BORANG PORTOFOLIO INTERNSHIP Abortus Inkomplit DISUSUN OLEH : dr. Suryani Sudirman PEMBIMBING : Dr. Hj. Nurhidayati M.Kes RSUD MASSENREMPULU KABUPATEN ENREKANG SULAWESI SELATAN 2016-2017 Borang Portofolio No. ID dan Nama Peserta : dr. Suryani Sudirman Perawatan Nifas RSUD Masserempulu Kab. No. ID dan Nama Wahana : Topik : Enrekang Abortus Inkomplit Tanggal (kasus) : 05 April 2017 Nama Pasien : Ny. D Tanggal Presentasi : Tempat Presentasi : No. RM : 081099 Pendamping : dr. Hj. Nurhidayati M.kes Ruang Pertemuan RSUD Masserempulu Enrekang Anggota komite medik dan dokter internship RSUD Objektif Presentasi : Masserempulu Enrekang □ Keilmuan □ Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan Pustaka □ Diagnostik □ Manajemen □ Masalah □ Istimewa □ Neonatus □ Bayi □ Anak □ Remaja □ Dewasa □ Lansia □ Bumil Wanita 22 tahun dirawat di perawatan nifas RSUD Masserempulu Enrekang dengan □ Deskripsi : keluhan keluar darah dari kemaluan disertai nyeri pada perut bagian bawah sejak 12 jam yang lalu SMRS. Menegakkan diagnosis dan memberikan penanganan terhadap pasien dan □ Tujuan : menentukan prognosis pasien Bahan □ Tinjauan Pustaka Bahasan : Cara Membahas : Data Pasien : □ Diskusi □ Riset □ Presentasi dan Diskusi Nama : Ny. D Nama Klinik : RSUD Massenrempulu □ Audit □ Kasus □ E-mail □ Pos No. Registrasi : 081099 Telp : Terdaftar sejak : Data Utama untuk Bahan Diskusi : 1. Diagnosis / Gambaran Klinis : Abortus inkomplit/ perempuan usia 22 tahun di rawat di perawatan nifas RSUD Masserempulu Kab. Enrekang dengan keluhan keluar darah dari kemaluan disertai nyeri pada perut bagian bawah sejak 12 jam yang lalu SMRS, nyeri dirasakan hilang timbul. Sebelumnya sempat keluar flek-flek dari kemaluan sejak 2 minggu SMRS. Nyeri semakin hebat pada daerah sekitar kemaluan dan keluar darah berwarna merah segar dan bergumpalgumpal sejak tadi siang. Pasien tidak mengalami demam, tidak ada riwayat trauma sebelumnya. Dari riwayat menstruasi pasien, diketahui bahwa pasien tidak mengalami menstruasi sejak 3 bulan terakhir. Riwayat haid terakhir tanggal 2 januari 2017. Pasien telah melakukan tes kemilan sebelumnya dan hasilnya adalah (+) 2. Riwayat Pengobatan : Pasien belum perna mengkonsumsi obat sebelumnya. 3. Riwayat Kesehatan / Penyakit : Pasien sebelumnya tidak perna mengalami keguguran. Pasien memilik 1 anak laki-laki melalui partus spontan pervaginam dibantu oleh bidan pada tahun 2016. Riwayat haid HPHT : 02/01/2017 TTP : 09/10/2017 ANC : Tidak perna dilakukan Menarche : 12 tahun Siklus : 28 hari Lama Haid : 5-7 hari Nyeri Haid : Riwayat persalinan 1. 14/07/2016 melahirkan dengan spontan pervaginam, bayi laki-laki, BBL 3100 gr, PB 50cm, ditolong oleh bidan 2. Kehamilan sekarang Riwayat pernikahan Menikah pada usia 20 tahun, sudah menikah selama 2 tahun. Riwayat Kontrasepsi Riwayat menggunakan kontrasepsi pil Riwayat Operasi Tidak dijumpai 4. Riwayat Keluarga : 5. Riwayat Pekerjaan : Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga 6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : Pasien tinggal bertiga bersama suami dan 1 orang anak. 7. Lain-lain : Daftar Pustaka : 1. Affandi B, Ardiaanz G, Widohariadi, dkk. Paket Pelatihan Klinik: Asuhan Pasca Keguguran, Edisi Kedua. Jakarta: JNPK-KR/POGI, 2 002. Hal 2-1 s.d 2-9. 2. Hanretty KP. Vaginal Bleeding in Pregnancy. In Obstetrics Illustrated, 6th Edition. London: Churchill-Livingstone, 2010[e-book]. 3. Prawirohardjo,S Abortus Ilmu Kebidanan. Edisi Ketiga. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2006. Hal 302-304, 309-310. Hasil Pembelajaran : 1. Menegakkan diagnosis abortus inkomplit 2. Mengetahui penatalaksanaan abortus inkomplit 3. Mampu menjelaskan pada pasien dan keluarga pasien tentang penyakit mulai dari gejala hingga pencegahan Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio 1. Subjektif : Keluhan Utama: Keluar darah dari kemaluan . Disertai nyeri perut bagian bawah sejak 12 jam SMRS di rasakan hilang timbul. Sebelumnya keluar flek-flek dari kemaluan sejak 2 minggu SMRS. Nyeri semakin hebat pada daerah sekitar kemaluan dan keluar darah berwarna merah segar dan bergumpal-gumpal sejak tadi siang Dari riwayat menstruasi pasien, diketahui bahwa pasien tidak mengalami menstruasi sejak 3 bulan terakhir Nafsu makan berkurang. BAB biasa. BAK tidak ada kelainan. 2. Objektif : Kesan Umum : Compos mentis, tampak sakit sedang dan lemas, tidak anemis dan ikterik. Tanda Vital : Tekanan darah : 120/80 mmhg Denyut Jantung : 88x/i Pernapasan : 20 x/i Suhu : 36,6 C Status Generalis Kepala Normochepal, rambut hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, kulit kepala tidak ada kelainan. Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), edema palpebra (-/-), refleks cahaya (+/+), pupil isokor. Hidung : Pernapasan cuping hidung (-), septum deviasi (-), skret (-) Telinga : Normotia, tidak tampak discharge pada kedua liang telinga. Mulut : Tidak Sianosis, tidak trismus, tidak tampak stomatitis, mukosa faring tidak hiperemis, bibir tidak kering, tonsil T1-T1 tenang. Leher Bentuk : Simetris Trakhea : Ditengah, tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid KGB : Tidak teraba adanya pembesaran JVP : Tidak meningkat Thorax Paru Inspeksi : Simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, tidak tampak retraksi pada subcostal dan intercostalis. Palpasi : Turgor kulit normal Vokal fremitus taktil hemitoraks kanan = kiri Tidak teraba pembesaran KGB axilla dan supraclavicular Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru kanan dan kiri. Auskultasi : Suara nafas bronkovesikuler, tidak terdengar suara nafas tambahan, tidak terdengar Ronkhi basah, wheezing pada kedua lapang paru kanan dan kiri. Jantung Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak tampak Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS 5 linea mid clavicularis sinistra Perkusi : Batas atas ICS 3 linea parasternalis sinistra Batas kanan ICS 5 linea sternalis dextra Batas kiri Auskultasi ICS 5 linea midclavicularis sinistra : Bunyi jantung I-II regular, tidak terdengar bunyi murmur dan gallop. Abdomen Inspeksi : Tampak datar Palpasi : Nyeri tekan (+) pada regio suprapubic, hepar dan limfa tidak teraba. Perkusi : Timpani Auskultasi : Bising usus normal Tulang Belakang Tidak ada spina bifida, tidak ada meningocele Genitalia Tampak sedikit bercak darah pada kemaluan dan pembalut yang dipakai Anorektal Tidak dilakukan pemeriksaan. Ekstremitas : Akral hangat, CRT<2 detik, piting edema tungkai (-/-) Status Obstetri Abdomen : Tidak teraba massa, nyeri tekan(+) daerah suprapubik Leopold I : TFU tidak teraba Leopold II : Tidak dapat dinilai Leopold III : Tidak dapat dinilai Leopold IV : Tidak dapat dinilai PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium 5 April 2017 Darah lengkap Hemoglobin : 13,4gr% Leukosit : 12.000 /mm3 Eritrosit : 5,06juta/mm3 Trombosit : 545.000/mm3 Hematokrit : 84,1% GDS : 80mg/dl HbsAg : Negatif CT : 7 menit BT : 2 menit USG 5 April 2017 Kesan : abortus inkomplit 3. Assesment (penalaran klinis) : Dasar Teori Abortus didefinisikan sebagai ancaman/pengeluaran hasil konsepsi atau terminasi kehamilan sebelum janin dapat hidup di luar kandungan. Sebagai batasan ialah kehamilan kurang dari 20 minggu atau berat janin kurang dari 500 gram. Abortus dapat dibagi atas dua golongan yaitu abortus spontan yaitu terjadinya dengan sendirinya tanpa disengaja. Dan abortus provokatus adalah abortus yang disengaja, baik dengan memakai obat-obatan maupun dengan alat-alat. Dan menurut gambaran klinisnya abortus dibedakan atas : - Abortus imminens yaiut abortus tingkat permulaan, dimana terjadi perdarahan pervagina, ostium uteri masih tertutup dan hasil konsepsi masih baik dalam kandungan. - Abortus insipiens yaitu abortus yang sedang mengancam dimana serviks telah mendatar dan ostium uteri telah membuka, akan tetapi hasil konsepsi masih dalam kavum uteri. - Abortus inkomplit yaitu pengeluaran hasil konsepsi dengan masih terdapat sisa hasil konsepsi tertinggal dalam uterus. Pada anamnesis pasien akan mengeluhkan perdarahan berupa darah segar mengalir terutama pada trimester pertama dan ada riwayat keluar jaringan dari jalan lahir. - Abortus komplit yaitu keadaan dimana semua hasil konsepsi telah dikeluarkan. Pada penderita terjadi perdarahan yang sedikit, ostiumuteri telah menutup dan uterus mulai mengecil. Perdarahaan biasanya tinggal bercak-bercak. - Missed Abortus adalah abortus dimana fetus atau embrio telah meninggal dalam kandungan sebelum kehamilan 20 minggu, akan tetapi hasil konsepsi seluruhnya masih tertahan dalam kandungan selama 6 minggu atau lebih - Abortus habitualis adalah keadaan terjadinya abortus tiga kali berturut-turut atau lebih. Mekanisme awal terjadinya abortus adalah lepasnya sebagian atau seluruh bagian embrio akibat adanya perdarahan minimal pada desidua yang menyebabkan nekrosis jaringan. Kegagalan fungsi plasenta yang terjadi akibat perdarahan subdesidua terebut menyebabkan terjadinya kontraksi uterus dan mengawali adanya proses abortus.karena hasil konsepsi tersebut terlepas dapat menjadi benda asing dalam uterus yang menyebabkan uterus kontrksi dan mengeluarkan isinya. Pada kehamilan kurang dari 8 minggu, embrio rusak atau cacat yang masih terbungkus dengan sebagian desidua dan vili chorialis cenderung dikeluarkan secara in toto, meskipun sebagian dari hasil konsepsi masih tertahan dalam cavum uteri atau kanalis servikalis. Perdarahan pervaginam terjadi saat proses pengeluara hasil konsepsi. Pada kehamilan 8-14 minggu biasanya diawali dengan pecahnya selaput ketuban dan diikuti dengan pengeluaran janin yang cacat namum plasenta masih tertinggal dalam cavum uteri. Jenis ini sering menimbulkan perdarahan pervaginam banyak. Pada kehamilan 14-22 minggu, janin biasanya sudah dikeluarkan dan diikuti dengan keluarnya plasenta beberapa saat kemudian. Kadang-kadang plasenta masih tertinggal dalam uterus sehingga menimbulkan gangguan kontraksi uterus dan terjadi perdarahan pervaginam yang banyak. Perdarahan pervaginam umumnya lebih sedikit namun rasa sakit lebih menonjol. Pada abortus hasil hasil konsepsi yang dikeluarkan terdapat dalam berbagai bentuk yaitu kantong amnion kosong, di dalam kantong amnion terdapat benda kecil yang bentuknya masih belum jelas (blighted ovum), atau janin telah mati lama. Plasenta tidak adekuat sehingga sel tropoblas gagal masuk ke dalam arteri spiralis. Akibatnya, terjadi perdarahan darah prematur dari ibu ke anak. Manifestasi Klinis Gejala abortus inkomplit berupa amenore, nyeri perut, dan perdarahan biasa sedikit atau banyak dan biasanya berupa stolsel, sudah keluar fetus atau jaringan. Pada pemeriksaan dalam untuk abortus yang baru saja terjadi serviks terbuka, kadang-kadang dapat diraba sisa-sisa jaringan dalam kanalis servikalis atau kavum uteri, serta uterus yang berukuran lebih kecil dari seharusnya. Pemeriksaan Fisik Pada pemeriksaan abdomen fundus uteri tidak teraba, terdapat nyeri tekan pada daerah sperut bawah dan tidak ada massa. Pada pemeriksaan inspekulo, sisa hasil konsepsi ditemukan di dalam uterus, dapat juga menonjol keluar, atau didapatkan diliang vagina. Pada pemeriksaan vagina toucher didapatkan adanya fluksus, ostium uteri eksternum (OUE) membuka dan teraba jaringan Diagnosis Diagnosis abortus inkomplit ditegakka berdasarkan gambaran klinis melalui anamnesis dan hasil pemeriksaan fisik, setelah menyingkirkan kemungkinan diagnosis banding lain, serta dilengkapi dengan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan fisik mengenai status ginekologis meliputi pemeriksaan abdomen, inspekulo, dan vaginal toucher. Pemeriksaan penunjang berupa USG akan menunjukkan adanya sisa jaringan. Diagnosis banding Abortus iminens dalam hal ini keluarnya fetus masi dapat dipertahankan dengan memberikan obat-obat hormonal dan antispasmodic serta istirahat. Kehamilan ektopik tuba adalah kehamilan ovum yang dibuahi berimplantasi dan tumbuh di tempat yang tidak normal. Penatalaksanaan Penatalaksanaan abortus inkomplit memperbaiki keadaan umum, bila perdarahan banyak dapat dilakukan pemberian cairan dan transfusi. Penatalaksanaan abortus spontan dapat dilakukan dengan menggunakan teknik pembedahan dapat dilakukan dengan pengosongan isi uterus baik dengan cara kuretase maupun vakum aspirasi. Teknik kuretase dengan penyedotan (aspirasi vakum) sangat bermanfaat untuk mengosongkan uterus, dilakukan dengan menyedotisi uterus menggunakan kanula yang terbuat dari bahan plastic atau metal dengan tekanan negatif. Aspirasi vakum merupakan prosedur pilihan yang lebih aman jika dibandingkan dengan teknik kuretase tajam, digunakan pada kehamilan kurang dari 12 minggu dapat dilakukan hanya atau tanpa analgesia lokal. Komplikasi Komplikasi dari abortus inkomplit yang tidak ditangani dengan baik dapt mengakibatkan syok akibat perdarahab hebat dan terjadinya infeksi akibat retensi sisa hasil konsepsi yang lama di dalam uterus. Berbagai kemungkinan komplikasi tindakan kuretase dapat terjadi, seperti perforasi uterus, laserasi serviks, perdarahan, evakuasi jaringan sisa yang tidak lengkap dan infeksi. Komplikasi ini meningkat pada umur kehamilan setelah trimester pertama. Prognosis Kecuali pada inkompetensi serviks, angka kesembuhan yang terlihat setelah mengalami tiga kali abortus spontan akan berkisar antara 70 dan 85% tanpa tergantung pada pengobatan yang dilakukan. Abortus inkomplit yang di evakuasi lebih dini tanpa disertai infeksi memberikan prognosis yang baik terhadap ibu. 4. Plan : Diagnosis : Abortus inkomplit Rencana Tindakan : Kuretase Pengobatan : - IVFD RL 20 tts/menit - Cefadroxyl 500mg 2x1 - Parecetamol 500mg 3x1 - Metil ergometrin 3x1 - SF 1x1 Pendidikan : Kepada pasien dan keluarganya dijelaskan penyebab timbulnya abortus serta prognosisnya. Evaluasi penyebab, diperlukan untuk mengetahui penyebab terjadinya abortus pada pasien. Bila karena infeksi dapat ditangani secara dini untuk mencegah terjadinya abortus berikutnya. Edukasi agar pasien rutin kontrol memeriksakan kesehatan dan kandungan pada tenaga medis. Konsultasi : Telah dilakukan konsultasi kepada dokter ahli kandungan Kontrol : Kegiatan Periode Hasil yang Diharapkan Kontrol post-kurtase Tiga hari setelah pulang dari rumah sakit dan jika diperlukan kunjungan lagi tiga hari berikutnya Hasil sesuai yang diharapkan dan tidak ada komplikasi yang timbul Nasihat Setiap kali kunjungan Menghindari komplikasi Enrekang, Peserta dr. Suryani Sudirman Pendamping dr. Hj. Nurhidayati M.kes
