PEMERINTAH KOTA BEKASI DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS JATI MAKMUR Alamat : Jl.Klayan Blok E1 Perum Jatiwaringin Asri, Bekasi 17413 Telp. (021) 84994466 Email : [email protected] SURAT KETERANGAN MEMBINA POSYANDU SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBANTU POSYANDU Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Klinik Alamat Kelurahan Kecamatan Kota : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… Menyatakan bahwa kami bersedia membantu kegiatan operasional Posyandu. 1. Nama Posyandu : ………………………………… Alamat : ………………………………… ………………………………… Adapun bentuk Bantuan yang akan diberikan berupa : a. ……………………………………………………… ……………………………………………………… b. ……………………………………………………… ……………………………………………………… Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Mengetahui : Bekasi, …………………… Kepala UPTD Puskesmas Jati Makmur H. Angkat, AMK, S.Sos NIP : 19630906 198603 1 013 Ketua/Pemilik Yayasan : ………………… (………………………………….)
