FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM Pf,RMATA SAKTI2OI9 Pas Photo 3x4 A. OATA 1. PRIBAOI a. Nama b. NPM c. Program Studi 2. a. Narna PTN asal b.Alamd PTN asal Jl rRT/RWOesa/Kec. Kahlpatervxota Kode pos c. Telepon/F aks PTN asal 3. a. Nama PTN tujuan b. Nama Kola PTN tujuan ,+. Jonb kelamin 5, a. Tqnp€t lahir b. TgUBln/Thn lahir (arEka) 6. Alamat sisrva a.Jl.ftT/RWDesa/l(ec Kabu patedxota Kode pos b. Telopon (Hp) 7. Ag8m8 B. DATA PRESTASI a. Jml SKS telah diamul b. III Matakuliah yang direncanakan di PTN tujuan 1 2. 3 4. 5. 6. 7 Jumlah SKS direncanakan di PTN C. DATA ORANG TUA'WAU T 1. a. Nama orang tua^,vali Alarnat (.il.iRT/D6aXec.) Kabupaten/Kota Xode pos b. Telepotutlp c SKS II II II rI SKS IP SEMESTER 1 2 3 4 6 7 IPK 2. Susunan keluarga Nama No Pendidikan/pekerjaan Hubungan dgn mahasiswa 1 2. 3. 4. 5 7 I 3. Pekeriaan ayah ,Yali (" 1 PegEwai negeri sipil 4 Wlraswasta 7 Karyawan svrasta 5 Petani/nelaya n 8 Pumawirawan TNI/ Golongan....... 2 Guru/D6en Gdongan....... 3 POLRI TNI/POLRI Pensiunan PNS/BUMN 9 TUak tenhl Wiras ,asta 7 Karyawan swasta Peta ni.helaya n 8 Pumawirawan TNI/ Pangkat........ 4. Pekerjaan ibul,rali (" 1 Pegawai negsri sipil 4 Golongan....... 2 Guru/Do6en GolorEan....... 3 TNI/PO{RI POLRI 6 Pensiunan PNSEUMN I TiJak tentu ParEkat........ D. KEGE ARAN DAN UNGKUNGAN MAHASISWA oawaban boleh lebih dari satu 'l Hobbi/kegemaEn si$va (" 1 2 2 WbKu b€l6ar d run8h per c' 3 Sarana hiburan hai di rwnah (" (" Seni (menyanyi, menai, musik, dsb) Ohh raga 4 1 5-8idn 3 1-3ram 2 3-5j 4 Trdak Televbi 3 Vcldaye/play Radio^ape 4 lnternet MoUl 3 Anskutan kota Sspeda moto( 4 Idak tantu '| 2 4 Fasilitas ke Kampus Mernbaca 1 n Lain-lain tr tr E tl bntu station tr tr tr E Saya menyalakan bahwa semua pernyataan di atas adalah benar. Jika lemudian hsri temyata pernyataan lersebut tidak benar, maka Saya bersedia dikenakan sanksi sesuai peratursn yang berlaku, dan hak Saya sebagai peserta dibatalkan. 20t9 NPM, *bed tanda I pdda pi,ihan