Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik 2014 Pusdiklat Aparatur dan Pusat Kesehatan HajiKementerian Kesehatan Republik Indonesia MODUL MATERI INTI 6 PENCATATAN DAN PELAPORAN MANUAL DAN ELEKTRONIK MODUL PELATIHAN TIM KESEHATAN HAJI INDONESIA 1 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik DESKRIPSI SINGKAT Pencatatan dan pelaporan merupakan salah satu elemen yang penting dalam sistem informasi Kesehatan Haji. Pelaksanaan kegiatan kesehatan haji yang didukung oleh sistem informasi haji dengan menggunakan berbagai macam aplikasi dan teknologi informasi dapat memfasilitasi kebutuhan untuk pengumpulan data secara cepat, pengolahan data yang besar dan banyak serta komunikasi data yang cepat. Sistem pencatatan dan pelaporan kesehatan haji memiliki jaringan komunikasi dengan berbagai entitas yang tersebar di indonesia dan di Arab Saudi. Dengan sistem yang terintegrasi dari saat sebelum haji berangkat hingga saat kepulangan haji serta evaluasi pelaksanaan haji, Pencatatan dan pelaporan di Kloter merupakan salah satu kegiatan pokok dalam pelayanan kesehatan haji. Secara umum pencatan dan pelaporan ini tidak berbeda dengan pencatatan dan pelaporan lazimnya, namun mempunyai keunikan dalam kegiatannya, spesifik dalam tujuan dan kegunaannya. 2 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik Bagi Petugas TKHI Kloter, pencatatan dan pelaporan (R-R) yang harus dikerjakan baik secara manual dan elektronik berbasis android selama bertugas meliputi : 1. R-R Kunjungan sakit 2. R-R jemaah yang dirujuk 3. R-R Visitasi 4. R-R Pengelolaan obat dan alat kesehatan di kloter 5. R-R Kegiatan Individu 3 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik TUJUAN PEMBELAJARAN Tujuan Pembelajaran Umum Setelah mengikuti materi ini peserta peserta mampu melakukan pencatatan dan pelaporan secara manual dan secara elektronik berkaitan dengan pelaksanaan tugasnya di kloter. Tujuan Pembelajaran Khusus : Setelah sesi ini selesai, peserta dapat : 1. Menjelaskan Pengertian, Fungsi, penyampaian dan bentuk Pencatatan syarat, cara dan Pelaporan kloter 2. Menjelaskan jenis RR di kloter 3. Pengisian form COD 4. Pengisian Outopsi Verbal 5. Pengkodean penyakit sesuai code ICD X 6. Pencatatan penyakit jemaah pada buku kesehatan jemaah 7. Menjelaskan alur dan waktu pelaporan 8. Menjelaskan Networking Pencatan dan Pelaporan Kloter 9. Menjelaskan Menu e-reporting 4 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik 10. Menampilkan menu display laporan harian operasional haji 11. Melakukan pengisian form pencatatan pelaporan berbasis android dan manual 12. Melakukan Pencatatan dan pelaporan pengelolaan obat dan alkes ( E-Logistik ) 13. Melakukan rekonsiliasi data( data jemaah, data logistic, jumlah kesakitan, data faktual ) 14. Membuat laporan kegiatan individu 5 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik POKOK BAHASAN DAN SUB POKOK BAHASAN A. System Pencatatan Dan Pelaporan Manual Sistem pencatatan dan pelaporan kesehatan adalah metoda atau cara-cara perencanaan dan pelaksanaaan terhadap semua bentuk catatan dan laporan mengenai kesehatan yang di kerjakan dalam rangka pelayanan kesehatan Jemaah haji mulai dari embarkasi, sampai dengan kembali ke tanah air (debarkasi). Yang dimaksud dengan catatan dalam sistem pencatatan dan pelaporan kesehatan adalah semua bentuk kegiatan tulis menulis yang dipakai dan disimpan oleh instansi atau petugas yang bersangkutan itu sendiri. Sedangkan yang dimaksud dengan pelaporan adalah semua kegiatan tulis menulis yang kemudian dikirimkan kepada instansi atau pejabat yang lebih tinggi sebagai bahan pemberitahuan atau informasi untuk instansi tersebut. Syarat untuk sistem pencatatan dan pelaporan adalah : sederhana bentuk formulirnya, seragam bagi unit yang sejenis, dan jelas maksud setiap item yang ada didalamnya. 6 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik Selama mendampingi Jemaah dikloter petugas TKHI melakukan pencatatan dan pelaporan dengan menggunakan form yang sudah desedikan oleh Kementrian Kesehatan. Pencatatan Dan Pelaporan Kloter • Bentuk Komunikasi yang dapat dilakukan secara tertulis atau lisan maupun visual mengenai suatu hal tertentu sesuai dengan tujuan pelaporan di kloter • Bentuk perwujudan pertanggungjawaban TKHI atas pemberian kepercayaan dalam melaksanakan tanggung jawab dan pelimpahan wewenang untuk mendukung pelaksanaan pelayanan kesehatan di kloter • Pencatatan dan pelaporan pada operasional haji Kloter di Arab Saudi merupakan administrasi pelayanan kesehatan haji Indonesia yang dilaksanakan oleh petugas kloter di seluruh jenjang pelayanan kesehatan selama operasional haji. • Kecepatan dan ketepatan waktu dalam pencatatan dan pelaporan tersebut menjadi indikator baik tidaknya sistem pencatatan dan pelaporan dalam penyelenggaraan kesehatan haji pada saat operasional haji tahun itu. 7 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik 1. Jenis Pencatatan Dan Pelaporan (R-R) a. R-R kunjungan berobat Pada setiap jemaah yang berobat di kloter, dilakukan pencatatan pada buku kunjungan berobat kloter (buku sudah ada diberikan di tanah air) dan catan ringkan ringkas di Buku Kesehatan Jemaah Haji (BKJH), meliputi : tanggal kunjungan, anamnesis & pemeriksaan fisik, diagnosis, tindakan/terapi, dan keterangan lain yang dibutuhkan. Bila jemaah perlu dirujuk, catat indikasi rujuk, tanggal & jam merujuk, tempat rujukan. Sertakan BKJH pada saat merujuk dan serahkan kepada petugas kesehatan di tempat rujukan. Saat jemaah dipulangkan kembali ke kloter, pastikan pada BKJH tercatat diagnosis di tempat rujukan, terapi, dan rencana tindak lanjut dari dokter di tempat rujukan. Diagnosis penyakit ditulis sesuai dengan ICD-X. Daftar diagnosis penyakit yang mungkin muncul (sesuai ICD-X) dapat dilihat di Buku Saku Kloter. Rekapitulasi kunjungan sakit dituliskan pada form terlampir 8 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik b. R-R Pengelolaan Obat & Alat Kesehatan di Kloter Setiap kloter akan menerima 1 (satu) tas kloter yang berisi obat dan alat kesehatan. Daftar obat dan alat kesehatan di kloter dapat dilihat di Buku Saku Kloter. Selanjutnya obat dan alat kesehatan itu harus dikelola oleh petugas kloter. Setiap penerimaan, pengeluaran, dan permintaan obat dan alat kesehatan harus tercatat dalam formulir harian yang disediakan untuk itu, dilaporkan setiap hari ke Sub Daker (kesepakatan jam pelaporan akan ditetapkan kemudian). Formulir dapat diperoleh di Daker/Sub Daker c. R-R Persedian Obat Kloter Selama masa operasional Petugas Kloter akan mendapat tas yang telah dilengkapi obat dan dapat mengajukan permintaan obat kektor/BPHI, yang kesemuanya dicatat dalam buku persediaan. Menjelang kepulangan Petugas kloter harus mengembalikan tas obat dilengkapi dengan laporan sisa obat. 9 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik d. R-R pada Buku Laporan Pelaksanaan Tugas TKHI Sebagai bentuk pertanggungjawaban pelaksanaan tugas TKHI, maka setiap kegiatan yang dilaksanakan oleh TKHI dicatat dan dilaporkan dalam Buku Laporan Pelaksanaan Tugas TKHI. Selain sebagai bentuk pertanggungjawaban, kegiatan yang dicatat di dalam buku ini juga dapat dijadikan sebagai informasi bagi kepentingan program kesehatan haji selanjutnya. e. Formulir rujukan Petugas Kloter dapat meminta formulir rujukan di Sektor/BPHI, dan digunakan apabila akan merujuk jemaah baik ke sektor, BPHI maupun langsung Rumah Sakit Saudi. Apabila kloter langsung merujuk ke Rumah Sakit Saudi harus melapor ke Sansur BPHI untuk dilakukan pemantauan selanjutnya. Dan apabila dianggap tidak mampu melaksanakan wukuf tanpa bantuan petugas kesehatan. Petugas kloter 10 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik membuat usulan safari wukuf dicatat pada formulir yang diperuntukkan untuk itu (dapat diperoleh di BPHI Sektor) dan diserahkan kepada petugas kesehatan di BPHI/ Sektor. Kriteria penyakit/kondisi kesehatan “jemaah Safari Wukuf” ditentukan oleh f. Rormulir COD (Certifikat Of Death) dan Outopsi Verbal (OV) Bila ada jemaah haji yang meninggal dunia di luar tempat pelayanan dokter kloter yang membuat keterangan kematian dengan menggunakan formulir COD dan mengisi OV. Apabila di tempat pelayanan kesehatan maka dokter sektor yang akan membuatkan COD dan AV. COD yang diisi dengan lengkap dan benar, lembar pertama diberikan kepada keluarga/karom/karu yang akan digunakan untuk klaim asuransi. 11 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik g. Buku Laporan TKHI Kloter Buku laporan penerbangan yang merupakan manifes harus diisi oleh Petugas Kloter ditandatangai dan apabila sudah sampai di Arab saudi pada saat melapor di BPHI harus ditanda tangai oleh Kepala BPHI h. Buku Panduan ICD IX Adalah buku panduan yang berisi code penyakit, Dokter harus menuliskan penyakit disertai dengan code ICD IX pada hasil pemeriksanaan. i. Buku Resep Seperti buka resep pada umumnya pada saat operasional pelayanan jemaah haji juga dokter pada saat selesai melakukan pemeriksaan apabila memberikan resep harus menggunakan buku resep yang sudah disediakan dan menuliskan kode resep. Kode resep nantinya akan dientry pada menu yang aplikasinya sudah ada di smartphoen. 12 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik j. R-R Penyakit Jemaah pada buku kesehatan haji Pada setiap jemaah yang berobat di kloter, dilakukan pencatatan ringkas di Buku Kesehatan Jemaah Haji (BKJH), meliputi : tanggal kunjungan, anamnesis & pemeriksaan fisik, diagnosis, tindakan/terapi, dan keterangan lain yang dibutuhkan. Bila jemaah perlu dirujuk, catat indikasi rujuk, tanggal & jam merujuk, tempat rujukan. Sertakan BKJH pada saat merujuk dan serahkan kepada petugas kesehatan di tempat rujukan. 13 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik 2. Alur Pelaporan Alur pelaporan merupakan suatu proses penyampaian / pengiriman data pelayanan dan kegiatan petugas selama operasional secara berjenjang a. Waktu yang digunakan adalah waktu Arab Saudi b. Petugas kloter diwajibkan mengentry data pelayanan kesehatan dan visitasi secara online, dan batas upload visitasi pukul 13.00 WAS, untuk pelayanan berikutnya tetap terus dientry dan upload system akan menyimpan semua data yang telah dientry c. Data yang telah dientry dapat dilihat dan dibaca oleh petugas siskohatkes penyelenggara program kesehatan haji. d. Karena bersifat realtime, dan semua menggunakan system akan terlihat petugas kloter yang telah tiba di Saudi melakukan pelayanan atau tidak, oleh karena itu setiap petugas kloter yang telah tiba di arab saudi harus segera melakukan sinkronisasi data maksudnya mencocokan data manifes jamaah dan data yang ada dalam system (smartphon) serta lokasi dimana kloter berada ( Ketika di Jeddah, di Madinah, di Makkah, di Arofah, di Muzdalifah dan di Mina) dan rekonsiliasi data maksudnya koreksi terhadap jumlah data pelayanan e. Semua data entry pelayanan selama operasional di Arab Saudi setiap hari oleh petugas sansur akan melakukan clean data yang kemudian akan dianalisis dan dilaporkan kepada Kepala Seksi Kesehatan kemudian teruskan kepada Ka.Daker, Askorbid Sansur/Kabid Kesehatan Arab Saudi dan Sekretariat Opreasional Haji di Jakasrta dalam 14 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik f. betuk laporan harian pelayanan kesehatan paling lambat pukul 17.00 WAS Sekretariat Operasional haji kemudian akan melaporkan hasil pelayanan kesehatan selama di arab saudi kepada Menteri Kesehatan setiap hari, wib. Alur pelaporan secara of line MENKES RI Maksimal Jam 08 . 00 WIB SEKRETARIAT OPRS HAJI ( PUSAT KES HAJI ) Maksimal Jam 06.00 WIB KUH Maksimal Jam 24.00 WAS DAKER Maksimal Jam 20.00 WAS SANSUR DAKER Maksimal Jam 17.00 WAS SANSUR SEKTOR Maksimal Jam 13.00 WAS KLOTER 15 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik Alur Pelaporan secara system 16 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik Alur Pelaporan secara system Tanah Air Saudi Arabia Internet REAL TIME Jam 13.00 WAS UPLOAD Petugas Kloter 17 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik B. Pencatatan Dan Pelaporan Elektronik Pencatan dan pelaporan elektronik merupakan pencatatan dan pelaporan dengan menggunakan teknologi berupa system berbasis web, Petugas Kesehatan kloter (Dokter dan Perawat) dibekali 1 (satu) perangkat smartphone yang didalamnya sudah tersedia data jemaah sesuai dengan kloter dan embarkasi. Menu entry data , dan system terhubung langsung ke server SISTEM KOMPUTERISASI HAJI TERPADU BIDANG KESEHATAN ( SISKOHATKES) di Jakarta, Petugas Kesehatan Kloter (dokter dan perawat) harus mampu mengentry data kegiatan pelayanan kesehatan jemaah. Untuk visitasi petugas kesehatan melaporkan dengan cara mengupload foto visitasi jemaah. Kegiatan pencatatan dan pelaporan entry data dapat diklakukan secara of line. 18 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik 1. Mengaktifkan smartphon Smarphon diberikan di Bandara Jeddah sesuai dengan kloter dan asal embarkasi. 2. Manajemen Pengguna Adalah pengecekan ulang pada smartphon, apakah semartphon yang diberikan sudah sesuai dengan nama dokternya, asal dan jumlah jamaah haji yang ada dikloternya 3. Sinkronisasi jamaah dan lokasi kloter Setelah petugas menerima smartphon, kemudian petugas melakukan sinkronsasi ( pemutahiran) data jemaah dan lokasi jemaah, tanggal, bulan dan tahun 4. Entry data sesuai menu pada aplikasi Kegitan memasukan data pelayanan kesehatan pada menu yang disediakan aplikasi, kegaiatn ini dilaksanakan setiap kali melakukan pelayanan, baik secara of line maupun online. Waktu mengiriman (upload) bisa setiap saat dengan batas maksimal pukul 13.00 WAS. Setiap harinya. 19 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik Pelayanan setelah pukul 13.00 WAS tetap dientry pada aplikasi dan upload (data real time). Ingat waktu : tanggal melakukan pelayanan 5. Foto visitasi Petugas kesehatan yang melakukan visitasi atau bila terjadi kejadian luar biasa petugas harus mengambil foto visitasi dan kejadian luar bisa kemudian di upload. Bila melakukan visitasi dan menambil fotonya maka tidak ada bukti bahwa petugas melakukan visitasi. 6. Upload data entry dan foto visitasi Upload data entry dan foto visitasi menggunakan aplikasi yang sudah ada dalam siskohatkes-indonesia. 20 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik BAHAN BELAJAR 1. Buku modul Pelatihan Tenaga Kesehatan Haji Kloter 2. Buku Panduan Penggunaan Siskohatkes Mobile 3. Formulir-formulir 21 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik LANGKAH-LANGKAH KEGIATAN PEMBELAJARAN 1. Fasilitator mengucapkan salam dan memperkenalkan diri. 2. Fasilitator memberikan apresiasi kepada peserta, bahwa peserta adalah orang-orang hebat dan terpilih dari sekian banyak pelamar, gunakan kesempatan ini untuk belajar sebaiknya kemudian dimantapkan lagi setelah selesai pelatihan, sehingga pada gilirannya dapat melaksanakan tugas dengan sebaik-baiknya. 3. Fasilitator menjelaskan bahwa petugas kesehatan haji kesehatan haji selain harus melakukan pelayanan kesehatan juga harus melakukan pencatatan dan pelaporan atas pekerjaan yang telah dilaksanakan. 4. Fasilitator menjelaskan Pengertian, fungsi dan jenislaporan serta formulir-formulir yang digunakan selama melaksanakan kegiatan sebagai petugas. 22 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik 5. Membimbing cara pengisian formulir-formulir secara manual. 6. Fasilitator menjelaskan cara mengoprasikan smartphone yang berisi aplikasi dan cara entry data menggunakan aplikasi secara elektronik. 7. Fasilitator mempraktekan entry data menggunakan aplikasi secara elektronik. 8. Fasilitator membimbing peserta dalam praktek penggunaan aplikasi elektronik. 9. Praktek Pencatatan dan pelaporan dengan menggunakan aplikasi. 23 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik URAIAN MATERI POKOK BAHASAN Pencatatan Dan Pelaporan Secara Manual Sistem pencatatan dan pelaporan kesehatan adalah metoda atau cara-cara perencanaan dan pelaksanaaan terhadap semua bentuk catatan dan laporan mengenai kesehatan yang di kerjakan dalam rangka pelayanan kepada Jemaah haji. Yang dimaksud dengan catatan dalam sistem pencatatan dan pelaporan kesehatan adalah semua bentuk kegiatan tulis menulis yang dipakai dan disimpan oleh instansi atau petugas yang bersangkutan itu sendiri. Sedangkan yang dimaksud dengan pelaporan adalah semua kegiatan tulis menulis yang kemudian dikirimkan kepada instansi atau pejabat yang lebih tinggi sebagai bahan pemberitahuan atau informasi untuk instansi tersebut. Adapun tujuan dari pencatatan dan pelaporan adalah tersedianya data dan informasi epidemiologi kesehatan haji sebagai dasar pengambilan keputusan dalam perencanaan, 24 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik pelaksanaan, pemantauan, evaluasi pelayanan kesehatan haji mulai dari tanah air, selama di perjanan dan di Arab Saudi sampai kembali ke tanah air Syarat untuk sistem pencatatan dan pelaporan adalah : sederhana bentuk formulirnya, seragam bagi unit yang sejenis, dan jelas maksud setiap item yang ada didalamnya. Pencatatan dan pelaporan pada operasional haji Kloter di Arab Saudi merupakan administrasi pelayanan kesehatan haji Indonesia yang dilaksanakan oleh petugas kloter di seluruh jenjang pelayanan kesehatan selama operasional haji. Kecepatan dan ketepatan waktu dalam pencatatan dan pelaporan tersebut menjadi indikator baik tidaknya sistem pencatatan dan pelaporan dalam penyelenggaraan kesehatan haji pada saat operasional haji tahun itu. Jenis-jenis Pencatatan dan Pelaporan (R-R) 1) R-R kunjungan sakit pada Buku Kesehatan Jemaah Haji (BKJH) Pada setiap jemaah yang berobat di kloter, dilakukan pencatatan ringkas di Buku Kesehatan Jemaah Haji (BKJH), meliputi : tanggal kunjungan, anamnesis & pemeriksaan fisik, 25 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik diagnosis, tindakan/terapi, dan keterangan lain yang dibutuhkan. Bila jemaah perlu dirujuk, catat indikasi rujuk, tanggal & jam merujuk, tempat rujukan. Sertakan BKJH pada saat merujuk dan serahkan kepada petugas kesehatan di tempat rujukan. Saat jemaah dipulangkan kembali ke kloter, pastikan pada BKJH tercatat diagnosis di tempat rujukan, terapi, dan rencana tindak lanjut dari dokter di tempat rujukan. Diagnosis penyakit ditulis sesuai dengan ICD-X. Daftar diagnosis penyakit yang mungkin muncul (sesuai ICD-X) dapat dilihat di Buku Saku Kloter. Rekapitulasi kunjungan sakit dituliskan pada form terlampir 2) R-R pada Buku Laporan Pelaksanaan Tugas TKHI Sebagai bentuk pertanggungjawaban pelaksanaan tugas TKHI, maka setiap kegiatan yang dilaksanakan oleh TKHI dicatat dan dilaporkan dalam Buku Laporan Pelaksanaan Tugas TKHI. Selain sebagai bentuk pertanggungjawaban, kegiatan yang dicatat di dalam buku ini juga dapat dijadikan sebagai informasi bagi kepentingan program kesehatan haji selanjutnya. 26 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik Pencatatan dilakukan di setiap etape perjalanan ibadah haji, mulai dari pesawat saat keberangkatan ke Arab Saudi sampai di pesawat saat kepulangan ke Indonesia. Pelaporan dilakukan di setiap daerah kerja (Daker) dengan meminta pengesahan dari petugas kesehatan yang berwenang di Daker (Wakadaker Bidang Kesehatan). Petunjuk penggunaan buku ini dapat dilihat pada Buku Laporan Pelaksanaan Tugas TKHI. 3) R-R Pengelolaan Obat & Alat Kesehatan di Kloter Setiap kloter akan menerima 1 (satu) tas kloter yang berisi obat dan alat kesehatan. Daftar obat dan alat kesehatan di kloter dapat dilihat di Buku Saku Kloter. Selanjutnya obat dan alat kesehatan itu harus dikelola oleh petugas kloter. Setiap penerimaan, pengeluaran, dan permintaan obat dan alat kesehatan harus tercatat dalam formulir harian yang disediakan untuk itu, dilaporkan setiap hari ke Sub Daker (kesepakatan jam pelaporan akan ditetapkan kemudian). Formulir dapat diperoleh di Daker/Sub Daker. Ketepatan pencatatan dan pelaporan obat dan alat kesehatan ini sangat diperlukan untuk perencanaan obat dan alat kesehatan tahun berikutnya. 27 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik 4) R-R jemaah rujuk, rawat dan “jemaah Safari Wukuf” Jika kondisi jemaah tidak memungkinkan untuk ditangani dikloter, maka dokter kloter mengajukan usulan jemaah yang karena kondisi kesehatannya untuk dirujuk, dirawat pada sarana layanan yang lebih lengkap dan dianggap tidak mampu melaksanakan wukuf tanpa bantuan petugas kesehatan. Usulan dicatat pada formulir yang diperuntukkan untuk itu (dapat diperoleh di BPHI Sektor) dan diserahkan kepada petugas kesehatan di BPHI Sektor. Kriteria penyakit/kondisi kesehatan “jemaah Safari Wukuf” ditentukan oleh Wakadaker Bidang Kesehatan di Mekkah. 28 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik Manfaat Dan Tata Laksana ICD X Dalam Kesehatan Haji Nomenklatur merupakan sistem yang digunakan untuk istilah medis yang menggambarkan penyakit, symptom, dan prosedur. Nomenklatur juga dikenal sebagai terminologi klinis. Penggunaan nomenklatur harus kompatibel dengan sistem klasifikasi yang merupakan sistem yang dapat mengelompokkan penyakit-penyakit dan prosedur-prosedur yang sama dan diakui secara internasional. Klasifikasi Internasional Penyakit, Revisi Kesepuluh atau ICD 10 merupakan klasifikasi penyakit yang digunakan pada saat ini. Sistem ini akan memudahkan pengaturan, penyimpanan, pengambilan, dan analisis data kesehatan. Terlebih lagi, untuk pengembangan dan penerapan pencatatan pasien yang terkomputerisasi. Kebijakan dan prosedur sangat dibutuhkan untuk mengawasi proses koding. Penggunaan perbendaharaan klinis oleh para klinisi bertujuan mengambil data untuk untuk mengumpulkan, tujuan mengolah, administrasi dan (statistik, pembayaran, peralatan, dll), dan klinis (mengembangkan pelayanan medik). 29 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik A. Tujuan dan Kegunaan ICD a. Klasifikasi morbiditas dan mortalitas untuk tujuan statistik b. Mengindeks pencatatan penyakit dan tindakan di sarana pelayanan kesehatan c. Pelaporan diagnosis tenaga medis d. Memudahkan penyimpanan dan pengambilan data e. Sebagai dasar pengelompokan DRGs untuk pembayaran f. Pelaporan nasional morbiditas dan mortalitas g. Tabulasi data pelayanan kesehatan untuk evaluasi perencanaan pelayanan medik h. Menemukan bentuk pelayanan i. Analisis pembayaran pelayanan kesehatan j. Untuk penelitian epidemiologi dan klinis B. Struktur ICD-10 ICD-10 terdiri atas 3 volume, volume 1 berisi klasifikasi utama disebut dengan Tabular lis, volume 2 petunjuk penggunaan, sedangkan volume 3 indeks alfabet. Volume 1 terdiri atas 21 bab yang disusun menurut sistem anatomi (body 30 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik system) dan grup khusus. Pengkodean menggunakan alfa numerik A00-Z99 kecuali U belum digunakan yang dipersiapkan untuk kode diagnosis baru. Masing-masing bab dimulai dengan huruf, empat belas bab menggunakan satu huruf, tiga bab bergabung dengan bab lain, dan bab yang lain lebih dari satu huruf (lihat lebih lanjut pada table 1). Setiap bab dibagi menurut blok, setiap blok terdiri atas tiga karakter dan setiap kategori tiga karakter dapat dirinci mejadi kategori empat karakter atau lebih sesuai dengan rincian setiap tiga karakter tersebut (lihat gambar 1). Blok Bab I-XXI A – Z Kecuali U Karakter I U A0009 A10- A20- Z80- A19 A29 Z99 3 Karakter A00 A01 4 Karakter A01.0 A01.1 Dst Dst A09 A01.4 31 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik Tabel 1. Rincian bab ICD-10 Bab ICD Kode Awal Farr"s I Penyakit parasistik dan infeksi tertentu A,B Epi II Neoplasma C,D Gen III Penyakit darah dan organ pembentuk darah D Gen IV Penyakit endokrin, nutrisi dan metabolic E Gen V Gangguan mental dan perilaku F Gen VI Penyakit sistem syaraf G BS VII Penyakit mata dan organ mata H BS VIII Penyakit telinga dan prosessus mastoideus H BS IX Penyakit sistem sirkulasi I BS X Penyakit sistem nafas J BS XI Penyakit sistem cerna K BS XII Penyakit kulit dan jaringan subkutan L BS XIII Penyakit sistem muskulokeletal dan jaringan penunjang M BS XIV Penyakit sistem kemih N BS XV Kehamilan, kelahiran, dan O Gen 32 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik Bab ICD Kode Awal Farr"s XVI Kondisi tertentu yang bermula dari masa perinatal P Divl XVII Kelainan kongenital, deformitas, dan kelainan kromosom Q Divl XVIII Tanda, gejala, dan hasil pemeriksaan klinik & laboratorium yang tidak normal R Gen XIX Cedera dan keracunan S, T masa nifas CADANGAN XX Seluar kesakitan dan kematian XXI Faktor yang mempengaruhi keadaan kesehatan dan kontak dengan pelayanan kesehatan u V, W, X, Y Gen Z Gen 33 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik A. Penggunaan ICD-10 Dalam menggunakan ICD-10 perlu diketahui bagaimana menggunakan ICD, dan peraturan morbiditas serta petunjuk dan peraturan kode mortalitas, yaitu: I. Peraturan Umum sistem Dagger dan Asterisk, serta delapan langkah dasar pedoman sederhana dalam menentukan kode. II. Peraturan Morbiditas III. Peraturan Kode Mortalitas 1. Keterangan untuk Peraturan Morbiditas Untuk pengkodean morbiditas sangat bergantung pada diagnosa yang ditetapkan oleh dokter yang merawat pasien atau yang bertanggung jawab menetapkan kondisi utama pasien yang kemudian diklasifikasi dalam kode penyakit. Hal yang dapat dijadikan tanda adalah gejala tanda, alasan kontak dengan pelayanan kesehatan, kondisi multiple. Hal yang perlu dicatat untuk pengkodean yang spesifik yaitu penyakit dengan squelae, akut dan kronis, neoplasma, cedera dan penyebab eksternal. Seperti contoh di bawah ini: 1. Carsinoma lobutan lower outer quadrant of the left brust C 50.5, M8520/3 34 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik 2. Cerebral contusion due to fall from bed into floor S06.20 W06.04 3. Tuberculosis meningitis (dengan dagger dan asterisk) A17.0, G01* Pada keadaan dokter yang merawat atau bertanggung jawab bila tidak dapat menunjukkan atau menetapkan keadaan utama pasien atau tidak memungkinkan untuk mendapatkan penjelasan, maka penetapan kondisi utama melalui ketentuan/aturan (rules) yang dapat menjamin bahwa kondisi utama yang dipilih dan dikode menggambarkan kondisi yang dapat dipertanggungjawabkan dalam satu episode pelayanan. Koder harus terbiasa dengan ketentuan ini dan mampu menggunakannya yaitu ketentuan (rules) MB1-MB5. 2. Keterangan untuk Peraturan Kode Mortalitas a. Ketentuan Umum Sertifikat kematian adalah sumber utama data mortalitas, informasi kematian biasa di dapat dari praktisi kesehatan atau pada kasus kematian karena kecelakaan, kekerasan, dan penyakit jantung. Orang yang mengisi sertifikat kematian akan memasukkan urutan kejadian yang 35 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik meyebabkan kematian pada sertifikat kematian sesuai dengan format internasional . Konsep sebab kematian hanya memberi satu sebab kematian yang memudahkan untuk pengisian sertifikat walaupun tercatat dua atau lebih kondisi morbiditas yang menyebabkan kematian. Sebab yang mendasari kematian merupakan pusat dari kode mortalitas. WHO mendefinisikan sebab kematian adalah semua penyakit, keadaan sakit atau cedera yang menyebabkan atau berperan terhadap terjadinya kematian. Oleh karenanya sebab yang mendasari kematian adalah keluhan atau kejadian atau keadaan yang jika tidak karena hal tersebut pasien tidak akan mati. b. Memilih sebab kematian WHO telah menetapkan prosedur yang harus diikuti untuk mengkode sebab yang mendasari kematian dengan urutan langkah-langkah logis sebagai berikut: 1) Prinsip umum Apabila lebih dari satu penyakit atau keluhan ditulis pada sertifikat, Maka penyakit atau keadaan tunggal yang dicantumkan pada baris terakhir, hanya jika 36 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik penyakit/keluhan tersebut menyebabkan terjadinya seluruh penyakit (keluhan yang tercantum diatasnya) Contoh: (a) Abcess of lung (b) Lobar pneumonia Pilih Lobar pneumonia (J18.1), sebagai penyebab mendasar sebab abses paru . 2) Aturan modifikasi Dalam beberapa kasus sebab yang mendasari kematian yang telah dipilih dengan menggunakan aturan diatas tidak terpakai, dalam hal ini ditetapkan cara modifikasi sesudah penggunaan prinsip umum atau aturan 1-3 tidak biasa dipakai maka digunakan aturan modifikasi A-F. 3. Keterkaitan ICD-10 dengan klasifikasi lainnya WHO pada tahun 2004 mengembangkan Family Classification ICD-10 setelah disadari bahwa informasi pada ICD 10 tidak cukup untuk dihubungkan dengan gangguan kesehatan. (lihat lebih lanjut Gambar 2). 37 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik Gambar 2. Family of Desease and Health-Related Classification ICD-10 Informasi yang me-nunjang pada kese- hatan primer - Lay reporting - Skema info berdasarkan komunikasi lain dalam kesehatan Klasifikasi lain yg berhub dgn keseha-tan - Kecatatan, ketidakmampua n & catat bawaan - Prosedur - Akibat kunjungan (Gugatan) Klasifikasi inti ICD 3 karakter - Diagnosis - Gejala - Hasil lab yg abnormal - Cedera & keracunan - Penyebab luar Morbiditas & mor-talitas - Faktor yg mempe-ngaruhi kesehatan Daftar tabula si ringka s ICD klasifikasi 4 karakter Penyesuaian berdasarkan spesialisasi - Onkologi - Gigi/mulut - Penyakit kulit - Psikiatri - Syaraf - Orthopedi - Kebidanan/kandungan - Penyakit anak - Spesialisasi lain - Praktek umum NOMENKLATUR INTERNASIONAL MENGENAI PENYAKIT (IND) 38 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik WHO dalam Classification menerbitkan (WHO-FIC) buku Family mempunyai of tujuan International agar dapat digunakan mencapai visi yang terintegrasi untuk membandingkan informasi kesehatan secara internasional. Klasifikasi tersebut terbagi atas tiga kelompok: 1). Klasifikasi Rujukan yang terdiri atas: International Classification of Diseases International Classification of Functioning, Disability in Health (ICF) International Classification of Health Intervention (ICHI) 2). Klasifikasi spesifik yang terdiri atas: International Classification of Diseases for Oncology, Third Edition (ICD-O-3) The ICD-10 Classification of Mental and Behavioral Disorders Application of the International Classification of Diseases to Dentistry and Stomatology, Third Edition (ICD-DA) Application of the International Classification of Diseases to Neurology (ICD-10-NA) 3). Klasifikasi yang berhubungan International Classification of Primary Care (ICPC) International Classification of External Causes of Injury (ICECI) 39 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik The Anatomical, Therapeutic Chemical (ATC) classification system with Defined Daily Doses (DDDs) ISO 9999 Technical aids for persons with disabilitiesClassification and Terminology Sementara itu ada klasifikasi yang tidak masuk pada klasifikasi diatas, seperti Sistem Klasifikasi pembedahan yang merupakan kumpulan dari tindakan – Pembedahan yang digunakan, pada saat ini masih menggunakan klasifikasi yang ditetapkan oleh WHO (ICOPIM) tahun 1978 dan diterjemahkan kedalam bahasa Indonesia tahun 1997. Klasifikasi pada ICOPIM mencakup klasifikasi pembedahan, laboratorium, radiologi, tindakan bedah, pengobatan, dan berbagai prosedur lain. Pada saat ini sedang dikembangkan klasifikasi pembedahan – tindakan yang baru yang disebut dengan International Classification of Health Intervention (ICHI), klasifikasi ini dikembangkan untuk negara yang telah menerapkan ICD-10. 40 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik HAL-HAL PENTING DALAM KODING 1. Standar dan etik Standar dan etik koding sudah dikembangkan oleh AHIMA, terdapat beberapa standar yang harus dipenuhi oleh seorang koder professional, antara lain: 1). Akurat, komplit dan konsisten untuk menghasilkan data yang berkualitas 2). Koding harus mengacu pada ICD-CM 3). Koding harus mengikuti sistem klasifikasi yang sedang berlaku dengan memilih koding diagnosis dan tindakan yang tepat 4). Koding harus ditandai dengan laporan kode yang jelas dan konsisten pada dokumentasi dokter dalam record pasien 5). Koding professional harus berkonsultasi dengan dokter untuk klarifikasi dan kelengkapan pengisian 6). Koding professional tidak mengganti kode pada bill pembayaran 7). Koding professional harus sebagai anggota dari tim kesehatan, harus membantu dan mensosialisasikan kepada dokter dan tenaga kesehatan lain 8). Harus mengembangkan kebijakan koding di institusinya 41 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik 9). CP harus secara rutin meningkatkan kemampuannya mengenai koding 10). Koding professional berusaha untuk memberi kode yang paling sesuai untuk pembayaran. 2. Elemen kualitas koding Audit harus dilakukan untuk mereview kode yang telah dipilih oleh petugas. Koding proses harus dimonitor untuk beberapa elemen sebagai berikut: 1). Reliability (Konsisten bila dikode petugas berbeda kode tetap sama) 2). Validity (Kode tepat sesuai diagnosis dan tindakan) 3). Completeness (mencakup semua diagnosis dan tindakan yang ada di rekam medis) 4). Timeliness (tepat waktu) 3. Kebijakan dan prosedur koding Setiap fasilitas pelayanan kesehatan harus membuat kebijakan dan prosedur koding sesuai dengan tenaga dan fasilitas yang dimilikinya. Kebijakan dan prosedur tersebut sehingga merupakan pedoman bagi tenaga koding agar dapat melaksanakan koding dengan konsisten. Kebijakan ditetapkan oleh organisasi seperti organisasi rumah sakit (ARSADA), IDI, 42 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik Persatuan Manajemen Informasi Kesehatan (PORMIKI) dan organisasi lainnya. KAITAN ICD DAN DIAGNOSTIC RELATED GROUPS (DRG’S) Perkembangan haji kedepan adalah mengembangkan manfaat lain yang dapat dirasa, seperti ketika perkembangan pembayaran dilakukan dengan didasari pada diagnosa penyakit. Besaran biaya ini sangat ditentukan oleh diagnosa akhir pada saat pasien keluar rumah sakit yang ditetapkan oleh dokter yang merawat atau bertanggung jawab serta ketepatan koding yang diberikan oleh petugas rekam medis dengan menggunakan ICD-10. Dalam pembayaran DRG, rumah sakit maupun pihak pembayar tidak lagi merinci tagihan dalam dengan merinci pelayanan apa saja yang telah diberikan kepada seorang pasien. Akan tetapi rumah sakit hanya menyampaikan diagnosis pasien waktu pulang dan memasukan kode DRG untuk diagnosis tersebut. Besarnya tagihan untuk diagnosis tersebut sudah disepakati oleh seluruh rumah sakit di suatu wilayah dan pihak pembayar misalnya badan asuransi/jaminan sosial atau tarif DRG tersebut telah ditetapkan oleh pemerintah sebelum tagihan rumah sakit dikeluarkan. Adapun DRG digunakan atas pengelompokan ICD yang telah dimodifikasi yang disebut dengan ICDCM (International 43 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik Classification of Diseases Clinical Modification) pengelompokan dilakukan atas dasar klasifikasi anatomi dan fisiologis, adanya tindakan, umur, jenis kelamin pasien. Pembayaran dengan cara DRG mempunyai beberapa keutamaan sebagai berikut, sebagian hal tersebut adalah: Memudahkan administrasi pembayaran bagi rumah sakit dan pihak pembayar Memudahkan pasien memahami besaran biaya yang harus dibayarnya Sementara kelemahannya sebagian adalah penerapannya yang membutuhkan pencatatan rekam medis, yang akurat dan komprehensif. Sistem komputerisasi dan teknologi kumputer kini sangat memudahkan penyelenggaraan sistem ini. 44 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik CONTOH FORMULIR R-R DI KLOTER 1) REKAPITULASI LAPORAN HARIAN ( Kumpulan laporan harian dari hari 1 – 40 ) Lp.1 DAFTAR PERMINTAAN OBAT/ALAT KESEHATAN Kloter :…..BTJ/MES/BTH/JKG/JKS/SOC/SUB/UPG/BPN/BDJ/MTR Tanggal : …… Tempat : ……………………………. NO Jenis Obat/Alat Kesehatan Mengetahui Ka.Kloter …………. Jumlah Permintaan Jumlah Diberikan Keterangan ………….200….. Dokter kloter…….. PERMINTAAN OBAT/ ALKES DARI KLOTER Permintaan melalui Sub Daker & Sub Daker ke Daker di wilayah Madinah dan Makkah Permintaan minimal 3 hari sebelum kebutuhan ……………………… 45 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik REFERED CASE REPORT Formulir rujukan harus diisi & di sertakan pada saat merujuk jemaah haji Indonesia ke RS Arab Saudi 46 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik CERTIFICATE OF DEATH Form. Lm (COD) = Laporan kematian di lengkapi dan di serahkan secepatnya ke Sub Daker dan Sub Daker akan meneruskan ke Daker Daerah Kerja Wafat di pondokan COD di buat & ditanda tangani oleh dokter kloter Wafat di RS Arab Saudi COD di buat & ditanda tangani oleh Waka Daker Yankes dgn bukti Surat Keterangan Wafat dari RS. Arab Saudi (Tirkah Wafat) 47 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik Buku Laporan TKHI di ambil pada saat melapor di embarkasi haji Lapor dan minta tanda tangan Wakil Kepala Daerah Kerja Bidang Kesehatan pada buku ini di setiap daerah kerja. Setelah kembali di serahkan ke petugas kesehatan haji di debarkasi (KKP-Debarkasi) KKP mengirim laporan TKHI ke Pusat (Ditjen PP & PL, cq. Subdit Kesehatan Haji) untuk di analisis. 48 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik DATA KLOTER Nomor Kloter : ................................ Embarkasi : ............................... Provinsi Asal Jemaah : (Tidak termasuk mutasi) 1. ............................................ 2. ............................................ Kabupaten/kota Asal Jemaah : (Tidak termasuk Mutasi) 1. ………………… Pem kes II di RS/Dinkes/Puskesmas* 2. ………………… Pem kes II di RS/Dinkes/Puskesmas* 3. ………………… Pem Kes II di RS/Dinkes/Puskesmas* 4. ………………… Pem Kes II di RS/Dinkes/Puskesmas* 5. ………………… Pem Kes II di RS/Dinkes/Puskesmas* *) Coret yang tidak perlu pada pemeriksaan kesehatan II 49 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik DATA PETUGAS KLOTER NO 1 2 PHOTO NAMA Alamat : : Tempat/tgl lahir Instansi Bagian Pangkat/gol Jabatan Pendidikan terakhir bid kesehatan Pendidikan terakhir non kesehatan Masa Kerja : Nama Alamat : : Tempat/tgl lahir Instansi Bagian Pangkat/gol Jabatan Pendidikan terakhir bid kesehatan Pendidikan : : : : : : : .......Tahun Tamat tahun ......... Tamat tahun ......... : : : : : : .......Tahun Tamat tahun ......... : 50 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik terakhir non kesehatan Masa Kerja Tamat tahun ......... : PETUGAS LAIN (TPHI dan TPHD) Nama : No Paspor : Dokter TKHD Nama : No Paspor : Perawat TKHD Nama : No Paspor : Lain-Lain Nama : No Paspor : No Paspor : 3 TPHI 51 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik OBAT DAN ALAT KESEHATAN NO JENIS OBAT/ALKES JUM LAH 1 Abbocath no 18 Abbocath no 20 .......................... .......................... DST 2 2 3 4 KON DISI TER PAKAI SISA KET 2 Kesimpulan : ............................................................................................... .............................................................................................. ............................................................................................... Saran : ............................................................................................ ............................................................................................ ........................................................................................... 52 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik IDENTIFIKASI FAKTOR RISIKO INDIVIDUAL DI KLOTER NO VARIABEL RISIKO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Jemaah Perempuan Usia > 40 tahun Usia > 60 tahun Obesitas : IMT > Anemia Hb < 10 mg% Tekanan Darah > 140/90 mmHg Pernafasan > 32 kali permenit Nadi > 100 kali/menit Gula Darah Sewaktu > 180 mg/dl LDL > Barthel Indeks < (Pop at risk Usia > 40 thn) Harvard Test < (Pop at risk usia > 60 thn) Existing Diseases : 1. ................................................ 2. ................................................ 3. ................................................ 4. ................................................ 5. ................................................ 10 11 12 13 FREKU ENSI PRO PORSI * KET *) Proporsi (dalam %) adalah jumlah variabel risiko dibagi jumlah jemaah kloter 53 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik DATA LINGKUNGAN PERUMAHAN/MAKTAB/PONDOKAN PADA ETAPE PERJALANAN NO VARIABEL 1 Nama Wilayah/daerah pondokan Jarak tempuh pondokan dengan pusat peribadatan (Masjid Nabawi di Medinah dan Masjidil Haram di Mekkah) Ket : dalam km Sarana transportasi yang biasa digunakan dari pondokan ke pusat peribadatan : 1. Mobil/Bis 2. Jalan Kaki 3. Lainnya : __________________ ___ Jarak pondokan dengan poliklinik maktab terdekat (dlm meter) 2 3 4 EMBAR KASI JEDDAH MADINAH MEKKAH ARAFAH MINA DEBAR KASI 54 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik 5 6 7 8 9 10 11 12 Jarak pondokan dengan pusat layanan rawat inap terdekat, (BPHI, sub BPHI, RSAS) Apakah jemaah tinggal pada beberapa pondokan 1. Ya 2. Tidak Pondokan terdiri dari berapa lantai ? Sebagian besar jemaah tinggal dilantai berapa ? Adakah fasilitas lift untuk turun/naik jemaah ? 1. Ada 2. Tidak Ada Apakah lift terus berfungsi ? 1. Ya 2. Tidak 2 Berapa m rata-rata luas kamar dipondokan ? Berapa rata-rata jumlah penghuni kamar ? 55 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik 13 14 15 16 17 18 Apakah setiap kamar memiliki AC ? 1. Ya 2. Tidak Apakah AC selalu berfungsi ? 1. Ya 2. Tidak Apakah setiap kamar memiliki exhaust fan ? 1. Ya 2. Tidak Apakah setiap kamar memiliki jendela/ventilasi ? 1. Ya 2. Tidak Berapa rata-rata % ventilasi dibandingkan luas kamar ? Apakah jemaah menggunakan dapur yang tersedia 1. Ya 2. Tidak 56 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik 19 20 21 3. Tidak Tahu Fasilitas apa saja yang ada didapur ? (Jawaban boleh lebih dari 1) 1. Kompor minyak tanah 2. Kompor gas 3. Rice cooker 4. Peralatan Masak 5. Wastafel 6. Tempat cuci piring 7. Tempat Sampah 8. Alat kebersihan Sumber air minum jemaah sebagian besar diperoleh : 1. Memasak 2. Disiapkan maktab 3. Membeli Untuk memenuhi kebutuhan makan sebagian besar jemaah memperoleh dengan cara : 1. Memasak 2. Disiapkan maktab 3. Membeli 57 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik 22 23 24 25 26 Adakah jemaah yang memasak di kamar baik menggunakan listrik maupun kompor ? 1. Ada 2. Tidak Apakah setiap kamar memiliki kamar mandi ? 1. Ya 2. Tidak Berapa ratio jemaah dengan kamar mandi ? Apakah air cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari jemaah ? 1. Ya 2. Tidak Adakah vector berikut dipondokan (jawaban boleh lebih dari 1) 1. Lalat 2. Semut 3. Kecoa 4. Tikus 58 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik 27 28 29 27 28 5. Nyamuk 6. Burung Apakah ada pelindung terhadap vector mis : kawat kasa. 1. Ada 2. Tidak ada 3. Tidak tahu Apakah dilakukan penyuluhan dikloter ? 1. Ya 2. Tidak Jika Ya Berapa kali dilakukan Penyuluhan Kesehatan dikloter ? Materi yang diberikan : 1. 2. 3. 4. 5. Jika Tidak, mengapa ? 1. Kelelahan 2. Tidak sempat 59 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik 29 30 31 32 33 34 3. Kendala Bahasa 4. Tidak ada fasilitas penyuluhan Apakah sarana yang digunakan untuk penyuluhan ? Berapa kali dilakukan visitasi terhadap jemaah haji dikloter ? Permasalahan yang ditemukan saat visitasi 1. 2. 3. 4. Nama Penanggung jawab ditiap-tiap etape Jabatan Tanda Tangan NIP. NIP. NIP. NIP. NIP. NIP. NIP. 60 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik REKAPITULASI KEADAAN JEMAAH DIKLOTER PADA TIAP ETAPE PERJALANAN ( Tidak termasuk petugas ) NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 VARIABEL EMB JEDDAH MADI NAH MEKKAH PRA ARMINA ARMINA MEKKAH PASCA ARMINA Jumlah Jemaah di Kloter Jumlah Laki-laki Jumlah Perempuan Jumlah Wanita Hamil Jumlah wanita hamil yang melahirkan Jumlah jemaah sakit titipan kloter lain Jumlah jemaah yang berangkat Jumlah kunjungan ke petugas kloter Jumlah kunjungan ke Poliklinik Maktab Jumlah rujukan ke Sub BPHI Jumlah rujukan ke BPHI Jumlah Jemaah yang dirawat di RSAS Jumlah jemaah yang dirawat di embarkasi/debarkasi 61 DEB Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik JEMAAH HAJI PULANG DINI/PULANG AKHIR/TITIPAN NO UMUR NAMA L ALAMAT P DIAGNOSIS KET 1 2 REKAPITULASI JEMAAH HAJI RAWAT INAP NO PASPOR NAMA UMUR L P TGL TGL TEMPAT DIAGNO MASUK KELUAR RAWAT SIS KET 62 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik REKAPITULASI JEMAAH HAJI WAFAT NO PASPOR UMUR NAMA L P TGL WAFAT LOKASI TEMPAT WAFAT COD KET 63 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik LAPORAN KONDISI JEMAAH DALAM PERJALANAN NO VARIABEL 1 Jumlah Jemaah di Kloter 2 Jumlah Laki-laki 3 Jumlah Perempuan 4 Jumlah Wanita Hamil DAERAH ASAL KE ASRAMA EMBARKASI ASRAMA KE PESAWAT INDONESIA – ARAB SAUDI (DIPESAWAT) ARAB SAUDI – INDONESIA (PESAWAT) KET Jumlah wanita yang melahirkan diperjalanan 5 Jemaah kloter yang dititip ke kloter lain 6 Jemaah Titipan dari kloter lain 7 Jumlah jemaah yang dititipkan di sarana pelayanan kesehatan Jumlah jemaah sakit yang berkunjung kepetugas kloter Jumlah jemaah meninggal 8 9 64 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik LEMBAR BANTU KUNJUNGAN JEMAAH HAJI KE PETUGAS KLOTER NO NAMA DIAGNOSIS Kunj 1 Kunj 2 Kunj 3 Kunj 4 THERAPI Kunj 5 Kunj 6 KET Kunj 7 1 65 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik PETUNJUK PENGISIAN BUKU TKHI KLOTER Data Kloter 1. Nomor Kloter : Nomor yang telah ditentukan dalam pembagian kelompok terbang 2. Embarkasi : Tempat pemberangkatan jemaah haji dari Indonesia ke Arab Saudi 3. Provinsi asal jemaah (Jelas), terkadang ada 1 kloter yang berasal dari beberapa provinsi, tuliskan 2 provinsi dimana sebagian besar jemaah berasal 4. Kabupaten asal jemaah (Jelas) untuk kloter yang berasal dari 1 kabupaten/kota tuliskan 1 saja, Pem kes II di .......... tempat dimana jemaah kabupaten/kota tersebut melakukan pemeriksaan tahap II di Puskesmas, RS ataukah di Dinas Kesehatan Kab/kota Data Petugas Kloter 1. Nama (sudah Jelas) 2. Alamat tempat tinggal terakhir 3. Tempat/tanggal lahir : Tempat dilahirkan dan tanggal,bulan, tahun kelahiran. Cantumkan umur (dalam tahun) disebelahnya 4. Instansi dimana petugas aktif bekerja 5. Bagian dari instansi tempat petugas bekerja 66 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik 6. Pangkat/gol (sudah jelas) 7. Jabatan dapat jabatan struktural, fungsional ataupun staf baik teknis maupun administratif yang saat ini diemban 8. Pendidikan terakhir bidang kesehatan adalah pendidikan formal terakhir yang diselesaikan pada jurusan /fakultas/program studi bid kesehatan. Cantumkan tahun tamat 9. Pendidikan terakhir non kesehatan adalah pendidikan formal terakhir yang diselesaikan pada jurusan/fakultas/program study pada bidang non kesehatan. Cantumkan tahun tamat 10. Masa kerja (sudah jelas) Data Obat Dan Alkes Tas Kloter Lengkapi ketersediaan, kondisi dan jumlah terpakai serta sisa dari alat kesehatan yang berada pada tas kloter Data Identifikasi Faktor Risiko Di Kloter Dari lampiran data faktor risiko tuliskan frekuensi (jumlah jemaah berdasarkan variabel risiko) dan proporsi (frekuensi dibandingkan/dibagi jumlah total jemaah) Data Lingkungan Perumahan / Maktab / Pondokan Pada Etape Perjalanan Sudah jelas (Penjelasan didapat pada setiap komponen variabel) 67 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik Lampiran : Identifikasi Faktor Risiko Jemaah Haji Indonesia Berdasarkan Pemeriksaan II : merupakan informasi individual jemaah yang dikumpulkan untuk tujuan mendapatkan gambaran yang utuh tentang kondisi jemaah haji dan faktor risiko yang berhubungan dengan kesehatan dan kesakitan jemaah, petugas tinggal memindahkan data yang ada pada pem kes II dari BKJH jemaah haji, 1. Nomor paspor dan Nama Jemaah : Tuliskan nomor paspor dan nama seluruh jemaah yang ada dikloter tidak termasuk petugas kloter 2. Data Biomarker hasil pemeriksaan II : Pindahkan seluruh hasil pemeriksaan biomarker, bila tidak ada beri tanda strip (-) 3. Sex adalah jenis kelamin jemaah tuliskan L untuk laki-laki dan P untuk perempuan 4. Umur (sudah jelas) 5. BB adalah Berat Badan Jemaah dalam Kg 6. TB adalah Tinggi badan Jemaah dalam cm 7. IMT (Indeks Massa Tubuh) adalah Proporsi BB dibandingkan dengan BB, nilai > ...... merupakan kriteria obesitas 8. HR adalah Heart Rate atau Nadi/Pols jemaah/menit 68 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik 9. RR adalah respiration rate : frekuensi pernafasan jemaah /menit 10. TD adalah Tekanan Darah sistolik/diastolik Jemaah dalam satuan mmHg 11. Hb adalah kadar haemoglobin darah 12. GDS adalah kadar gula darah sewaktu 13. LDL adalah kadar Low Density Lipoprotein 14. BI adalah nilai Barthel Indeks jemaah 15. HT adalah nilai Harvard Test jemaah < 50 merupakan indikasi kemampuan jasmani yang kurang baik baik penilaian dengan cara lambat maupun cepat. 16. Dx adalah diagnosis atau penyakit yang disandang oleh jemaah ketika pemeriksaan kesehatan II dilaksanakan. 69 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik VI. Suplemen 1) Laporan Penerbangan Menuju Jeddah/Madinah * LAPORAN PENERBANGAN INDONESIA KE JEDDAH/MADINAH* I. Umum - Kloter : …………………. - Embarkasi Haji: BTJ/MES/BTH/JKG/JKS/SOC/SUB/UPG/BPN/BDJ/MTR) *) - Gelombang : ………… - Berangkat jam :………………………. - Tiba jam :……………………… 1. Jumlah Jemaah :….....……orang a. Pria :……...…..orang b. Wanita :…………..orang 2. Jumlah petugas TKHI :…………..orang 3. Jumlah yang berobat : ………… orang 4. Jumlah wafat : ………....orang 70 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik II. Khusus Jumlah Jemaah Risiko Tinggi 1. Penyakit Infeksi dan Parasit : ………… orang 2. Neoplasma : ………… orang 3. Penyakit Darah dan organ pembentuk darah dan gangguan mekanisme immune 4. : ………… orang Penyakit Endokrin Nutrisi dan Metabolik : …....…… orang 5. Gangguan Mental dan perilaku : ………… orang 6. Penyakit Sistem syaraf : ………… orang 7. Penyakit Mata dan Adnexa :…………. orang 8. Penyakit Sistem Sirkulasi : ………… orang 9. Penyakit Sistem Pernafasan : ………… orang 10. Penyakit Sistem Pencernaan : ………… orang 11. Penyakit Kulit dan jaringan subkutan: ……orang 12. Penyakit Sistem Otot Tulang dan jaringan penyambung : ……....... orang 13. Penyakit Sistem Genitourinary (saluran kemih ) : ………… orang 14. Kehamilan, kelahiran dan masa nifas : ………… orang 71 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik 15. Tanda, gejala dan hasil laboratorium yang tidak tempat lain pemeriksaan klinik normal, tidak diklasifikasi : ………… orang 16. Trauma, keracunan dan akibat eksternal : ………... orang 17. Faktor yang mempengaruhi keadaan kesehatan dan kontak dengan pelayanan kesehatan : ………… orang 72 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik Penderita Dengan Pelayanan Khusus No Nama Umur No Paspor Diagnosis Tindakan …………,…………………………..20…. TKHI KLOTER ……….......... (…………………………….) 73 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik 2) Laporan Penerbangan Dari Jeddah/Madinah * LAPORAN PENERBANGAN JEDDAH/MADINAH* KE INDONESIA I. Umum - Kloter : …………………. - EmbarkasiHaji : BTJ/MES/BTH/JKG/JKS/SOC/ SUB/UPG/BPN/BDJ/MTR) *) - Gelombang : …………...... - Berangkat jam :……………… - Tiba jam :……………… 1. Jumlah Jemaah :……… orang a. Pria :…….... orang b. Wanita :………. orang 2. Jumlah petugas TKHI : .....……... orang 3. Jumlah yang berobat : ………… orang 4. Jumlah wafat : ………… orang 74 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik II. KHUSUS Jumlah Jemaah Risiko Tinggi 1. Penyakit Infeksi dan Parasit : ………… orang 2. Neoplasma : ………… orang 3. Penyakit Darah dan organ pembentuk darah dan gangguan mekanisme immune : ………… orang 4. Penyakit Endokrin Nutrisi dan Metabolik : ………… orang 5. Gangguan Mental dan perilaku: ……..… orang 6. Penyakit Sistem syaraf : ………… orang 7. Penyakit Mata dan Adnexa : ………… orang 8. Penyakit Sistem Sirkulasi : ………… orang 9. Penyakit Sistem Pernafasan : ………… orang 10. Penyakit Sistem Pencernaan : ………… orang 11. Penyakit Kulit dan jaringan subkuta: ...… orang 12. Penyakit Sistem Otot Tulang dan jaringan penyambung : ………… orang 13. Penyakit Sistem Genitourinary (saluran kemih ) : ………… orang 14. Kehamilan, kelahiran dan masa nifas : ……...… orang 75 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik 15. Tanda, gejala dan hasil pemeriksaan klinik laboratorium yang tidak normal, tidak diklasifikasi tempat lain : ………… orang 16. Trauma, keracunan dan akibat eksternal 17. Faktor yang : ………... orang mempengaruhi keadaan kesehatan dan kontak dengan pelayanan kesehatan :................ orang 76 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik PENDERITA DENGAN PELAYANAN KHUSUS No Nama Umur No Paspor Diagnosis Tindakan …………,………………………..20… TKHI KLOTER ……….......... (………………………………….....) 77 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik PEDOMAN PENULISAN SERTIFIKAT MEDIS PENYEBAB KEMATIAN/COD (Certificate of Death) 1. Penjelasan Umum Sertifikat Medis Penyebab Kematian (SMPK) adalah sertifikat penyebab kematian yang digunakan Kloter, Rumah Sakit (RS) dan Balai Pengobatan Haji Indonesia (BPHI) untuk mencatat dan melaporkan kejadian kematian dan penyebab kematian menurut International Classification of Diseases-10 (ICD-10). Sertifikat Medis Penyebab Kematian mencakup informasi identitas jenazah, keterangan khusus untuk kematian di masjid, pondokan serta tempat lain dan penyebab kematian berdasarkan ICD-10. 2. Tata Cara Pengisian Smpk Petunjuk umum pengisian 1. Isilah formulir ini dengan ballpoint dan pastikan tulisan cukup jelas dan terbaca. 2. Tuliskan jawaban di atas titik-titik dan gunakan huruf cetak/ huruf balok agar mudah dibaca. Contoh : Nama Lengkap : AMIR HANDOKO BIN KROMO DIMEJO Tempat/Tanggal Lahir : Blitar, Tanggal 17 Bulan 10 Tahun 1974 3. Lingkari kode (angka) di depan pilihan jawaban yang sesuai. Contoh : Jenis kelamin : 1 1. Laki-Laki 2. Perempuan . 4. Isikan jawaban setiap pertanyaan dengan jelas dan lengkap. . 78 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik 5. Pengisian SMPK bagian I ( Identitas Jenazah) dapat dilakukan oleh paramedis. 6. Pengisian SMPK bagian II harus dilakukan oleh dokter kecuali pengisian kode menurut ICD-10 dilakukan oleh petugas kode yang sudah dilatih. Petunjuk rinci pengisian No : Isikan nomor urut pencatatan kematian yang terjadi selama musim haji. Daker : Isikan daerah kerja dimana kasus kematian terjadi, misalnya Daker Mekah Nama Rumah Sakit/ BPHI Isikan nama Rumah Sakit/ BPHI tempat almarhum/ah meninggal. I. Identitas Jenazah 1. Nama Lengkap Isikan nama lengkap almarhum/ah sesuai dengan yang tertera pada paspor atau buku kesehatan jemaah haji/ identitas lainnya. 2. Nomor Kloter Isikan nomor kloter almarhum/ ah sesuai Nomor Maktab : isikan nomor maktab sesuai dengan nomor maktab dimana almarhum/ah tinggal. 79 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik 3. Jenis Kelamin Lingkari kode 1 untuk laki-laki dan kode 2 untuk perempuan 4. Tempat /Tanggal Lahir Isikan tempat, tanggal, bulan, dan tahun almarhum/ah dilahirkan. Bila tanggal lahir lupa, upayakan bulan dan tahun terisi. Bila bulan dan tahun lupa, tanyakan kejadian-kejadian penting yang mungkin terjadi sekitar waktu kelahiran almarhum/ah sehingga tahun kelahiran bisa diperkirakan. 5. Alamat Tempat Tinggal Isikan alamat lengkap tempat almarhum/ah biasa tinggal di Indonesia. 6. No Pasport : Isikan nomor pasport almarhum/ah 7. Tanggal berangkat : tulis tanggal dan bulan berangkat dari tanah air. 8. Embarkasi : Tulis nama embarkasi dimana almarhum/ah berasal, misalnya embarkasi Surabaya, Surakarta dan sebagainya. 9. Tanggal Meninggal Isikan tanggal, bulan, tahun meninggalnya almarhum/ah. 80 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik 10. Umur saat meninggal Isikan umur almarhum/ah saat meninggal. Umur saat meninggal dapat dihitung sebagai perbedaan antara tanggal lahir sampai waktu meninggal. 11. Tempat Meninggal Isikan tempat almarhum/ah meninggal. Tempat meninggal dapat terjadi di fasilitas kesehatan, Masjid, atau lainnya (misalnya di jalan, di kapal, di pasar, di hotel, dll). II. Penyebab Kematian Jika penyebab kematian karena cedera, SMPK diisi setelah prosedur baku melalui pihak kepolisian selesai dilaksanakan. 1. Penyebab Kematian berdasarkan ICD-10 Penyebab kematian berdasarkan ICD-10 diisi pada pada lembar kedua. Bagian ini akan dijelaskan lebih lanjut pada Bab II mengenai aplikasi ICD-10 untuk penetapan diagnosis penyebab kematian di SMPK. Menurut ICD-10, format pencatatan penyebab kematian umur 7 hari ke atas berbeda dengan format pencatatan penyebab kematian umur 0-6 hari yaitu sebagai berikut: a. Kematian umur 7 (Tujuh) hari ke atas 1) Penyebab langsung b. Penyebab antara 81 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik c. Penyebab antara d. Penyakit dasar 2. Kondisi lain yang berkontribusi tapi tidak terkait dengan 1a-d. Selang waktu mulai terjadinya penyakit sampai meninggal dihitung dari terjadinya penyakit penyebab kematian sampai meninggal. Untuk penyakit/cedera yang sangat akut seperti MCI, Stroke hemoragik, perdarahan hebat karena kecelakaan, maka selang waktu sangat singkat sehingga yang terisi umumnya kolom jam. Pengkodean menurut ICD-10 akan diisi oleh petugas kode yang sudah dilatih. SMPK harus ditandatangani oleh dokter yang menegakkan diagnosis sesuai dengan ICD-10. Dokter yang bertanggungjawab mendiagnosis untuk adalah pengisian dokter penyebab yang kematian berdasarkan ICD-10. 82 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik 3. Penulisan diagnosis Penyebab Kematian Menurut aturan ICD-10 a. ICD-10 (International Classification of Diseases) International Classification of Diseases (ICD) adalah suatu sistem pengelompokan penyakit berbasis multiaksial yang dikembangkan oleh WHO. Tujuan dari ICD ini adalah untuk standardisasi pengelompokkan dan pengkodean penyakit dalam sistem pencatatan, analisis, dan pelaporan, sehingga dapat dibandingkan baik antar waktu maupun antar tempat. Dalam perkembangannya, klasifikasi penyakit yang tertuang dalam ICD mengalami perubahan dari waktu ke waktu, sehingga bertambah lengkap dan sempurna seiring dengan makin canggihnya pemeriksaan penunjang diagnosis. Klasifikasi penyakit terakhir yang digunakan adalah ICD-10 disusun menurut kode alfa numerik dan pengelompokkan umum dimulai dari bab, blok, kategori tiga karakter dan kategori empat karakter. Pengelompokkan penyakit berdasarkan Bab dan kategori tiga karakter dapat dilihat pada matriks berikut : 83 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik RENTANG BAB KELOMPOK PENYAKIT KATEGORI 3 KARAKTER Bab I Bab II Penyakit infeksi dan parasit tertentu Neoplasma A00-B99 C00-D48 Bab III Penyakit darah dan organ pembentuk darah dan penyakit tertentu yang melibatkan mekanisme kekebalan Penyakit endokrin, gizi dan penyakit metabolik Gangguan mental dan perilaku Penyakit sistem syaraf Penyakit mata dan jaringan mata Penyakit telinga dan prosesus mastoideus Penyakit sistem sirkulasi Penyakit sistem respirasi Penyakit sistem pencernaan Penyakit kulit dan jaringan subkutan Penyakit sistem muskuloskeletal dan jaringan ikat Penyakit sistem genitourinaria Kehamilan, melahirkan dan nifas Kondisi tertentu yang berasal dari periode perinatal D50-D89 Bab IV Bab V Bab VI Bab VII Bab VIII Bab IX Bab X Bab XI Bab XII Bab XIII Bab XIV Bab XV Bab XVI E00-E90 F00-F99 G00-G99 H00-H99 H60-H95 I00-I99 J00-J99 K00-K93 L00-L99 M00-M99 N00-N99 O00-O99 P00-P96 84 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik Bab XVII Malformasi, deformasi, abnormalitas kromosom kongenital Bab XVIII Gejala, tanda, temuan klinis dan laboratorium abnormal, yang tidak dapat diklasifikasikan Bab XIX Cedera, keracunan dan akibat tertentu lainnya dari penyebab luar Bab XX Penyebab luar kesakitan dan kematian Bab XXI Faktor yang mempengaruhi status kesehatan dan kontak dengan pelayanan kesehatan. Bab XXII Kode untuk tujuan khusus (Codes for special purpose) Q00-Q99 R00-R99 S00-T98 V01-Y98 Z00-Z99 U00-U99 Data penyebab kematian dari Sertifikat Medis Penyebab Kematian merupakan salah satu sumber utama berbagai indikator kematian menurut penyebab yang dapat dipakai untuk memberikan gambaran status kesehatan di masyarakat. Pengisian SMPK dapat diperoleh dari: (1) rekam medis Rumah Sakit/Puskesmas untuk kematian yang terjadi di Rumah Sakit/Puskesmas, dan (2) autopsi verbal untuk kematian yang terjadi di luar fasilitas kesehatan. Selain itu cara penulisan penyebab kematian harus mengikuti aturan yang ditetapkan dalam ICD-10. 85 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik a. Penyebab Kematian Penyebab kematian adalah semua penyakit, kondisi atau penyebab cedera yang menyebabkan atau berperan terhadap terjadinya kematian. Dalam definisi ini tidak termasuk gejala dan cara kematian seperti henti jantung atau henti napas. Oleh karena cara kematian henti jantung dan henti napas tidak memberikan informasi yang baik dan tepat bagi pengelola program kesehatan maka hal ini sebaiknya dihindarkan. Menurut ICD-10, format pencatatan penyebab kematian umur 7 hari ke atas berbeda dengan format pencatatan penyebab kematian umur 0-6 hari. Untuk Kematian Umur 7 hari ke atas ICD-10 menganjurkan urutan penulisan penyebab kematian sebagai berikut: 1. a. Penyebab Langsung adalah penyakit yang secara langsung menyebabkan kematian. b. Penyebab Antara adalah penyakit yang menyebabkan atau mengakibatkan terjadinya penyakit yang disebutkan pada 1a. c. Penyebab Antara d. Penyebab Dasar adalah penyakit yang merupakan awal dimulainya perjalanan penyakit menuju kematian atau keadaan kecelakaan/ kekerasan yang menyebabkan cedera dan berakhir dengan kematian. 86 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik 2. Kondisi lain yang berkontribusi tapi tidak terkait dengan urutan peristiwa penyakit penyebab kematian di atas. Contoh 1: Penyebab kematian langsung adalah ‘Emboli paru’, penyebab antara adalah ‘Fraktur patologis’ dan ‘Kanker femur sekunder’, sedang penyebab kematian dasar adalah ‘Kanker payudara’. Contoh 2: Penyebab penyebab kematian langsung adalah ‘Bronkopneumonia’, kematian dasar adalah ‘Bronkitis kronis’, dan penyakit yang berkontribusi tapi tidak terkait dengan urutan peristiwa Bronkitis kronis-Bronkopneumonia adalah ‘Miokarditis kronis’. Contoh 3: Penyebab kematian langsung adalah epidural hematoma, penyebab antara adalah fraktur tulang temporal, penyebab dasar adalah pengendara sepeda motor tanpa helm tertabrak truk sehingga kepala bagian kiri membentur trotoar 87 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik b. Tata cara memilih penyebab kematian Memakai Konsep “URUTAN LOGIK” Contoh: ‘Gagal hati’ disebabkan karena ‘Obstruksi saluran empedu’ dan obstruksi ini disebabkan karena ‘Carcinoma pankreas’. Dengan kata lain, ‘Carcinoma pankreas’ menyebabkan ‘Obstruksi saluran empedu’, yang lebih lanjut menyebabkan ‘Gagal hati’. Dengan demikian ‘Carcinoma pankreas’ diambil sebagai penyebab dasar karena ‘Carcinoma pankreas’ adalah awal dari rangkaian perjalanan penyakit yang berakhir dengan kematian. ‘Carcinoma pankreas’ ditempatkan pada penyebab dasar, ‘Obstruksi saluran empedu’ ditempatkan pada penyebab antara, ‘Gagal hati’ ditempatkan pada penyebab langsung. 1 a. Gagal hati b. Obstruksi saluran empedu c. d. Carcinoma pankreas Bila hanya terdapat satu diagnosis sebagai penyebab kematian maka penyebab kematian ini dipilih sebagai penyebab dasar dan dituliskan pada 1d. Bila lebih dari satu diagnosis sebagai penyebab kematian maka pemilihan penyebab kematian dilakukan menurut konsep 88 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik urutan logik. Dalam hal ini penyebab dasar merupakan penyebab utama yang menjadi dasar dimulainya perjalanan penyakit yang berakhir dengan kematian. Bila diagnosis kematian adalah cedera maka keadaan yang menyebabkan cedera (Bab XX) dan sifat cedera (Bab XIX) harus dituliskan. Dalam hal ini penyebab dasar kematian adalah penyebab luar yang mengakibatkan cedera (Bab XX). Contoh: Pejalan kaki tertabrak truk ketika menyeberang jalan sehingga mengalami patah di kedua tulang tungkai atas dan tulang lengan bawah kanan. Korban meninggal di tempat kejadian. Pengisian pada SMPK adalah sebagai berikut: 1 a. Syok traumatik (T79) b. Fraktur Multiple (S72) c. – d. Menyeberang jalan tertabrak truk (V04) Bila ditemukan 2 rangkaian penyakit penyebab kematian, maka rangkaian penyakit dari keluhan utama sampai almarhum/ah meninggal ditempatkan pada penyebab dasar, penyebab antara dan penyebab langsung, sedangkan rangkaian penyakit 89 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik lainnya ditempatkan pada kondisi lain yang berkontribusi tapi tidak terkait dengan rangkaian penyebab dasar. Contoh: Pasien dengan riwayat Gagal jantung kongestif, dan Sirosis hati. Sebelum meninggal almarhum muntah darah/hematemesis. Pengisian pada SMPK adalah: 1 a. Varises esofagus (I85) b. c. d. Sirosis hati (K74) 2. Gagal jantung kongestif (I50) Catatan : Pengkodean alfa numerik dan penentuan final penyebab dasar menurut ICD-10 dilakukan oleh petugas kode yang sudah dilatih. Contoh-contoh lain dapat dipelajari dari CD SMPK dan ICD-10 vol 2 90 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik PEDOMAN PENCATATAN KEMATIAN JEMAH HAJI INDONESIA 1. Format Autopsi Verbal Format Autopsi Verbal adalah format yang digunakan untuk mengumpulkan informasi tentang riwayat penyakit dan ada tidaknya tanda dan/atau gejala penyakit penyebab kematian almarhum/ah. Format ini diisi oleh pewawancara selama wawancara AV berlangsung. Informasi yang diperoleh akan digunakan oleh dokter untuk menentukan penyebab kematian. Struktur Format AV Secara umum, masing-masing format terdiri dari beberapa bagian antara lain: I. IDENTITAS ALMARHUM/AH II. KETERANGAN PEWAWANCARA DAN RESPONDEN III. KETERANGAN ALMARHUM/AH IV. RIWAYAT PENYAKIT ALMARHUM/AH V. GEJALA DAN TANDA PENYAKIT VI. PENGGUNAAN TEMBAKAU, ALKOHOL dan NAPZA VII. PENCARIAN PENGOBATAN VIII. KETERANGAN PENDUKUNG IX. RESUME DAN DIAGNOSIS DOKTER KLOTER. X. RESUME DAN DIAGNOSIS DOKTER SPESIALIS. 91 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik 2. Pedoman pengisisan Format Autopsi Verbal I. Identitas Almarhum/ah Tuliskan nomor paspor, nomor kloter, Nomor Maktab, Alamat di Indonesia, provinsi, embarkasi, tanggal masuk embarkasi dan tanggal berangkat dari embarkasi cara dengan menanyakan pada responden atau menyalin dari BKJH almarhum/ah. Tanggal wawancara : isikan dengan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Contoh jika responden diwawancarai pada tanggal 19 Juli 2010, maka tulis tanggal wawancara di kolom yang tersedia. II. Keterangan Pewawancara dan Responden 1. Nama Pewawancara/perawat : ditulis lengkap. 2. Nama Responden ditulis lengkap, dan bila responden lebih dari satu, tuliskan nama responden mulai dari responden utama (responden yang paling banyak mengetahui riwayat penyakit almarhum/ah). 3. Hubungan responden dengan almarhum/ah Pilihan ini menjelaskan hubungan antara responden utama (bila responden lebih dari satu) dengan almarhum/ah. Lingkari jawaban yang diberikan responden di antara 92 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik kategori yang tersedia kemudian tuliskan pilihan jawaban pada kotak yang tersedia. 1. keluarga 2. Teman sekamar 3. Teman satu kloter 4. Lainnya Yang termasuk keluarga : yang ada hubungan keluarga (contoh : suami, istri, anak, orangtua) Teman sekamar: yang dimaksud adalah teman sekamar dan satu kloter dengan almarhum/ah dan bukan keluarga almarhum/ah. Teman satu kloter : yang dimaksud adalah teman dalam satu kloter dengan almarhum/ah tapi tidak sekamar Lainnya : yang termasuk lainnya adalah informasi didapatkan dari bukan keluarga, bukan teman sekloter/sekamar. 4. Apakah responden (utama) tinggal dengan almarhum/ah Bagian ini memberikan rincian apakah responden (utama) tinggal bersama dengan almarhum/ah pada saat sebelum meninggal. Jika responden tinggal bersama almarhum/ah selama dia sakit atau sebelum meninggal, maka jawabannya adalah 1-ya. Jika responden tidak tinggal bersama almarhum/ah, jawabannya 2-tidak. Masukkan kode pilihan jawaban pada kotak yang tersedia. 93 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik III. Keterangan Almarhum/Almarhumah 1. Nama almarhum/Almarhumah Tulis nama lengkap almarhum/ah dalam kolom yang tersedia sesuai dengan BKJH. 2. Jenis Kelamin Lingkari pilihan responden dan tuliskan pada kotak yang tersedia : 1. = laki-laki 2. = perempuan 3. Tanggal lahir, Umur : diperoleh dari BKJHI hal.13 atau dari responden. Misalnya jika tanggal lahir almarhum/ah adalah 10 Januari 1980. Tulis: 1 0 0 / 1 / 8 0 Jika tidak tahu tanggal lahir tetapi tahu umur, tulis umur almarhum/ah dalam tahun, isikan pada kotak yang tersedia. Tanggal Meninggal Isilah tanggal, bulan dan tahun meninggal di kolom yang disediakan. Jika responden mengatakan bahwa almarhum/ah meninggal tanggal 13 November 2010, tulis tanggal di kolom yang tersedia seperti di bawah ini: 1 3 / 1 1 / 1 0 94 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik Umur Saat Meninggal Tanyakan kepada responden tanggal, bulan dan tahun almarhum/ah saat meninggal dan isikan dalam kotak yang tersedia. 4. Status Perkawinan: Tanyakan pada responden status kawin almarhum/ah pada saat meninggal atau disalin dari BKJH. 5. Pekerjaan : disalin dari buku kesehatan haji. Tanyakan pada responden jenis pekerjaan utama (indikasi pendapatan) dari almarhum/ah dalam 1 tahun terakhir sebelum meninggal. 6. Tempat meninggal Penting diketahui di mana almarhum/ah meninggal. Pilih salah satu tempat yang terdapat pada format. Lainnya diisi jika kematian terjadi bukan di no 1 sampai 10. Sebutkan jika pilihannya no 11. Sebelum menanyakan pertanyaan-pertanyaan, anda harus memberi penjelasan singkat seperti yang tertera di bawah ini: ”Maaf, saya ingin mengajukan beberapa pertanyaan yang berkaitan penyakit yang dialami oleh almarhum/ah selama sakit menjelang meninggal. Jawaban Saudara akan membantu kami untuk mendapatkan gambaran penyebab kematian almarhum/ah.” 95 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik IV. Riwayat Penyakit Almarhum/ah 1. Menurut saudara apa penyebab kematian almarhum/ah. Tanyakan kepada responden penyebab kematian menurut pendapat responden. Tuliskan semua jawaban responden (jika responden menjawab dengan bahasa daerah, pewawancara harus menterjemahkan ke dalam bahasa Indonesia tanpa merubah arti sebenarnya), pewawancara tidak boleh menginterpretasikan jawaban responden. Hal ini penting untuk memastikan bahwa penyebab kematian seperti yang tertulis dalam bagian ini adalah benar-benar menurut pendapat responden. Jika responden menyatakan bahwa tidak ada sesuatu yang terjadi, misalnya kematian yang mendadak, catat jawaban responden apa adanya. 2. Bagaimana riwayat perjalanan penyakit almarhum/ah sebelum meninggal? Tuliskan riwayat perjalanan penyakit almarhum/ah menjelang kematian seperti yang diceritakan oleh responden. Ini merupakan “cerita” tentang penyebab kematian. Riwayat tersebut mungkin merupakan urutan gejala-gejala penyakit dan kesehatan almarhum/ah pada umumnya sebelum meninggal, mungkin saja yang menyebabkan meninggalnya almarhum/ah. Istilah penyakit daerah asal yang umum harus ditulis sebagaimana diucapkan misalnya ”bengek” ditulis bengek dan 96 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik sebagainya. Lakukan ”probing” untuk mendapatkan informasi selengkap lengkapnya tentang riwayat perjalanan penyakit almarhum/ah sampai meninggal. 3. Penyakit apa saja yang pernah dialami almarhum/ah yang pernah didiagnosis oleh tenaga kesehatan dan berapa lama menderita? Pertanyaan mengenai penyakit menahun yang diderita almarhum/ah ditanyakan pada bagian ini. Ini adalah kondisi yang telah didiagnosis oleh tenaga kesehatan dan ditanyakan untuk mendapatkan pengertian yang lebih baik mengenai kontribusi penyakit-penyakit tersebut pada kesehatan individu sebelum meninggal. Tanyakan pada responden apakah almarhum/ah menderita penyakit . Jika responden menjawab ”ya” pada penyakit di atas, tanyakan lamanya almarhum/ah menderita penyakit tersebut dalam bulan, yang dihitung mulai saat didiagnosa sampai saat meninggal. Jika almarhum/ah pernah didiagnosis menderita penyakit TB, tetapi saat meninggal sudah dinyatakan sembuh maka tidak dicatat sebagai penderita Penyakit TB. Jika tidak diketahui sembuh atau tidak, tetap dituliskan mempunyai riwayat penyakit TB. Informasi dapat diperoleh dari responden atau dari BKJH. 97 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik Contoh: Almarhum/ah didiagnosis dengan penyakit jantung dan telah didiagnosis 6 bulan sebelum kematian tuliskan angka 6 pada tempat yang tersedia. Jika responden menjawab telah didiagnosis 6 tahun sebelum meninggal tuliskan 72 (6 th x 12 bulan = 72 bulan) pada tempat yang tersedia. V. Gejala Dan Tanda Bagian ini memuat serangkaian pertanyaan sehubungan dengan gejala dan tanda yang mungkin dialami oleh almarhum/ah sebelum meninggal termasuk lamanya gejala dan tanda tersebut. P1. Apakah almarhum/ah menderita demam/panas tinggi menjelang meninggal? Demam adalah meningginya suhu tubuh lebih dari 37,5˚C. Lingkari jawaban yang diberikan responden dan isikan kode jawaban pada kotak yang tersedia. 1-ya 2-tidakP3 9-tidak tahuP3 Bila jawaban ”ya” catat berapa bulan atau berapa hari almarhum/ah demam pada tempat yang tersedia. .............bulan/ ………. hari P2 Apakah demamnya? Dikatakan demam terus menerus bila jamaah mengalami demam terus-menerus sepanjang hari, dikatakan demam turun naik bila jamaah mengalami demam secara periodik, baik dalam jam atau hari. Demam berulang 98 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik disertai keringat malam biasanya disebabkan oleh penyakit TB. Demam juga bisa disertai dengan menggigil. Jika demam terusmenerus dan menggigil maka tulis demam disertai menggigil kode 3. P3. Apakah almarhum/ah nafasnya sesak pada saat melakukan pekerjaan ringan? Contoh pekerjaan ringan di rumah misalnya mencuci piring, berkebun ringan atau mengelap jendela, menyapu rumah/halaman. Bila jawaban ”ya” catat berapa bulan dan berapa hari pada tempat yang tersedia. .............bulan/………. Hari P4. Apakah almarhum/ah mengalami sesak nafas ketika tidur sehingga badan harus diganjal menggunakan beberapa bantal? Sesak nafas ketika tidur terlentang dikaitkan dengan penyakit jantung atau paru-paru. Lingkari jawaban yang diberikan responden dan isikan kode jawaban pada kotak yang tersedia. Bila jawaban ”ya” catat berapa bulan atau berapa hari pada tempat yang tersedia. .............bulan/………. Hari. P5. Apakah almarhum/ah mengeluh jantungnya berdebar- debar? Kebanyakan orang tidak menyadari akan kondisi jantung mereka. Bila denyut jantung dapat terasa artinya jantung berdenyut 99 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik dengan cepat, tidak teratur sehingga jantung bisa dirasakan ”berdebar-debar”. Bila jawaban ”ya” catat berapa bulan atau berapa hari pada tempat yang tersedia. .............bulan/………. Hari P6. Apakah almarhum/ah nafasnya berbunyi ketika mengeluarkan nafas? Nafas berbunyi adalah tanda adanya sumbatan di saluran pernafasan bawah (bronkus). Gejala ini adalah salah satu gejala penyakit asma. Bila jawaban ”ya” catat berapa bulan atau berapa hari pada tempat yang tersedia. .............bulan/………. hari P7. Apakah almarhum/ah menderita batuk lebih dari 2 minggu? Tujuan dari pertanyaan ini adalah untuk mengetahui kelainan di paru-paru yang bersifat kronik berhubungan dengan lamanya batuk. Lingkari jawaban yang diberikan responden dan isikan kode jawaban pada kotak yang tersedia. 1-ya 2-tidakP9 9-tidak tahuP9 Bila jawaban ”ya” catat lama batuknya berapa bulan atau berapa hari pada tempat yang tersedia. .............bulan. Bila jawaban tidak atau tidak tahu maka loncat ke pertanyan no 10. 100 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik P8. Jika jawaban P7 adalah ya, tanyakan jenis batuknya, apakah batuk kering, berdahak, berdahak bercampur darah atau tidak. Lingkari jawaban yang diberikan responden dan isikan kode jawaban pada kotak yang tersedia. P9. Apakah pernah dilakukan pemeriksaan dahak oleh tenaga kesehatan? Pada penderita yang dicurigai menderita penyakit TB paru maka akan dilakukan pemeriksaan dahak sebanyak 3 kali yaitu sewaktu, pagi dan sewaktu untuk diperiksa Basil Tahan Asam. Bila pemeriksaan dahak tidak dilakukan sebanyak 3 kali maka dianggap tidak atau tidak tahu. Jika tidak atau tidak tahu maka loncat ke pertanyaan 11 (P11). P10. Jika ya bagaimana hasilnya? Tuliskan bagaimana hasilnya jika diketahui. Jika tidak diketahui tuliskan tidak diketahui. P11. Paru? Apakah pernah dilakukan pemeriksaan foto Rontgen Pemeriksaan foto Rontgen Paru bertujuan untuk mengetahui kelainan yang ada di paru-paru seperti TB Paru, Ca Paru, pembesaran jantung dll. 1-ya 2-tidakP13 9-tidak tahuP13 Bila jawaban tidak, tidak tahu lanjut ke P13. 101 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik P12. Jika “ Ya” bagaimana hasilnya? Dapat diperoleh dari BKJH atau dari responden. Jika jawaban responden positif, tanyakan hasil positif tersebut untuk penyakit apa dan tuliskan jawaban tersebut pada tempat yang tersedia. P13. Apakah almarhum/ah sebelum meninggal dianjurkan oleh tenaga kesehatan untuk minum obat minimal 6 bulan. Pemberian obat anti TB (OAT) diberikan minimal 6 bulan. P14. Apakah almarhum/ah menjelang meninggal minum obat yang menyebabkan warna kencingnya menjadi merah. Salah satu obat TB yaitu Rifampisin dapat menyebabkan air seni berwarna merah. P15. Apakah almarhum/ah menjelang meninggal pernah dinyatakan oleh tenaga kesehatan menderita penyakit TB? Maksudnya adalah almarhum pernah didiagnosa menderita penyakit TB oleh tenaga kesehatan. Informasi bisa dicek pada BKJH. P16. Apakah almarhum/ah mengeluh nyeri hebat di dada kiri? Nyeri di dada kiri dapat disebabkan oleh penyakit jantung dan 102 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik penyakit paru-paru. Lingkari jawaban yang diberikan responden dan isikan kode jawaban pada kotak yang tersedia. 1-ya 2-tidakP18 9-tidak tahuP18 Bila jawaban ”ya” catat berapa bulan atau berapa hari pada tempat yang tersedia. .............hari/………. Jam. Jika jawaban tidak atau tidak tahu lanjut ke P18. P17. Jika jawaban P16 ”ya”. Tanyakan pada responden Bagaimana timbulnya rasa nyeri? Apakah nyerinya mendadak atau bertahap. Nyeri dada hebat dan mendadak merupakan gejala penyakit Myocardium Infark. P18. Apakah almarhum/ah menderita diare? Diare/ mencret adalah berak cair berulang (lebih dari 3 kali sehari) dengan atau tanpa darah. Anggota masyarakat mungkin menggunakan istilah lain, oleh karena itu anda dapat menggunakan istilah setempat untuk menjelaskannya. 1-ya 2-tidakP22 9-tidak tahuP22 Bila jawaban ”ya” catat berapa bulan atau berapa hari pada tempat yang tersedia. 103 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik P19. Jika jawaban P18 ya, berapa kali per hari dan catat pada tempat yang tersedia. ……………. kali per hari. P20. Apakah faecesnya bercampur dengan darah? Maksudnya adalah pada feses terdapat darah. P21. Apakah almarhum/ah mengalami dehidrasi berat? Tada – tanda dehidrasi berat: mata cekung, mulut dan lidah kering dan rasa haus, kencing sedikit atau tidak sama sekali, gelisah atau mengantuk, sehingga penderita bisa tidak sadarkan diri. P22. Apakah almarhum/ah kehilangan nafsu makan? Tidak selera makan dapat berupa kurang nafsu atau hilang nafsu makan. Kehilangan nafsu makan bisa terjadi karena adanya penyakit infeksi maupun non-infeksi. P23. Apakah almarhum/ah mengeluh sakit waktu menelan? Yang dimaksud rasa sakit menelan pada pertanyaan ini adalah rasa sakit seperti terbakar, diremas pada waktu menelan (terasa di leher sampai di belakang tulang dada) yang biasanya ditemukan pada penyakit abses peritonsil dan penyakit kanker di daerah mulut dan tenggorokan. 104 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik P24. Apakah almarhum/ah mengeluh kesulitan menelan? Kesulitan menelan adalah adanya rasa tersumbat di tenggorokan atau perut bagian atas. Dapat ditemukan pada penyakit tumor, kelumpuhan saraf (stroke), kelainan pada oesophagus. P25. Apakah suara almarhum/ah terdengar sengau? Yang dimaksud adalah suara tidak seperti normal biasanya. Suara Sengau atau bindeng yang dimaksud disini terjadi dalam jangka waktu yang lama, bukan pada saat akut seperti pada penyakit influenza. Suara sengau biasanya ditemukan pada penyakit kanker nasopharing. P26. Apakah almarhum/ah mengeluh telinga terasa penuh/berdengung? Gejala ini bisa ditemukan karena adanya gejala-gejala ditelinga ataupun di nasofaring seperti otitis media, ca nasofaring dll. P27. Apakah almarhum/ah mengeluh sakit kepala? Yang dimaksud dengan sakit kepala di sini adalah sakit kepala yang tidak sembuh-sembuh dan berlangsung sampai almarhum/ah meninggal. Sakit kepala bisa disebabkan oleh adanya kelainan di otak dan jaringan sekitarnya serta kelainan sistemik. 105 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik P28. Apakah ada darah di air seni almarhum/ah? Buang air kecil (BAK) bercampur darah menunjukkan adanya kelainan dalam ginjal atau infeksi pada saluran kencing. P29. Apakah almarhum/ah mengalami nyeri pada waktu buang air kecil? Rasa sakit waktu BAK dapat merupakan gejala adanya infeksi pada saluran kencing mulai dari kandung kemih sampai uretra. P30. Apakah ada gangguan kencing? Yang dimaksud dengan gangguan kencing di sini adalah sulit kencing, kencing menetes, tidak dapat kencing, kencing tidak terkontrol (beser). P31. Jika jawaban P30 ya, tanyakan dan tuliskan gangguan tersebut pada tempat yang tersedia. P32. Berapa kali almarhum/ah kencing di malam hari? Sering kencing terutama di malam hari dikaitkan dengan penyakit diabetes mellitus (DM). Tuliskan jawaban responden pada tempat yang tersedia : ...........................kali 106 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik P33. Apakah almarhum/ah mengeluh kesemutan di kaki/tangan? Kesemutan adalah rasa seperti ditusuk-tusuk yang tidak nyaman atau rasa baal/tebal biasanya di tangan dan atau kaki. Gejala ini merupakan salah satu tanda penyakit diabetes melitus. P34. Apakah almarhum/ah menderita luka yang sulit sembuh? yang dimaksud disini adalah jika orang tersebut menderita luka, penyembuhannya lama/lebih dari 1 minggu atau bahkan tidak sembuh. Orang yang menderita kencing manis bila mengalami luka akan sulit sembuh, bahkan bisa mengakibatkan gangren. P35. Apakah ujung-ujung jari-jari tangan terlihat membesar dan tampak kebiruan? Pada penderita Penyakit Paru Obstruksi Kronik (PPOK) biasanya ditandai dengan pembesaran pada ujungujung jari tangan dan tampak kebiruan (clubbing finger). P36. Apakah almarhum/ah mengeluh nyeri perut? Nyeri perut bisa disebabkan karena adanya gangguan pada saluran pencernaan misalnya pada diare atau adanya gangguan di fungsi organ di rongga perut seperti appendicitis/usus buntu, ulkus gaster dan duodenum, abses hati, batu saluran empedu, kanker dan 107 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik peradangan lainnya. Bila jawaban tidak atau tidak tahu langsung ke P41. P37. Jika jawaban P36 ya, tanyakan pada responden nyerinya pada perut bagian mana? Lingkari jawaban yang diberikan responden dan isikan kode jawaban pada kotak yang tersedia. P38. Apakah ada benjolan (tumor) di perut? Maksudnya adalah di dalam perutnya terdapat benjolan. Adanya benjolan di perut bisa karena tumor, misalnya tumor hati atau abses hati. Dapat juga terjadi pembesaran organ-organ dalam rongga perut, misalnya pembesaran hati, limpa. Jika jawaban tidak atau tidak tahu langsung ke P43. P39. Jika jawaban P38 ya, Tanyakan pada responden di bagian perut sebelah mana benjolan tersebut. P40. Apakah perut almarhum/ah membesar karena cairan? Yang dimaksud perut membesar karena cairan pada pertanyaan ini adalah adanya cairan yang berlebih dalam rongga perut (asites). Dapat diketahui dari lingkar perut yang bertambah. 108 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik P41. Apakah almarhum/ah mengalami muntah? Muntah adalah keluarnya sisa makanan dari saluran pencernaan melalui rongga mulut. P42. Jika jawaban P41 ya, tanyakan pada responden apakah muntahnya bercampur darah? Maksudnya adalah ketika muntah, muntahannya disertai darah. Bisa juga terjadi muntahannya berupa darah. Hal ini dapat terjadi pada gastritis yang hebat atau pada penyakit demam berdarah yang sudah parah. Atau pada iritasi karena pengobatan. P43. Apakah almarhum/ah Buang Air Besar (BAB) darah segar? Yang dimaksud adalah BAB disertai dengan darah segar disebabkan karena adanya keganasan pada saluran cerna bagian bawah. P44. Apakah almarhum/ah BAB darah kehitaman? BAB darah kehitaman disebabkan karena adanya keganasan pada saluran cerna bagian atas. P45. Apakah almarhum/ah mengalami penurunan kesadaran? Tingkat kesadaran mulai dari compos mentis (kesadaran baik), somnolen (mengantuk), delirium (mengigau), pre 109 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik coma dan coma (tidak sadar). Terjadinya penurunan kesadaran disini adalah menjelang wafatnya almarhum/ah, bukan terjadi pada saat yang lampau. Penurunan kesadaran dapat terjadi pada penyakit stroke, infeksi di selaput otak/otak atau gangguan koma pada penyakit diabetes mellitus. P46. Apakah ada bagian tubuh almarhum/ah yang lumpuh? Kelumpuhan adalah hilangnya rasa dan gerakan pada satu/lebih bagian tubuh. Kelumpuhan dapat disebabkan oleh penyakit tertentu seperti tekanan darah tinggi/stroke dan tumor di otak (di pusat motorik). Jika jawaban tidak atau tidak tahu langsung ke P51. P47. Jika jawaban P46 ya, tanyakan pada responden bagian tubuh mana yang lumpuh? Sebutkan bagian yang lumpuh misalnya kaki kanan, tangan kanan atau tangan kanan dan kaki kanan, dsb. P48. Apakah seluruh tubuhnya kaku P49. Apakah almarhum/ah sulit membuka mulut (trismus)? Trismus adalah kesulitan membuka mulut karena otot-otot rahang 110 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik dan muka mengalami kejang (spasme). Gejala ini ditemukan pada Tetanus. Gejala ini ditulis jika terjadi menjelang almarhum/ah wafat. P50. Apakah almarhum/ah mengalami kaku kuduk? Yang dimaksud dengan kaku kuduk adalah kekakuan didaerah leher, leher tidak dapat digerakkan ataupun ditekuk. Kaku kuduk tidak sama dengan nyeri/pegal di leher. Kaku kuduk merupakan gejala infeksi pada selaput otak (meningen) seperti meningitis atau bisa ditemukan juga pada tetanus. Gejala ini ditulis jika terjadi menjelang almarhum/ah wafat. P51. Apakah otot perut almarhum/ah kaku seperti papan? Otot perut yang kaku seperti papan disebabkan karena otot daerah perut mengalami kejang (spasme). Gejala ini ditemukan pada tetanus atau bisa juga terjadi pada infeksi berat pada saluran cerna. Gejala ini ditulis jika terjadi menjelang almarhum/ah wafat P52. Apakah almarhum/ah menderita kejang? Kejang adalah otot anggota badan menjadi kaku, kadang-kadang mata akan berputar. Kejang terjadi karena adanya proses gangguan di otak seperti tumor, infeksi. Panas tinggi, terutama bila naik secara cepat dapat menimbulkan reaksi kejang. Pada penyakit epilepsy kejang 111 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik dapat terjadi berulang-ulang tanpa disertai demam. Gejala ini ditulis jika terjadi menjelang almarhum/ah wafat. P53. Apakah pergelangan kakinya bengkak? Tunjukkan pada responden bagian pergelangan kaki yaitu daerah persendian diatas telapak kaki. Bengkak bisa di satu pergelangan atau kedua pergelangan kaki. P54. Apakah almarhum/ah menderita bengkak di persendian lain? Maksudnya adalah selain di persendian kaki juga terjadi pembengkakan di sendi-sendi lain, misalnya jari-jari tangan/kaki, dsb. P55. Apakah berat badan almarhum/ah turun drastis? Maksud dari pertanyaan ini adalah jika menjelang wafat almarhum mengalami penurunan berat badan yang drastis dalam waktu yang cepat. Biasanya terjadi pada penyakit HIV atau pada penyakit keganasan/kanker. P56. Apakah mulutnya sariawan yang meluas di seluruh mukosa mulut? Sariawan yang terjadi adalah banyak, tidak hanya satu. 112 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik P57. Apakah almarhum/ah tampak pucat? Maksudnya adalah warna kulit /wajah almarhum terlihat pucat tidak seperti normalnya. P58. Apakah almarhum/ah menderita penyakit kulit?. Maksudnya adalah apabila menjelang wafat pada kulit almarhum terjadi kelainan- kelainan, misalnya merah-merah, melepuh atau bergelembung-gelembung, dsb. P59. Bila jawaban P58 adalah ”ya”, tuliskan jenis kelainan kulitnya............................... P60. Apakah muka almarhum/ah bengkak? Yang dimaksud adalah jika wajah almarhum/ah menjelang wafat terlihat bengkak/ agak gembung dari normalnya. Biasanya terlihat pada pipinya yang lebih gembung dari biasanya. P61. Apakah bagian putih mata almarhum/ah berubah menjadi kuning? Bagian putih mata menjadi kuning adalah salah satu gejala penyakit kuning. Penyakit kuning disebabkan oleh infeksi pada hati (hepatitis) atau tumor pada hati. 113 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik P62. Apakah pernah cedera akibat kecelakaan lalu lintas? Maksudnya adalah jika almarhum/ah wafat karena disebabkan kecelakaan lalu lintas. Jika tidak atau tidak tahu langsung ke P64. P63. Pertanyaan ini ditanyakan jika jawaban P62 adalah ”ya”. Tanyakan pada responden bagian tubuh mana yang cedera. Misalnya kaki patah, gegar otak dsb. Tanyakan proses kejadian kecelakaannya misal: berjalan kaki tertabrak bus di jalan raya P64. Apakah pernah cedera akibat lainnya? cedera disini adalah cedera pada setiap etape perjalanan haji termasuk terhimpit-himpit pada waktu tawaf, sa’i. Cedera juga dapat disebabkan terpeleset di kamar mandi, jatuh dari tangga, dll. Jika jawaban tidak atau tidak tahu langsung ke P65. Pertanyaan ini ditanyakan jika jawaban P64 adalah ”ya”. Tanyakan pada responden bagian tubuh mana yang cedera? Tuliskan jawaban responden pada tempat yang tersedia. Tanyakan proses kejadian kecelakaannya misal: terinjak-injak saat melontar jumroh. 114 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik P66. Apakah dilukai secara sengaja oleh orang lain? Maksudnya adalah menjelang almarhum/ah wafat sebelumnya telah dicederai orang lain. Misalnya ditusuk orang lain. P67. Apakah almarhum/ah mengalami keracunan? Yang dimaksud keracunan pada pertanyaan ini adalah keracunan yang tidak disengaja (contoh keracunan makanan, obat-obatan, termasuk alkohol). Jika jawaban tidak/tidak tahu langsung ke P69. P68. Ini adalah pertanyaan saringan ditanyakan apabila jawaban P67 adalah “ya”. Tanyakan pada responden penyebab keracunannya dan tuliskan dalam tempat yang tersedia. P69. Apakah almarhum/ah bunuh diri? Yang dimaksud pertanyaan disini adalah jika almarhum/ah melakukan tindakan bunuh diri. Misalnya menggantung diri, minum racun serangga, dsb. Bila jawaban “ya”. Maka dituliskan dalam riwayat penyakit almarhum/ah di blok IV, bagian 2. VI. Penggunaan Tembakau, Alkohol dan NAPZA Jika almarhum/ah pernah merokok atau mengkonsumsi alkohol atau Napza, isikan sesuai keterangan dari responden. Jika 115 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik responden keberatan menjawab abaikan pertanyaan pada bagian ini. VII. Pencarian Pengobatan 1. Apakah almarhum/ah pernah mendapatkan pengobatan selama sakit? Maksudnya adalah menjelang wafat almarhum/ah pernah dirawat atau berobat karena sakitnya itu. 2. Jika jawaban 1 adalah ”ya”, tanyakan pada responden dimana saja dan kapan? Jawaban dapat lebih dari satu, dan tuliskan semua jawaban responden pada tempat yang tersedia. 3. Jika Petugas kesehatan mengatakan penyakit lainnya, maka tuliskan penyakit tersebut pada pertanyaan no 4 116 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik VIII. Keterangan Pendukung Dalam bagian ini, pewawancara harus mencatat resume dari setiap sumber tertulis yang diperoleh dari responden. Informasi ini akan membantu proses untuk menentukan kemungkinan penyebab kematian. Ada berbagai jenis bukti yang mendukung yaitu : Surat Keterangan Keluar dari Rumah Sakit/kartu Kontrol, Visum et Repertum, Catatan Medik pasien rawat jalan dan rawat inap termasuk resep, dan hasil laboratorium/citologi foto rontgen. Semuanya harus dicatat dalam format AV. Selama wawancara AV, tanyakan pada responden, apakah pernah melihat dokumen pendukung dan ringkaslah semua keterangan dalam semua dokumen pendukung ini ke dalam format AV. Selain bukti dari dokumen rumah sakit, keluarga dari almarhum/ah yang meninggal mungkin diberitahu mengenai penyebab kematian oleh tenaga kesehatan. Informasi ini berikutnya. penting dan Pewawancara merupakan harus pertanyaan bertanya apakah responden diberitahu tentang penyebab kematian pada alamarhum/ah oleh petugas layanan kesehatan. Lingkari jawaban yang benar dan tuliskan kode jawaban pada kotak yang tersedia. 117 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik Contoh: Bila pewawancara melihat surat kematian dari rumah sakit yang menyebutkan bahwa penyebab kematiannya adalah SIROSIS HEPATIS salinlah dengan cermat penyebab kematian tersebut setelah kata diagnosis, seperti di bawah ini: Surat Keterangan dari Sarana Kesehatan BPHI/Rumah Sakit Diagnosis selama dirawat : ............................................................. Surat kematian dari RS Penyebab Kematian : SIROSIS HEPATIS Visum et Repertum Penyebab Kematian : ............................................................................ Catatan Medik Diagnosis selama dirawat : .................................................................... Hasil Laboratorium/sitologi selama dirawat/rontgen Apakah petugas kesehatan mengatakan penyebab kematiannya? 1-ya 2-tidak 9-tidak tahu Jika ya, apa yang dikatakannya? ................................................................................................................... 118 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik Wawancara berakhir sampai di sini. Setelah memastikan pengisian format telah lengkap, pewawancara harus membuat catatan riwayat penyakit almarhum/ah secara kronologis (waktu). Kemudian mengembalikan format yang telah diisi kepada dokter untuk mengisi resume dan menegakkan diagnosis. IX. Resume dan Diagnosis Resume Autopsi Verbal Setelah dokter penegak diagnosis melakukan pemeriksaan format AV, dokter harus menuliskan resume AV pada kolom yang tersedia. Resume mencakup semua informasi yang diperoleh mengenai keadaan kesehatan almarhum/ah sebelum meninggal, mulai dari identitas sampai keterangan pendukung. Penyebab kematian menurut dokter penegak diagnosis Ini merupakan bagian terakhir dari format AV di mana dokter penegak diagnosis mengisi bagian penyebab kematian menurut aturan ICD-10, berdasarkan resume dan diskusi dengan pewawancara AV. 119 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik Penyebab langsung, antara dan dasar dan penyebab lain yang berhubungan dituliskan dalam tempat yang tersedia, berserta dengan periode waktu mulainya penyakit hingga almarhum/ah meninggal. 120 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik Penyebab kematian menurut dokter: Selang waktu mulai terjadinya Penyakit sampai meninggal Tahun Bulan Hari Tanggal Penyebab Kematian 1. a. Penyebab Langsung : .............. ...... b. Penyebab Antara : .............. ...... ...... ..... ....... ...... ...... ...... c. Penyebab Antara : .............. ....... ..... ...... ...... d. Penyebab Dasar : .............. ....... ...... ...... ..... 2. Penyakit/kondisi lain yang berkontribusi namun tidak berhubungan dengan 1a-d : ................ ....... ...... ...... ....... 121 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik POKOK BAHASAN PENCATATAN DAN PELAPORAN ELEKTRONIK Sebagai bentuk pengembangan system pencatatan dan pelaporan khususnya pelayanan kesehatan, kebutuhan dan persediaan obat dan alkes kloter, untruk memudahkan petugas sudah dikembangkan dengan pendekatan teknologi berbasis website, ini juga sudah mulai diterapkan di tanah air pada saat pemeriksaan kesehatan Jemaah haji. Aplikasi yang dikembangkan disesuaikan dengan kebutuhan data yang tentunya bila dianalisis akan bermaksa, dan data bersifat real time. Untuk petugas kloter aplikasi sudah di sediakan dalam smartphone yang akan menjadi perangkat kerja petugas kloter semala operasional pelayanan haji, Siskohatkes adalah aplikasi untuk pengelolaan kesehatan Jemaah haji secara professional dan terpusat, yang berbasiskan web. Karena aplikasi Siskohatkes merupakan aplikasi yang berbasiskan web, maka untuk mengakses aplikasi ini hanya diperlukan Browser / Pengaya. Untuk mengakses sistem ini harus 122 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik menggunakan username dan password yang akan dikelola oleh seorang administrator. Mengakses dan Menggunakan Sistem Untuk mengakses sistem siskohatkes, ini diperlukan username dan password yang diberikan oleh System Administrator. Berikut akan dibahas cara pengaksesan sistem secara detail Sebelum menjalankan aplikasi SISKOHAT MOBILE ada beberapa yang harus diperhatikan, diantaranya : SISKOHATKES MOBILE Aplikasi berbasiskan Android yang merupakan sub-system dari Siskohatkes Induk, yang dirancang khusus untuk petugas kloter yang berada di lapangan untuk mengirimkan data / laporanlaporan yang terjadi di kloter. Dengan demikian data dari para petugas kloter dapat digunakan untuk analisa dan penunjang pengambilan keputusan oleh pihakpihak terkait. 123 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik PERSIAPAN / KEBUTUHAN SYSTEM/ SMARTPHONE Sebelum menggunakan aplikasi Siskohatkes Mobile Anda harus memiliki perlengkapan berikut ini Tablet / HP Android dengan minimum spesifikasi berikut ini : Processor 1.2 GHZ Android 2.2 atau keatas RAM 2 GB Storage 2 GB (Minimum) HSDPA & GPS Layar 480x800 CATATAN: Android mempunyai banyak varian, sehingga aplikasi Siskohatkes Mobile di beberapa HP / Tablet tidak dapat berjalan sempurna. Username dan Password, username dan password akan diberikan oleh Administrator kepada setiap petugas kloter yang ingin menggunakan aplikasi ‘Siskohatkes Mobile’ ini. Akses internet, diperlukan pada saat pengaturan awal, dan pengiriman laporan. 124 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik Persiapan (pemasangan Sim card) Sebelum dapat digunakan, pastikan SIM Card telah terpasang pada HP / Tablet, petugas kloter akan diberikan satu SIM Card Arab Saudi, yang dapat digunakan untuk mengakses internet guna penyampaian laporan. Cara pemasangan SIM Card pada HP Android Buka penutup belakang dari HP Android Anda, dan lepaskan batere. Tempatkan SIM Card pada tempt yang telah disediakan (posisi sesuai dengan gambar petunjuk yang tertera pada body HP Anda. Pasangkan kembali batere dan tutup penutup belakang sampul HP Anda. 125 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik Pengaturan Awal Setelah SIM Card terpasang, nyalakan HP Anda, sampai muncul layar ‘Home’.Pengaturan Setting InterrnetMasuk ke menu Settings dengan cara mengklik tombol menu yang ada dibawah kanan. Kemudian, masuk ke menu Settings / Setelan. Masuk ke menu Jaringan dan Koneksi Data, centang pada kotak Gunakan Koneksi Data Pengaturan Zona Waktu, Masuk ke menu Settings/Setelan – Date and Time / Tanggal dan Waktu – Zona Waktu, dan pilih zona waktu (Kuwait atau GMT + 3 Arabian Standard Time) INSTALASI APLIKASI Untuk menggunakan aplikasi, Anda harus menginstal aplikasi terlebih dahulu, dengan cara adalah sebagai berikut : Setelah berhasil terunduh, klik/touch pada aplikasi terunduh sehingga muncul layar konfirmasi, apakah Anda akan menginstall aplikasi Siskohatkes Mobile, dan pilih ‘YA’. Apabila sudah terinstall dengan sempurna, maka akan muncul logo “Bhakti Husada” (Warna Hijau) dan nama aplikasi “Siskohatkes Mobile” 126 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik Setelah aplikasi berhasil diinstall, selanjutnya Anda dapat memulai penggunaan aplikasi: Klik / Touch pada logo ‘Bhakti Husada’. Ketika pertama kali aplikasi dijalankan maka Anda dihadapkan dengan layar pengaturan. TAHUN HIJRIAH: adalah tahun operasional hijriah. (1434), untuk keperluan training karena data Jemaah belum menampung Jemaah 1435 M, maka gunakanlah data tahun 1434 M. USERNAME & PASSWORD: masukkan username dan password yang telah Anda terima, untuk pelatihan gunakan: kltsoc01 | 12345678. NAMA PERAWAT dan TELP PERAWAT, dapat diisikan sesuai dengan data yang Ada. DAKER dan SEKTOR, isikan sesuai dengan lokasi awal kloter Anda. URL, isikan sesuai dengan url http://beta.zivlab.com/api (saat operasional diisi http://siskohatkes.depkes.go.id/api ) Tekan Simpan, untuk menyimpan data 127 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik REFERENSI 1. UU NO 36 TAHUN 2009 Tentang Kesehatan 2. Kepmenkes No: 442 / MENKES / SK / VI/ 2009 Tentang Pedoman Penyelenggaraan Kesehatan Haji 3. Permenkes No. 1501/MENKES/PER/X/2010 tentang Jenis Penyakit Menular Tertentu yang Dapat Menimbulkan Wabah dan Upaya Penanggulangannya. 4. Bahan Bacaan Materi Pelatihan Tenaga Kesehatan Haji 128 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik LEMBAR PENUGASAN KASUS 1 JEMAAH WAFAT TUGAS : a. Mengisi COD b. Membuat Outopsi Verbal KASUS 2. DAFTAR JEMAAH YANG BEROBAT (15 Data Jemaah ) TUGAS : 1. Sinkronisasi daerah kerja 2. Entry data kedalam aplikasi (of line/on line) 3. Upload KASUS 3 129 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik KEGIATAN VISITASI TUGAS 1. Melakukan visitasi 2. Pengambilan gambar dengan menggunakan aplikasi 3. Penyimapanan 4. Upload 130
