulasi di paru Edema paru Kelebihan volume cairan Kelebihan Volume Cairan 1. Mengukur tanda-tanda vital klien 2. Mempertahankan kepatenan jalan nafas klien 3. Melakukan oral hygiene dan menyeka klien 4. Mengauskultasi suara nafas klien 5. Memberikan terapi nebulisasi 6. Melakukan suctioning dengan memberi oksigen 100 % 7. Memonitor SpO2 klien saat dan sesudah suctioning 8. Mengevaluasi suara nafas dan respon klien 9 Mengobservasi tanda gejala hipoventilasi 13. Memonitor intake dan output cairan 14. Monitor hasil laboratoriumyang berhubungan dengan retensi cairan 15. Monitor tanda-tanda vital 16. Mengukur tanda-tanda vital klien 17. Mempertahankan kepatenan jalan nafas klien 18. Melakukan oral hygiene dan menyeka klien 19. Mengauskultasi suara nafas klien 20. Memberikan terapi nebulasi 21. Melakukan suctioning dengan memberi oksigen 100% 22. Memonitor Sp ASKEP BERDASARKAN SDKI-SLKI-SIKI ASKEP BERDASARKAN SDKI-SLKI-SIKI LANGKAH 1 • BUKA BUKU STANDAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN INDONESIA LANGKAH 2 • PILIH DIAGNOSIS YANG MENURUT ANDA SESUAI. MISALKAN DIAGNOSIS NOMOR D.0005 POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF LANGKAH 3 • BUKA HALAMAN TERKAIT YAITU HAL. 26 PADA BUKU SDKI DIAGNOSIS NOMOR D.0005 POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF LANGKAH 4 • BUKA BUKU SLKI LANGKAH 5 • BUKA DAFTAR TAUTAN SDKI-SLKI DIAGNOSIS NOMOR D.0005 POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF HAL. 177 LANGKAH 6 • PILIH DIAGNOSIS YANG MENURUT ANDA SESUAI. MISALKAN DIAGNOSIS NOMOR D.0005 POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF HAL 177 LANGKAH 7 • PILIH LUARAN UTAMA L/U dan/atau LUARAN TAMBAHAN L/T MENURUT KONDISI PASIEN. YANG MENURUT ANDA SESUAI. MISALKAN PILIH L/U POLA NAPAS • BUKA L/U POLA NAFAS L.01004 HAL. 95 BUKU SLKI LANGKAH 8 • PILIH LUARAN TAMBAHAN L/T TINGKAT NYERI • BUKA TINGKAT NYERI L.08066 HAL. 95 BUKU SLKI LANGKAH 9 • BUKA BUKU SIKI BUKA DAFTAR TAUTAN SDKI-SIKI POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF LANGKAH 10 • PILIH DIAGNOSIS PADA DAFTAR TAUTAN SDKI-SLKI DIAGNOSIS NOMOR D.0005 POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF LANGKAH 11 • PILIH DIAGNOSIS PADA DAFTAR TAUTAN SDKI-SLKI DIAGNOSIS NOMOR D.0005 POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF HAL. 492 LANGKAH 12 • LIHAT HAL. 493 DIAGNOSIS NOMOR D.0005 POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF MEMILIKI INTERVENSI UTAMA I/U & INTERVENSI PENDUKUNG I/P LANGKAH 13 • BUKA I/U PADA BUKU SIKI DIAGNOSIS NOMOR D.0005 POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF INTERVENSI BISA DIPILIH SESUAI DENGAN KONDISI PASIEN. LANGKAH 13 • BUKA I/U PADA BUKU SIKI HAL. 186187 • DIAGNOSIS NOMOR D.0005 POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF INTERVENSI BISA DIPILIH SESUAI DENGAN KONDISI PASIEN. Terimakasih
