FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM
Pf,RMATA SAKTI2OI9
Pas Photo
3x4
A. OATA
1.
PRIBAOI
a. Nama
b. NPM
c. Program Studi
2.
a. Narna PTN asal
b.Alamd PTN asal
Jl
rRT/RWOesa/Kec.
Kahlpatervxota
Kode pos
c. Telepon/F aks PTN asal
3.
a. Nama PTN tujuan
b. Nama Kola PTN tujuan
,+. Jonb kelamin
5,
a. Tqnp€t lahir
b. TgUBln/Thn lahir (arEka)
6.
Alamat sisrva
a.Jl.ftT/RWDesa/l(ec
Kabu
patedxota
Kode pos
b. Telopon (Hp)
7.
Ag8m8
B. DATA PRESTASI
a.
Jml SKS telah diamul
b.
III
Matakuliah yang direncanakan di PTN tujuan
1
2.
3
4.
5.
6.
7
Jumlah SKS
direncanakan di PTN
C. DATA ORANG TUA'WAU T
1. a. Nama orang tua^,vali
Alarnat (.il.iRT/D6aXec.)
Kabupaten/Kota
Xode pos
b. Telepotutlp
c
SKS
II
II
II
rI
SKS
IP SEMESTER
1
2
3
4
6
7
IPK
2. Susunan keluarga
Nama
No
Pendidikan/pekerjaan
Hubungan dgn mahasiswa
1
2.
3.
4.
5
7
I
3.
Pekeriaan ayah
,Yali
("
1
PegEwai negeri sipil
4
Wlraswasta
7
Karyawan svrasta
5
Petani/nelaya n
8
Pumawirawan TNI/
Golongan.......
2
Guru/D6en
Gdongan.......
3
POLRI
TNI/POLRI
Pensiunan PNS/BUMN
9
TUak tenhl
Wiras ,asta
7
Karyawan swasta
Peta ni.helaya n
8
Pumawirawan TNI/
Pangkat........
4.
Pekerjaan ibul,rali
("
1
Pegawai negsri sipil
4
Golongan.......
2
Guru/Do6en
GolorEan.......
3
TNI/PO{RI
POLRI
6
Pensiunan PNSEUMN
I
TiJak tentu
ParEkat........
D. KEGE ARAN DAN UNGKUNGAN
MAHASISWA
oawaban boleh lebih dari satu
'l Hobbi/kegemaEn si$va
("
1
2
2 WbKu b€l6ar
d run8h
per
c'
3 Sarana hiburan
hai
di rwnah ("
("
Seni (menyanyi, menai, musik, dsb)
Ohh raga
4
1
5-8idn
3
1-3ram
2
3-5j
4
Trdak
Televbi
3
Vcldaye/play
Radio^ape
4
lnternet
MoUl
3
Anskutan kota
Sspeda moto(
4
Idak tantu
'|
2
4 Fasilitas ke Kampus
Mernbaca
1
n
Lain-lain
tr
tr
E
tl
bntu
station
tr
tr
tr
E
Saya menyalakan bahwa semua pernyataan di atas adalah benar. Jika lemudian hsri temyata pernyataan lersebut tidak benar,
maka Saya bersedia dikenakan sanksi sesuai peratursn yang berlaku, dan hak Saya sebagai peserta dibatalkan.
20t9
NPM,
*bed tanda
I
pdda pi,ihan
