Standar Pelayanan Medis (SPM) dan Standar Operasional Prosedur (SOP) , OBGIN MARET 21, 2011 BY AIS SPM dan SOP OBGIN, suatu pedoman bagi klinisi untuk melakukan pelayanan dan melakukan tindakan di bidang kebidanan dan kandungan , biasanya kita pilih 10 kasus terbanyak yang ditangani, di UGD, rawat jalan, rawat , menurut standar akreditasi RS ada format khusus seperti berikut. ABORTUS STANDAR PELAYANAN MEDIS No.Dokumen ……………. Revisi 0 Tanggal Terbit : ………………… Ditetapkan, Direktur Halaman 1 dari 2 Adalah ancaman atau pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup diluar kandungan, dan sebagai batasan digunakan kehamilan kurang dari 20 minggu atau berat badan anak kurang dari 1000 gram. Abortus komplit: Adalah seluruh hasil konsepsi telah keluar dari kavum uteri pada kehamilan kurang dari 20 minggu. Abortus inkomplit: Adalah sebagian konsepsi telah keluar dari vakum uteri, sebagian lagi masih tertinggal. Abortus insipiens: Adalah abortus yang sedang mengancam dimana serviks telah mendatar dan ostium uteri telah membuka, akan tetapi hasil konsepsi masih di dalam kavum uteri. Abortus imminens: Adalah abortus tingkat permulaan, dimana terjadi pendarahan per vaginam ostium masih tertutup dan hasil konsepsi masih baik dalam kandungan. Missed Abortion : Adalah abortus dimana embrio atau fetus telah meninggal dalam kandungan sebelum kehamilan 0 minggu, akan hasil konsep seluruhnya masih tertahan dalam kandungan selama 8 minggu atau lebih. Abortus habitualis: Adalah keadaan dimana terjadinya abortus tiga kali berturut-turut atau lebih. Abortus Infeksiosus: Abortus yang mengalami infeksi Definisi : Kriteria Diagnosa Ada terlambat haid atau amenorea kurang dari 20 minggu . Pendarahan per vaginam, mungkin disertai jaringan hasil konsepsi. Rasa sakit atau keram perut di daerah atas simpisis. : 1. 2. 3. 4. Diagnosa Banding Kehaliman ektopik Hipermenore Abortus mola hidatidosa Mioma uteri bertangkai : Diperlukan pada abortus imminens, abortus habitualis dan missed abortion a. pemeriksaan doppler atau USG untuk menentukan apakah janin masih hidup, menentukan prognosis Pemeriksaan penunjang : b. Standar tenaga : Dokter Umum, Dokter Spesialis Kebidanan dan Kandungan Perawatan RS Pemeriksaan darah : Rawat inap Umumnya setelah tindakan kuretage pasien abortus dapat segera pulang ke rumah. Kecuali bila ada komplikasi seperti perdarahan banyak, yang menyebabkan anemia berat atau infeksi. I. Abortus imminens a. Istilah baring, tidur baring merupakan unsur penting dalam pengobatan karena cara ini menyebabkan bertambahnya aliran darah ke uterus dan berkurangnya rangsang mekanis. b. Penobarbital 3 x 30 mg sehari dapat diberikan untuk menenangkan penderita. c. Tokolitik d. Preparat progesterone 2-3x 1 tab setiap 8-12 jam e. Antiprostaglandin 3x500mg II. Abortus insipiens : Bila kehamilan >12 minggu kuret atau drip oksitosin Methylergometrin maleat 3×1 5 hari Amoxycicillin 4×500 5 hr III. Abortus inkompletus 1. Perbaiki KU 2. Kosongkan uterus 3. Methylergometrin maleat 3×1 5 hari 4. Amoxycicillin 4×500 5 hr IV. Abortus kompletus Tidak memerlukan pengobatan khusus, hanya menderita anemis perlu diberikan sulfas ferrosus dan dianjurkan supaya makanannya banyak mengandung protein, vitamin dan mineral. Terapi V. Missed abortion Mengeluarkan jaringan nekrosis v Pemeriksaan faal hemostasis Kadar fibrinogen normal, jaringan konsepsi dapat segera dikeluarkan. Sebaiknya bila kadar fibrinogen rendah, perbaiki dulu dengan cara memberikan fibrinogen kering atau darah segar. Kehamilan < 12 minggu langsung kuretase Kehamilan > 12 minggu misoprostol 1 tab/ intra vaginal/tiap 6 jam/ 1hari dilanjutkan dengan drip oxytosin dan kuretase Disarankan monitoring fibrinogen serum Ada 3 penyulit: a. Anemia Penyulit Biasanya anemia post hemorragia. Pengobatannya adalah pemberian darah atau komponen darah. b. Infeksi Kasus abortus yang datang dalam keadaan infeksi harus mendapat payung antibiotik dulu, sebelum dilakukan evakuasi. Sedangkan tindakan evakuasi sendiri dapat menimbulkan infeksi. Untuk itu perlu diberikan antibiotika profilaksia. c. Perforasi Merupakan komplikasi tindakan kuretase Untuk mencegah perforasi : Pemberian uterotonik Kuretase secara sistematis dan lege artis. Informed Consent Perlu, sebelum dilakukan kuretase Konsultasi Tidak ada Lama Perawatan Pasca kuretase pasien tidak perlu dirawat, kecuali ada komplikasi Masa Pemulihan Pasien abortus dapat diberikan cuti sakit paling lama 2 minggu Output Sembuh PA Jaringan konsepsi dapat dikirim ke lab, Patologi anatomi bila fasilitas memungkinkan Otopsi 1. Cuningham F.G.MD, Mac Donald P.C.MD, Garet N.F.MD, Abortion, William Obstetric 18ed, Applenton & Large Connecticut p.489-509 2. Jones, G.C. Jones H.W. Infertility recurret dan spontaneous abortion, In: Novak‘s Textbook of Gynaecology, tenth edition, p.659-730 William & Wilkins, Baltimore/London 1961 3. Pritchard Abortion, In: William Obstetrics (ed by Prichard and Mac Donald 16th ed.537-618, Apleton Century Crofs, New York 1980 Wiknjosastro H. Sumapraja S, Prawirohardjo S. Kelainan dalam lamanya kehamilan In: Ilmu Kebidanan, Edisi II, hal 258-277, Yayasan Bina Pustaka, Jakarta 1981 4. lab/bag ilmu kebidanan dan penyakit kandungan RSUdr Soetomo Surabaya.Pedoman diagnosis dan terapi Edisi III 2008 Referensi KEHAMILAN EKTOPIK STANDAR PELAYANAN MEDIS No.Dokumen ……………. Revisi 0 Tanggal Terbit : ………………… Ditetapkan, Direktur Halaman 1 dari 2 Adalah suatu keadaan dimana hasil konsepsi berimplikasi dan tumbuh diluar endometrium kavum uteri. Yang termasuk kehamilan ektopik adalah: Definisi : a. kehamilan abdominasi b. kehamilan ampula tuba c. kehamilan ismus tuba d. kehamilan intersial tuba e. kehamilan ovarialal f. kehamilan intra ligamen g. kehamilan komu h. kehamilan serviks Anamnesis a. Amenorea atau terlambat haid b. Timbul sinkop dan gejala abdomen akut. Keadaan ini disebabkan pendarahan intra peritoneal yang mendadak serta terjadinya hipovolemia pada sirkulasi. c. Nyeri perut, terutama nyeri unilateral. Gejala ini spesifik untuk kehamilan tuba, tetapi nyeri bisa juga bilateral, dibawah perut pada 20-25% penderita ada juga yang mengeluh nyeri bahu. Keadaan ini timbul jika pendarahan peritoneum sudah mengiritasi diafragma. d. Pendarahan vagina atau sepoting. Gejala pendarahan dan atau pendarahan bercak ini timbul hampir pada 75% kasus yang timbul 1 atau 2 minggu setelah keterlambatan haid. Sekalipun demikian riwayat keterlambatan haid 6 – 8 minggu sebelum gejala sakit perut atau pendarahan vagina. e. Gejala tidak spesifik lainnya Perasaan enek, muntah dan rasa tegang pada mammae serta kadang-kadang gangguan defekasi. Pemeriksaan fisik: a. Tanda-tanda syok Hipotensi Takikardi Pucat, ekstremiktas dingin b. Abdomen akuta Perut tegang pada bagian bawah Nyeri tekan, nyeri ketok dan nyeri lepas dari dinding perut Pemeriksaan Ginekologi: Kriteria Diagnosa : Diagnosa Banding : Serviks teraba lunak, nyeri tekan dan nyeri goyang. Korpus uteri normal atau sedikit membesar, kadang-kadang sulit diketahui karena nyeri abdomen yang hebat. Kavum douglasi menonjol oleh karena terisi darah. Methorhagia sebab kelainan ginekologik atau organik lainnya. Radang panggul Neoplasma ovarium ( putaran tangki, pecah, terinfeksi) dengan atau tanpa kehamilan muda. Korpus luteum hemoragis Appendisitis Abortus iminens a. Pemeriksaan Laboratorium Kadar hemoglobin, leukosit Tes kehamilan bila baru terganggu Ditalasi Kuretase. b. Pemeriksaan USG Terlihat kantong gestasi di luar kavum uteri dan atau deteksi genangan cairan di kavum douglasi pada KE yang telah terganggu. c. Pemeriksaan Kuldosentesis Untuk mengetahui dalam kavum douglasi ada darah. d. Pemeriksaan Laparoskopi Pemeriksaan laporoskopi kelalinan KET, infeksi pelvik, kisto ovarium segera dapat dibedakan dengan jelas. Pemeriksaan penunjang : Standar tenaga : Dokter Spesialis Kebidanan dan Kandungan Perawatan RS : Segera dirawat Prinsip umum penatalaksanaan: a. Segera dibawa ke rumah sakit b. Transfusi darah dan pemberian cairan untuk mengkoreksi anemia dan hipovolemia c. Operasi segera dilakukan setelah diagnosis dapat dipastikan: Kehamilan di Tuba dilakukan salpingektomi Kehamilan di Kornu dilakukan ovorektomi atau salpingo ovorektomia Kehamilan di kornu dilakukan: Historestomi bila telah berumur > 35 tahun. - Fundektomi bila masih muda untuk kemungkinan masih bisa dapat haid - Eksisi bila kerusakan pada kornu kecil dan kornu dapat direparasi. Kehamilan Abdominal: Bila mudah kantung dan plasenta diangkat Bila besar atau susah (kehamilan abdominal lanjut), anak dilahirkan dan tali pusat dipotong dekat plasenta, plasenta ditinggalkan dan dinding perut ditutup. Terapi Penyulit Syok yang irreversible, perlekatan, obstruksi usus, infertilitas Informed Consent Perlu Konsultasi Bagian bedah Lama Perawatan Tanpa penyulit umumnya pasien pulang hari ke 6 Masa Pemulihan Optimal 6 minggu Output PA Pemeriksaan jaringan yang diangkat waktu operasi Otopsi 1. 2. 3. 4. 5. 6. Referensi Lab/bag ilmu kebidanan dan penyakit kandungan RSU dr Soetomo Surabaya.Pedoman diagnosis dan terapi Edisi III 2008 Cunningham MD MacDonal PC Gamt NF Hypertensiv disorder in pregnancy. William obstetric 20th Ed 718-723, 1997 Friedman E.A. Gynecology Decision making, The C.V. Mosby Company-Saint LouisToronto-London, 1983, p. 166-167. Russell J.B. The ethiology of ectopic pregnancy. Clin. Obstet & Gynec. 30, No. 1, 191190: March 1987. Seppala M., Purthonen M. The Use of HCG and other pregnan4 proteins in the diagnosis of ectopic pregnancy. Clin. Obstet & gynec. 30, No. 1, ‘148-154 : March 1987. Wectein L.N. Clinical diagnosa of ectopic pregnancy. Clin Obstet & Gynec., 30, No. 1, 236-244, March 1987 HYPEREMESIS GRAVIDARUM No.Dokumen ……………. Revisi 0 STANDAR PELAYANAN MEDIS Tanggal Terbit : ………………… Ditetapkan, Direktur Definisi : Adalah keadaan dimana penderita muntah-muntah yang berlebihan lebih dari 10 kali dalam 24 jam atau setiap saat, sehingga mengganggu kesehatan penderita Kriteria Diagnosa : Muntah-muntah yang sering sekali Perasaan tenggorokan kering dan halus Kulit dapat menjadi kering ( tanda dehidrasi) Berat badan turun dengan cepat Pada keadaan yang berat timbul ikterus dan gangguan saraf. Diagnosa Banding : Hepatitis dalam kehamilan Pemeriksaan : Urine Liver fungsi Standar tenaga : Dokter Umum, Dokter Spesialis Kebidanan dan Kandungan Perawatan RS : Segera penunjang Segera penderita dirawat, berikan cairan per infus ( glucose 5 – 10 % dan NaCL fisiologik) Obat anti emetik, intra muskuler atau per infus. Penderita dipuaskan sampai muntah telah berkurang, diukur jumlah muntah ( cairan yang dimuntahkan) dan cairan yang diberikan dan diuresis dalam 24 jam. Ukur balans cairan setiap hari. Bila tidak berat tidak ada Bila berat: dehidrasi, gangguan fungsi hepat dan febris. Terapi Penyulit Informed Consent Konsultasi Lama Perawatan Perlu Penyakit Dalam Penyakit Jiwa Spesialis Saraf Ringan Berat 1. : 7 hari : Tergantung dengan penyulit yang telah didapat. Masa Pemulihan Sampai usia kehamilan tinggal 4 minggu Output Baik pada umumnya kecuali yang sudah berat betul PA Tidak ada Otopsi 1. 2. Referensi Halaman 1 dari 2 lab/bag ilmu kebidanan dan penyakit kandungan RSU dr Soetomo Surabaya.Pedoman diagnosis dan terapi Edisi III 2008 Cunningham MD MacDonal PC Gamt NF Hypertensiv disorder in pregnancy. William obstetric 20th Ed 718-723, 1997 1 Nama Penyakit : ABORTUS 2 Definisi : Adalah ancaman atau pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup diluar kandungan, dan sebagai batasan digunakan kehamilan kurang dari 20 minggu atau berat badan anak kurang dari 500 gram. Abortus komplit: Adalah seluruh hasil konsepsi telah keluar dari kavum uteri pada kehamilan kurang dari 20 minggu. Abortus inkomplit: Adalah sebagian konsepsi telah keluar dari vakum uteri, sebagian lagi masih tertinggal. Abortus insipiens: Adalah abortus yang sedang mengancam dimana serviks telah mendatar dan ostium uteri telah membuka, akan tetapi hasil konsepsi masih di dalam kavum uteri. Abortus imminens: Adalah abortus tingkat permulaan, dimana terjadi pendarahan per vaginam ostium masih tertutup dan hasil konsepsi masih baik dalam kandungan. Missed Abortion : Adalah abortus dimana embrio atau fetus telah meninggal dalam kandungan sebelum kehamilan 0 minggu, akan hasil konsep seluruhnya masih tertahan dalam kandungan selama 8 minggu atau lebih. Abortus habitualis: Adalah keadaan dimana terjadinya abortus tiga kali berturut-turut atau lebih. 3 4 Kriteria Diagnosa : Ada terlambat haid atau amenorea kurang dari 20 minggu . Pendarahan per vaginam, mungkin disertai jaringan hasil konsepsi. Rasa sakit atau keram perut di daerah atas simpisis. Diagnosis abortus imminems ditentukan karena pada wanita hamil. Diagnosa Banding : Abortus komplit Abortus inkomplit Abortus insipiens Abortus imminens Abortus missed abortion Kehaliman ektopik terganggu. Diperlukan pada abortus imminens, abortus habitualis dan missed abortion c. pemeriksaan doppler atau USG untuk menentukan apakah janin masih hidup, menentukan prognosis d. Pemeriksaan kadar fibrinogen pada missed abortion. 5 Pemeriksaan Penunjang : 6 Standar Tenaga : Dokter Umum, Dokter Spesialis Kebidanan dan Kandungan Rawat inap Umumnya setelah tindakan kuretage pasien abortus dapat segera pulang ke rumah. Kecuali bila ada komplikasi seperti perdarahan banyak, yang menyebabkan anemia berat atau infeksi. 7 Perawatan RS : I. Abortus imminens f. Istilah baring, tidur baring merupakan unsur penting dalam pengobatan karena cara ini menyebabkan bertambahnya aliran darah ke uterus dan berkurangnya rangsang mekanis. g. Penobarbital 3 x 30 mg sehari dapat diberikan untuk menenangkan penderita. 8 Terapi : II. Abortus insipiens : Dengan kehamilan < 12 minggu yang biasanya disertai dengan pendarahan. Penanganan terdiri atas pengosongan uterus dengan segera. Pengeluaran hasil konsepsi dapat dilaksanakan dengan kuret vakum atau dengan cunam ovum disusulkan dengan kerokan. III. Abortus inkompletus Disertai syok karena pendarahan, segera diberikan infus intra vena NaCl fisiologi atau cairan Ringer yang selakas mungkin dan disusul dengan darah. Setelah syok diatasi, dilakukan kerokan pasca tindakan disuntikkan intramuskuler ergometrin untuk mempertahankan kontraksi otot uterus.. IV. Abortus kompletus Tidak memerlukan pengobatan khusus, hanya menderita anemis perlu diberikan sulfas ferrosus dan dianjurkan supaya makanannya banyak mengandung protein, vitamin dan mineral. V. Missed abortion Kadar fibrinogen normal, jaringan konsepsi dapat segera dikeluarkan. Sebaiknya bila kadar fibrinogen rendah, perbaiki dulu dengan cara memberikan fibrinogen kering atau darah segar. Setelah perbaikan lakukan kuretase. Tindakan kuretase pada missed abortion tidak jarang menghadapi kesulitan karena plasenta melekat erat dengan dinding uterus. Untuk itu perlu ekstra hati-hati. Ada 3 penyulit: d. Anemia Biasanya anemia post hemorragia. Pengobatannya adalah pemberian darah atau komponen darah. e. Infeksi Kasus abortus yang datang dalam keadaan infeksi harus mendapat payung antibiotik dulu, sebelum dilakukan evakuasi. Sedangkan tindakan evakuasi sendiri dapat menimbulkan infeksi. Untuk itu perlu diberikan antibiotika profilaksia. f. Perforasi Merupakan komplikasi tindakan kuretase Untuk mencegah perforasi : 9 Penyulit : Pemberian uterotonik Kuretase secara sistematis dan lege artis. 10 Informed Concent : Perlu, sebelum dilakukan kuretase 11 Konsultasi : Tidak ada 12 Lama Perawatan : Pasca kuretase pasien tidak perlu dirawat, kecuali ada komplikasi 13 Masa pemulihan : Pasien abortus dapat diberikan cuti sakit paling lama 2 minggu 14 Output : baik 15. PA : Jaringan konsepsi dapat dikirim ke lab, Patologi anatomi bila fasilitas memungkinkan 16 Otopsi : - KETUBAN PECAH DINI STANDAR PELAYANAN MEDIS 1. No.Dokumen ……………. Revisi 0 Tanggal Terbit : ………………… Ditetapkan, Direktur Umur kehamilan lebih dari 20 minggu Keluar cairan jernih dari Vagina Pada pemeriksaan fisik : suhu normal bila tidak infeksi Pada pemeriksaan obstetrik bunyi jantung janin biasanya normal. Pemeriksaan inspekulo: Terlihat cairan keluar dari ostium uteri eksternum. b. Definisi : Kriteria Diagnosa : Halaman 1 dari 2 Kertas Nitrazin merah akan jadi biru. Fistula vesiko vaginal dengan kehamilan Stress inkontinensia Diagnosa Banding : Pemeriksaan leukosit darah, bila > 15.000/mm³ mungkin ada infeksi. USG : membantu menentukan usia kehamilan, letak janin, berat janin, letak plasenta, gradasi plasenta serta jumlah air ketuban. Nilai bunyi jantung janin dengan stetoskop Lacnee atau dengan fetal phone atau dengan CTG. Bila ada infeksi intra uteri atau peningkatan suhu bunyi jantung janin akan meningkat Pemeriksaan : Dokter Umum, Dokter Spesialis Kebidanan dan Kandungan : Dokter umum atau dokter spesialis kebidanan dan kandungan Standar tenaga penunjang Harus dirawat di rumah sakit sampai air ketuban tindakan terminasi kehamilan selesai A. Konservatif : berhenti atau setelah perawatan dari Rawat di RS Antibiotika kalau ketuban pecah < 6 jam (ampisilin atau eritromicin bila tidak tahan ampisilin). Umur kehamilan < 32-34 minggu, dirawat selama air ketuban masih keluar, atau sampai air ketuban tidak keluar lagi. Bila sudah 32-34 minggu masih keluar, maka pada usia kehamilan 35 minggu pertimbangan untuk terminasi kehamilan sangat tergantung pada kemampuan perawatan. Pada usia kehamilan 34 minggu berikan steroid selama 7 hari, untuk memacu kematangan paru janin dan kalau mungkin diperiksakan kadar lesitin dan spingomeilin tiap minggu. B.Aktif: Kehamilan : 36 minggu, bila 6 jam belum terjadi persalinan induksi dengan oksitosin, bila gagal à seksio sesarea. Pada keadaan CPD, letak lintang seksio sesarea Bila ada tanda-tanda infeksi berikan antibiotika dosis tinggi dan persalinan diakhiri. a. Bila pelvik skor < 5, diakhiri persalinan dengan seksio sesarea. Bila pelvik skor >5, induksi persalinan, partus per vaginam. Perawatan RS Terapi Penyulit : Infeksi Kematian janin, karena infeksi atau prematuritas. Untuk tindakan operatif perlu Informed Consent Konservatif : Sangat tergantung pada usia kehamilan, lamanya air ketuban keluar, keadaan umum pasien. Aktif : partus per vaginam 3- 4 hari, Seksio sesarca :7/ hari. Konsultasi Lama Perawatan 3-5 hari Masa Pemulihan 2 minggu Output Sembuh total PA - Otopsi 1. 2. 3. 4. Standar Pelayanan Medik, PB IDI, 2002 Cunninghan, Mac Donald, Cant. William Obstetrics. Eighteenth Ed. P 750-752 Appleton & Lange, 1989. Friedman, Acker, Sachs. Obstetrical Decision Making. Second Ed. P 170 Manly, Graphig Asian Edition, 1988. Kebijakan Pelayanan Obstetri & Ginekologi Lab/UPF Kebidanan & kandungan FK Unair / RSUD Dr. Soetomo Surabaya, 1982. Referensi PERSALINAN PRETERM STANDAR PELAYANAN MEDIS No.Dokumen ……………. Revisi 0 Tanggal Terbit : ………………… Ditetapkan, Direktur Halaman 1 dari 2 Persalinan neonatus pada usia kehamilan antara 22 dan 37 minggu lengkap, atau antara 140 dan 259 hari, dihitung dari hari pertama haid terakhir. Mayor : - Kehamilan multiple - Hidramnion - Anomaly uterus - Serviks terbuka lebih dari 1 cm pada kehamilan 32 minggu - Serviks mendatar kurang dari 1 cm pada kehamilan 32 minggu. - Riwayat abortus pada trimester II lebih dari 1 kali - Riwayat persalinan preterm sebelumnya - Operasi abdominal pada kehamilan preterm - Riwayat operasi konisasi - Iritabilitas uterus Minor : Definisi : penyakit yang disertai demam - perdarahan per vaginam setelah kehamilan 12 minggu - riwayat pielonefritis - merokok lebih dari 10 batang/hari - riwayat abortus trisemester II - riwayat abortus trisemester I lebih dari 1 kali. Pasien tergolong resiko tinggi bila dijumpai: 1 atau lebih faktor resiko mayor; atau 2 atau lebih faktor risiko minor; atau keduanya. - usia kehamilan antara 22 dan 37 minggu lengkap, atau antara 140 dan 259 hari. Kontraksi uterus (his) teratur, sedikitnya setiap 7-8 menit sekali Pemeriksaan serviks berkala menunjukkan bahwa serviks telah mendatar 50-80%, atau terbuka sedikitnya 2 cm. - Selaput ketuban seringkali telah pecah Merasakan gejala seperti : rasa kaku di perut menyerupai kaku menstruasi;rasa tekanan intrapelvis, nyeri bagian belakang Kriteria Diagnosa Diagnosa Banding - Mengeluarkan lendir pervaginam, mungkin bercampur darah - Kontraksi pada kehamilan preterm Persalinan pada pertumbuhan janin terhambat. : : USG : Usia kehamilan, besar janin, aktifitas biofisik, cacat bawaan, letak dan maturasi plasenta, volume cairan amnion, kalainan uterus Kardiotokografi : kesejahteraan janin, frekuensi dan kekuatan kontraksi Pemeriksaan penunjang - Pemeriksaan berkala dilatasi/pemendekan serviks - Pemeriksaan surfaktan (amniosentesis) - Pemeriksaan diagnosis bakterial vaginosis (pH vagina, pewarnaan Gram, KOH) - Pemeriksaan kultur urin - Pemeriksaan gas dan pH darah janin : Standar tenaga : Dokter Umum, Dokter Kebidanan dan Kandungan Perawatan RS : Semua persalinan preterm harus dirawat 1. Terapi - istirahat baring Deteksi dan penanganan terhadap factor resiko persalinan preterm - Pemberian obat tokolitik : Golongan beta-mimatik : Salbutamol (Salbron, Salbuven): Per infus : 20-50 µg/menit Per oral : 4 mg, 2-4 kali/hari (untuk rumatan) 1. Terbutalin (Bricasma) Per infus : 10-25 ug/menit (maksimal 80 ug/menit) Subkutan : 250ug setiap 6 jam Per oral : 5-7,5 mg setiap 8 jam (rumatan) Efek samping : Hiperglikemia, hipokalemia, hipotensi, takikardia, iskemia miokardial, edema paru. 1. Magnesium sulfat Parenteral : 4-6 g/iv : pemberian bolus selama 20-30 menit infuse 2-4 g/jam (rumatan) Efek samping : edema paru, letargia, nyeri dada, depresi pernapasan (pada ibu dan bayi) - Kontraindikasi penundaan persalinan 1. - Mutlak : gawat janin, korioamnionitis, perdarahan antepartum yang banyak Relatif : gestosis, diabetes melitus, pertumbuhan janin terhambat, pembukaan serviks lebih dari 4 cm. Pemeriksaan kesejahteraan janin : USG, KTG Cara Persalinan : janin presentasi kepala : per vaginam, dengan episiotomi lebar dan perlindungan forseps terutama pada bayi < 35 minggu. Indikasi seksio sesaria : - Janin sungsang - Taksiran berat janin kurang dari 1500 garm - Gawat janin, bila syarat per vaginam tidak terpenuhi - Infeksi intrapartum bila syarat per vaginam tidak terpenuhi Kontra indikasi partus per vaginam lainnya (letak lintang, plasenta previa, dll). Lindungi bayi dengan handuk hangat, usahakan suhu 36-37Cه Pada bayi : sindroma gawat napas Penyulit - perdarahan intracranial - trauma persalinan - paten duktus arteriosus - sepsis - gangguan neurology Informed Consent Perlu, tertulis - Dokter Spesialis Anak Dokter Spesialis kebidanan, khususnya perinatologi - Dokter spesialis Anestesi Konsultasi Lama Perawatan Sangat bergantung pada keadaan pasien /usia kehamilan Untuk Ibu : Partus spontan à 3-4 hari Seksio sesarea à 6-7 hari Untuk Anak : sangat bergantung pada berat / keadaan janin Masa Pemulihan Output - PA - Otopsi 1. lab/bag ilmu kebidanan dan penyakit kandungan RSU dr Soetomo Surabaya.Pedoman diagnosis dan terapi Edisi III 2008 2. Cunningham MD MacDonal PC Gamt NF Hypertensiv disorder in pregnancy. William obstetric 20th Ed 718-723, 1997 Referensi PERDARAHAN ANTE PARTUM No.Dokumen ……………. Revisi 0 STANDAR PELAYANAN MEDIS Tanggal Terbit : ………………… Ditetapkan, Direktur Definisi Pendarahan per vaginam pada usia kehamilan 20 minggu atau lebih. : Halaman 1 dari 2 Anamnesis a. Pendarahan per vaginam pada usia kehamilan 20 minggu atau lebih b. Timbulnya pendarahan per vaginam secara spontan tanpa melakukan aktivitas akibat trauma pada abdomen. c. Disertai nyeri atau tanpa nyeri akibat kontraksi uterus. d. Beberapa faktor predisposisi: Riwayat solusio plasenta Perokok Hipertensi Multi paritas Pemeriksaan: Keadaan tensi, nadi, pernafasan. Obstetrik : Kriteria Diagnosa : Periksa luar : - Bagian bawah janin belum /sudah masuk BAP. - Ada kelainan letak atau tidak ? Inspekulo : pendarahan berasal dari ostium uteri atau dari kelainan serviks dan vagina? Pendarahan fornises : hanya dikerjakan pada presentasi kepala. PMDO : Bila akan mengakhiri kehamilan persalinan. USG Solusio plasenta Batasan : terlepasnya plasenta yang letaknya normal pada fundus uteri/corpus uteri sebelum janin lahir. a. Ringan: Pendarahan kurang dari 100-200 cc, uterus tidak tegang, belum ada tanda renjatan. Janin hidup, pelepasan plasenta kurang dari 1/8 bagian permukaan, kadar fibrinogen ≥ 250 mg% b. Sedang: Pendarahan lebih dari 200 cc, uterus tegang, terdpt tanda pra renjatan, gawat janin atau janin telah mati, pelepasan plasenta ¼ – 2/3 bagian permukaan, kadar fibrinogen 120-150 mg% c. Berat: Uterus tegang dan berkontraksi tetanik, terdapat tanda rejatan, biasanya janin telah mati, pelepasan plasenta bisa terjadi lebih dari 2 x 3 bagian permukaan atau keseluruhan bagian permukaan. Plasenta Previa: Batasan : Plasenta yang letaknya tidak normal sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir Vasa Previa : Batasan: Tali pusat berinsersi pada selaput ketuban dimana pembuluh darahnya diantara lapisan amnion dan korion melalui pembukaan serviks. Diagnosa Banding : a. Laboratorium Hemogoblin, hematorik, rombosit, waktu pembekuan darah, waktu protrombin, waktu tromboplastin parsial, elektrolit plasma. b. Kardiotokografi Laenec, doppler, untuk menilai status janin. c. USG Menilai letak plasenta, usia gestasi dan keadaan janin. Pemeriksaan penunjang : Standar tenaga : Dokter umum, Dokter Spesialis Kebidanan dan kandungan. Perawatan RS : Pasien perlu segera dirawat Medik dan Bedah Tidak terdapat rejatan : usia gestasi kurang dari 10 minggu TBF < 2500 gram I. Solusi Plasenta A. Ringan : Ekspektatif tunggu persalinan spontan, bila ada perbaikan, pendarahan berhenti, kontraksi uterus tidak ada, janin hidup - Tirah baring - Atasi anemia - USG dan KTG serial kalau memungkinkan Aktif Mengakhiri kehamilan, bila ada perburukan, perdarahan berlangsung terus, kontraksi uterus terus berlangsung, dapat mengancam janin/ibu - Partus per vaginam (amniotomi/oksitosin infus) Bila pendarahan dan pelvik score < 5 atau persalinan masih lama> 6 jam seksio sesarea. B. Sedang/ Berat: Resusitasi cairan Atasi anemia ( transfusi darah) PDMO: a. Plasenta previa : partus per abdominal b. Bukan Plasenta previa : partus per vagina ( ammoniotomi pitosin infus)\ II. Vasa Previa: Test Apt positif ( terdapat darah janin) Dapat diraba pembuluh darah janin melalui spekulum amniokopi Janin mati : partus per vaginam Janin hidup : pertimbangan partus per abdominal III. Plasenta Previa A. Bila perdarahan sedikit : dirawat sampai usia kehamilan > 36 minggu, mobilisasi bertahap. Bila ada kontraksi, lihat penanganan persalinan preterm B. Terapi Bila perdarahan banyak - resusitasi cairan - Atasi anemia - PDMO Plasenta previa totaslis à partus per abdominalà sekseio sesarea Bukan plasenta previa totalis à partus per vaginam 1. Tidak terdapat renjatan dengan usia gestasi 37 minggu atau lebih / TBF 2500 gram atau lebih A. Solusio Plasentae Ringan / sedang/ berat: Partus per abdominal bila persalinan per vaginam diperkirakan berlangsung lama B. - Plasenta previa totaslis à partus per abdominalà sekseio sesarea - Bukan plasenta previa totalis à partus per vaginam C. Vasa Previa - Janin mati : partus per vaginam - Janin hidup : pertimbangan partus per abdominal 2. 1. Plasenta Previa Terdapat Renjatan Solusio plasenta Atasi renjatan, resusitasi cairan dan transfusi darah. Bila renjatan tidak teratasi, upayakan tindakan penyelamat yang optimal. Bila renjatan dapat diatasi pertimbangkan untuk partus per abdominal bila janin masih hidup atau bila persalinan per vaginam diperkirakan berlangsung lama 1. Plasenta previa Atasi renjatan, resusitasi cairan dan transfusi darah. Bila tidak teratasi upayakan penyelamat optimal, bila teratasi partus per abdominal. A. Karena penyakit: Pada ibu: Penyulit Renjatan Gagal ginjal akut/akut tubular nekrosis DIC ( Disseminated Intra vascular Coagulation) Plasenta acreta Atonia uteri Uterus coubelaire Pendarahan pada implantasi uterus di segmen bawah. Pada Janin: Asfiksia BLLR RDS B. Karena Tindakan/terapi Pada Ibu : Reaksi tranfusi Kelebihan cairan Renjatan Infeksi Pada Janin : Asfiksia Infeksi Informed Consent Diperlukan secara tertulis saat pasien masuk Konsultasi Spesialis Anak, Spesialis Anestesi, Spesialis Penyakit Dalam. Lama Perawatan 7 hari (tanpa komplikasi) Masa Pemulihan 6 Minggu setelah tindakan / melahirkan Output Komplikasi : diharapkan minimal/tidak ada Kesembuhan : diharapkan sempurna. PA - Otopsi 1. Cunninghan, Mac Donald, Cant. William. Obstetrics. Eigteenth Ed. Appleton & lange, 1989. 2. Friedman, Acker, Sachs, Obstetrical Decision Making. Second Ed. Manly, Graphic Asian Edition, 1988. 3. Jeanty, Romeo, Obstetical Ultrasound. Mcgraw-Hill Inc., 1984. Referensi RUPTURA UTERI No.Dokumen ……………. Revisi 0 STANDAR PELAYANAN MEDIS Tanggal Terbit : ………………… Ditetapkan, Direktur Definisi Robeknya dinding uterus, pada saat kehamilan atau dalam persalinan dengan atau tanpa robeknya peritoneum visceral. : - Halaman 1 dari 2 Sakit perut mendadak Perdarahan pervaginam Renjatan yang cenderung tidak sesuai dengan jumlah darah yang keluar karena adanya perdarahan intraabdominal Kriteria Diagnosa - Adanya lokus minoris pada rahim, trauma, partus - Mola destruens Kehamilan ektopik lanjut terganggu : Diagnosa Banding : Pemeriksaan : Hemoglobin dan hematokrit darah, PO2, PCO2 dan ph darah, elektrolit darah Standar tenaga : Dokter Kebidanan dan Kandungan Perawatan RS : Perawatan rutin pasca bedah (7-10 hari) penunjang Terapi Mengatasi syok dengan segera, termasuk infuse cairan intravena Pemberian darah, oksigen dan antibiotic Segera, laparotomi, bila ditemukan rupture uteri lakukan histerektomi akan tetapi pada kasus-kasus tertentu seperti robekan yang kecil dan tidak compang-camping dan masih segar dapat dilakukan histerografi terutama pada mereka yang masih muda atau belum mempunyai anak hidup - Sumber perdarahan dihentikan - Sepsis Renjatan Irreversibel Penyulit Informed Consent Perlu Konsultasi - Lama Perawatan 1 minggu Masa Pemulihan 3 bulan - sembuh total - sembuh parsial - Fistula vesiko-vagina. Output PA Jaringan uterus yang diangkat Otopsi .1. Cunninghan, Mac Donald, Cant. William. Obstetrics. Eigteenth Ed. Appleton & lange, 1989. 2. Friedman, Acker, Sachs, Obstetrical Decision Making. Second Ed. Manly, Graphic Asian Edition, 1988. Referensi ABSES TUBO OVARIAL No.Dokumen ……………. Revisi 0 STANDAR PELAYANAN MEDIS Tanggal Terbit : ………………… Ditetapkan, Direktur Definisi Abses Tubo-ovarial (ATO) adalah radang bernanah yang terjadi pada ovarium dan atau tuba fallopii pada satu sisi atau kedua sisi adneksa. : Halaman 1 dari 2 Berdasarkan gejala klinis dan anamnesis pernah infeksi daerah panggul dengan umur antara 30-40 tahun, dimana 25-50% nya adalah nulipara. Pemeriksaan lab, x foto, usg, pungsi douglas Kriteria Diagnosa : ATO utuh dan belum memberi keluhan : kistoma ovarii, tumor ovarium. - kehamilan ektopik yang utuh. - abses peri-apendikuler. - mioma uteri. - hidrosalping. ATO utuh dengan keluhan : Diagnosa Banding : perforasi apendik. - perforasi divertikel/abses divertikel. - perforasi ulkus peptikum. - kelainan sitemik yang memberi distres akut abdominal. - kistoma ovarii terinfeksi atau terpuntir. Pemeriksaan laboratorium; lekositosis ( 60-80% dari kasus ), peningkatan LED. X foto abdomen dilakukan bila ada tanda-tanda ileus, dan atau curiga adanya masa di adneksa. Ultrasonografi; bisa dipakai pada kecurigaan adanya ATO atau adanya masa di adneksa, melihat ada tidaknya pembentukan kantung-kantung pus, dapat untuk evaluasi kemajuan terapi. Punksi Douglas dilakukan bila pada VT : cabum Douglas teraba menonjoL Pada ATO yang utuh, mungkin didapatkan cairan akibat reaksi jaringan. Pada ATO yang pecah atau pada abses yang mengisi cavum Douglas, didapat pus pada lebih 70% kasus. Pemeriksaan penunjang : Standar tenaga : Dokter Kebidanan dan Kandungan Perawatan RS : 7 hari atau lebih tergantung komplikasi Curiga ATO utuh tanpa gej ala : Antibiotika, dengan masih dipertimbangkan pemakaian golongan : Doksisiklin 2 x 100 mg/hari selama 1 minggu, atau Ampisilin 4 x 500 mg/hari selama 1 minggu. Pengawasan lanjut, bila masa tak mengecil dalam 14 hari ata.u makin membesar adalah indikasi untuk penanganan lebih lanjut, dengan kemungkinan untuk laparatomi. ATO utuh dengan gejala : Masuk Rumah Sakit, tirah baring posisi ‖semi Fowler‖, observasi ketat tanda vital dan produksi urine, periksa lingkar abdomen, k/p pasang infus PZ. - Antibiotik masif ( bila,mungkin gol. Beta lactan) , minimal 48-72 jam. Gol. Ampisilin 4 x 1-2 gr/hari, iv selama 5-7 hari dan Gentamin 55 mg/kg BB/hari, iv/im. Terbagi dalam 2x/hari selama 5-7 hari dan Metronida7ole I gr rek.sup 2 xihari atau, Kloramfenikol 50 mg/kg BB/hari, iv selama 5 hari Metronidazol atau sefalosporin generasi III 2-3 x I gr/sehari dan Metronidazol 2 x 1 gr selama 5-7 hari. Terapi - Pengawasan ketat mengenai keberhasilan terapi. - k/p dilanjutkan laparatomi : SO unilateral, atau pengangkatan seluruh organ genitalia interna. ATO yang pecah, merupakan kasus darurat : dilakukan laparatomi, pasang drain, kultur nanah. - setelah dilakukan laparatomi, diberikan Sefalosporin generasi III dan Metronidazol 2 x 1 gr selama 7 hari ( 1 minggu ). ATO yang utuh : pecah sampai sepsis, terinfeksi dikemudian hari, ileus, infertilitas, kehamilan ektopik. ATO yang pecah : - syok sepsis, abses intra abdominal, abses subkronik, abses paru / otak. Penyulit Informed Consent Perlu sebelum dilakukan tindakan Konsultasi Penyakit dalam, bedah, anastesi Lama Perawatan 7 hari atau lebih Masa Pemulihan 2 minggu Output Sembuh, berulang, menetap PA Perlu Otopsi 1. Hutabarat H; Radang dan beberapa penyakit lain in pada alat genitalia wanita, dalam Ilmu Kandungan. Yayasan Bina Pustaka, Jakarta, 1982. Edisi pertama, hal. 233. 2. Jones III, HW : Tubolarian Abscess, in Novak‘s Textbook of Gynecbtogy, William A, Cynningham F.C.: Pelvic infection, ini Current Obstetrics & Gynaecdlogic Diagnosis & Treatment, Lange Medical Publication, California, 3rd.ed, 314, 1980. 3. Nasabitt Robert EL : Pelvic infections, in Rypine Medical Licensus Examination. JB Lippincott Coy, Philadelphia, 14th.ed, 857-8, 1985. Referensi PARTUS KASEP No.Dokumen ……………. Revisi 0 STANDAR PELAYANAN MEDIS Tanggal Terbit : ………………… Ditetapkan, Direktur Definisi Partus kasep adalah suatu keadaan dari suatu persalinan yang mengalami kemacetan dan berlangsung lama sehingga timbul komplikasi ibu maupun anak : Halaman 1 dari 2 . Tanda-tanda kelelahan dan dehidrasi : 1. Dehidrasi : nadi cepat dan lemah. 2. Meteorismus. 3. Febris. 4. His hilang atau melemah. II. Tanda-tanda infeksi intra uterin Kriteria Diagnosa : 1. Keluar air ketuban berwarna keruh kehijauan dan berbau kadang bercampur mekonium. 2. Suhu rektal > 37,6° C III. Tanda-tanda rahim robek ( ruptura uteri ) 1. Perdarahan melalui ostium uteri eksternum. 2. His hilang. 3. Bagian anak mudah diraba dari luar. 4. Periksa dalam : bagian terendah janin mudah didorong ke atas. 5. Robekan dapat meluas sampai serviks dan vagina. IV. Tanda-tanda gawat janin. 1. Air ketuban bercampur mekonium. 2. Denyut jantung janin takikardi / bradikardi / ireguler. 3. Gerak anak berkurang atau hiperaktif ( gerakan yang konvulsive). Keadaan umum Ibu : 1. Dehidrasi 2. Panas 3. Meteorismus 4. Syok 5. Anemia 6. Oliguria. II. Palpasi 1. His lemah atau hilang 2. gerak janin tidak ada 3. Janin mudah diraba III. Auskultasi Denyut jantung janin : - Takikardi / bradikardi - Ireguler - Negatif ( bila anak sudah mati ) IV. 1. Pemeriksaan dalam Keluar air ketuban yang keruh dan berbau bercampur mekonium. 2. Bagian terendah anak sukar digerakkan bila rahim belum robek, tetapi mudah didorong bila rahim sudah robek, disertai keluarnya darah. 3. Suhu rektal > 37,6° C. Kehamilan / persalinan dengan infeksi ekstra genital : - Selisih rektal dan aksiler tidak lebih dari 0,5° C. - Ketuban biasanya masih utuh. Diagnosa Banding : Pemeriksaan : Laboratorik, USG : Dokter umum dan spesialis kandungan Standar tenaga penunjang Perawatan Bertujuan : I. Memperbaiki keadaan umum ibu 1. Koreksi cairan ( Rehidrasi ). 2. Koreksi keseimbangan asam basa. 3. Koreksi keseimbangan elektrolit. 4. Pemberian kalori. 5. Pemberantasan infeksi. 6. Penurunan panas. II. ‗ Mengakhiri persalinan tergantung l. Sebab kemacetan. 2. Anak hidup / mati. Sebaiknya perbaiki dulu keadaan ibu dengan cepat ( dalam waktu 2-3 jam ), kemudian dilanjutkan tindakan mengakhiri persalinan. Perawatan RS Terapi : 1. Perbaikan keadaan umum ibu. 1. Pasang infus set / ―blood transfusion set‖ yang cukup adekuat ( No. 16-18 ) dan kateter urine ( ditampung ). 2. Beri cairan dan kalori serta elektrolit - Normal saline : 500 cc - Dextrose 5 – 10 % : 500 cc Dalam 1- 2 jam pertama selanjutnya tergantung : a. Urine produksi b. BJ Plasma (bila perlu ) Cairan dapat diberikan menurut kebutuhan. 3. Koreksi asam basa dengan dengan pengukuran C02 darah dan pH ( bila perlu ). 4. Pemberian antibiotik spektxum luas secara parenteral. Derivat : - Ampicillin 3 x I gr/hari selama 2 hari, dilanjutkan 4 x 500 mg/hari per.os selama 3 hari dan Gentamisin 60-80 mg, 2-3 x sehari selama 5 hari, atau Sefalosporin generasi III 1 gr, 2-3 x sehari selama 5-7 hari. Kombinasi dengan : - Metronidazole 2 x 1 gr rektal supositoria per hari, selama 5-7 hari. 5. Penurunan panas : - Antipiretika parenternal xyllomidon 2cc i.m. - Kompres basah. Pengakiran persalinan Tergantung kondisi saat itu Bila : Pembukaan lengkap Syarat-syarat persalinan pervaginam terpenuhi maka persalinan dilakukan pervaginam dengan mempercepat kala II (Vaccum/Forcep atau perforasi kranioklasi ). Bila : Pembukaan belum lengkap Syarat pervaginam tidak terpenuhi ——> seksio sesar. Ibu . 1. Infeksi sampai sepsis. Penyulit 2. Asidosis, dan gangguan elektrolit. 3. Dehidrasi, syok, kegagalan fungsi organ-organ. 4. Robekan jalan lahir. 5. Robek pada buli-buli vagina, rahim dan rektum. II. Anak 1. Gawat janin dalam rahim sampai meninggal. 2. Lahir dalam asfiksia berat sehingga dapat menimbulkan cacat otak menetap. 3. Trauma persalinan : Patah tulang dada, lengan, kaki, kepala karena pertolongan persalinan dengan tindakan. Informed Consent Perlbelum tindakan Konsultasi Penyakit dalam , Anak Lama Perawatan 3-7 hari Masa Pemulihan 2 minggu Output baik PA - Otopsi 1. Benson. Current -Obs & Gin Diagnostic & Therapy. 5th Edition, 1985, p. 925-945. Hange & Maruzeni. . 2. Danforth & Scott. Obstetrics & Gynecology. 5th Edition, 1986, p. 690-721. 3. William Obstetrics. XVII Edition, 1985, p : 641-732. Referensi LETAK SUNGSANG No.Dokumen ……………. Revisi 0 Tanggal Terbit : STANDAR PELAYANAN MEDIS ………………… Halaman 1 dari 2 Ditetapkan, Direktur Disebut letak sungsang apabila janin terlihat membujur dalam rahim dengan bokong pada bagian bawah. - Tergantung dari bagian janin mana yang terendah, dapat dibedakan : a. letak bokong b. letak bokong kaki c. letak kaki Definisi : Pemeriksaan fisik. 1. Palpasi Kriteria Diagnosa : Leopold I : kepala /‖ballotement‖ di fundus. Leopold II : teraba punggung disatu sisi, bagian-bagian kecil disisi lain. Leopold III dan IV: bokong teraba dibagian bawah rahim. 2. Ultrasonografi Dipertahankan untuk : - konfirmasi letak janin apabila pemeriksaan fisik tidak jelas. – menentukan letak plasenta. - menentukan kemungkinan adanya cacat bawaan. 3. X-foto ( bila perlu ) - menentukan posisi tungkai bawah /Frank Breech - konfirmasi letak janin. - menentukan habitus kepala janin. - menentukan kemungkinan adanya kelainan bawaan anak ( Hidrosefalus, Anensefalus ). Diagnosa Banding : Letak kepala Pemeriksaan : USG, X FOTO Standar tenaga : Dokter umum/ spesialis kebidanan dan kandungan Perawatan RS : Inpartu penunjang . - Antenatal Kewaspadaan terhadap kasus letak sungsang sudah dimulai sejak kehamilan 24 minggu. - Bila pada kehamilan 28-30 minggu masih didapatkan letak sungsang, maka dilakukan ultrasonografi untuk mencari kemungkinan adanya kelainan letak plasenta ( plasenta previa ), cacat bawaan atau kelainan bentuk rahim. - Apabila pada pemeriksaan USG tidak ditemukan kelainan, maka dicoba / dilakukan versi luar ke letak kepala ( tanpa paksaan ). Dengan catatan : bahwa tidak didapatkan suatu kontra indikasi untuk tindakan versi luar ( VL ). - Penderita diminta kontrol seminggu kemudian. - Apabila versi luar gagal, penderita diminta kontrol seminggu kemudian dan dicoba versi luar ( VL ) sekali lagi, bila gagal maka VL tidak dilakukan lagi. 2. Persalinan 2.1. Pada kasus dimana versi luar berhasil, maka penatalaksanaan persalinan seperti pada letak kepala. , 2.2. Pada kasus dimana versi luar gagai / janin tetap letak, sungsang, maka penetalaksanaan persalinan lebih waspada. 2.3. Persalinan diakhiri dengan seksio sesar apabila : Terapi a. Persalinan pervaginam diperkirakan sukar / berbahaya ( Feto Pelvic Disporposi atau skor Zatuchni Andros kurang dari 3). b. Tali pusat menumbang pada : - primigravida - multigravida ( Kala I ) c. Didapatkan suatu kemacetan persalinan / distosia. Yang dimaksud distosia dalam hal ini adalah : - fase laten lebih dari 14 jam - ‖protracted active phase‖ - ‖secondary arrest of dilalation‖ - ‖prolonged second stage‖ (= 1 jam mengejan bokong tidak lahir ) d. Kehamilan prematur ( EFW 2000 gr atau lebih ) 3. Pada dasarnya oksitosin drip pada letak sungsang tidak dianjurkan oleh karena deteksi kemungkinan adanya CPD / FPD sulit Skor Zachtuchni Andros : 0 Paritas Pernah su EFW Usia Kehamilan 1 Primi Tidak > 3630 2 Multi 1x 3629-3176 >2x > 3176 > 39 mg 38 mg < 37 mg Stasion < -3 –2 4 Dilatasi 2 3 4 Syarat : Z.A. skor hanya berlaku untuk kehamilan aterm atau EFW diatas 2500 gram. Skor kurang dari 3 : persalinan perabdominan. Skor 4 Skor lebih dari 5 : perlu evahtasi lebih cermat. : persalinan pervaginam Penyulit After caming head, FPD Informed Consent Perlu Konsultasi - Lama Perawatan 3-7 hari Masa Pemulihan 2 minggu Output Baik PA - Otopsi Brenner, WE Management at breech presentation, in advance in clinical obstetrics and gynecology. Edited by H.J. Osofeley. p. 95, Williams & Vilkins, Baltimqre, 1982. 2. Cunninghan, Mac Donald, Cant. A. William Obstetric, Eighteenth EA. Appleton & Lange, 1989. 3. Friedman, Acker, Sachs. Obstetrical Decision Making. Second ed. Manly Graphic Asian Edition 19.88. . 4. Pritchard, J.A. Mc. Donald, PC, Gant, NF,. William Obstetrics 17 th ed Appleton Century, Crafts, Norwalk, 1985, pp 651-659. Referensi POST DATE STANDAR PELAYANAN MEDIS No.Dokumen ……………. Revisi 0 Tanggal Terbit : ………………… Ditetapkan, Direktur Halaman 1 dari 2 Kehamilan Post Date ialah : Kehamilan yang lamanya melebihi 42 minggu ( 294 hari ) dihitung dari hari pertama haid terakhir atau 14 hari setelah perkiraan tanggal persalinan yang dihitung menurut rumus NAEGELE, dengan asumsi siklus haidnya 28 hari. Definisi : Untuk membuat diagnosis kehamilan post date diperlukan kecermatan dalam menentukan usia kehamilan yang tepat. . 2. Apabila tidak dilakukan pencatatan pada usia kehamilan muda maka Akan terlambat untuk mengatakan suatu kehamilan menjadi post date. 3. Menentukan usia kehamilan secara tepat memang tidak mudah terutama bila Hari Pertama Menstruasi terakhir tidak jelas. 4. Data lain yang mungkin dapat membantu dalam menentukan umur kehamilan ialah riwayat penggunaan obat-obat induksi ovulasi, pemakaian hormonal kontrasepsi dan saat mulai dirasakannya gerakan janin oleh si ibu (‖Quikening‖). Pengukuran fundus uteri setinggi umbilikus pada kehamilan 20 minggu dapat dipakai sebagai indikator dalam menentukan umur kehamilan. 5. Pemeriksaan USG menjadi ―gold standard‖ untuk mengkonfirmasi anamnesa dan pemeriksaan fisik. , Cont Kriteria Diagnosa : Persalinan aterm Diagnosa Banding : Pemeriksaan Penilaian Kesejahteraan janin ( Mulai dikerjakan pada usia kehamilan 41 minggu ) - Pemeriksaan penunjang : USG : Pengukuran biometrik janin / letak plasenta. Deteksi kelainan cacat bawaaan, pengukuran jumlah air ketuban dengan ‖Amniotik fluid index‖ ( AFI ). - Pemantauan detik jantung janin : ‖Non Strees Test‖ ( NST ) / ‖Stress Test‖. - Penentuan maturasi janin dengan pemeriksaan cairan ketuban ( ‖shake test‖ atau L/S rasio ) harus dikerjakan bila pemeriksaan USG menunjukkan usia kehamilan 35 minggu. Dilakukan pemeriksaan dalam untuk menentukan Skor pelvik ( PS ) menurut cara Bush op. Amnioskopi untuk menentukan warna air ketuban ( bila mana perlu dilakukan amniotomi ). Standar tenaga : Dokter umum dan spesialis kebidanan dan kandungan Perawatan RS : Perawatan untuk termainasi Pada dasarnya penatalaksanaan post date adalah : Merencanakan pengakhiran kehamilan. Cara pengakhiran kehamilan : berdasarkan hasil penilaian kesejahteraan janin. 1. Penilaian Kesejahteraan Janin jelek : a. Bila Skor pelvik : matang (> 5) Amniotomi : jernih ————–> Drip oksitosin keruh ————–> Seksio Sesar b. Bila Skor Pelvik belum matang ( < 5 ) –> SC 2. Penilaian Kesejahteraan Janin ragu-ragu : a. Biala Skor Pelvik : matang ( PS > 5) Amniotomi : jernih ————–> Drip oksitosin keruh ————–> Seksio Sesar b. Bila Skor Pelvik belum matang (< 5) Tirah baring 1 hari kemudian penilaian kesejahteraan janin di ulang hari berikutnya. Bila hasilnya jelek ——–> Seksio Sesar ragu-ragu ——–> Seksio Sesar baik ——-> Penilaian kesejahteraan secara ini –> sampai induksi persalinan memungkinkan.( PS > 5 ) 3. Penilaian Kesejahteraan Janin baik Bila Skor pelvik : matang ( > 5) drip oksitosin tanpa Terapi amniotomi. Bila Skor pelvik belum matang ( PS < 5). Tunggu dengan melakukan penilaian janin secara seri, dilakukan NST sekurangkurangnya 1 x seminggu s/d PS > 5 untuk dilakukan drip oksitosin. Bila hasil penilaian kesejahteraan janin secara seri ragu-ragu atau jelek lihat bagan penilaian kesejahteraan janin ragu-ragu atau jelek. CATATAN: 1. Bila drip oksitosin dinyatakan gagal pada kasus-kasus dengan amniotomi dilakukan seksio sesar, pada kasus-kasus tanpa amniotomi keesokan harinya dilakukan penilaian kesejahteraan janin ulang kemudian dilihat hasil penilaian kesejahteraan janin dan diikuti bagan skema penilaian kesejahteraan janin seperti diatas. 2. Yang dimaksud dengan hasil penilaian kesejahteraan janin ialah has il NST, dan jumlah cairan ketuban. 3. NST belum tersedia di RSUIT Penyulit Janin distress, asfiksia. Iufd Informed Consent Sebelum tindakan Konsultasi Pediatric Lama Perawatan 3-5 hari Masa Pemulihan 2 minggu Output Baik PA - Otopsi 1. Lagrew D.C, Freeman R.K. Management of postdate pregnancy Am J Obstet Gynecol. 1986; 154: 8-13. 2. Phelan J.P. The Post dat Pregnancy : An overview Clinical Obstetrics and Gynecology. Editors : Pitkin R.M. Scott J.R. 1989 ; 32 : 221-7. 3. AHM M.O., Phelan J.P. Epidemiologic Aspect of the Postdate Pregnancy Clinical Obstetri and Gynecology. Editors : pitkin R.M., Scott J.R. 1989 ; 32: 228-34. 4. Sims M.E., Wlather F.JK. Neonatal morbidity and mortality and Long-term out-come of postdate infants. Clinical Obstetrics and Gynecology. Editor :Pitkin R.M. Scott J.R. 1989 ; 32 : 285-93. Referensi VAGINOSIS BAKTERIAL No.Dokumen ……………. Revisi 0 Halaman 1 dari 2 STANDAR PELAYANAN MEDIS Tanggal Terbit : ………………… Ditetapkan, Direktur Definisi : Infeksi vagin yang disebabkan oleh berkembangbiaknya flora normal akibat hilangnya kuman laktobasilus yang memproduksi hidrogen peroksida. Kriteria Diagnosa : Gx Keputihan berbau terutama post co, kumat kumatan . keputihan bau amis, putih abuabu, menempel dinding vagina, ph vagina> 4.5. ditemukan clue cel, pemberian KOH pada fluor akan memberi bau amis seperti ikan Diagnosa Banding : Vaginosis trikomoniasis Vulvovaginal kandidiasis Pemeriksaan : Pemeriksaan mikrobiologi, KOH, pH Standar tenaga penunjang : Dokter umum dan spesialis kandungan Perawatan RS : MRS bila ada penyulit Metronidazole : d o c 500mg tiap 12 jam/po selama 7 hari Metronidazole : 2 gr/ dosis tunggal Clindamycine 300 mg tiap 12 jam /po 7 hari Metronidazole : pervaginam 1 gr tiap 12 jam selama 5 hari Terapi 1. Penyulit 1. 2. 3. Informed Consent - Konsultasi - Lama Perawatan 3-5 hari Masa Pemulihan Seminggu Output Baik PA - Otopsi 1. 2. Referensi Pada kehamilan resiko abortus, partus prematurus, khorioamnionitis Endometritis Adnexitis Soper David E Novaks Gynecologi edisi XIIp 429-445 Carter James E, Pelvic Inflamatory disease , pelvic pain diagnosis and management. Lippincot William 8c Wilkin. Edisi tahun 2000 bab IX VAGINITIS TRICHOMONIASIS No.Dokumen ……………. Revisi 0 STANDAR PELAYANAN MEDIS Tanggal Terbit : ………………… Ditetapkan, Direktur Definisi : Infeksi vagina yang disebabkan oleh parasit trichomonas vaginalis, merupakan penyakit yang ditularkan melalui hubungan sex (STD) : Sebagian besar asimtomatis, fluor berlebihan , purulen, bau, pruritus, parah dinding vagina kemerahan dengan bercak putih , cerviks seperti strawberi (colpitis macularis), ph>5 ditemukan trikomonas dapat pula clue cel Kriteria Diagnosa Vaginosis bacterial Vulvovaginal kandidiasis Diagnosa Banding : Pemeriksaan : Pemeriksaan parasit, pH Standar tenaga : Dokter umum dan dokter spesialis kandungan Perawatan RS : Bila ditemukan penyulit penunjang Metronidazole : d o c 500mg tiap 12 jam/po selama 7 hari Metronidazole : 2 gr po / dosis tunggal 3-5 hari Pengobatan pasangan dengan obat yang sama Terapi Halaman 1 dari 2 Penyulit Pada kehamilan resiko abortus, partus prematurus, khorioamnionitis Informed Consent - Konsultasi - Lama Perawatan - Masa Pemulihan 1 minggu Output Baik PA - Otopsi 1. 1. 2. Referensi Soper David E Novaks Gynecologi edisi XIIp 429-445 Carter James E, Pelvic Inflamatory disease , pelvic pain diagnosis and management. Lippincot William 8c Wilkin. Edisi tahun 2000 bab IX VULVOVAGINAL KANDIDIASIS No.Dokumen ……………. Revisi 0 Halaman 1 dari 2 STANDAR PELAYANAN MEDIS Tanggal Terbit : ………………… Ditetapkan, Direktur Definisi : Infeksi vagina yang disebabkan oleh candida albicans atau specialis C glabrata, C tropicalis Kriteria Diagnosa : Keputihan seperti susu, gatal, pruritus,di daerah vulva, nyeri dansaat koitus Vaginosis trikomoniasis Vaginosis bakterial Diagnosa Banding : Pemeriksaan : KOH Standar tenaga : Dokter umum dan dokter spesialis kandungan Perawatan RS : Bila ada penyulit penunjang 1. 1. 2. - Ringan –Fluconazole 150 mg/oral dosis tunggal, bila tidak membaik 3 hr diberi penambahan. Berat : Clotrimazole 100mg / intravaginal/ dosis tunggal selama 7 hari Clotrimazole 100mg / intravaginal/ tiap 12 jam selama 3 hari Clotrimazole 500 mg / intravaginal/ dosis tunggal 1. 1. Krim hidrokortison 1% menghilangkan gatal dan perih 2. Kasus kronis - ketoconazole 400mg atau fluokonazole 200mg/ dosis tunggal/hari sampai keluhan hilang, dilanjutkan ketoconazole 400mg atau fluokonazole 150mg/minggu selama 6 bulan Terapi Penyulit Pada kehamilan resiko abortus, partus prematurus, khorioamnionitis Informed Consent - Konsultasi - Lama Perawatan 3-7 hari Masa Pemulihan 2 minggu Output Baik PA - Otopsi - 1. 2. Referensi Soper David E Novaks Gynecologi edisi XIIp 429-445 Carter James E, Pelvic Inflamatory disease , pelvic pain diagnosis and management. Lippincot William 8c Wilkin. Edisi tahun 2000 bab IX PROLAP UTERI STANDAR PELAYANAN MEDIS 1. 2. 3. 4. Definisi No.Dokumen ……………. Revisi 0 Tanggal Terbit : ………………… Ditetapkan, Direktur Halaman 1 dari 2 Turun atau keluarnya sebagian atau seluruh uterus dari tempat asalnya melalui vagina sampai mencapai atau melewati introitus vagina Derajat I : berdiri atau mengejan posisi cx distal 1 cm diatas ring hymen Derajat II : berdiri atau mengejan posisi cx 1 cm diatas atau di bawah ring himen Derajat III : berdiri atau mengejan posisi cx distal lebih 1 cm ring hymen tetapi penojolannya tidak lebih panjang vagina dikurangi 2 cm Seluruh uterus diluar vagina : Pem Klinis dan ginekologis , Klinis perasaan berat perut bawah , benjolan introitus vagina saat duduk dan berdiri, hilang posisi tidur Kriteria Diagnosa - Gangguan berkemih, uretra terlipat didepan - Kontipasi : Elongasi cer viks Cystocele Enterokele Rektokele Kelemahan dinding vagina lateral Diagnosa Banding : Pemeriksaan : - Standar tenaga : Dokter umum dan dokter spesialis kandungan Perawatan RS : Bila operatif Terapi penunjang - tanpa keluhan tidak perlu pengobatan gr I/II latihan kegel - gr III/IV operatif, bila menolak pesarium - pasca menopause ; pesarium dengan estrogen : - estrogen - pessarium harus dikontrol tiap bulan - bila terdapat inkontinensia urine, rektokel, enterokel –histerektomi laparatomi/pervaginal dengan kolporafi anterior Penyulit ISK Informed Consent Sebelum tindakan Konsultasi - Lama Perawatan Histerektomi 5-7 hari Masa Pemulihan 2 minggu Output Baik PA - Otopsi 1. Referensi 2. Wall l lewis. Incontinence, prolapse and disorder of the pelvic floor.Novaks gynecologi. Edisi 12 bab 12 Cardoso L Urogynecology. Edisi I tahun 1997 bab 21 p321-350 INFERTILITAS No.Dokumen ……………. Revisi 0 STANDAR PELAYANAN MEDIS Tanggal Terbit : ………………… Ditetapkan, Direktur Definisi Ketidakmampuan pasangan suami istri mewujudkan konsepsi, hamil, melahirkan, meskipun senggama teratur (2-3 kali seminggu) selama minimal 12 bulan tanpa proteksi : Halaman 1 dari 2 Belum punya putra 12 bulan Abortus berulang Kriteria Diagnosa : Diagnosa Banding : Analisis sperma Laparaskopi-histeroskopi Uji pasca senggama Histerosalfingogrfi (HSG) Pemeriksaan panas badan basal/ body basal temperatur Biopsi endometrium . Pemeriksaan penunjang : Standar tenaga : Dokter spesialis kebidanan dan kandungan Perawatan RS : Bila akan dilakukan tindakan Terapi Sesuai dengan kelainannya dari factor suami atau istri seperti induksi ovulasi, konservatif, koreksi bedah rekonstruksi, IUI, IVF-ET Penyulit - Informed Consent Perlu sebelum dilakukan tindakan Konsultasi Penyakit dalam, andrologi, bedah Lama Perawatan 5-7 bila dilakukan tindakan bedah Masa Pemulihan 2 minggu setelah operasi Output Baik bila dapat dikoreksi PA - Otopsi 1. 2. 3. Referensi Samsulhadi.Alur pemeriksaan pasangan infertile. Protap Lab/SMF Obstetri dan Ginekologi RSU dr Sutomo Surabaya, 2002 Saifudin AB Djajaditaga, Affandi B, Bimo Pengorganisasian dan pengelolaan pelayanan infertilitas, NRC POGI-YBPSP, 1996 Seibef Machelle M Diagnostic evaluation of an infertie couple, Infertility a comprehensive text, 2nd ed Appleton & Lange 3-27, 1997 DISTOSIA No.Dokumen ……………. Revisi 0 STANDAR PELAYANAN MEDIS Tanggal Terbit : ………………… Ditetapkan, Direktur Definisi Persalinan abnormal yang ditandai oleh kelambatan atau tidaknya kemajuan proses persalinan dalam ukuran satusan waktu tertentu : Halaman 1 dari 2 Distosia terjadi dalam kala I dan II Fase persalinan : dalam kala I dan II sehubungan dengan proses membukanya serviks ialah : - Kala Laten : mulai pembukaan 0-diameter 3 cm - Fase akselerasi : pembukaan 3 menjadi 4 cm - Fase dilatasi maksimal : pembukaan 4 menjadi 9 cm - Fase deselerasi : pembukaan lengkap sampai bayi lahir Ukuran satuan waktu : Fase laten : 8 jam Fase akselerasi : 2 jam Fase dilatasi maksimal : 2 jam Fase deselerasi Kala II : 2 jam : primigravida 1 ,5 jam Multigravida 1 jam Parameter untuk menilai proses kemajuan persalinan : Kriteria Diagnosa : - Pembukaan serviks dihubungkan dengan fase persalinan - Ukuran satuan waktu setiap fase persalinan - Turunnya presentasi janin ( bidang hodge atau station ) - Perubahan presentasi janin - Perubahan posisi janin - Molase dan dan kaput suksedaneum Persalinan normal adalah proses yang progresif yang berlangsung dalam batas waktu tertentu. Apabila batas waktu tersebut dilampui tanpa diikuti oleh kemajuan proses persalinan maka dianggap telah berlangsung persalinan abnormal dan distosia. Apabila telah dilakukan analisa proses kemujuan persalinan dan dijumpai distosia , maka harus dicari penyebab distosia yang mungkin berasal dari salah satu faktor ataupun gabungan dari beberapa faktor berikut : Kelainan tenaga Kelainan janin Kelainan jalan lahir Diagnosa banding : USG Pemeriksaan penunjang Standar tenaga : : Dokter umum dan spesialis kebidanan dan kandungan Rawat inap Bila direncanakan sc atau tindakan yang ada kemungkinannya untuk prosedur anastesi maupun sc harus dilakukan di RS Perawatan RS : Disesuaikan dengan sebab distosia, misalnya : Akselerasi persalinan Ekstraksi Sc Terapi Ibu : partus lama, infeksi intrapartum, ruptura uteri, fistula, perlukaan jalan lahir Janin / bayi : asfiksia, cidera, kematian Penyulit Informed Consent Tertulis, perlu saat penderita MRS Konsultasi 4-5 hari untuk persalinan pervaginam 6-7 hari sc Lama Perawatan 42 hari untuk persalinan pervaginam 3 bulan untuk sc Masa Pemulihan Output Ibu bayi sehat tanpa komplikasi PA - Otopsi 1. . Benson. Current -Obs & Gin Diagnostic & Therapy. 5th Edition, 1985, p. 925-945. Hange & Maruzeni. . 2. Danforth & Scott. Obstetrics & Gynecology. 5th Edition, 1986, p. 690-721. 3. William Obstetrics. XVII Edition, 1985, p : 641-732. 4. Standar pelayanan medis vol 1 edisi 2 1997 Referensi KANKER SERVIKS No.Dokumen ……………. Revisi 0 STANDAR PELAYANAN MEDIS Tanggal Terbit : ………………… Ditetapkan, Direktur Definisi Keganasan pada mulut rahim atau serviks : Halaman 1 dari 2 Gejala klinis perdarahan sesudah senggama yang kemudian berubah menjadi metrorragi, fluor yang berbau, nyeri, odema, gx penjalaran organ Pemeriksaan fisik, ginekologik, penunjang Kriteria Diagnosa : Ca endometrium Ca ovarium Diagnosa Banding : Pap smear Kolposkopi Biopsi Dilatasi dan kuretaseboratorium Konisasi Labortorium Radologi Usg Endoskopi Pemeriksaan penunjang : Standar tenaga : Dokter spesialis kandungan Perawatan RS : Perlu dilakukan bila akan dilakukan tindakan diagnostik atau terapetik, atau ada komplikasi Tergantung stadium Stadium I sampai IIa Histerektomi Radikal dan getah bening pelvis ( operasi radikal Wetheim), kadang perlu tambahan ajuvan sitostatika atau radiasi tergantung temuan saat operasi atau PA Stadium IIb sampai III pengobatan/ penyinaran / radioterapi dan atau sitostatika Stadium akhir pengobatan paliatif Terapi Metastasis , kegagalan organ Efek samping terapi Penyulit Informed Consent Perlu tertulis sebelum tindakan atau terapi Konsultasi Penyakit dalam, bedah Lama Perawatan 3-5 hari untuk persiapan operasi 7-15 hari perawatan post op Masa Pemulihan Istahat 1 bulan setelah operasi untu ca cerviks tanpa komplikasi Output Respon komplit, tidak komplit, tidak berubah atau progesif PA Seluruh jaringan hasil op Otopsi 1. 2. 3. Referensi Abdullah MN Soedoko R. peran sitologi pada pemeriksaan pap test dalam deteksi dini 1990 Aziz MF, Kampono N Syamsudin S Djakaria M manual prekanker dan ca servis uteri 1985 Bag/ SMF ilmu kebidanan dan penyakit kandungan. RSU dr Sutomo Surabaya. Pedoman diagnosis dan terapi . Ed III. 2008 MIOMA UTERI STANDAR PELAYANAN MEDIS No.Dokumen ……………. Revisi 0 Tanggal Terbit : ………………… Ditetapkan, Direktur Halaman 1 dari 2 Tumor jinak lapisan miometrium rahim dengan sifat konsistensi padat kenyal, berbatas jelas dan memiliki pseudokapsul bisa soliter atau multiple dengan ukuran mulai mikroskopis samapi > 50kg Letak tumor bisa : Submukus, intramural, subserus,intraligamenter, servik, bertangkai (pedunculated), parasitic (wandering) Definisi : 1. 2. 3. 4. v Gejala klinis : bisa tanpa gejala rasa penuh atau berat di perut bagian bawah atau benjolan yang padat dan kenyal. gangguan haid atau perdarahan abnormal uterus (30%) : menoragi, metroragi, dismenore gangguan akibat penekanan tumor : disuria/polakisuri, retensio urine, overflow incontinence,konstipasi, varices, edema tungkai v Palpasi abdomen : tumor daerah atas pubis atau abdomen bagian bawah padat kenyal, berdungkul, tidak nyeri, berbatas jelas mobil bila tidak ada perlekatan v Pemeriksaan bimanual bisa menyatu atau berhubungan dengan rahim Kriteria Diagnosa : Kehamilan Neoplasma ovarium Endometriosis Kanker Uterus Kelainan bawaan rahim Diagnosa Banding : v USG pada kasuis terpilih v Kuret dan pemeriksaan PA pada kasus perdarahan Pemeriksaan penunjang : v D/K bertingkat pada penderita disertai dengan pendarahan untuk menyingkirkan patologi lain pada endometrium ( hiperplasia endometrium atau adenokarsinoma endometrium) v Tes kehamilan Standar tenaga : Dokter Umum, Dokter Spesialis Kebidanan dan Kandungan Perawatan RS : Dirawat bila disertai pendarahan hebat anemia graantvis atau bila direncanakan pembedahan 1. Tergantung : ukuran tumor, keluhan atau komplikasi , umur dan paritas ukuran myoma kurang dari 12 minggu : 1. tanpa keluhan : observasi 3-6 bulan, bila membesar atau komplikasi pertimbangkan operasi 2. dengan keluhan perdarahan ; koreksi anemi dengan tranfusi bila Hb< 8 gr% - kuret bila Hb> 8gr% kecuali perdarahan profus tujuan kuret : menghentikan perdarahan, pemeriksaan PA menyingkirkan kemungkinan keganasan atau penyakit lain, bila tidak ganas tergantung umur dan paritas 1. 1. - umur< 35th, ingin anak terapi konservatif, bila gagal operasi - umur >35th , anak>2 dilakukan operasi ukuran myoma lebih 12 minggu operatif - bila perdarahan kuret PA dulu setelah aneminya dikoreksi - Antibiotika bila ada infeksi konservatif bila anemi beri tablet zat besi tiap 8 jam /hari - pemberian kombinasi vit sehari sekali - diit TKTP - pengawasan besar tumor dan keluhannya 3-6 bulan Dipertimbangkan obat untuk mengurangi kadar estrogen dan progesteron dalam darah misal GnRH 1. Terapi operatif Bila masih ingin anak : miomektomi - Usia 35-45 th histerektomi dan unilateral salfingooophorektomi - Usia >45 th histerektomi dan bilateral salfingooophorektomi Penyulit Pendarahan sampai anemi Torsi pada yang bertangkai Infeksi Degenerasi merah ( degenerasi karneus) sampai nekrotik Degenerasi ganas (miosarkoma) Degenerasi hialin dan kistik Infertilitas Informed Consent Sebelum pembedahan , penjelasan tentang semua tindakan yang akan dilakukan, resiko, dll Khusus pada tindakan miomektomi perlu dijelaskan kemungkinan berulangnya penyakit atau pengangkatan uterus pada saat pembedahan Konsultasi Tidak ada 1 hari pasca D/K 6 hari pasca histerektomi, miomektomi 2 minggu pasca D/K 6 Minggu pasca histerektomi miomektomi Sembuh tanpa komplikasi Penyakit berulang kembali pasca miomektomi Lama Perawatan Masa Pemulihan Output PA Pemeriksaan histopatologi dari spesimen pembedahan Otopsi Mencari sebab kematian 1. 2. Lab/bag ilmu kebidanan dan penyakit kandungan RSU dr Soetomo Surabaya.Pedoman diagnosis dan terapi Edisi III 2008 Standar Pelayanan Medik, PB IDI, 2002 Entman Stephen S. Leiomyoma and Adenomyosis. Novak‘s Textbook of Gynecology, 11th ed, Williams & Wilkins, Baltimore, 443-450,1988. 2. Friedman EA, MD, Sc.D, Leiomyoma uteri gynecological decision making. BC Decker Inc. Toronto, Philadelphia. 148, 1983. 3. Kistner RW, MD, Leiomyoma, gynecology Principles and Practice 3rd Year Book Medical Publishers Inc, Chicago London. 225, 1975. 4. Novak Erab, MD and Wovdruff, JD, MD. Myoma and other benign tumor of the uterus, gynecologic and obstetric pathology with clinical and endocrine relation, 7ed WB. Saunders Co. Philadelphia, London Toronto, 243, 1974. Referensi PERDARAHAN UTERUS DISFUNGSIONAL No.Dokumen ……………. Halaman 1 dari 2 Revisi 0 Ditetapkan, Direktur STANDAR PELAYANAN MEDIS Tanggal Terbit : ………………… Definisi : Adalah pendarahan abnormal dari uterus ( lamany, frekuensi, jumlah) yang terjadi didalam dan diluar siklus haid kehamilan tanpa kelainan organik dan hematologi, merupakan kelainan poros hipotalmus hipofisis – ovarium. Kriteria Diagnosa : Terjadinya pendarahan per vaginam yang tidak normal ( lamanya, frekuensi, jumlah) yang terjadi didalam maupun diluar siklus haid. Tidak ditemukan kelainan organik maupun kelainan hematologi ( faktor pembekuan) . Hanya ditemukan kelainan fungsi poris hipotalmus – hipofisis avarium dan organ ( endometrium) Usia terjadinya: Penmenars ( usta 8 – 16 tahun) Masa reproduksi ( usia 16 – 23 tahun) Perimenoupause ( usia 45 – 65 tahun) Kelainan organik Kelainan hematology : Biopsi D/C bila tidak ada kontra indikasi Pemeriksaan USG Pemeriksaan hematologi Pemeriksaan reproduksi (bila ada laborat) : ESH, EH, prolaktin, E2 dan progesteron, prostaglandin, F2 ( bila ada fasilitas laborat). Standar tenaga : Dokter Umum, Dokter Spesialis Kebidanan dan Kandungan Perawatan RS : Diagnosa Banding Pemeriksaan penunjang : Perlu untuk tindakan dilatasi Kuratase Pada PUD berat seperti, disertai anemia pendarahan banyak Terapi operatif : dilatasi dan kuretase: sudah menikah life saving untuk belum menikah. Pengobatan hormonal: PUD ovulasi 1. Pendarahan pertengahan siklus Estrogen 0.626 – 1.25 hari ke 10-15 siklus. 1. 2. 1. 1. 2. Pendarahan bercak pra haid Progesteron 5- 10 mg hari ke 17 – 26 siklus 3. Polimenorea : progesteron 10 mg hari ke 18 – 25 siklus PUD Anovulasi: Menghentikan pendarahan segera Kuret medisinalis: 1. Anovulasi – stimulasi CC 2. Hiperprolakstin – bromokriptin 3. Polikistik ovarii – kortikosteroid lanjutan stimulasi CC. Setelah darah berhenti atau siklus: · Dengan E + P selama 3 siklus · Pengobatan sesuai kelainan: a. Anovulasi – stimulasi CC b. Hiperprolaktin – bromokriptin c. Polikistik ovarii – kortikosteroid lanjutan stimulasi CC. Pendarahan banyak anemia ( PUD berat) Terapi Penyulit Estrogen konjungsi 25 mg intravena diulang tiap 3 – 4 jam atau Progresteron 100 mg ( Etinodiol asetat : DMPA) Setelah darah stop atur haid dengan: Dengan kombinasi estrogen 20 hari dan diikuti progesteron 5 hari Setelah 3 bulan, pengobatan disesuaikan dengan kelainan hormonal. Pertorasi akibat tindakan Anemia berat Informed Consent Perlu untuk tindakan D/C Dokter Spesialis Hematologi Dokter Spesialis Patologi Anatomi Konsultasi Pasca dilatasi kuretase suntikan estrogen IV, rawat 2 – 3 hari. Lama Perawatan Masa Pemulihan 1 minggu setelah perawatan Output Baik PA Bahan hasil kuretase Otopsi Tidak ada Standar Pelayanan Medik, PB IDI, 2002 Leon Speroff, et al. Clinical Gynaecologic Endocrinology & Infertility. William & Wilkins, Baltimore/London, 4`h edition, 1989. 2. Benson ralph C, et al. Current Obstetrics & Gynaecologic, Diagnosis and Treatment, Appleton Century/East Narwalk, Connecticut, 5 th edition, 1992, p.149-15I. 3. Baziat Ali, et al. Endokrinologi-Ginekologi. Kelompok Studi Endokrinologi Reproduksi Indonesia, Jakarta, 1991. 4. Yen SamuelS.C., et al. Reproductive Endocrinology, Physiology, Pathophisiology and Clinical Management. W.B. Saunders Company, Philadelphia, 2°d edition, 1986, p.490-491. Referensi RADANG PANGGUL (PELVIC INFLAMATORY DISEASE) No.Dokumen ……………. Halaman 1 dari 2 Revisi 0 Ditetapkan, Direktur STANDAR PELAYANAN MEDIS Tanggal Terbit : ………………… Infeksi panggul pada wanita dapat dibagi menjadi 1. :Penyakit radang Panggul ( Pelvik Inflammatory Disease = PID ) Definisi : 2. Infeksi yang berhubungan dengan abortus 3. Infeksi pada kala nifas 4. Infeksi pasca operasi ginekologik 5. Sekunder berasal dari infeksi organ Diangnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan fisik, ginekologik, leboratorik dan mikrobiologik. Diagnosa radang panggul berdasarkan kriteria dari ‖Infectius Disease Society for Obstetrics & Gynocology‖, USA. 1983, ialah : A. Ketiga gejala klinik dibawah ini harus ada : 1. Nyeri tekan pada abdomen, dengan atau tanpa reboun 2. Nyeri bila servik uteri digerakkan 3. Nyeri pada adneksa B. Bersamaan dengan satu atau lebih tanda-tanda dibawah ini : 1. Negatif gram diplokok pada sekret endoserviks 2. Suhu diatas 38° C 3. Lekositosis lebih dari 10.000 per mm³ 4. Adanya pus dan kavun peritonel yang didapat dengan kuldosentesis maupun laparoskopi 5. Adanya abses pelvik dengan pemeriksaan bimanual maupun USG Di RSUI ORPEHA TULUNGAGUNG tidak dilakukan pemeriksaan diagnostik dengan laparoskopik. Berdasarkan rekomendasi ‖Infection Disease Society for Obstetrics & Gynecology‖, USA, Hager membagi derajat radang panggul menjadi : Derajat I : Radang panggul tanpa penyakit ( terbatas pada tuba dan ovarium ), dengan atau tanpa pelvio-peritonitis. Derajat II : Radang panggul dengan penyulit ( didaptkan masa radang, atau abses pada kedua tuba dan ovarium ) dengan atau tanpa pelvio-peritonitis. Derajat III : Radang panggul dengan penyebaran diluar organ-organ pelvik, misal adanya abses tubo ovarial Kriteria Diagnosa Diagnosa Banding : : 1. 2. Kehamilan ektopik terganggu Abortus septikus 3. Torsi kista ovarii atau ruptura kista. 4. Endometriosis 5. Apendisitis Pemeriksaan : leboratorik dan mikrobiologik Standar tenaga penunjang : Dokter umum, dokter spesialis kebidanan dan kandungan Perawatan RS : Berdasar derajat radang panggul, maka pengobatan dibagi menjadi 1. Pengobatan rawat jalan Pengobatan rawat jalan dilakukan kepada penderita radang panggul derajat I. a. Antibiotik : sesuai dengan buku Pedoman Penggunaan Antibiotik RSI ‖Hasanah‖ Muhammadiyah Mojokerto - Ampisilin 3,5 g/sekali p.o/sehari selama I hari dan Probenesid 1 g sekali p.o/sehari selama 1 hari. Dilanjutkan Ampisilin 4 x 500 mg/hari selama 7-10 hari, atau - Amoksilin 3 g p.o sekali hari selama I hari dan Probenesid 1 g p.o sekali sehari selama 1 hari. Dilanjutkan Amoksilin 3 x 500 mg/hari p.o selama 7 hari, atau - Tiamfenikol 3,5 g/sekali sehari p.o selama 1 hari. Dilanjutkan 4 x 500 mg/sehari p.o selama 7-10 hari, atau - Tetrasiklin 4 x 500 mg/hari p.o selama 7-10 hari, atau - Doksisiklin 2 x 100 mg/hari p.o selama 7-10 hari, atau - Eritromisin 4 x 500 mgfhari p.o selama 7-10 hari. b. Analgesik dan antipiretik. - Parasetamol 3 x 500 mg/hari atau - Metampiron 3 x 500 mg/hari. 2. Pengobatan rawat inap Pengobatan rawat map dilakukan kepada penderita radang panggul derajat II dan III. Obat yang diberikan ialah a. Antibiotik : sesuai dengan Buku Pedoman Penggunaan Antibiotika RSI ‖Hasanah‖ Muhammadiyah Mojokerto. - Ampisilin I g im/iv 4 x sehari selama 5-7 hari dan Gentamisin 1,5 mg – 2,5 mg/kg BB im/iv, 2 x sehari selama 5-7 hari dan Metronidazol 1 g rek. Sup, 2, x sehari selama 5-7 hari, atau - Sefalosporin genegrasi III 1 gr/iv, 2-3 x sehari selama 5-7 hari dan Metronidazol l g rek. Sup 2 x sehari selama 5-7 hari. b. Analgesik dan antipiretik. Khusus untuk abses tubo-ovarial, pada dasarnya adalah pemberian antibiotik lebih dulu dan baru kemudian dilakukan pembedahan. Terapi Abses tubo-ovarial yang pecah, dianggap kasus abdomen akut, sehingga perlu segera dilakukan pembedahan untuk dilakukan pengangkatan genitalia interna, pasang drain ( lihat bab Abses Tubo Ovarial ). Penyulit radang panggul dapat dibagi : 1. Penyakit segera Penyulit segera pads radang panggul ialah pembentukan abses dan peritonitis, perihepatitis ( ―Fits-Hugh Curth Syndrome‖ ) dan sakrolitis. 2. Penyulit jangka panjang. Penyulit jangka panjang adalah akibat kerusakan morfologik genitalia interna bagian atas yaitu berupa a. Infeksi berulang. Radang panggul yang timbul kembali setelah 6 minggu pengobatan terakhir. Wanita yang pernah mengalami radang panggul mempunyai resiko 6-10 kali timbulnya episode radang panggul. b. Infertilitas. c. Kehamilan ektopik. d. Nyeri pelvik kronik Penyulit Perlu Informed Consent Peyakit dalam, bedah Konsultasi Lama Perawatan 5- 7 atau lebih tergantung komplikasi Masa Pemulihan 7-14 hr Output Sembuh atau menetap, berulang PA Bila dilakukan tindakan operatif Otopsi 1. Faukner.S dan Soman M.‖Pelvic Inflammatory Disease‖ manual of , outpatient Gynecology. Little Brown & Co, 1986, p.29-38. 2. Hare M.J,.Genital Tract Infection in Women. Churenhil Livingstone, New York, 1988. 3. Jones H.W, Wentz A.C. et al. Novak Textbook of Gynecology, 11`h edition, William & Wilkins 188, p.507-524. 4. Hacker F.N, Moore J.G. Essential of Obstetrics and Gynecology. W.B.Saunders Company 1986, p.304-310. 5. Handaya. Etiologi dan diagnosis penyakit radang pelvik. Seminar, radang Pelvik, Jakarta Oktober 1987. 6. Khoo S.K. Pelvik Inflammatory Disease. Journal of Paed.Obs &` Gynecology, Nov/Des, 1986, p.29-39. 7. Mattingley, R.F. Te Linde‘s Operative Gynecology. Sixth Ed. Harper & Row Publ, Asia 1985. Referensi 8. Moh. Dikman Angsar, Diagnosa Radang Panggul. Simposium Penyakit Radang Panggul Pelvik, Denpasar 1988, hal.7-12. ASUHAN ANTENATAL No. Revisi Halaman No. Dokumen Tanggal terbit Ditetapkan Direktur PROSEDUR TETAP Pengertian Pemeriksaan wanita hamil secara teratur dan tertentu Menjamin agar tiap kehamilan berakhir dengan kelahiran bayi yang Sehat tanpa mengganggu kesehatan ibu. Tujuan Agar pasien mendapatkan pelayanan yang optimal Kebijakan Pada Kunjungan Pertama 1. Menentukan Resiko Kehamilan (KRR, KRT). 1. Melakukan anamnese tentang: a. Umur suami istri, pekerjaan, pendidikan, suku, dan agama, riwayat haid, KB dan kehamilan sekarang, pemeriksaan yang telah dilakukan, gerakan janin, riwaynt perkawinan, kehamilan dan persalinannya, riwayat penyakitnya dahulu, penyakit keluarga. 2. Melakukan pemeriksaan fisik umum. a. Memeriksa GCS, ada tidaknya anemia, ikterus, sianosis, sesak, mengukur tinggi badan, memeriksa keadaan organ vital secara sistematis dan singkat 3. Melakukan pemeriksaan obstetris. a. Mengukur tinggi fundus rahim dalam sin. b.Melakukan pemeriksaan leopold I – IV. c. Membandingkan umur kehamilan menurut anamnesa dan pemeriksaan. d. Melakukan penilaian UPD dan tes Osborn bila ada indikasi. Melakukan pemeriksaaan laboratoris. Pemeriksaan Hb, Reduksi, Albuminuria. Prosedur ASUHAN ANTENATAL No. Dokumen No. Revisi Halaman Tanggal terbit PROSEDUR TETAP .2. Menentukan Umur Kehamilan dengan Cepat a. Menghitung umur kehamilan dengan rumus Naegele. b. Melakukan ulangan anamnese bila ada perbedaan umur kehamilan. c. Mengusulkan pemeriksaan USG bila diperlukan. 3. Menentukan Rencana Perawatan dan Persalinan. Tergantung jenis resiko dan umur kehamilannya. a) Bila termasuk KRR. 3.1.1. Diberikan tablet Fe dan imunisasi TT. 3.1.2. Mengusulkan perneriksaan USG dan NST bila diperlukan 3.1.3. Mengusulkan pemeriksaan tambahan, konsultasi dan tindakan. 3.1.4. Kunjungan berikutnya : - 1 bulan berikutnya sampai minggu ke 28. - 2 minggu berikutnya sampai minggu 36. - 1 minggu berikutnya sampai minggu partus. b) Bila termasuk KRT. 3.2.1. Seperti KRR ditambah yang sesuai dengan policy KRT-nya. 3.2.2. Rencana persalinan berupa : - Spontan belakang kepala. Percepatan kala II. - SC. 2. Asuhan Pada Kunjungan Berikutnya 2.1. Pada KRR diperiksa pada karnar KRR dan KRT pada kamar KRT. 2.1.1. Janin : DJJ, ukuran dan perubahannya, jumlah ketuban, bagian menengah dan penurunannya, serta aktivitas janin. 2.1.2. Ibu : Tekanan darah, berat badan dan perubahannya, tinggu fundus, keluhan-keluhan. ASUHAN ANTENATAL No. Dokumen No. Revisi Halaman Tanggal terbit PROSEDUR TETAP 1. Unit Rawat Jalan Unit terkait PEMERIKSAAN DETAK JANTUNG JANIN DENGAN DOPPLER No. Dokumen No. Revisi Tanggal terbit Ditetapkan Direktur PROSEDUR TETAP Suatu urutan tindakan untuk melakukan pemeriksaan DJJ janin dengan alat doppler. Pengertian Untuk mengetahui Detak Jantung Janin pada Ibu Hamil yang merupakan tanda pasti kehamilan dengan janin hidup. Tujuan Agar pasien mendapatkan pelayanan yang optimal Kebijakan 1. Persiapan 1.1. Alat Doppler 1.2. Jelly Prosedur Halaman 1.3. Lap basah 1.4. Memberi penjelasan pada pasien 2. Pelaksanaan 2.1. Perawat cuci tangan sebelum dan sesudah 2.2. melaksanakan tindakan Mengatur posisi pasien, kemudian menentukan daerah aufrat. 2.3. Ol eskan jelly pada probe. 2.4. Menghidupkan tombol Volume Doppler. 2.5. Meletakkan probe pada daerah aufrat. 2.6. Menghitung frekuensi DJJ/mendengarkan DJJ. 2.7. Bekas jelly dibersihkan dengan lap. 2.8. Alat-alat dibereskan PEMERIKSAAN DETAK JANTUNG JANIN DENGAN DOPPLER No. Dokumen No. Revisi Halaman RSI. Hasanah Tanggal terbit PROSEDUR TETAP 1. Unit Rawat Jalan 2. Unit Rawat Inap Unit Terkait PERTOLONGAN PERSALINAN KALA II No. Dokumen No. Revisi Tanggal terbit Ditetapkan Direktur Halaman 1/2 PROSEDUR TETAP Pertolongan persalinan yang dimulai saat pembukaan servic lengkap dan berakhir saat bayi dilahirkan. Pengertian Sebagai pedoman agar setiap persalinan Kala II fisiologis dikerjakan secara benar. Tujuan Agar pasien mendapatkan pelayanan yang optimal Kebijakan 1. Persiapan 1.1. Satu set partus pak. 1.2. Satu set resusitasi bayi. 1.3. Gelas ukur. 1.4. Bengkok. 1.5. Timba. 1.6. Bahan dekontaminasi (larutan lysol 0,5 %). 1.7. Tempat kotoran. 1.8. Persiapan pasien, posisi litotomi/jonggens. 1.9. Persiapan penolong, cuci tangan, memakai celemek. 2. Pelaksanaan 2.1. Penolong berada di depan vulva/disamping kanan 2.2. pasien. Menutup daerah sekitar vulva dengan duk steril. Prosedur PERTOLONGAN PERSALINAN KALA II No. Dokumen No. Revisi Halaman 2/2 Tanggal terbit 2 Agustus 2008 PROSEDUR TETAP 2.3. Memberi penjelasan pada pasien proses persalinan dan langkah yang akan dikerjakan serta cara mengejan yang benar. 2.4. Meminta ibu mengejan waktu ada his. 2.5. Melakukan anestesi lokal infiltrasi pada tempat eposiotomi menggunakan lidocain 1%. 2.6. Melakukan efisiotomi pada waktu perineum sudah tipis. 2.7. Melahirkan kepala bayi i dengan secara klasik. 2.7.1. Menahan perineum dan menekan ke arah kranial menggunakan ibu jari dan jari II, III penolong yang tertutup duk steril. 2.7.2. Menahan defleksi kepala dengan tangan kiri. 2.7.3. Berturut-turut akan lahir dahi, mata, hidung, mulut dan dagu. 2.7.4. Membersihkan lendir, mulut, dan hidung. 2.8. Membiarkan kepala bayi melakukan putar paksi luar, bila perlu membantu putar paksi luar. 2.9. Melahirkan bahu, dengan melnegang kepala secara biparietal dan menahan ke bawah untuk melahirkan bahu depan, kemudian menari ke arah atas untuk melahirkan bahu belakang. 2.10. Melahirkan badan dengan memegang kepala secara bifarietal, melakukan tarikan ke arah lengkung panggul sampai lahir seluruh badan bayi. Unit Terkait 2.11. Meletakkan badan bayi pada duk steril di atas perut ibu. 2.12. Membersihkan jalan nafas bayi dan menilai APGAR. 2.13. Membersihkan badan bayilmemandikan dan kemudian membungkusnya. 1. Unit Rawat Inap PERTOLONGAN PERSALINAN KALA III (MELAHIRKAN PLASENTA) No. Dokumen No. Revisi Tanggal terbit Ditetapkan Direktur PROSEDUR TETAP Pertolongan persal.inan yang dimulai saat bayi lahir dan berakhir pada.kelahiran plasenta dan selaput janin. Pengertian Tujuan Sebagai pedoman agar persalinan Kala III dikerjakan dengan benar Agar pasien mendapatkan pelayanan yang optimal Kebijakan 1. Persiapan 1.1. Nelaton atau folley cateter. 1.2. Kapas savlon. Prosedur Halaman ½ 1.3. Bengkok. 1.4. Gelas ukuran. 1.5. Timba. 1.6. Bahan dekontaininasi (larutan lysol 0.5 %). 1.7. Tempat plasenta. 2. Pelaksanaan 2.1. Penolong berada didepan vulva atau sampaing kanan pasien 2.2. Memasang duk steril untuk menutup daerah vulva 2.3. Melakukan vulva hygiene dengan kapas savlon 2.4. Mengosongkan kandung kemih dengan katheter PERTOLONGAN PERSALINAN KALA III (MELAHIRKAN PLASENTA) No. Revisi Halaman 2/2 No. Dokume Tanggal terbit PROSEDUR TETAP 2.5. Melakukan observasi tanda pelepasan plasenta dengan memperhatikan parameter sebagai berikut 2.5.1 Perut ibu Glubuler/cembung 2.5.2 Tali pusat menjulur sedikit 2.5.3 Keluar darah baru dari vagina 2.6 Melakukan tes separasi dengan cara merenggangkan tali pusat dengan tangan kanan, menekan fundud uteri dengan tangan kiri, bila tali pusat tidak tertarik ke dalam artinya plasenta sudah lepas atau separasi. 2.7. Bila plasenta sudah separasi, lahirlah plasenta dengan menekan fundus uteri ke arah bawah. Tali pusar ditarik pelan sampai plasenta lahir. 2.8 Melakukan message uterus sampai terasa ada kontrasi 2.9 Memeriksa plasenta apakah ada yang tertinggal 2.10 Memberikan suntikan oksitosin 10 unit intra maskuler 2.11 Mengukur jumlah darah yang keluar 2.12 Membersikan dan merapikan pasien. 2.13 Melakukan dekontaminasi alat dengan laruran klorin 0,5% 2.14 Mengukur gejala cardinal dan mencatat Unit Terkait 1. Unit Rawat Inap PENGGUNAAN OKSITIOSIN DRIP PADA PERSALINAN No. Revisi Halaman 1/3 No. Dokumen Tanggal terbit Ditetapkan Direktur PROSEDUR TETAP Suatu tindakan pada ibu hamil baik yang sudah inpartu maupun Yang belum inpartu dengan memasukkan Inf. D 5% dan oksitosin. Pengertian Tujuan Sebagai pedoman pelaksanaan oksitosin drip baik untuk induksi maupun akselerasi persalinan Agar pasien mendapatkan pelayanan yang optimal Kebijakan 1 Persiapan 1.1. Persiapan alat/obat. 1.1.1. Medicuth, infus set. 1.1.2. 2 kolf Dextrose 5%. 1.1.3. Obat oksitosin 5 unit. 1.2. Persiapan pasien. 1.3. Pesiapan penolong. 2. Pelaksanaan 2.1. Oksigen drip hanya diberikan bila tidak ada kontra indikasi pemberiannya, dan bila his memang tidak adekuat. 2.2. Dipergunakan 500 cc glukose/dextrose 5 % yang ditambah dengan 5 U oksitosin. 2.3. Tetesan dimulai dengan 8 tetes/menit melakukan evaluasi selama 15 menit, bila his belum adekuat tetesan dinaikkan menjadi 4 tetes/menit sampai timbul his yang adekuat 2.4. Tetesan maskimal adalah 40 tetesan/menit. Bila dengan 40 tetesan/menit dan sudah 2 kolf dextrose habis his tetap belum adekuat maka oksitosin dianggap gagal. Prosedur PENGGUNAAN OKSITIOSIN DRIP PADA PERSALINAN No. Revisi 1 Halaman 2/3 No. Dokumen Tanggal terbit PROSEDUR TETAP 2.5. Yang dimaksud dengan his yang adekuat dalam Minis adalah his yang mempunyai sifat sebagai berikut: 2.5.1. Interval setiap 3 – 5 menit, dengan fase relaksasi yang sempurna. 2.5.2. Lamanya: 40 – 60 detik. 2.5.3. lntensitas cukup, yang secara praktis dapat ditentukan dengan menekan fundus uteri dengan jari-jari tangan puncak kontraksi. lntensitas dianggap cukup apabila pada waktu ditekan uterus tidak menjadi cekung. 2.6. Evaluasi dari kemajuan persalinan dimulai pada his yang adekuat. 2.7. Drip dianggap gagal dan dihentikan apabila: 2.7.1. Dengan tetesan 40 tetes/menit dan sudah 2 kolf dextrose habis tidak didapatkan his yang adekuat. 2.7.2. Sesudah 2 jam dinilai dari permulaan his yang adekuat, tidak terjadi kemajuan persalinan. Juga tennasuk bila dalam 2 jam tersebut, his yang semula sudah adekuat menjadi tidak adekuat lagi. 2.7.3. Pada waktu dilakukan drip timbul komplikasi yaitu fetal distress, tetania uteri, ruptura uteri irroninens dan lain-lain. Bila terjadi penyulit-penyulit seperti di atas, oxytosin drip tidak boleh diulang kembali. 2.8. Penentuan jumlah tetesan pada ositosin drip harus dilakukart oleh dokter jaga sendiri. 2.9. Bila ekselerasi persalinan berhasil, maka oksitosin drip dilanjutkan dalam kala II dan dihentikan paling sedikit 2 jam post partum. PENGGUNAAN OKSITIOSIN DRIP PADA PERSALINAN No. Dokumen No. Revisi 1 Halaman 3/3 Tanggal terbit PROSEDUR TETAP 3. Secondary arrest adalah tidak adanya pembukaan ostium uteri pada persalinan fase aktif setelah dilakukan evaluasi selama 2 jam. Untuk menilai kemajuan ini seyogyanya dilakukan 1 orang. 4. Bila terjadi secondary arrest, hendaknya dievaluasi penyebab terjadinya hal tersebut. Bila persalinan pervaginam tidak mungkin atau tidak terjadi kelainan letak, maka dilakukan seksio caesarea. Unit Terkait 1. Unit Rawat Inap EKSTRAKSI CUNAM No. Dokumen 01/MED/15 No. Revisi 1 Halaman 1/5 Ditetapkan Direktur Tanggal terbit PROSEDUR TETAP Pengertian Suatu tindakan persalinan buatan dimana janin dilahirkan pada suatu tarikan cunam yang dipasang pada kepalanya Untuk segera melahirkan janin sehingga dapat menyelamatkan jiwa ibu maupun janin. Tujuan Agar pasien mendapatkan pelayanan yang optimal Kebijakan 1. Indikasi Relatif (Efektif, Profilaktif) 1.1. Ekstraksi cunan yang bila dikerjakan akan menguntungkan ibu ataupun janinnya, tetapi bila tidak dikerjakan, tidak akan merugikan, sebab bila dibiarkari, diharapkan janin akan lahir dalam 15 menit berikutnya. 1.2. Indikasi Relatif dibagi menjadi : 1.2.1. Indikasi De Lee. Ekstraksi cunam dengan syarat kepala sudah di dasar panggul, putaran paksi dalam sudah sempurna, levator ani sudah terenggang, dan syaratsyarat ekstrasksi cunam lainnya sudah dipenuhi. Ekstraksi cunam atas indikasi elektif, di negara-negara Barat sekarang banyak dikerjakan, karena dinegara-negara tersebut banyak dipakai anestesia atau conduction analgesia guna mengurangi nyeri dalam persalinan. Anestesia atau conduction analgesia menghilangkan tenaga mengejan, sehingga persalinan harus diakhiri dengan ekstraksi cunam. Prosedur EKSTRAKSI CUNAM No. Dokumen No. Revisi 1 Halaman 2/5 Tanggal terbit PROSEDUR TETAP 1.2.2. Indikasi Pinard Ekstraksi cunam yang mempunyai syarat sama dengan indikasi de lee, hanya di sini Pasien harus sudah mengejan selama 2 jam. 1.2.3. Keuntungan Indikasi Profilaktik, ialah : 1.2.3.l. Mengurangi ketegangan parineum yang berlebihan. 1.2.3.2. Mengurangi penekanan kepala pada jalan lahir. 1.2.3.2. Kala II diperpendek. 1.2.3.4. Mengurangi bahaya kompresi jalan lahir pada kepala. 2. Indikasi Absolut (Mutlak) 2.1. Indikasi Ibu : 2.1.1. Eklamsia, preklampsia. 2.1.2. Ruptura uteri membakat 2.1.3. Ibu dengan penyakit jantung, paru-paru dan lain-lain. 2.2. Indikasi Janin : 2.2.1. Gawat janin. 2.3. Indikasi Waktu : 2.3.1. Kala II memanjang. 3. Indikasi Kontra 3.1. Bila semua syarat dipenuhi, tidak ada indikasi kontra. 4. Syarat Untuk dapat melahirkan janin dengan ekstraksi cunan, harus dipenuhi syarat-syarat sebagai berikut : 4.1. Janin harus dapat lahir pervaginam ( tidak ada disproporsi, sefalopelvik). 4.2. Pembukaan serviks lengkap. 4.3. Kepala janin sudah cakap (mencapai letak = sudah terjadi engagement). 4.4. Kepala janin harus dapat dipegang oleh cunam. 4.5. Janin hidup. 4.6. Ketuban pecah / dipecah. EKSTRAKSI CUNAM No. Dokumen No. Revisi 1 Halaman 3/5 PROSEDUR TETAP Tanggal terbit 5. Persiapan 5.1.Persiapan untuk lbu. 5.1.1. Posisi tidur lithotomi. 5.1.2. Rambut vulva dicukur 5.1.3. Kandung kemih dan rektum dikosongkan 5.1.4. Desinfeksi vulva. 5.1.5. Infus bila diperlukan. 5.1.6. Narkosis bila diperlukan. 5.1.7. Kain penutup pembedahan 5.1.8. Gunting episiotomi. 5.1.9. Alat-alat untuk menjahit robekan jalan lahir. 5.1.10. Uterotonika. 5.2. Persiapan untuk Janin. 5.2.1. Alat-alat pertolongan persalinan. 5.2.2. Alat penghisap lendir. 5.2.3. Oksigen. 5.2.4. Alat-alat untuk resusitasi bayi. 5.3. Persiapan untuk Dokter, 5.3.1. Mencuci tangan. 5.3.2. Sarung tangan suci hama. 5.3.3. Baju operasi suci hama. Sebelum ektrasi cunain dikcrjaknn, penolong harus meneliti secara cermat apakah semua persiapan tersebut telah lengkap. EKSTRAKSI CUNAM No. Dokumen No. Revisi Halaman 1 4/5 Tanggal terbit PROSEDUR TETAP 6. Teknik 6.1. Cara Pcmasangan Cunam. Ditinjau dari posisi daun cunam terhadap kcpala janin dan panggul ibu pada waktu cunam tersebut dipasang, maka pemasangan cunam dibagi : 6.1.1. Pemasangan Sefalik (pemasangan biparietal, melintang terhadap kepala), ialah pasangan cunam dimana sumbu panjang cunam sesuai dengan diameter mentooksipitalis kepala janin, sehingga daun cunam terpasang secara simetrik di kiri kanan kepala. 6.1.2. Pemasangan Pelvik (melintang terhadap panggul) ialah pcmasangan cunam sehingga sumbu panjang cunam sesuai dengan sumbu panggul. Jadi pemasangan cunam yang baik ialah, bila cunam terpasang bilateral kepala dan melintang panggul. Hal ini hanya terjadi bila kepala janin sudah dipintu bawah panggul dan ubun-ubun kecil berada di depan di bawah simfisis. Oleh karena itu kriteria pemasangan cunam yang sempurna (ideal) ialah bila : 6.1.2.l. Sutura sagitalis tegak lurus dengan bidang tangkai cunam 6.1.2.2. Ubun-ubun kecil terletak 1 jari di atas bidang tersebut. 6.1.2.3. Kedua daun cunam teraba simetris disamping kepala. 6.2. Cara Ekstraksi Cunam. Ekstraksi cunam terdiri dari tujuh langkah, yaitu : 6.2.1. Penolong membayangkan bagaimana cunarn akan dipasang. 6.2.2. Pemasangan daun cunam pada kepala janin. 6.2.3. Mengisi sendok cunam. 6.2.4. Menilai hasil pemasangan hasil cunarn. 6.2.5. Ekstraksi cunam pcrcobaan. 6.2.6. Ekstraksi cunam definitif. 6.2.7. Membuka dan melepaskan scndok cunam. EKSTRAKSI CUNAM No. Dokumen Tanggal terbit PROSEDUR TETAP No. Revisi 1 Halaman 5/5 Unit Terkait 1. Unit Rawat Inap EKSTRAKSI VAKUM No. Dokumen Tanggal terbit No. Revisi 1 Halaman ¼ Ditetapkan Direktur PROSEDUR TETAP Tindakan persalinan buatan dimana janin dilahirkan dengan ekstraksi tenaga negatif (vakum) pada kepalanya. Pengertian Bertujuan untuk segera melahirkan janin sehingga dapat menyelamatkan jiwa ibu maupun janin. Alat ini dinamakan ekstraktor vakum atau ventouse. Tujuan Agar pasien mendapatkan pelayanan yang optimal Kebijakan BENTUK DAN BAGIAN-BAGIAN EKSTRAKTOR VAKUM 1. Mangkuk (cup) 1.1. Bagian yang dipakai untuk membuat kaput suksedaneum artifisialis. Dengan mangkuk inilah kepala diekstraksi. Diameter mangkuk : 3, 4, 5, 6, cm. Pada dinding belakang mangkuk terdapat tonjolan, untuk tanda letak denominator. 1.2. Botol 1.2.1. Tempat membuat tenaga negatif (vakum). Pada tutup botol terdapat manometer, saluran menuju Prosedur ke pompa penghisap, dan saluran menuju ke mangkuk yang dilengkapi dengan pentil. 1.3. Karet penghubung. 1.4. Rantai penghubung antara mangkuk dengan pemegang. 1.5. Pemegang (extraction bandle). 1.6. Pompa penghisap (vakum pomp) 2. Indikasi 2.1. Ibu 2.1.1. Untuk memperpendek kala II, misalnya : a. Penyakit jantung kompensata b.Penyakit paru-paru fibrotik. Waktu : kala II yang mamanjang. EKSTRAKSI VAKUM No. Dokumen No. Revisi Tanggal terbit PROSEDUR TETAP 2.2. Janin. 2.2. 1. Gawat Janin (masih kontroversi) 3. INDIKASI KONTRA 3.1. Ibu 3. l. l. Ruptura uteri membakat. 3.1.2. Pada penyakit-penyakit dimana ibu secara mutlak tidak boleh mengejan, misalnya payah jantung, Preeklampsia berat. 3.2. Janin 3.2.1. Letak muka. 3.2.2. After coming head. 3.2.3. Janin preterm. Halaman 2/4 4. SYARAT 4.1 Syarat-syarat ekstraksi vakum sama dengan ekstraksi yaitu : cunarn, hanya disini syarat lebih luas, 4.1.1 Pembukaan lebih dari 7 cm (hanya pada multigravida) 4.2 Penurunan kepala janin boleh pada hodge II pengejan. Harus ada kontraksi rahim dan ada tenaga Teknik 1. Cara Pcmasangan Cunam. Ditinjau dari posisi daun cunam terhadap kcpala janin dan panggul ibu pada waktu cunam tersebut dipasang, maka pemasangan cunam dibagi : 1.1. Pemasangan Sefalik (pemasangan biparietal, melintang terhadap kepala), ialah pasangan cunam dimana sumbu panjang cunam sesuai dengan diameter mentooksipitalis kepala janin, sehingga daun cunam terpasang secara simetrik di kiri kanan kepala EKSTRAKSI VAKUM No. Revisi 1 Halaman ¾ No. Dokumen Tanggal terbit PROSEDUR TETAP . 1.2. Pemasangan Pelvik (melintang terhadap panggul) ialah pemasangan cunam sehingga sumbu panjang cunam sesuai dengan sumbu panggul. Jadi pemasangan cunam yang baik ialah, bila cunam terpasang bilateral kepala dan melintang panggul. Hal ini hanya terjadi bila kepala janin sudah dipintu bawah panggul dan ubun-ubun kecil berada di depan di bawah simfisis. Oleh karena itu kriteria pemasangan cunam yang sempurna (ideal) ialah bila : 1.2.l. Sutura sagitalis tegak lurus dengan bidang tangkai cunam 1.2.2. Ubun-ubun kecil terletak 1 jari di atas bidang tersebut. 1.2.3. Kedua daun cunam teraba simetris disamping kepala. 2. Cara Ekstraksi Cunam. Ekstraksi cunam terdiri dari tujuh langkah, yaitu : 2.1. Penolong membayangkan bagaimana cunarn akan dipasang. 2.2. Pemasangan daun cunam pada kepala janin. 2.3. Mengisi sendok cunam. 2.4. Menilai hasil pemasangan hasil cunarn. 2.5. Ekstraksi cunam pcrcobaan. 2.6. Ekstraksi cunam definitif. 2.7. Membuka dan melepaskan scndok cunam. EKSTRAKSI VAKUM No. Dokumen No. Revisi Halaman 4/4 Tanggal terbit PROSEDUR TETAP Unit Terkait 1. Unit Rawat Inap TINDAKAN OPERATIF DALAM KALA URI No. Dokumen No. Revisi Tanggal terbit Ditetapkan Direktur Halaman ¼ PROSEDUR TETAP Suatu tindakan yang bertujuan untuk segera melahirkan / mengeluarkan plasenta dari rongga rahim. Pengertian Segera melahirkan/mengeluarkan plasenta dari rongga rahim sehingga dapat menyelamatkan jiwa ibu. Tujuan Agar pasien mendapatkan pelayanan yang optimal Kebijakan 1. PERASAT CREDE’ 1.1. Perasat crede‘ bermaksud melahirkan plasenta yang belum lahir secara ekspresi. 2. Syarat 2.1. Uterus berkontraksi balk dan veksika urinaria kosong. Prosedur 3. Pelaksanaan 3.1. Fundus uteri dipegang oleh tangan kanan sedemikian rupa, sehingga ibu jari terletak pada permukaan depan uterus sedangkan jari lainnya pada fundus dan permukaan belakang. Bila ibu gemuk hal ini tidak bisa dilaksanakan dan sebaiknya dilaksanakan secara manual. Setelah uterus dengan rangsangan tangan berkontraksi baik, maka uterus ditekan ke jalan lahir. Gerakkan jari jari seperti rnenreras jeruk. Perasat crede‘ tidak boleh dilalukan pada uterus yang tidak berkontraksi karena dapat menimbulkan inversio uteri. TINDAKAN OPERATIF DALAM KALA URI No. Dokumen No. Revisi 1 Halaman 2/4 Tanggal terbit PROSEDUR TETAP 3.2. Perasat crede‘ memang banyak menimbulkan kontroversi. Ada beberapa alili yang berpendapat bahwa perasat ini berbahaya karena menimbulkan karena menimbulkan tromboplastin atau fibrinolis okinase yang mengakibatkan koagulopati. Kalangan lain mengatakan baliwa hal tersebut tidak mengatakan bahwa hal tersebut tidak terbukti dan menganggap perasat crede‘ yang dilakukan secara artis artinya tanpa paksaan tetap berguna. 3.3. Perasat crede‘ dapat dicoba sebelum meningkat pada pelepasan plasenta secara manual. 4. PELEPASAN PLASENTA SECARA MANUAL 4.1. Indikasi 4.1.1. Retensio plasenta dan pendaralian banyak pada kala uri yang tidak dapat diberhentikan dengan uterotonika dan masase. 4.2. Pelaksanaan 4.2.1. Sebaiknya pelepasan plasenta secara manual dilakukan dalam narkose, karena relaksasi otot mernudahkan pelaksanaannya. Sebaiknya juga dipasang infus garam fisiologik sebelum tindakan dilakukan. Setelah disinfeksi tangan dan vulva, termasuk daerah sekitarnya maka daerah labia dibeberkan dengan tangan kiri sedangkan tangan kanan dimasukkann secara obsterik ke dalam vagina. 4.2.2. Tangan kiri sekarang menahan fundus untuk mencegah kolpaporeksis tangan kanan dengan gerakan mernutar-rnutar menuju ostium uteri dan terus ke lokasi plasenta, tangan dalam ini menyusuri tali pusat agar tidak terjadi false route. 4.2.3. Supaya tali pusat mudah teraba, dapat diregangkan oleh asisten. Setelah tangan dalam sampai ke plasenta maka tangan tersebut pergi ke pinggir plasenta dan mencari bagian plasenta yang sudah lepas untuk menentukan bidang pelepasan yang tetap. Kemudian dengan sisi tangan sebelah kelingking plasenta dilepaskan pada bidang antara bagian plasenta yang sudah terlepas dan dinding ralrim dengan gerakan yang sejajar dengan dinding rasSetelah seluruh plasenta terlepas, plasenta dipegang dan dengan perlahan-lahan ditarik keluar TINDAKAN OPERATIF DALAM KALA URI No. Dokumen 01/MED/17 No. Revisi 1 Halaman ¾ Tanggal terbit 2 Agustus 2008 PROSEDUR TETAP Walaupun orang takut bahwa pelepasan plasenta meningkatkan insidensi infeksi tidak boleh dilupakan bahwa perasat ini justru bermaksud menghemat darah dan menangguhkan kejadian melahirkan plasenta paling lama 30 menit setelah anak lahir. 4.2.4. Kesulitan yang mungkin dijumpai waktu pelepasan plasenta secara manual ialah adanya lingkaran konstriksi, yang hanya dapat dilalui dengan diatasi oleh tangan dalam secara perlahan-lahan dan dalam narkosis yang dalam. Lokasi plasenta pada dinding depan rahim juga sedikit lebih sukar dilepaskan daripada lokasi pada dinding belakang. Ada kalanya plasenta tidak dapat dilepaskan secara manual seperti halnya pada plasenta akreta. 4.2.5. Plascnta akreta ditanggulangi dengan histerektomi. Setelah pelepasan plasenta secara manual sebaiknya pasien diberi antibiotika apalagi kalau kehilangan darah banyak. 4.2.6. Post tindakan dapat dilakukan eksplorasi uterovaginal, dengan inspeculo dilihat portio uteri, fornix posterior, anterior dan lateral, kemudian dilihat dinding vagina. . 5. EKSPLORASI RONGGA RAHIM 5.1. Indikasi 5.1.1. Persangkaan tertinggalnya jaringan plasenta (plasenta lahir tidak lengkap), setelah operasi vaginal yang sulit seperti ekstraksi cunam yang sulit, dekapitasi, versi, dan ekstraksi, perforasi dan lain-lain, untuk menentukan apakah ada ruptura uteri eksplorasi juga dilakukan pada pasien yang pernah mengalami seksio sesaria dan sekarang melahirkan pervaginam. TINDAKAN OPERATIF DALAM KALA URI No. Dokumen Tanggal terbit PROSEDUR TETAP No. Revisi Halaman 4/4 5.2. Penatalaksanaan 5.2.1. Tangan masuk secara obstetrik seperti pada pelepasan plasenta secara manual dan mencari sisa plasenta yang seterusnya dilepaskan atau meraba apakah ada kerusakan dinding uterus. Untuk menentukan robekan dinding rahim eksplorasi dapat dilakukan sebelum plasenta lahir dan sambil melepaskan plasenta secara manual Unit Terkait 1. Unit Rawat Inap PENCEGAHAN PENDARAHAN PADA KALA NIFAS DINI No. Dokumen No. Revisi Tanggal terbit Ditetapkan Direktur Halaman ½ . PROSEDUR TETAP Mencegah terjadinya perdarahan yang patologis pada kala nifas dini yaitu perdaralran lebilr dari 500 cc setelah plasenta lahir sampai 24 jam pertarna setelah persalinan. Pengertian Untuk mencegah terjadinya perdarahan yang patologis pada kala nifas dini yaitu perdaralran lebih dari 500 cc setelah plasenta lahir sampai 24 jam pertama setelah persalinan. Tujuan Agar pasien mendapatkan pelayanan yang optimal Kebijakan 1. INDIKASI 1.1. Terjadi perdarahan kala nifas (lebih atau diduga lebih 500 cc sejak 2. Petunjuk : 2.1 Perhitungan secara visual (sulit karena sering sudah menggumpal plasenta lahir. atau meresap dalam kain) 2.2 Atau dengan monitoring tanda vital dan menghitung dalam formula Giesecke 3. Penatalaksanaan 3.1. Pemasangan infus ukuran besar apabila belum terpasang, bila sebaiknya dipasang lebih dari satu saluran infus. pendarahan banyak dan syok berat 3.2. Pemberian cairan pengganti (RL/PZ) sesuai dengan formula Giesecke. 3.3. Pemasangan kateter tetap den mengukur produksi urine secara berkala. Prosedur 3.4. Monitor tanda vital secara intensif selarna pertolongan diberikan. 3.5. Massage uterus atau kompresi bimanual. PENCEGAHAN PENDARAHAN PADA KALA NIFAS DINI No. Dokumen No. Revisi Halaman 2/2 Tanggal terbit PROSEDUR TETAP 3.6. Pernberian uterotonika kalau perlu secara kontinyu melalui drip, dengan 20 – 30 unit oksitosis dalam 1000 cc cairan kristaloid dengan kecepatan 200 cc/jam Quilligan menganjurkan pemberian oksitosin 10 – 20 unit RL 5000 cc/jam disertai massege bimanual kemudian intermitten fundal massege selama 10 – 20 merit dilakukan selama beberapa jam sampai kontraksi uterus cukup keras tanpa stimuli. 3.7. Apabila setelah pemberian oksitosis dalam 1000 cc cairan tidak berhasil dapat diberikan derifat ergot atau prostagladin. 3.8. Penggunaan tampon uterus mungkin berhasil untuk menghentikan perdarahan karena atonia yang gagal dengan obat-obatan: Pernasangan tampon harus secara hati-hati den secara padat. Bahaya adalah memberi rasa aman yang semu sehingga menunda tindakan definitif yang perlu. Tampon yang padat menyerap darah sampai 1000 cc. Untuk mencegah infeksi sebaiknya diberikan antibiotika dan diangkat dalam 24 jam. 3.9. Apabila usaha di atas juga gagal maka dapat dipertimbangkan tindakan operatif yang ligasi arteria hypogastrika pada wanita yang masih ingin anak atau histerektomi bila sudah tidak menginginkan. Unit Terkait 1. Unit Rawat Inap PENJAHITAN ROBEKAN PERINEUM No. Dokumen No. Revisi Tanggal terbit Ditetapkan Direktur Halaman ½ PROSEDUR TETAP Memperbaiki robekan perineum dengan jalan menjahir lapis demi lapis. Pengertian Sebagai pedoman agar robekan pada perineum baik, yang terjadi akibat luka episiotomi maupun ruptur perineum spontan dapat Tujuan dijahit dengan benar. Agar pasien mendapatkan pelayanan yang optimal Kebijakan 1. ETIOLOGI Robekan pada perineum umumnya terjadi pada persalinan dimana : 1.1. Kepala janin terlalu cepat lahir 1.2. Persalinan tidak dipimpim sebagaimana mestinya 1.3. Sebelumnya pada perineum terdapat banyak jaringan parut 1.4. Pada persalinan dengan distoksia bahu 2. JENIS/TINGKAT 2.1. Robelan perineum dapat dibagi atas 3 tingkat : 2.1.1. Tingkat I : Robekan hanya terjadi pada selaput lendir vagina dengan atau tanpa mengenai kulit perineum sedikit. 2.1.2. Tingkat Il : Robekan yang terjadi lebih dalam yaitu selain mengenai selanput lendir vagina juga mengenai muskulus perinei transversalis, tapi tidak mengenai sphinter ani. 2.1.3. Tingkat III : Robekan yang terjadi mengenai seluruh perineum sampai mengenai otot-otot sphinfer ani. 2.2. Teknik menjahit robekan perineum : 2.2.1 Tingkat I : Penjahitan robekan perineum tingkat I dapat dilakukan hanya dengan memakai catgut yang dijahit secara jelujur (continouse suture) atau dengan cara angka delapan (figure of eight). Prosedur PENJAHITAN ROBEKAN PERINEUM No. Revisi 1 Halaman 2/2 No. Dokumen Tanggal terbit PROSEDUR TETAP 2.2.2. Tingkat II : Sebelum dilakukan penjahitan pada robekan perineum tingkat lt maupun tingkat III, jika dijumpai pinggir robekan yang tidak rata atau bergerigi, maka pinggir yang bergerigi tersebut yang diratakan terlebih dahulu, kemudian digunting. Setelah pinggir robekan rata, baru dilakukan penjahitan luka robekan. 2.2.3. Mula mula otot dijahit dengan catgut, kemudian selaput lendir vagina dijahit dengan catgut secara terputus-putus atau jelujur, penjahitan selaput lendir vagina dimulai dari puncak robekan. Terakhir kulit perineum dijahit dengan benang sutera secara terputus-putus. Unit Terkait 1. Unit Rawat Inap RUPTUR PERINEUM TOTAL No. Revisi Halaman 1/1 No. Dokume Tanggal terbit Ditetapkan Direktur PROSEDUR TETAP Sejumlah tindakan untuk merawat ruptur perineum total. Pengertian Tujuan Perawatan Pasien dengan Ruptur perineum total. Agar pasien mendapatkan pelayanan yang optimal Kebijakan PROSEDUR 1. Menyiapkan dan memasang dauer catheter (selama 3 hari). 2. Memberikan diet makanan lunak rendah serat (tanpa sayur). 3. Memberikan obat sesuai dengan advis dokter (secara iv/im/oral) 3.1. Antibiotik 3.2. Analgesik 3.3. Roborantia 3.4. Laxantia 4. Merawat luka perineum. 5. Observasi penyuluhan tentang : 5.1. Mobilisasi bertahap 5.2. Diet makanan serat 5.3. Pentingnya menjaga kebersihan genetalila/diri dan lingkungan. Prosedur Unit Terkait 1. Unit Rawat Inap POST PARTUM DINI (DALAM 24 JAM POST PARTUM) No. Dokumen No. Revisi 1 Ditetapkan Direktur Tanggal terbit PROSEDUR TETAP Pengertian Suatu tindakan untuk merawat Pasien 2 jam pasca persalinan. Tujuan Sebagai pedoman perawatan pasien post partum di ruangan bersalin Agar pasien mendapatkan pelayanan yang optimal Kebijakan 1. Memeriksa 1.1. Tinggi fundus uteri. 1.2. Kontraksi uterus. 1.3. Perdarahan pervaginaan. 1.4. Mengukur gejala kardinal tiap 4 jam. 1.5. Memandikan pasien yang baru melahirkan. 1.6. Merawat jahita.n perineum. 1.7. Memeriksa dan mengawasi keluarnya ASI. 1.8. Membantu ibu meneteki bayinya. 1.9. Observasi keluhan sesudah melahirkan : 1.9.1. Adanya kesulitan BAK. 1.9.2. Adanya keluhan tentang laktasi. 1.9.3. Adanya nyeri karena his postpartum. 1.9.4. Adanya nyeri pada symphisis. 1.10. Memberikan penyuluhan tentang : ` 1.10.1. 1.10.2. Prosedur Gizi ibu nifas. Perawatan payudara dan laktasi. 6.1.10.3. Kebersihan diri dan lingkungan. 6.1.10.4. KB yang cocok bagi ibu nifas. 6.1.10.5. Perawatan bayi (tali pusat). Halaman ½ 6.1.10.6. Perawatan jahitan perineum. 1.11. Untuk partus fisiologis perawatan ibu di ruangan bersalin maksimal 3 (tiga) hari. POST PARTUM DINI (DALAM 24 JAM POST PARTUM) No. Dokumen No. Revisi Halaman 2/2 Tanggal terbit PROSEDUR TETAP Unit Terkait 1. Unit Rawat Inap MENYUSUI BAYI YANG BENAR No. Dokumen No. Revisi Tanggal terbit Ditetapkan Direktur Halaman ½ PROSEDUR TETAP Suatu urutan tindakan untuk menyusui bayi yang benar. . Pengertian Sebagai pedoman untuk pelaksanaan menyusui bayi secara benar. Tujuan Agar pasien mendapatkan pelayanan yang optimal Kebijakan 1. Ibu dalam posisi : 1.1. Duduk 1.2. Berbaring 1.3. Berdiri 2. Cara memegang bayi, posisi perut bayi menempel pada perut ibu. 3. Cara memegang bayi, posisi perut bayi menempel pada perut ibu. 1. Cara memegang payudara dengan ibu jari berada dibagian payudara bagian atas, 4 jari bagian payudara bawah. Prosedur 2. Memasukkan putting susu sampai areola mamae. 3. Memperhatikan posisi putting susu dalam mulut bayi sehingga bayi kelihatan menghisap dengan kuat. 4. Cara melepas putting susu dengan ujung jari kelingking dimasukkan ke lidah satu sisi mulut bayi. 5. Menyusui dengan memberikan kedua payudara. 6. Menyusui tidak terjadual. 7.Menyendawakan bayi setelah menyusu dengan cara menggendong bayi tegak dengan kepala bersandar pada pundak ibu kemudian menepuk punggungnya perlahan-lahan. MENYUSUI BAYI YANG BENAR No. Dokumen No. Revisi Halaman 2/2 Tanggal terbit PROSEDUR TETAP Unit Terkait 1. Unit Rawat Inap PEMERIKSAAN VAGINAL No. Dokumen No. Revisi Tanggal terbit Ditetapkan Direktur Halaman ½ PROSEDUR TETAP Suatu tindakan memasukkan jari telunjuk dan jari tengah ke dalam vagina untuk pemeriksaan ginekologi. . Pengertian Sebagai pedoman untu.k pemeriksaan vaginal dibidang Ginekologi, agar pasien mengerti dan faham akan tujuan pemeriksaan. Tujuan Agar pasien mendapatkan pelayanan yang optimal Kebijakan 1. Konseling Prosedur 1.1. Menerangkan maksud dan tujuan petneriksaan vaginal pada pasien. 2. Persiapan Tindakan 2.1. Syarat : 2.1.1. Dilakukan dengan halus dan hati-hati. 2.1.2. Dilakukan dalam keadaan steril. 2.1.3. Dilakukan dengan pendamping tenaga paramedik atau keluarga pasien. 2.2. Indikasi 2.2.1. 2.2.2. Pada perneriksaan kesehatan ginekologik berkala (check up). Bila ada keluhan dan atau kelainan yang diduga berasal dari organ genitalis. 2.3 Indikasi Kontra 2.3.1. Masih virgin 2.3.2. Dalam hal ini dilakukan pemeriksaan rektal. ASUHAN NIFAS No. Dokumen No. Revisi Tanggal terbit Ditetapkan Direktur PROSEDUR TETAP Perawatan dan penatalaksanaan setelah persalinan . Pengertian Sebagai pedoman untu.k perawatan nifas dibidang , agar pasien mengerti dan faham akan tujuan pemeriksaan. Tujuan Agar pasien mendapatkan pelayanan yang optimal tentang Kelainan yang berhubungan dengan infeksi. Kelainan yang berhubungan dengan perdarahan. Kelainan yang berhubungan dengan trombosit. Kelainan yang berhubungan dengan payudara dan menyusui. Kebijakan Halaman ½ Diagnosis : – Anamnesis / MMPI tes. Pemeriksaan fisik. USG dan Doppler. CT-Scan (khusus tersangka Sindroma Sheehan pada HPP berat) Laboratorium. • Mensuport involusi sempurna. • Mensuport ASI eksklusif. • Mensuport system kardio vaskuier GIT, traktus urinarius kembali ke N • Mensuport estetik perempuan. • Kewaspadsan post partum blus. Manajemen : – Keluhan yang berhubungan dengan infeksi: • Antibiotik • Perawatan luka terinfeksi • Drainase • Laparotomi • Perawatan intensif pada keadaan lanjut (sepsis) Kelainan yang berhubungan dengan perdarahan • Preparat Ergometrin / Oksitosin • Kuretase • Laparotomi • Antibiotik Kelainan yang berhubungan dengan tromboemboli • Obat Antikoagulan • Antibiotik • Ambulasi dini 1. Konseling 1.1. Menerangkan maksud dan tujuan petneriksaan vaginal pada pasien. 2. Persiapan Tindakan 2.1. Syarat : 2.1.1. Dilakukan dengan halus dan hati-hati. 2.1.2. Dilakukan dalam keadaan steril. 2.1.3. Dilakukan dengan pendamping tenaga paramedik atau keluarga pasien. 2.2. Indikasi 2.2.1. 2.2.2. Pada perneriksaan kesehatan ginekologik berkala (check up). Bila ada keluhan dan atau kelainan yang diduga berasal dari organ genitalis. 2.3 Indikasi Kontra 2.3.1. Masih virgin 2.3.2. Dalam hal ini dilakukan pemeriksaan rektal. Prosedur PEMERIKSAAN VAGINAL Halaman PROSEDUR TETAP No. Revisi Ditetapkan Halaman 2/2 Tanggal terbit Direktur 3.10. Selanjutnya dilakukan pemeriksaan bimanual untuk mengetahui keadaan rahim. Jika arah uterus antefleksi, uterus dapat diraba diantara dua tangan, yang satu di dalam vagina pada forniks anterior dan yang lain menekan uterus ke bawah dari dinding perut. Ditentukan konsistensi, besar, kontur, mudah digerakkan atau tidak, apakah nyeri tekan, ada atau tidaknya tumor. Jika arah uterus retrofleksi, tangan yang berada di vagina menekan forniks posterior untuk dapat meraba uterus. 3.11. Pada saat tangan menekan forniks posterior, diraba pula keadaan ligarnen sakrouterium dan rongga douglas menonjol. 3.12. Pemeriksaan dilanjutkan dengan menekan adneksa parametrium kanan dan kiri. Tangan yang berada di vagina menekan forniks.lateralis dan yang berada diluar menekan dinding perut. Diraba ovarium: besarnya, nyeri tekan, tumor dan derajat kebebasannya. 3.13. Untuk meraba lebih jelas bagian belakang rahim dan rongga douglas, kadangkala dilakukan pula pemeriksaan rektovaginal. Jari telunjuk dimasukkan vagina dan jari tengah dimasukkan rectum. 4. Tindak Lanjut Unit Terkait 4.1. Menulis hasil pemeriksaan pada status pasien. 4.2. Menetapkan diagnosa. 1. Unit Rawat Inap INDUKSI PERSALINAN DENGAN MISOPROSTOL No. Dokumen No. Revisi Tanggal terbit Ditetapkan Direktur Halaman ½ PROSEDUR TETAP Suatu tindakan untuk terminasi kehamilan dengan obat misoprostol dengan cara mematangkan cerviks . Pengertian Sebagai pedoman untuk pelaksanaan induksi /terminasi kehamilan dengan misprostol Tujuan Kebijakan 1. 2. Misoprostol ada 2 kemasan 200 mcg dan 100mcg, oral, vaginal maupun rectal Menigkatkan skor pelvic 3. Tidak dianjurkan pemberian misoprostol secara poliklinis 4. Tidak dianjurkan untuk kasus bekas bedah sesar 1. 2. Surat persetujuan tindakan Periksa kondisi skor pelvik 3. Kesejahteraan janin diperiksa dahulu 4. Pasien harus rawat inap (tidak poliklinis) 5. Kontra indikasi bekas sc 6. Dosis 25-50 mcg tiap 6-8 jam pervaginal maksimal 4x pemberian , pemberian oral lebih dianjurkan 7. Jangan manipulasi dengan uterotonika lain ataupun ekspresi kristeller Prosedur Unit terkait . Unit Rawat Inap
