Uploaded by Lydia Tandawuya

TRANSLATE FATER 02. FIKS

advertisement
stroke, penyakit arteri perifer, aneurisma aorta abdominal, dan kematian mendadak. lesi
aterosklerotik diduga timbul dari transportasi dan retensi kolesterol LDL plasma melalui
lapisan sel endotel ke dalam matriks ekstraselular dari ruang subendothelial. Setelah di
dinding arteri, LDL dimodifikasi secara kimia melalui oksidasi dan glikasi nonenzimatik.
Agak LDL teroksidasi kemudian merekrut monosit ke dinding arteri, yang menjadi
berubah menjadi makrofag. Makrofag memiliki potensi besar untuk mempercepat
oksidasi LDL dan apolipoprotein akumulasi B dan mengubah penyerapan reseptor LDL ke
dalam dinding arteri dari yang biasa LDL reseptor untuk “pemulung reseptor” tidak
diatur oleh isi sel kolesterol. LDL teroksidasi tingkat meningkat plasminogen inhibitor
(promosi koagulasi), menginduksi ekspresi endothelin (substansi vasokonstriksi),
menghambat ekspresi nitric oxide (vasodilator dan platelet inhibitor), dan merupakan
racun bagi makrofag jika sangat teroksidasi. Sebagai oksidasi lipid hasil biologis aktif,
lipid lain seperti lysophosphatidylcholine, hidroperoksida, produk pemecahan aldehydic
asam lemak, dan oxysterol terbentuk, yang terus reaksi dalam jaringan. Peristiwa ini
menyebabkan akumulasi besar kolesterol. Sel-sel kolesterol sarat disebut sel busa; sel
busa adalah sel-sel diakui awal beruntun lemak arteri. LDL teroksidasi memprovokasi
respon inflamasi, yang dimediasi oleh sejumlah chemoattractants dan sitokin. Contoh
masing-masing yang muncul untuk terlibat pada tahap perkembangan yang berbeda lesi
termasuk monosit chemoattractant protein 1 (MCP-1), monosit colony-stimulating
factor (M-CSF), gro, molekul adhesi sel vaskular (VCAM-1), E- selektin (ELAM-1), molekul
adhesi antar (ICAM-1), platelet-derived growth factor (PDGF), faktor pertumbuhan
endotel vaskular (VEGF), mengubah faktor pertumbuhan (TGF-α dan TGF-β); interleukin1 dan interleukin-6 (IL-1, IL-6), dan rasio interleukin-10 dan interleukin-12 (IL-10, IL-12).
Tampaknya beberapa faktor (misalnya, MCP-1 dan M-CSF) berpartisipasi di awal proses
penempelan monosit-makrofag dan transmigrasi di endothelium, sedangkan yang lain
(PDGF dan VCAM-1) meningkatkan pertumbuhan lesi kemudian. 22 Tingkat oksidasi dan
respon inflamasi berada di bawah kontrol genetik dari gen utama disebut Ath-1
berdasarkan studi Model murine. Proses penuaan dapat menyebabkan lipoprotein yang
lebih rentan terhadap oksidasi dan memiliki waktu yang lebih lama penduduk di
compartment.23 vaskular Dua protein yang terkait dengan HDL-apolipoprotein J (apoJ)
dan paraxonase (PON) -appear memainkan peran penting dalam meminimalkan oksidasi
LDL cholesterol.24 Peningkatan pengakuan peran molekul pertumbuhan-peraturan ini
memberikan kemungkinan arah masa depan untuk antagonis molekul peraturan seperti
PDGF, TGF-β, dan interleukin. cedera berulang dan perbaikan dalam suatu plak
aterosklerosis akhirnya mengarah topi fibrosa melindungi inti yang mendasari lipid,
kolagen, kalsium, dan sel-sel inflamasi seperti T-limfosit. Pemeliharaan plak fibrosa
sangat penting untuk mencegah plak pecah dan trombosis koroner berikutnya.
Ketidakseimbangan antara sintesis plak dan degradasi dapat menyebabkan plak yang
lemah atau rentan rawan pecah. Topi fibrosa dapat menjadi berdaya oleh penurunan
sintesis matriks ekstraselular atau meningkat degradasi matriks. Sitokin interferon-γ,
yang diproduksi oleh T-limfosit, menghambat kemampuan sel otot polos untuk
mensintesis kolagen, komponen struktural penting dari cap berserat. Sebuah keluarga
enzim yang dikenal sebagai matriks metaloproteinase dapat menurunkan semua
konstituen utama dari matriks ekstraselular vaskular: kolagen, elastin, dan gangguan
Lipoprotein proteoglycans.22 diklasifikasikan ke dalam enam kategori, yang biasa
digunakan untuk deskripsi fenotip hiperlipidemia (Tabel 21-3) . cacat genetik tertentu
dengan protein terganggu, sel, dan fungsi organ menimbulkan beberapa gangguan
dalam setiap keluarga lipoprotein (Tabel 21-4). Dengan kata lain, tingkat kolesterol tinggi
tidak selalu sama dengan hiperkolesterolemia familial, atau ketik IIa, karena kolesterol
juga dapat meningkat pada gangguan lipoprotein lain, dan pola lipoprotein tidak
menggambarkan cacat genetik yang mendasari. Pembahasan sebelumnya telah
difokuskan pada hyperlipoproteinemia primer atau genetik; harus diingat bahwa
bentuk-bentuk sekunder ada dan bahwa beberapa obat juga dapat meningkatkan kadar
lipid (Tabel 21-5). Bentuk-bentuk sekunder hiperlipidemia harus dikelola awalnya
dengan memperbaiki kelainan yang mendasari, termasuk modifikasi terapi obat jika
diperlukan. 2 hiperkolesterolemia familial ditandai dengan (1) ketinggian selektif dalam
tingkat plasma LDL, (2) pengendapan kolesterol LDLderived di tendon (xanthomas) dan
arteri (atheromas), dan (3) warisan sebagai sifat dominan autosomal, dengan homozigot
mempengaruhi lebih parah daripada heterozigot. Homozigot (prevalensi 1 di 1 juta)
memiliki hiperkolesterolemia berat (650-1000 mg / dL), dengan penampilan awal
xanthomas kulit dan berakibat fatal CHD umumnya sebelum usia 20. cacat utama dalam
hiperkolesterolemia familial adalah ketidakmampuan untuk mengikat LDL LDL reseptor
(LDL-R).
TABEL 21-3
TABEL 21-4
atau, jarang, cacat internalisasi kompleks LDL-R ke dalam sel setelah mengikat normal.
Homozigot memiliki dasarnya tidak ada reseptor LDL fungsional. Hal ini menyebabkan
kurangnya degradasi LDL oleh sel dan biosintesis tidak diatur kolesterol, dengan kadar
kolesterol total dan kolesterol LDL yang berbanding terbalik dengan defisit reseptor LDL.
Heterozigot memiliki hanya sekitar satu-setengah jumlah normal reseptor LDL, kadar
kolesterol total dalam kisaran 300-600 mg / dL, dan kejadian kardiovaskular dimulai
pada dekade ketiga dan keempat kehidupan. Kekurangan LPL keluarga adalah langka,
sifat resesif autosom ditandai dengan akumulasi besar kilomikron dan peningkatan yang
sesuai dalam trigliserida plasma, atau tipe I lipoprotein pola. konsentrasi VLDL adalah
normal. Manifestasi menghadirkan termasuk serangan berulang-ulang pankreatitis dan
sakit perut, xanthomatosis kulit letusan, dan awal hepatosplenomegali di masa kecil.
Keparahan gejala sebanding dengan asupan lemak dari makanan dan, akibatnya, dengan
ketinggian kilomikron. LPL biasanya dilepaskan dari endotelium pembuluh darah atau
dengan heparin dan menghidrolisis kilomikron dan VLDL (lihat Gambar. 21-3). Diagnosis
didasarkan pada aktivitas enzim yang rendah atau tidak ada dengan plasma manusia
normal atau apolipoprotein C-II, kofaktor enzim. Dipercepat aterosklerosis tidak terkait
dengan penyakit ini. sakit perut, pankreatitis, xanthomas letusan, dan perifer
polineuropati mencirikan tipe V (VLDL dan kilomikron). Gejala dapat terjadi pada masa
kanak-kanak, tetapi biasanya gangguan tersebut dinyatakan pada usia lanjut. Risiko
aterosklerosis meningkat dengan gangguan ini. Pasien-pasien ini biasanya mengalami
obesitas, hyperuricemic, dan diabetes, dan asupan alkohol, estrogen eksogen, dan
insufisiensi ginjal cenderung faktor memperburuk. Pasien dengan tipe familial III
hyperlipoproteinemia (juga disebut dysbetalipoproteinemia, luas-band, atau β-VLDL)
mengembangkan fitur klinis setelah 20 tahun: xanthoma striata palmaris (perubahan
warna kuning palmaris dan lipatan digital), tuberous atau xanthomas tuberoeruptive
(bulat xanthomas kulit), dan aterosklerosis berat yang melibatkan arteri koroner, karotis
internal dan aorta abdominal. Sebuah struktur yang rusak dari apolipoprotein E tidak
memungkinkan reseptor permukaan hati yang normal mengikat partikel sisa berasal dari
kilomikron dan VLDL (dikenal sebagai IDL); faktor yang memberatkan seperti obesitas,
diabetes, atau kehamilan dapat mempromosikan kelebihan dari lipoprotein-B yang
mengandung apo. Meskipun homozigositas untuk alel cacat (E2 / E2) adalah umum (1
dalam 100), hanya 1 dari 10.000 mengungkapkan gambar full-blown, dan interaksi
dengan faktor genetik atau lingkungan lain, atau keduanya, diperlukan untuk
menghasilkan penyakit klinis. hiperlipidemia familial dikombinasikan ditandai dengan
peningkatan kolesterol total dan trigliserida, penurunan HDL, peningkatan
apolipoprotein B, dan kecil, LDL.25 padat Hal ini terkait dengan PJK prematur dan
mungkin sulit untuk mendiagnosa karena kadar lipid tidak konsisten menampilkan pola
yang sama . hyperlipoproteinemia Tipe IV adalah umum dan terjadi pada usia dewasa
terutama pada pasien yang mengalami obesitas, diabetes, dan hyperuricemic dan tidak
memiliki xanthomas. Ini mungkin menjadi sekunder untuk konsumsi alkohol dan dapat
diperburuk oleh stres, progestin, kontrasepsi oral, tiazid, atau β-blocker. Dua pola
genetik terjadi pada jenis hyperlipoproteinemia IV: hipertrigliseridemia familial, yang
tidak membawa risiko besar untuk CAD dini, dan keluarga dikombinasikan
hiperlipidemia, yang dikaitkan dengan peningkatan risiko penyakit kardiovaskular.
bentuk
yang
jarang
dari
gangguan
lipoprotein
mungkin
termasuk
hypobetalipoproteinemia, abetalipoproteinemia, penyakit Tangier, defisiensi LCAT
(penyakit mata ikan), cerebrotendinous xanthomatosis (CTX),
TABEL 21-5
dan sitosterolemia. Sebagian besar gangguan lipoprotein langka ini tidak mengakibatkan
aterosklerosis dini, dengan pengecualian dari kekurangan familial LCAT, xanthomatosis
cerebrotendinous, dan sitosterolemia dengan xanthomatosis. perlakuan mereka terdiri
dari pembatasan diet sterol (sitosterolemia dengan xanthomatosis) dan asam
chenodeoxycholic (CTX) atau, berpotensi, transfusi darah (kekurangan LCAT).
PRESENTASI KLINIS
UMUM
1. Kebanyakan pasien tidak menunjukkan gejala selama bertahun-tahun sebelum
penyakit secara klinis.
2. Pasien dengan sindrom metabolik mungkin memiliki tiga atau lebih dari berikut ini:
obesitas perut, dislipidemia aterogenik, peningkatan tekanan darah, resistensi insulin
dengan atau tanpa intoleransi glukosa, negara protrombotik, atau negara proinflamasi.
GEJALA
1. Tidak ada nyeri dada, palpitasi, berkeringat, gelisah, sesak napas, kehilangan
kesadaran atau kesulitan dengan pidato atau gerakan, sakit perut, dan kematian
mendadak.
TANDA-TANDA
1 .. Tidak sakit perut, pankreatitis, xanthomas letusan, polineuropati perifer, tekanan
darah tinggi, indeks massa tubuh lebih besar dari 30 kg / m2, atau ukuran pinggang lebih
besar dari 40 inci pada pria (35 inci pada wanita).
TES LABORATORIUM
1. Ketinggian kolesterol total, LDL, trigliserida, apolipoprotein B, dan protein C-reaktif.
2. HDL rendah.
TES DIAGNOSTIK LAINNYA
1. Lipoprotein (a), homosistein, serum amyloid A, dan kecil, LDL padat (pola B).
2. Berbagai tes skrining untuk manifestasi dari penyakit pembuluh darah (indeks anklebrachial, pengujian latihan, magnetic resonance imaging) dan diabetes (glukosa puasa,
glukosa oral tes toleransi).
EVALUASI PASIEN
Sebuah profil lipoprotein puasa (FLP) termasuk kolesterol total, kolesterol LDL,
kolesterol HDL, dan trigliserida harus diukur dalam semua orang dewasa 20 tahun atau
lebih tua setidaknya sekali setiap 5 tahun.1 Jika profil diperoleh di negara nonfasted,
hanya kolesterol total dan kolesterol HDL akan digunakan karena kolesterol LDL
biasanya adalah nilai yang dihitung; jika kolesterol total 200 mg / dL atau lebih, atau jika
kolesterol HDL kurang dari 40 mg / dL, profil lipoprotein puasa tindak lanjut harus
diperoleh. Setelah kelainan lipid dikonfirmasi (Tabel 21-6), komponen utama dari
evaluasi adalah sejarah (termasuk usia, jenis kelamin, dan jika perempuan, menstruasi
dan status estrogenreplacement) penyelidikan, pemeriksaan fisik, dan laboratorium.
TABEL 21-7
prematur penyakit kardiovaskular atau lipid gangguan, (3) ada atau tidak adanya
penyebab sekunder dari kelainan lipid, termasuk obat-obatan bersamaan (lihat Tabel
21-5), dan (4) ada atau tidak adanya xanthomas atau sakit perut atau sejarah
pankreatitis, ginjal atau penyakit hati, penyakit pembuluh darah perifer, aneurisma
aorta abdominal, atau penyakit pembuluh darah otak (misalnya, bruit karotis, stroke,
atau serangan iskemik transient). Perubahan penting dalam pedoman ATP III adalah
bahwa diabetes mellitus dianggap sebagai risiko PJK equivalent.1 Kehadiran diabetes
pada pasien tanpa PJK dikenal dikaitkan dengan tingkat risiko yang sama seperti pasien
tanpa diabetes tapi setelah dikonfirmasi CHD.26 ATP III mengidentifikasi tiga kategori
risiko yang memodifikasi tujuan dan modalitas terapi LDL penurun (Tabel 21-8). Kategori
tertinggi adalah penyakit jantung koroner atau risiko setara PJK, yang didefinisikan
sebagai risiko kejadian koroner utama sama dengan atau lebih besar dari PJK didirikan
dikenal; yaitu, lebih dari 20% per 10 tahun (2% per tahun). Kategori berikutnya terdiri
dari pasien dengan beberapa (2 +) faktor risiko di mana 10 tahun risiko PJK adalah 20%
atau kurang. Kategori risiko terendah adalah orang dengan faktor 0-1 risiko, yang
biasanya dikaitkan dengan risiko 10 tahun PJK kurang dari 10%. Risiko diperkirakan dari
Framingham Risk scores.2 risiko diperkirakan berdasarkan usia, kolesterol pasien LDL
atau kolesterol total, tekanan darah, kehadiran diabetes, dan status merokok (lihat
Tabel 21-7). Pendekatan ini untuk pasien tunggal disebut sebagai penemuan kasus atau
pasien berbasis, sedangkan skrining skala besar dan rekomendasi untuk masyarakat
umum, penyedia layanan kesehatan, dan industri makanan disebut pendekatan berbasis
populasi. Pengukuran kolesterol plasma (yaitu sekitar 3% lebih rendah dari penentuan
serum), trigliserida, dan kadar kolesterol HDL setelah 12 jam atau lebih cepat ini penting
karena trigliserida mungkin meningkat pada individu nonfasted; kolesterol total hanya
sedikit dipengaruhi oleh puasa. Analitik dan biologis variabilitas dapat memiliki dampak
besar pada pengukuran dan interpretasi kolesterol (atau uji laboratorium lainnya).
variabilitas Analytic dapat diminimalkan melalui penggunaan prosedur pengendalian
kualitas yang memadai, termasuk pelatihan internal, kalibrasi rutin dan pemantauan,
dan pengujian kemampuan eksternal. Bahkan dengan langkah-langkah ini, koefisien
variabilitas dalam prosedur terbaik diterima bisa sampai 5%, dan ketika dikombinasikan
dengan rata-rata variabilitas biologis, Total variabilitas mungkin setinggi sekitar 22%.
variabilitas analitik dengan peralatan desktop yang umumnya lebih besar dalam metode
darah kapiler fingerstick, biasanya menghasilkan pengukuran kurang dari orang-orang
dari laboratorium klinis, dan teknologi ini harus dipertimbangkan untuk digunakan hanya
sebagai metode skrining. Ketergantungan pada metode desktop dapat mengakibatkan
kesalahan klasifikasi 7% sampai 14% dari pasien jika darah kapiler digunakan. Dua
penentuan 1 sampai 8 minggu terpisah dengan pasien pada diet yang stabil dan berat
dan tidak adanya penyakit akut dianjurkan untuk meminimalkan variabilitas dan untuk
mendapatkan baseline.1 diandalkan Jika kadar kolesterol total lebih besar dari 200 mg /
dL, sebuah penentuan kedua dianjurkan, dan jika nilai lebih dari 30 mg / dL terpisah,
rata-rata dari tiga nilai yang harus digunakan. Keakraban dengan metode dan kontrol
kualitas prosedur yang digunakan oleh laboratorium lokal sangat penting untuk
interpretasi dari nilai-nilai yang dilaporkan. Jika pemeriksaan fisik dan sejarah tidak
cukup untuk mendiagnosis gangguan familial, maka agarosa-gel lipoprotein
elektroforesis berguna untuk menentukan kelas lipoprotein dipengaruhi. Jika kadar
trigliserida di bawah 400 mg / dL dan tidak tipe III hiperlipidemia atau kilomikron
terdeteksi dengan elektroforesis, maka salah satu dapat menghitung VLDL dan LDL
konsentrasi: VLDL = trigliserida / 5; LDL = kolesterol total - (VLDL + HDL). Karena
kolesterol total terdiri dari kolesterol berasal dari LDL, VLDL, dan HDL, penentuan HDL
berguna bila kolesterol total plasma meningkat. HDL mungkin meningkat oleh konsumsi
alkohol moderat (kurang dari dua minuman per hari), latihan fisik, berhenti merokok,
menurunkan berat badan, kontrasepsi oral, fenitoin, dan terbutalin. Merokok, obesitas,
gaya hidup, dan obat-obatan seperti β-blocker HDL rendah. Hanya latihan dan berhenti
merokok dapat direkomendasikan sebagai intervensi untuk konsentrasi HDL rendah.
Niacin dan gemfibrozil juga meningkatkan konsentrasi HDL. Kisaran konsentrasi lipid
merupakan populasi berarti plus atau minus 2 standar deviasi dan tidak mendefinisikan
risiko penyakit. Nilai referensi total plasma, LDL, dan kolesterol HDL Kisaran konsentrasi
lipid merupakan populasi berarti plus atau minus 2 standar deviasi dan tidak
mendefinisikan risiko penyakit. Nilai referensi total plasma, LDL, dan kolesterol HDL
Kisaran konsentrasi lipid merupakan populasi berarti plus atau minus 2 standar deviasi
dan tidak mendefinisikan risiko penyakit. Nilai referensi total plasma, LDL, dan kolesterol
HDL
TABLE 21-8,9
konsentrasi untuk pria dan wanita, serta berbagai kelompok etnis, tersedia dari NHANES
III.6 Kolesterol dan trigliserida meningkat sepanjang hidup sampai sekitar dekade kelima
untuk pria dan dekade keenam bagi perempuan. Masa usia ini, kolesterol total dan LDL
dataran tinggi dan jatuh sedikit. HDL cenderung turun sedikit dengan waktu dan lebih
cepat setelah menopause pada wanita. Lembaga pendekatan berbasis populasi
pengurangan kolesterol harus menggeser seluruh kurva ke kiri, dan potensi penurunan
mortalitas kardiovaskular akan proporsional berarti pengurangan pada konsentrasi
kolesterol apapun. Berdasarkan seksama terhadap patologis eksperimental, genetik, dan
bukti epidemiologi yang berkaitan dengan hubungan antara kadar kolesterol darah dan
PJK, ATP III dari NCEP merekomendasikan bahwa profil lipoprotein puasa dan penilaian
faktor risiko digunakan dalam klasifikasi awal adults.1 Jika konsentrasi kolesterol total
kurang dari 200 mg / dL, maka pasien memiliki tingkat kolesterol darah yang diinginkan
(lihat Tabel 21-6). kadar kolesterol antara 200 dan 239 mg / dL diklasifikasikan sebagai
kadar kolesterol darah batas-tinggi, dan penilaian faktor risiko (lihat Tabel 21-7)
diperlukan untuk lebih jelas mendefinisikan risiko penyakit. kadar kolesterol darah dari
240 mg / dL dan di atas diklasifikasikan sebagai kadar kolesterol darah tinggi. Jika
konsentrasi kolesterol total di bawah 200 mg / dL dan HDL di atas 40 mg / dL, tidak ada
tindak lanjut dianjurkan untuk pasien tanpa PJK dikenal dan yang memiliki kurang dari
dua faktor risiko. Pada pasien dengan bukti PJK atau penyakit aterosklerosis klinis
lainnya, tujuan LDL kurang dari 100 mg / dL, dan kebanyakan pasien akan memerlukan
diet dan / atau intervensi obat. Keputusan mengenai klasifikasi dan manajemen
didasarkan pada kadar kolesterol LDL seperti diuraikan pada Tabel 21-8. Peningkatan
jumlah orang memiliki sindrom metabolik yang ditandai dengan obesitas perut,
aterogenik dislipidemia (peningkatan trigliserida, partikel LDL kecil, kolesterol HDL
rendah), peningkatan tekanan darah, resistensi insulin (dengan atau tanpa intoleransi
glukosa), dan negara-negara prothrombotic dan proinflamasi . ATP III mengakui sindrom
metabolik sebagai target sekunder terapi pengurangan risiko setelah kolesterol LDL
telah ditangani, dan jika sindrom metabolik hadir, pasien dianggap memiliki setara risiko
PJK. Ahli Panel pada Anak dan Remaja dari NCEP merekomendasikan skrining pada anakanak berisiko tinggi (riwayat keluarga positif atau kolesterol orangtua darah tinggi ≥ 240
mg / dL) .27 Alasannya, sebagian, untuk pendekatan ini didasarkan pada pengakuan
bahwa aterosklerosis dimulai pada masa kanak-kanak dan remaja, seperti yang
didokumentasikan dalam Pathobiologic Penentu Aterosklerosis di Pemuda (PDAY) dan
studies.28 Bogalusa Demikian pula, jika anak-anak dengan lipid darah tinggi atau kadar
lipoprotein diidentifikasi dan tingkat di orang tua tidak diketahui, orang tua harus
disaring juga karena mereka cenderung berisiko tinggi. Ras dan jenis kelamin perbedaan
memang ada dalam penentuan fraksi lipoprotein, dan faktor-faktor ini harus
dipertimbangkan dalam penyaringan. Penggunaan tingkat kolesterol serum saja
mungkin tidak cukup kekhususan atau sensitivitas tergantung pada titik potong yang
digunakan dalam penyaringan, dan faktor diskresioner lainnya, seperti hipertensi,
merokok, obesitas, diet tinggi lemak, dan penggunaan obat kolesterol penggalangan,
mungkin dibutuhkan untuk benar mengidentifikasi anak-anak beresiko. Tabel 21-9
menyajikan rekomendasi ini. Saat ini, anak-anak lebih tua dari usia 10 tahun adalah
kandidat untuk terapi obat jika percobaan diet (6 bulan sampai 1 tahun) terbukti tidak
memadai dan tingkat kolesterol LDL tetap di atas 190 mg / dL atau di atas 160 mg / dL
jika dua atau lebih faktor risiko atau PJK hadir pada anak atau remaja atau jika ada
riwayat PJK prematur. Studi Intervensi diet pada Anak (DISC) pada anak-anak pubertas
menemukan bahwa diet lemak dibatasi sederhana menurunkan kadar kolesterol LDL
dan dikelola psikologis being.29 Bile Sekuestran asam adalah obat yang
direkomendasikan untuk ini population.30 Konsekuensi jangka panjang terapi obat pada
populasi ini tidak diketahui. Dalam kasus khusus, familial hiperkolesterolemia (terutama
bentuk homozigot) atau adanya PJK atau dua atau faktor risiko lebih pada anak akan
mendorong lembaga sebelumnya terapi obat setelah percobaan intervention.31 diet
PENGOBATAN: Hiperlipidemia
HASIL DIINGINKAN
Tujuan terapi dinyatakan sebagai kadar kolesterol LDL dan tingkat inisiasi
perubahan terapi gaya hidup (TLC) dan terapi obat disediakan dalam Tabel 21-8 dan 219 Tabel untuk orang dewasa dan anak-anak, masing-masing. Sementara tujuan ini adalah
pengganti titik akhir, alasan utama untuk lembaga TLC dan terapi obat adalah untuk
mengurangi risiko yang pertama atau peristiwa berulang seperti MI, angina, gagal
jantung, stroke iskemik, atau bentuk lain dari penyakit arteri perifer seperti stenosis
karotis atau aneurisma aorta abdominal.
PENDEKATAN UMUM
Menetapkan perubahan dan hasil dengan tulangan yang konsisten dari tujuan
dan langkah-langkah yang ditargetkan pada kunjungan tindak lanjut untuk mencapai
tujuan yang penting untuk mengurangi hambatan untuk mengoptimalkan TLC dan terapi
farmakologis. TLC harus dilaksanakan pada semua pasien sebelum mempertimbangkan
terapi obat. Komponen TLC termasuk mengurangi asupan lemak jenuh dan kolesterol,
pilihan diet untuk mengurangi LDL seperti tanaman stanol dan sterol dan meningkatkan
asupan serat larut, penurunan berat badan, dan meningkatkan aktivitas fisik. Secara
umum, aktivitas fisik intensitas sedang 30 menit per hari untuk sebagian besar hari
dalam seminggu harus didorong. Pasien dengan CAD dikenal atau berisiko tinggi harus
dievaluasi sebelum melakukan olahraga berat. Berat badan dan indeks massa tubuh
(BMI) harus diukur pada setiap kunjungan, dan pola gaya hidup untuk menginduksi
penurunan berat badan dari 10% harus dibahas pada orang yang kelebihan berat badan.
Semua pasien juga harus dinasihati untuk berhenti merokok dan untuk memenuhi Joint
National Committee 7 (JNC7) pedoman untuk mengontrol hipertensi.
TABEL 21-10
Bentuk isomer trans tidak dapat digunakan oleh ACAT dan biologis aktif dengan tidak
berpengaruh pada concentration.17 LDL Idealnya, terapi TLC, termasuk mengurangi
asupan lemak jenuh dan kolesterol, meningkatkan stanol / sterol dan asupan serat,
penurunan berat badan, dan meningkatkan aktivitas fisik , harus digunakan untuk
mencapai tingkat kolesterol LDL yang lebih rendah dan untuk mencapai pengurangan
risiko PJK (Tabel 21-10). TLC mungkin meniadakan kebutuhan untuk terapi obat,
meningkatkan terapi obat LDL penurun, dan memungkinkan untuk dosis yang lebih
rendah. Kontrol berat badan ditambah peningkatan aktivitas fisik mengurangi risiko
melampaui kolesterol LDL menurunkan, adalah pendekatan manajemen utama untuk
sindrom metabolik, dan meningkatkan HDL dan mengurangi kolesterol non-HDL. Banyak
orang harus diberikan percobaan 3 bulan (dua kunjungan spasi 6 minggu) terapi diet dan
TLC sebelum maju ke terapi obat kecuali pasien berada pada risiko yang sangat tinggi
(misalnya, hiperkolesterolemia berat, dikenal PJK, setara risiko PJK, beberapa risiko
faktor, dan riwayat keluarga yang kuat). Meskipun perubahan tingkat lipid darah dapat
terjadi sebelum 3 bulan, adopsi pola makan yang berbeda mungkin memerlukan jangka
waktu yang lama. Hal ini penting untuk melibatkan semua anggota keluarga, terutama
jika pasien bukan orang primer menyiapkan makanan. NCEP dan AHA keduanya memiliki
sumber daya berbasis internet yang sangat baik untuk membantu pasien dalam
mengubah diet mereka dengan cara yang sensitif budaya (misalnya,
http://www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier= 1.200.009 dan http: // www.
nhlbi.nih.gov/health/index.htm). Jika semua perubahan pola makan yang dianjurkan dari
NCEP yang dilembagakan, perkiraan penurunan, rata-rata, dalam LDL akan berkisar dari
20% sampai 30% 0,1 Kepatuhan terhadap diet dan variabilitas antarindividu dalam
asupan makronutrien jelas akan mempengaruhi tingkat LDL akhirnya tercapai.
Berdasarkan data NHANES, kurang dari satu-setengah dari pasien yang harus
diinstruksikan pada diet jantung sehat menerima petunjuk diet. intervensi diet lain atau
suplemen diet mungkin berguna pada pasien tertentu dengan gangguan lipid.
Peningkatan asupan serat larut dalam bentuk oat bran, pektin, gusi tertentu, dan produk
psyllium dapat menghasilkan pengurangan tambahan yang berguna total dan LDL
kolesterol, tetapi ini perubahan diet atau suplemen tidak boleh diganti untuk bentuk
yang lebih aktif pengobatan. Jumlah asupan serat harian harus sekitar 20 sampai 30 g /
hari, dengan sekitar 25%, atau 6 g / hari, menjadi Studi fiber.1 larut dengan biji psyllium
dalam dosis 10 sampai 15 pengurangan g / hari acara total dan LDL kolesterol mulai dari
sekitar 5% sampai 20% 0,32 Mereka memiliki sedikit atau tidak berpengaruh pada
kolesterol atau trigliserida konsentrasi HDL. Produk ini juga dapat berguna dalam
mengelola sembelit terkait dengan sequestrants asam empedu. Psyllium mengikat
kolesterol dalam usus tetapi juga mengurangi produksi hati dan clearance. suplementasi
minyak ikan memberikan peningkatan jumlah asam lemak omega-3 tak jenuh ganda
seperti asam eicosapentaenoic dan asam docosahexaenoic. Dalam studi epidemiologi,
konsumsi dalam jumlah besar ikan air dingin dikaitkan dengan penurunan risiko PJK,
tetapi tidak jelas apakah keuntungan yang sama berunding dengan produk minyak ikan
siap secara komersial. Setiap 20 g / hari konsumsi ikan menurunkan risiko PJK sebesar
7%, dan makan ikan sekali seminggu atau lebih harus mengurangi suplementasi minyak
ikan PJK mortality.33 memiliki efek yang cukup besar dalam mengurangi trigliserida dan
kolesterol VLDL, tapi itu baik tidak berpengaruh pada kolesterol total dan LDL atau dapat
menyebabkan peningkatan dalam fraksi tersebut. Tindakan lain dari minyak ikan dapat
menjelaskan efek pelindung. Efek ini termasuk perubahan kuantitatif dan kualitatif
dalam sintesis zat prostanoid, perubahan fungsi kekebalan tubuh dan proliferasi sel, dan
potensi antioksidan actions.34 Responses mencatat dengan minyak ikan dibahas lebih
lanjut di bawah terapi obat. Fatsubstitutes seperti Olestra (Olean, poliester sukrosa;
Procter and Gamble), campuran hexa-, hepta-, dan octaesters terbentuk dari reaksi
sukrosa dengan asam lemak rantai panjang, disetujui oleh Food and Drug Administration
(FDA) sebagai dicerna, nonabsorable, pengganti lemak noncaloric untuk makanan
ringan. Olestra adalah heatstable, keuntungan lebih beberapa pengganti lemak lainnya,
memungkinkan untuk digunakan dalam penyusunan makanan yang digoreng dan
dipanggang. Hal ini mirip dengan komposisi trigliserida, tetapi Olestra tidak dihidrolisis
dalam saluran pencernaan oleh lipase pankreas dan, akibatnya, tidak diambil oleh
mukosa usus. efek samping pokok yang terkait dengan penggunaan Olestra yang
kembung, perut kembung, diare, dan “kebocoran anal.” Karena kemampuan Olestra
untuk melarutkan zat lipofilik, ada kekhawatiran atas interaksi obat yang potensial di
mana obat lipofilik (misalnya, digitoxin, siklosporin , atau colchicine) atau vitamin
(vitamin A, D, E, dan K) yang dilarutkan dalam Olestra dan diekskresikan dalam tinja.
Penelitian terbaru telah menunjukkan efek LDL penurun sterol, yang diisolasi dari
kedelai dan minyak pohon pinus tinggi. Menelan 2 sampai 3 g / hari akan menurunkan
LDL sebesar 6% sampai 15% 0,1 Sterol dapat diesterifikasi untuk asam lemak tak jenuh
(menciptakan ester sterol) untuk meningkatkan kelarutan lipid. sterol hidrogenasi
menghasilkan tanaman stanol dan, dengan ester esterifikasi, stanol. Khasiat sterol dan
stanol tumbuhan dianggap sebanding. Karena lipid yang diperlukan untuk melarutkan
ester stanol / sterol, mereka biasanya tersedia dalam margarin komersial. Kehadiran
tanaman stanol / sterol terdaftar pada label makanan. Ketika produk margarin yang
digunakan, orang harus disarankan untuk menyesuaikan asupan kalori untuk
memperhitungkan kalori yang terkandung dalam produk. Benecol (McNeil), sebagai
contoh, adalah penyebaran mentega-seperti yang berisi ester stanol tumbuhan, bahan
yang dapat menurunkan kolesterol dan yang berasal dari tanaman stanol ditemukan
secara alami dalam jumlah kecil dalam makanan seperti gandum, rye, dan jagung . terapi
obat diindikasikan mengikuti sidang yang memadai perubahan TLC yang dituangkan
dalam Tabel 21-8 dan Tabel 21-9.
terapi farmakologis
Sekarang ada banyak acak, uji klinis tersamar ganda menunjukkan bahwa pengurangan
LDL mengurangi angka kejadian PJK pada pencegahan primer, sekunder intervensi, dan
trials.13,15,35-37 angiografi Secara umum, untuk setiap penurunan 1% di LDL, ada
adalah pengurangan 1% di CHD event rates.1 Namun, jika pengobatan melampaui durasi
khas dari uji klinis (2-5 tahun), manfaat akumulasi bisa lebih besar. Peningkatan HDL
hasil 1% pengurangan sekitar 2% di PJK events.15 Yang menarik, percobaan angiografi,
yang biasanya menyebabkan perubahan kecil dengan diameter luminal (misalnya,
tentang perbedaan 0,04-mm dalam perubahan antara plasebo dan pengobatan aktif),
hasilnya dalam acara klinis lebih sedikit seperti MI atau kebutuhan untuk revaskularisasi.
37 Temuan yang tak terduga ini menunjukkan bahwa ukuran plak dan perambahan
luminal oleh plak mungkin kurang penting daripada efek yang menurunkan kolesterol
mungkin memiliki pada aktivitas di plak dan disfungsi endotel. Studi ini memberikan
alasan yang kuat untuk mencoba kadar kolesterol plasma dan LDL lebih rendah pada
pasien dengan hiperkolesterolemia. 4 Meskipun banyak obat penurun lipid berkhasiat
ada, tidak efektif dalam semua gangguan lipoprotein, dan semua agen tersebut terkait
dengan beberapa merugikan effects.38 Obat penurun lipid dapat dibagi secara luas
menjadi agen yang menurunkan sintesis VLDL dan LDL, agen yang meningkatkan VLDL
cukai, agen yang meningkatkan katabolisme LDL, agen yang mengurangi penyerapan
kolesterol, agen yang mengangkat HDL, atau beberapa kombinasi dari karakteristik ini
(Tabel 21-11). Tabel 21-12 daftar direkomendasikan obat pilihan untuk setiap fenotipe
lipoprotein dan agen alternatif. Tabel 21-13 daftar produk yang tersedia dan dosis
mereka. Pengobatan tipe I hyperlipoproteinemia diarahkan pengurangan kilomikron
berasal dari lemak diet dengan penurunan berikutnya dalam trigliserida plasma. Jumlah
asupan lemak harian sebaiknya tidak lebih dari 10 sampai 25 g, atau sekitar 15% dari
total kalori. penyebab sekunder dari hipertrigliseridemia (lihat Tabel 21-5) harus
dikecualikan, atau jika ada, gangguan yang mendasarinya harus diobati dengan tepat.
Tipe V hyperlipoproteinemia juga membutuhkan pembatasan ketat dari komponen
lemak dari asupan makanan; di samping itu, terapi obat diindikasikan, seperti diuraikan
pada Tabel 21-12, jika respon terhadap diet saja tidak cukup. trigliserida rantai
menengah, yang diserap tanpa pembentukan chylomicron, dapat digunakan sebagai
suplemen makanan untuk asupan kalori jika diperlukan untuk jenis I dan V. hepatik
fibrosis telah dilaporkan dengan trigliserida rantai menengah. Asam lemak omega-3
mungkin berguna defisiensi lipoprotein lipase pada beberapa pasien. Pada pasien
dengan apolipoprotein defisiensi C-II, infus plasma dapat menormalkan kadar trigliserida
plasma. hiperkolesterolemia primer (yaitu, hiperkolesterolemia familial, familial
dikombinasikan hiperlipidemia, dan ketik IIa hyperlipoproteinemia) diperlakukan dengan
resin asam empedu (bar) atau sequestrants (colestipol, cholestyramine, dan
colesevelam), HMG-CoA Asam lemak omega-3 mungkin berguna defisiensi lipoprotein
lipase pada beberapa pasien. Pada pasien dengan apolipoprotein defisiensi C-II, infus
plasma dapat menormalkan kadar trigliserida plasma. hiperkolesterolemia primer (yaitu,
hiperkolesterolemia familial, familial dikombinasikan hiperlipidemia, dan ketik IIa
hyperlipoproteinemia) diperlakukan dengan resin asam empedu (bar) atau sequestrants
(colestipol, cholestyramine, dan colesevelam), HMG-CoA Asam lemak omega-3 mungkin
berguna defisiensi lipoprotein lipase pada beberapa pasien. Pada pasien dengan
apolipoprotein defisiensi C-II, infus plasma dapat menormalkan kadar trigliserida
plasma. hiperkolesterolemia primer (yaitu, hiperkolesterolemia familial, familial
dikombinasikan hiperlipidemia, dan ketik IIa hyperlipoproteinemia) diperlakukan dengan
resin asam empedu (bar) atau sequestrants (colestipol, cholestyramine, dan
colesevelam), HMG-CoA
reduktase (statin), niasin, atau eztimibe. Pilihan ini, statin adalah pilihan pertama karena
mereka adalah yang paling ampuh agen LDL penurun. Statin mengganggu konversi
HMG-CoA ke mevalonate, langkah tingkat-membatasi di de novo biosintesis kolesterol,
dengan menghambat HMG-CoA reduktase (lihat Gambar. 21-3). Saat ini produk yang
tersedia termasuk lovastatin, pravastatin, simvastatin, fluvastatin, dan atorvastatin.
Rosuvastatin adalah statin paling ampuh saat ini di pasar. Tabel 21-14 daftar sifat
farmakokinetik dari statins.39 The plasma paruh untuk semua statin dilaporkan menjadi
pendek, kecuali untuk atorvastatin dan rosuvastatin, dan ini dapat menjelaskan
potency.40 mereka Dalam KURVA, yang kepala-terbesar to-head perbandingan statin,
atorvastatin ditemukan menjadi obat yang paling ampuh untuk menurunkan kolesterol
total dan kolesterol LDL sebelum pengenalan rosuvastatin, dengan penurunan kolesterol
LDL dari 38%, 46%, 51%, dan 54% untuk 10-, 20-, 40 -, dan dosis 80 mg, studi metabolik
respectively.41 dengan statin pada sukarelawan normal dan pada pasien dengan
hiperkolesterolemia menyarankan mengurangi sintesis kolesterol LDL, serta katabolisme
disempurnakan LDL dimediasi melalui reseptor LDL, sebagai mekanisme utama untuk
penurun lipid efek. Total dan kolesterol LDL berkurang secara terkait dosis sebesar 30%
atau lebih rata-rata ketika ditambahkan ke terapi diet, dengan efek yang lebih jelas
dalam nonfamilial daripada di hiperkolesterolemia familial. dan 54% untuk 10-, 20-, 40-,
dan dosis 80 mg, studi metabolik respectively.41 dengan statin pada sukarelawan
normal dan pada pasien dengan hiperkolesterolemia menyarankan mengurangi sintesis
kolesterol LDL, serta meningkatkan katabolisme LDL yang dimediasi melalui reseptor
LDL, sebagai mekanisme utama untuk efek penurun lipid. Total dan kolesterol LDL
berkurang secara terkait dosis sebesar 30% atau lebih rata-rata ketika ditambahkan ke
terapi diet, dengan efek yang lebih jelas dalam nonfamilial daripada di
hiperkolesterolemia familial. dan 54% untuk 10-, 20-, 40-, dan dosis 80 mg, studi
metabolik respectively.41 dengan statin pada sukarelawan normal dan pada pasien
dengan hiperkolesterolemia menyarankan mengurangi sintesis kolesterol LDL, serta
meningkatkan katabolisme LDL yang dimediasi melalui reseptor LDL, sebagai mekanisme
utama untuk efek penurun lipid. Total dan kolesterol LDL berkurang secara terkait dosis
sebesar 30% atau lebih rata-rata ketika ditambahkan ke terapi diet, dengan efek yang
lebih jelas dalam nonfamilial daripada di hiperkolesterolemia familial.
Terapi kombinasi dengan sequestrants asam empedu dan lovastatin rasional karena
nomor reseptor LDL meningkat, yang mengarah
TABEL 21-11
degradasi lebih besar dari kolesterol LDL, sintesis intraseluler kolesterol dihambat, dan
daur ulang enterohepatik asam empedu terganggu. Terapi kombinasi dengan statin
ditambah eztimibe juga rasional karena eztimibe menghambat penyerapan kolesterol di
perbatasan usus dan menambahkan 12% ke 20% pengurangan lebih lanjut bila
dikombinasikan dengan statin atau drugs.42,43 lainnya Dalam Evaluasi Klinis diperluas
dari Lovastatin (EXCEL) di lebih dari 8000 pasien, lovastatin mengurangi kolesterol LDL
sebesar 24% sampai 40% bila diberikan dalam dosis mulai dari
TABEL 21-12
20 mg sekali sehari sampai 40 mg dua kali daily.44 Sembelit pada pasien placebotreated
terjadi pada 4,7% pasien, sedangkan lovastatin dikaitkan dengan sembelit pada 4,2%
menjadi 7,7% dari pasien (20 mg dua kali sehari). Peningkatan kadar serum
transaminase (SGPT terutama) untuk lebih dari tiga kali batas atas normal dan gejala
otot terkait (miopati) yang paling umum pada dosis yang lebih tinggi (40 mg diberikan
dua kali sehari) -1.5% dibandingkan dengan plasebo pada 0,1% . Creatine kinase (CK)
konsentrasi lebih dari 10 kali batas atas gejala normal dan otot terjadi pada 0% dari
kelompok plasebo dibandingkan 0,2% dari kelompok lovastatin, dan setiap ketinggian CK
tertinggi pada 40 mg diberikan dua kali sehari, 3,5 % dibandingkan 1,6% untuk plasebo.
Meta-analisis studi plasebo-terkontrol dengan statin menunjukkan risiko rendah alanine
aminotransferase abnormal (ALT) atau tingkat CK dan risiko rendah miopati dengan atau
tanpa kekeruhan rhadomyolysis.45 Lens telah dilaporkan dengan lovastatin; Namun, di
usia kelompok belajar, kelainan ini umum dan cenderung lilin dan berkurang dengan
waktu terlepas dari terapi obat, dan tidak ada hubungan statistik diketahui ada. Sebagai
kategori monoterapi, HMG-CoA reduktase adalah total dan LDL agen penurun kolesterol
paling ampuh dan di antara tolerated.35,36,46-49 terbaik Baru-baru ini, mekanisme
potensial untuk respon yang buruk terhadap terapi statin digambarkan. 50 responden
Poor memiliki tingkat basal rendah sintesis kolesterol yang mungkin sekunder untuk
peningkatan ditentukan secara genetis pada penyerapan kolesterol, mungkin dimediasi
oleh apolipoprotein E4 atau dengan polimorfisme di HMG-CoA reduktase gene.39,40
Menariknya, statin dapat mengurangi risiko kanker berdasarkan studies.51
observasional Tindakan utama dari bar adalah untuk mengikat asam empedu dalam
lumen usus, dengan gangguan bersamaan sirkulasi enterohepatik asam empedu dan
ekskresi nyata meningkat steroid asam dalam tinja. Hal ini mengurangi ukuran kolam
asam empedu dan merangsang sintesis hati dari asam empedu dari kolesterol.
Menipisnya kolam hati hasil kolesterol dalam peningkatan biosintesis kolesterol dan
peningkatan jumlah reseptor LDL pada membran hepatosit. 51 Tindakan utama dari bar
adalah untuk mengikat asam empedu dalam lumen usus, dengan gangguan bersamaan
sirkulasi enterohepatik asam empedu dan ekskresi nyata meningkat steroid asam dalam
tinja. Hal ini mengurangi ukuran kolam asam empedu dan merangsang sintesis hati dari
asam empedu dari kolesterol. Menipisnya kolam hati hasil kolesterol dalam peningkatan
biosintesis kolesterol dan peningkatan jumlah reseptor LDL pada membran hepatosit. 51
Tindakan utama dari bar adalah untuk mengikat asam empedu dalam lumen usus,
dengan gangguan bersamaan sirkulasi enterohepatik asam empedu dan ekskresi nyata
meningkat steroid asam dalam tinja. Hal ini mengurangi ukuran kolam asam empedu
dan merangsang sintesis hati dari asam empedu dari kolesterol. Menipisnya kolam hati
hasil kolesterol dalam peningkatan biosintesis kolesterol dan peningkatan jumlah
reseptor LDL pada membran hepatosit.
TABLE 21-13,14
Peningkatan jumlah reseptor merangsang tingkat ditingkatkan dari katabolisme dari
plasma dan menurunkan kadar LDL. Kolesterol Transfer ester protein (CETP), yang
berkorelasi dengan total dan LDL konsentrasi kolesterol, juga berkurang oleh bar,
mungkin dengan mengganggu hati kolesterol mikrosomal content.53 Pasien dengan
hiperkolesterolemia familial homozigot genetik tidak memiliki kemampuan untuk
meningkatkan sintesis reseptor LDL, dan resin asam empedu umumnya tidak efektif.
Peningkatan biosintesis kolesterol hati dapat disejajarkan dengan peningkatan produksi
VLDL hati, dan akibatnya, resin asam empedu dapat memperburuk hipertrigliseridemia
pada pasien dengan hiperlipidemia gabungan. keluhan gastrointestinal sembelit,
kembung, kepenuhan epigastrium, mual, dan perut kembung dilaporkan paling
commonly.1 Dengan pendidikan intensif, pasien dapat belajar untuk mentolerir resin
secara jangka panjang, sebagaimana dibuktikan oleh kepatuhan dalam uji klinis untuk
rejimen obat aktif, namun dalam praktek klinis rutin, 40% atau lebih dari pasien akan
menghentikan terapi dalam 1 year.54,55 ini efek samping dapat dikelola dengan
meningkatkan asupan cairan, memodifikasi diet untuk meningkatkan massal, dan
menggunakan pelunak feses. Keluhan membatasi utama lainnya adalah tekstur pasir dan
massal; masalah ini dapat diminimalkan dengan mencampur bubuk dengan minuman
jeruk atau jus. bentuk tablet dari sequestrants asam empedu harus membantu dalam
meningkatkan kepatuhan dengan bentuk terapi, sedangkan bentuk bar tidak
meningkatkan compliance.30 efek samping potensial lainnya termasuk gangguan
penyerapan lemak-larut vitamin A, D, E, dan K, hipernatremia dan hyperchloremia,
obstruksi gastrointestinal, dan mengurangi bioavailabilitas obat asam seperti
antikoagulan coumarin, digitoxin, asam nikotinat, tiroksin, acetaminophen,
hidrokortison, hydrochlorothiazide, loperamide, dan mungkin besi. asidosis
hiperkloremik metabolik, hipernatremia, dan obstruksi gastrointestinal telah dilaporkan
hampir secara eksklusif pada anak-anak, dan malabsorpsi vitamin yang larut dalam
lemak mungkin yang paling umum dengan dosis tinggi (misalnya, 30 g / hari
cholestyramine) dari bar. Interaksi obat dapat dihindari dengan bergantian kali
administrasi dengan selang waktu 6 jam atau lebih besar antara BAR dan obat-obatan
lainnya. Colestipol dan cholestyramine memiliki efek samping yang sebanding, tapi
colestipol mungkin memiliki palatabilitas yang lebih baik karena tidak berbau dan
berasa. Colesevelam adalah BAR terbaru, dan pengurangan kolesterol total dan LDL
adalah dosis terkait. Efek samping mirip kualitatif ke bar yang lebih tua tetapi dapat
terjadi lebih sering. Karena efek samping yang terjadi umumnya dengan bar pada dosis
yang lebih tinggi, bar digunakan semakin dalam kombinasi dengan obat lain karena dosis
rendah ditoleransi dengan baik, dan mereka bekerja dengan cara yang saling melengkapi
dengan agen lainnya. Niacin (asam nikotinat) juga dapat digunakan dalam
hiperkolesterolemia primer dalam kombinasi dengan sequestrants asam empedu atau
sebagai monoterapi untuk gangguan ini dan lain-lain (lihat Tabel 21-12). Niacin
mengurangi sintesis hepatik VLDL, yang, pada gilirannya, menyebabkan penurunan
sintesis LDL. Faktor yang bertanggung jawab atas penurunan produksi VLDL meliputi
penghambatan lipolisis dengan penurunan asam lemak bebas dalam plasma, penurunan
esterifikasi hati trigliserida, dan efek langsung yang mungkin pada produksi hati dari
apolipoprotein B. Tindakan pelengkap dari niacin dan asam empedu sequestrants untuk
meningkatkan katabolisme dan menurunkan sintesis LDL dapat menjelaskan efek aditif
dari kombinasi ini di hiperlipidemia. Niasin juga meningkatkan HDL dengan mengurangi
katabolisme nya. Niacin selektif menurun penghapusan hati HDL apoA-I tetapi tidak
penghapusan ester kolesterol, sehingga meningkatkan kapasitas dipertahankan apoA-I
untuk meningkatkan transportasi kolesterol terbalik di sel hati yang terisolasi.
Penggunaan utama niacin adalah untuk campuran hyperlipemia atau sebagai agen lini
kedua dalam terapi kombinasi untuk hiperkolesterolemia. Hal ini juga dianggap sebagai
agen lini pertama atau alternatif untuk pengobatan hipertrigliseridemia dan
dyslipidemia.56 diabetes, 57 Ada banyak percobaan yang lebih kecil menunjukkan
bahwa dosis yang lebih rendah dari niacin dapat dikombinasikan dengan statin atau
gemfibrozil untuk meminimalkan efek samping dan memaksimalkan respon. Kombinasi
ini membutuhkan pemantauan hati-hati karena interaksi terjadi. Niacin memiliki banyak
efek samping obat yang terjadi umumnya; untungnya, sebagian besar gejala dan
kelainan biokimia terlihat tidak memerlukan penghentian terapi. pembilasan kulit dan
gatal-gatal tampaknya prostaglandin-dimediasi dan dapat dikurangi dengan aspirin 325
mg diberikan sesaat sebelum niacin ingestion.1 Flushing tampaknya terkait dengan
meningkatnya konsentrasi plasma dari niacin; mengambil dosis dengan makanan dan
perlahan-lahan titrasi dosis ke atas dapat meminimalkan efek ini. intoleransi
gastrointestinal dan pembilasan adalah masalah umum. Acanthosis nigricans,
penggelapan kulit di daerah lipatan kulit dan penanda eksternal resistensi insulin, dapat
dilihat dengan dosis tinggi niacin. produk berkelanjutan-release dapat meminimalkan
keluhan ini pada beberapa pasien, tetapi percobaan terkontrol dengan produk biasarelease tidak menunjukkan banyak perbedaan antara produk sustained- dan teraturrelease. Satu-satunya bentuk legenda niacin, Niaspan (Kos), adalah bentuk extendedrelease dengan farmakokinetik menengah antara instan dan berkelanjutan-release
produk yang dijual sebagai suplemen makanan daripada produk legenda. Dalam uji coba
terkontrol, Niaspan dilaporkan memiliki reaksi dermatologi yang lebih sedikit dan
memiliki risiko rendah untuk hepatoxicity.58,59 kelainan laboratorium berpotensi
penting terjadi dengan terapi niacin meliputi tes meningkat fungsi hati, hyperuricemia,
dan hiperglikemia. Pengalaman baru-baru ini dengan niacin pada diabetes menunjukkan
bahwa beberapa pasien diabetes tidak memburuk kontrol glikemik dengan titrasi dosis
dan berkelanjutan-release products.60 Dengan kurang dari 3 g / hari, tingkat elevasi
fungsi hati tes umumnya tidak ditandai dan sering bersifat sementara , dan pengurangan
sementara dosis sering memperbaiki masalah. Niacin terkait hepatitis adalah lebih
umum dengan persiapan sustainedrelease, dan penggunaannya harus dibatasi untuk
pasien toleran terhadap biasa-release products.60 produk berkelanjutan-release sering
lebih mahal, dan mengingat kurangnya data untuk efek samping berkurang dan
peningkatan insiden hepatitis, produk biasa-release selalu harus digunakan pertama.
Sudah ada sebelumnya gout dan diabetes dapat diperburuk oleh niacin; pasien ini harus
dipantau lebih dekat, dan obat-obatan mereka harus dititrasi secara tepat. Pasien
dengan baik dikendalikan diabetes mellitus tipe 2 tidak memiliki perubahan signifikan
dalam kontrol glikemik dengan niacin pada dosis 2 g / hari atau less.62,63 Niacin
merupakan kontraindikasi pada pasien dengan penyakit hati aktif. mata kering dan
keluhan oftalmologi lainnya juga mencatat sesekali. alkohol bersamaan dan minuman
panas dapat memperbesar pembilasan dan pruritus dengan niacin, dan mereka harus
dihindari pada saat menelan. Nicotinamide tidak boleh digunakan dalam pengobatan
hiperlipidemia karena tidak kolesterol atau trigliserida tidak lebih rendah secara efektif.
Dikombinasikan hyperlipoproteinemia (ketik IIb) dapat diobati dengan statin, niacin,
atau gemfibrozil untuk menurunkan kolesterol LDL tanpa mengangkat VLDL dan
trigliserida. Niacin adalah agen yang paling efektif dan dapat dikombinasikan dengan
sekuestran asam empedu. Bar sendirian di gangguan ini dapat meningkatkan VLDL dan
trigliserida, dan penggunaannya sebagai agen tunggal untuk mengobati dikombinasikan
hyperlipoproteinemia harus dihindari. asam fibric (misalnya, gemfibrozil, fenofibrate,
atau clofibrate) monoterapi efektif dalam mengurangi VLDL, tapi kenaikan timbal balik
dalam LDL dapat terjadi, dan nilai total kolesterol mungkin relatif tidak berubah.
Gemfibrozil mengurangi sintesis VLDL dan, pada tingkat lebih rendah, apolipoprotein B,
dengan peningkatan bersamaan di tingkat pemindahan lipoprotein kaya trigliserida dari
plasma. konsentrasi plasma HDL akan naik 10% sampai 15% atau lebih dengan fibrat.
Ezetimibe juga bisa digunakan dalam terapi kombinasi dalam jenis IIb. keluhan
gastrointestinal dengan turunan asam fibric terjadi pada 3% sampai 5% pasien, ruam
pada 2% pasien, pusing di 2,4% pasien, dan kenaikan sementara di tingkat transaminase
dan alkali fosfatase di 4,5% dan 1,3% dari pasien, masing-masing. Mirip dengan
clofibrate, gemfibrozil dapat meningkatkan pembentukan batu empedu terkait dengan
peningkatan indeks lithogenic; Namun, tingkat rendah (0,6%) dan sama dengan yang
terlihat dengan plasebo dalam studi Helsinki Hati Study.15 lain menemukan risiko relatif
untuk batu empedu menjadi 1.7.64 turunan asam fibric dapat meningkatkan efek
antikoagulan oral, dan waktu protrombin dan rasio normalisasi internasional harus
dipantau sangat erat dengan kombinasi ini. Tipe III hyperlipoproteinemia dapat diobati
dengan turunan asam fibric atau niacin. Meskipun clofibrate telah disarankan sebagai
obat pilihan untuk gangguan ini, mengingat kurangnya data pendukung kemanjurannya
dalam mengubah mortalitas kardiovaskular dalam studi besar pada hiperkolesterolemia
dan banyak, terdokumentasi dengan baik, dan serius efek samping, itu adalah wajar
untuk mempertimbangkan niacin, gemfibrozil, atau fenofibrate sebelum penggunaan
clofibrate. Clofibrate meningkatkan aktivitas lipoprotein lipase dan mengurangi ke
tingkat yang lebih rendah sintesis atau sekresi VLDL dari liver ke dalam plasma.
Clofibrate kurang efektif dibandingkan gemfibrozil atau niacin dalam mengurangi
produksi VLDL. Aspek yang paling mengganggu dari efek samping clofibrate ini adalah
potensi untuk menginduksi batu empedu (4,7%, clofibrate; 0,54%, plasebo),
mempromosikan ektopi ventrikel, dan berpotensi menyebabkan keganasan
gastrointestinal, mengakibatkan kematian secara keseluruhan lebih besar dari plasebo
alone.1 A sindrom miositis dari mialgia, kelemahan, kekakuan, malaise, dan peningkatan
kreatinin fosfokinase dan aspartat aminotransaminase terlihat dengan turunan asam
fibric, dan tampaknya menjadi lebih umum pada pasien dengan insufisiensi ginjal.
Ditingkatkan efek hipoglikemik dilaporkan terjadi ketika turunan asam fibric yang
diberikan kepada pasien pada senyawa sulfonilurea, tetapi mekanisme interaksi ini tidak
dipahami dengan baik. Rifampisin, enzim inducer hati dari jalur oksidatif, dapat
menyebabkan metabolisme clofibrate, tetapi konsekuensi jangka panjang tidak
diketahui. Tiga turunan asam fibric (clofibrate, gemfibrozil, dan fenofibrate) disetujui di
Amerika Serikat; Namun, beberapa orang lain yang sedang dikembangkan atau sedang
digunakan di Eropa, termasuk bezafibrate dan ciprofibrate. Semua mengurangi
kolesterol LDL sebesar 20% sampai 25% di hiperkolesterolemia familial heterozigot. diet
tinggi omega-3 asam lemak yang diberikan selama 4 minggu berkurang kolesterol 27%
dan 45% dan trigliserida 64% dan 79%, respectively.33 Diet tinggi asam
eicosapentaenoic diberikan kepada pasien hemodialisis hiperlipidemia mengakibatkan
penurunan signifikan dalam kolesterol dan trigliserida selama 13 minggu. suplementasi
minyak ikan mungkin paling berguna pada pasien dengan hipertrigliseridemia; Namun,
perannya dalam pengobatan tidak didefinisikan dengan baik. Potensi komplikasi
suplementasi minyak ikan, seperti trombositopenia dan perdarahan gangguan, telah
dicatat, terutama dengan dosis tinggi (asam eicosapentaenoic 15-30 g / hari), dan uji
coba terkontrol dengan baik diperlukan untuk menentukan apakah minyak ikan yang
aman dan efektif sebelum penggunaannya mungkin secara luas direkomendasikan.
Berdasarkan meta-analisis ini, konsumsi ikan menurunkan risiko PJK, tapi nutraceuticals
belum diuji adequately.33 Kombinasi terapi obat dapat dipertimbangkan setelah uji
coba yang memadai dari monoterapi dan untuk pasien didokumentasikan untuk menjadi
sesuai dengan regimen yang diresepkan. Dua atau tiga profil lipoprotein pada interval 6
minggu harus mengkonfirmasi kurangnya respon sebelum memulai terapi kombinasi.
Cholestyramine dapat ditambahkan pada pasien dengan puasa hipertrigliseridemia,
tetapi seharusnya tidak digunakan sebagai obat awal karena trigliserida cenderung
meningkat. Kontraindikasi dan interaksi obat dengan terapi kombinasi harus disaring
dengan hati-hati, serta pertimbangan biaya tambahan produk obat dan pemantauan
yang mungkin diperlukan. Secara umum, statin dan BAR atau niacin dengan BAR
memberikan pengurangan terbesar dalam total dan LDL kolesterol. Rejimen
dimaksudkan untuk meningkatkan kadar HDL harus meliputi baik gemfibrozil atau
niacin, dan harus diingat bahwa statin dikombinasikan dengan salah satu dari obat ini
dapat mengakibatkan insiden lebih besar dari hepatotoksisitas atau miositis. Hal ini
khususnya penting bagi statin yang dieliminasi melalui sitokrom P450 3A4 atau melalui
glucuronidation.39,65 dikombinasikan hiperlipidemia familial dapat merespon lebih baik
untuk asam fibric dan statin daripada asam fibric dan BAR.66,67 suatu bentuk parah dari
hypercholesterolemia- seperti hiperkolesterolemia familial, familial cacat apolipoprotein
B-100, hiperkolesterolemia poligenik parah, keluarga gabungan hiperlipidemia, dan
dysbetalipoproteinemia familial (tipe III) -mungkin memerlukan terapi yang lebih
intensif. Khususnya,
Hipertrigliseridemia Penting untuk diingat bahwa jenis pola lipoprotein I, III, IV, dan V
berhubungan dengan hipertrigliseridemia dan bahwa gangguan lipoprotein primer dan
penyakit yang mendasari harus dikeluarkan sebelum melaksanakan terapi (lihat Tabel
21-5). Sebuah riwayat keluarga positif PJK penting dalam mengidentifikasi pasien yang
berisiko untuk atherosclerosis.16,68 dini Jika seorang pasien dengan PJK telah
mengangkat trigliserida, kelainan terkait mungkin merupakan faktor yang berkontribusi
terhadap PJK dan harus treated.56 trigliserida serum tinggi (lihat tabel 21-6 dan tabel
21-12) harus diperlakukan dengan mencapai berat badan yang diinginkan tubuh,
konsumsi dari lemak jenuh dan kolesterol diet rendah, olahraga teratur, berhenti
merokok, dan pembatasan alkohol (pada pasien tertentu). ATP III mengidentifikasi
jumlah LDL + VLDL (disebut non-HDL [kolesterol total-HDL]) sebagai target sekunder
terapi pada orang dengan trigliserida tinggi (≥200 mg / dL). Pendekatan ini digunakan
ketika trigliserida melebihi 200 mg / dL dan menyumbang partikel aterogenik dilakukan
di VLDL dan partikel sisa. Tujuan untuk non-HDL pada orang dengan trigliserida serum
yang tinggi dapat ditetapkan pada 30 mg / dL lebih tinggi dari itu untuk LDL pada premis
bahwa tingkat VLDL dari 30 mg / dL atau kurang
hipertrigliseridemia
Penting untuk diingat bahwa jenis pola lipoprotein I, III, IV, dan V berhubungan dengan
hipertrigliseridemia dan bahwa gangguan lipoprotein primer dan penyakit yang
mendasari harus dikeluarkan sebelum melaksanakan terapi (lihat Tabel 21-5). Sebuah
riwayat keluarga positif PJK penting dalam mengidentifikasi pasien yang berisiko untuk
atherosclerosis.16,68 dini Jika seorang pasien dengan PJK telah mengangkat trigliserida,
kelainan terkait mungkin merupakan faktor yang berkontribusi terhadap PJK dan harus
treated.56 trigliserida serum tinggi (lihat tabel 21-6 dan tabel 21-12) harus diperlakukan
dengan mencapai berat badan yang diinginkan tubuh, konsumsi dari lemak jenuh dan
kolesterol diet rendah, olahraga teratur, berhenti merokok, dan pembatasan alkohol
(pada pasien tertentu). ATP III mengidentifikasi jumlah LDL + VLDL (disebut non-HDL
[kolesterol total-HDL]) sebagai target sekunder terapi pada orang dengan trigliserida
tinggi (≥200 mg / dL). Pendekatan ini digunakan ketika trigliserida melebihi 200 mg / dL
dan menyumbang partikel aterogenik dilakukan di VLDL dan partikel sisa. Tujuan untuk
non-HDL pada orang dengan trigliserida serum yang tinggi dapat ditetapkan pada 30 mg
/ dL lebih tinggi dari itu untuk LDL pada premis bahwa tingkat VLDL dari 30 mg / dL atau
kurang
normal. Pada pasien dengan trigliserida tinggi batas tetapi dengan faktor risiko yang
menyertai penyakit didirikan PJK, riwayat keluarga PJK dini, elevasi LDL bersamaan atau
HDL yang rendah, dan bentuk genetik dari hipertrigliseridemia terkait dengan CHD
(dysbetalipoproteinemia keluarga, keluarga gabungan hiperlipidemia), terapi obat
dengan niacin Seharusnya dipertimbangkan. Niacin dapat digunakan dengan hati-hati
pada penderita diabetes berdasarkan hasil MENGAKUI sidang, yang menemukan bahwa
trigliserida berkurang 23%, kolesterol HDL meningkat sebesar 29%, hanya ada sedikit
peningkatan glukosa (berarti 8,7 mg / dL), dan tidak ada perubahan dalam hemoglobin
A1c. 63 Terapi alternatif termasuk gemfibrozil, statin, dan Fibrates oil.70,71 ikan dapat
meningkatkan LDL, dan penggunaannya dalam triglyceridemia tinggi borderline
membutuhkan pemantauan hati-hati untuk mendeteksi perubahan merusak ini dalam
profil lipid. Statin juga dapat digunakan karena mereka memberikan pengurangan
sederhana dalam trigliserida dan peningkatan sederhana dalam HDL. dosis tinggi
atorvastatin dan fluvastatin dapat mengurangi HDL serta LDL dan triglycerides.72 Tujuan
terapi dalam situasi ini adalah untuk menurunkan trigliserida dan partikel VLDL yang
mungkin aterogenik, meningkatkan HDL, dan mengurangi LDL. trigliserida yang sangat
tinggi berhubungan dengan pankreatitis dan konsekuensi lain dari sindrom chylomicron.
Pada tingkat ini elevasi trigliserida, bentuk genetik dari hipertrigliseridemia sering
berdampingan dengan penyebab lain dari peningkatan trigliserida seperti diabetes.
Pembatasan diet lemak (10% sampai 20% dari kalori sebagai lemak), penurunan berat
badan, pembatasan alkohol, dan pengobatan gangguan hidup bersama adalah elemen
dasar dari manajemen. Obat berguna dalam hipertrigliseridemia termasuk gemfibrozil,
niasin, dan statin lebih tinggi-potensi (misalnya, atorvastatin, rosuvastatin, dan
simvastatin). Gemfibrozil adalah obat pilihan pada penderita diabetes karena efek dari
niacin pada kontrol glikemik kecuali bentuk extended-release baru digunakan.
Fenofibrate mungkin lebih disukai dalam kombinasi dengan terapi statin karena tidak
mengganggu glucuronidation dan meminimalkan potensi interaksi obat. Sukses dalam
pengobatan didefinisikan sebagai penurunan trigliserida di bawah 500 mg / dL.
Gemfibrozil adalah obat pilihan pada penderita diabetes karena efek dari niacin pada
kontrol glikemik kecuali bentuk extended-release baru digunakan. Fenofibrate mungkin
lebih disukai dalam kombinasi dengan terapi statin karena tidak mengganggu
glucuronidation dan meminimalkan potensi interaksi obat. Sukses dalam pengobatan
didefinisikan sebagai penurunan trigliserida di bawah 500 mg / dL. Gemfibrozil adalah
obat pilihan pada penderita diabetes karena efek dari niacin pada kontrol glikemik
kecuali bentuk extended-release baru digunakan. Fenofibrate mungkin lebih disukai
dalam kombinasi dengan terapi statin karena tidak mengganggu glucuronidation dan
meminimalkan potensi interaksi obat. Sukses dalam pengobatan didefinisikan sebagai
penurunan trigliserida di bawah 500 mg / dL.
RENDAH KOLESTEROL HDL
HDL rendah merupakan prediktor risiko independen yang kuat dari PJK. ATP III
didefinisikan ulang kolesterol HDL rendah kurang dari 40 mg / dL tapi ditentukan tidak
ada tujuan untuk kolesterol HDL raising.1 HDL rendah mungkin akibat dari resistensi
insulin, aktivitas fisik, diabetes tipe 2, merokok, asupan karbohidrat yang sangat tinggi,
dan obat-obatan tertentu (lihat Tabel 21-5)
HDL rendah, target utama tetap LDL sesuai dengan ATP III, tetapi penekanan
bergeser ke berat pengurangan, meningkatkan aktivitas fisik, dan berhenti merokok dan,
jika terapi obat diperlukan, untuk turunan asam fibric dan niacin. Niacin memiliki potensi
untuk peningkatan terbesar dalam HDL, dan efeknya lebih jelas dengan bentuk biasa
atau segera-release daripada dengan bentuk berkelanjutan-release.
dislipidemia diabetik dislipidemia diabetik ditandai dengan hipertrigliseridemia,
HDL rendah, dan LDL yang minimal ditinggikan. Kecil, padat LDL (pola B) pada diabetes
lebih aterogenik dibandingkan yang lebih besar, bentuk-bentuk lebih ringan dari LDL
(pola A); profil lipoprotein rutin tidak membedakan antara pola A dan pola B.72 Diabetes
di ATP III adalah setara risiko PJK, dan target utama adalah LDL, dengan tujuan
pengobatan menjadi untuk menurunkan kolesterol LDL kurang dari 100 mg / dL. 1 Ketika
konsentrasi LDL lebih besar dari 130 mg / dL, kebanyakan pasien akan memerlukan
perubahan gaya hidup terapi simultan dan terapi obat. Ketika konsentrasi kolesterol LDL
adalah antara 100 dan 129 mg / dL, mengintensifkan kontrol glikemik, menambahkan
obat untuk dislipidemia aterogenik (turunan asam fibric dan niacin), dan
mengintensifkan LDL terapi penurun kolesterol adalah pilihan. Karena target utama
adalah kolesterol LDL di dislipidemia diabetik, statin dianggap oleh banyak orang sebagai
obat awal choice.1,28 pengurangan risiko relatif untuk PJK pada penderita diabetes
dibandingkan non diabetes lebih besar di Barat Skotlandia (37% berbanding 20% ), 35
AFCAPS / TexCAPS (43% vs 36%), 47 PERAWATAN (25% vs 23%), 48 dan 4S (55% versus
32%) trials.36 Semua statin cukup sebanding dalam trigliserida menurunkan, dan karena
statin berbeda dalam potensi untuk pengurangan LDL, rasio pengurangan LDL
pengurangan trigliserida dapat diterapkan. terapi statin dapat melindungi terhadap
perkembangan diabetes, namun pengamatan dari Barat Skotlandia studi dengan
pravastatin perlu dikonfirmasi dalam percobaan prospektif. 73 Persidangan terbaru dari
LDL menurunkan pada diabetes mellitus tipe 2 adalah Collaborative Atorvastatin
Diabetes Study (KARTU) 0,74 ini adalah secara acak, double-blind, placebo perbandingan
atorvastatin 10 mg / hari dibandingkan dengan plasebo di 2838 pasien diabetes untuk
mengurangi pertama kejadian PJK. konsentrasi LDL awal adalah 118 mg / dL, dan dengan
atorvastatin, konsentrasi LDL turun 46 mg / dL. Titik akhir primer, gabungan dari PJK
kematian akut, nonfatal MI, dirawat di rumah sakit angina tidak stabil, diresusitasi
serangan jantung, revaskularisasi koroner, atau stroke, berkurang 37%. Studi ini
menunjukkan bahwa semua penderita diabetes harus memiliki konsentrasi LDL yang
jauh lebih rendah dari 100 mg / dL, dan hasil ini konsisten dengan analisis Perlindungan
Heart Study of patients.75 diabetes Fenofibrate, menurut sidang DIAS, mengurangi
perkembangan angiografi dari CAD tipe 2 diabetes.76 sedikit kejadian PJK terlihat
dengan fenofibrate dibandingkan dengan plasebo, tetapi perbedaannya tidak signifikan.
asam fibric VLDL terutama lebih rendah dan trigliserida sambil meningkatkan HDL
dengan hanya sederhana menurunkan kolesterol total dan LDL; pada kesempatan,
turunan asam fibric dapat meningkatkan kadar LDL. turunan asam fibric cenderung
meningkatkan toleransi glukosa, berbeda dengan niacin; pengaruh terbesar telah
terlihat dengan bezafibrate. Helsinki Heart Study menemukan gemfibrozil paling efektif
dalam dyslipidemia.15 diabetes Meskipun efek statin pada trigliserida dan kelainan HDL
sering terlihat pada diabetes kurang dari dengan asam fibric, subkelompok analisis
dikutip sebelumnya menunjukkan bahwa mereka mengurangi risiko PJK secara
signifikan. Cholestyramine pada pasien diabetes dapat mengakibatkan tingkat LDL yang
lebih rendah, tetapi VLDL dan trigliserida, yang umumnya meningkat pada diabetes,
dapat lebih ditingkatkan pada populasi ini. Resin dapat memperburuk sembelit, yang
umum pada penderita diabetes. Seperti yang ditunjukkan dalam MENGAKUI dan uji
coba ADVENT, immediate- dan niacins extended-release yang sangat efektif dalam
meningkatkan konsentrasi HDL dan menurunkan trigliserida dan LDL konsentrasi
PERTIMBANGAN KHUSUS
TUA
Hiperkolesterolemia merupakan faktor risiko independen untuk PJK pada orang
tua (> 65 tahun), seperti pada pasien yang lebih muda. Risiko yang timbul, yang
merupakan perbedaan dalam tingkat absolut PJK antara segmen dari populasi dengan
tingkat kolesterol serum lebih tinggi atau lebih rendah, meningkat dengan usia. pasien
yang lebih tua berpotensi menguntungkan untuk tingkat yang lebih besar dari penurun
kolesterol dari populasi yang lebih muda. Data dari studi pria lanjut usia di berbagai
pengaturan konsisten dengan risiko relatif minimal 1,5 di tertinggi dibandingkan dengan
kuartil terendah kolesterol levels.75 Pengobatan hiperkolesterolemia pada orang tua
dapat membawa tentang pengurangan sebanding dalam risiko mutlak untuk yang
diperoleh pada orang yang lebih muda. 1 Subkelompok analisis dari Barat Skotlandia
(primer) dan 4S studi intervensi (sekunder) menunjukkan bahwa pasien lansia memiliki
pengurangan risiko PJK yang lebih rendah (pengurangan risiko relatif dari 27% dan 29%,
masing-masing) dibandingkan dengan pasien yang lebih muda (pengurangan risiko
relatif dari 40% dan 39%, masing-masing) .35,36 The Framingham Study menunjukkan
bahwa perempuan tua berada pada risiko yang lebih tinggi karena kadar kolesterol
darah tinggi, tetapi tidak ada penelitian besar lainnya termasuk perempuan; dan risiko
atau manfaat mereka dari pengurangan kolesterol tidak didefinisikan dengan baik.
pencegahan primer pada pasien yang lebih muda membutuhkan sekitar 2 tahun
sebelum pengurangan risiko PJK jelas, dan jeda waktu ini harus dipertimbangkan dalam
pemilihan pasien untuk terapi. faktor risiko nonlipid PJK tidak menurun risiko relatif
dengan penuaan, dan manajemen agresif faktor risiko nonlipid dimodifikasi penting
pada pasien yang lebih tua. pasien usia lanjut berisiko tinggi cenderung diresepkan
statin, dan manfaat ampuh mereka tidak realized.78 Karena sebagian besar wanita
dengan CHD sudah berusia lanjut dan juga berisiko osteoporosis, mereka adalah
kandidat logis untuk terapi diet dengan pertimbangan asupan kalsium yang konsisten
dengan pencegahan osteoporosis, latihan, dan mungkin terapi estrogen-pengganti. Bukti
terbaru menunjukkan bahwa statin dapat mengurangi risiko osteoporosis; Namun, ada
data yang bertentangan dari berbagai studies.79 Terapi obat pada prinsipnya berbeda,
sedikit dari bahwa pada pasien yang lebih muda, dan pasien yang lebih tua menanggapi
obat penurun lipid serta patients.80,81Based muda tentang Perlindungan Studi Jantung
dengan pasien yang lebih tua daripada uji coba lainnya, simvastatin 40 mg / hari
diproduksi PJK acara penurunan tarif yang sama pada pasien lebih dari 70 tahun seperti
pada yang lebih muda patients.81 Gain di harapan hidup mungkin kecil, tergantung pada
usia pada awal pengobatan dan besarnya kolesterol reduction.82 Perubahan komposisi
tubuh, fungsi ginjal, dan perubahan fisiologis lain dari penuaan dapat membuat pasien
yang lebih tua lebih rentan terhadap efek samping dari terapi obat penurun lipid. Secara
khusus, pasien yang lebih tua lebih mungkin untuk memiliki (resin asam empedu)
sembelit, kulit dan perubahan mata (niacin), gout (niacin), batu empedu (turunan asam
fibric), dan tulang / gangguan sendi (turunan asam fibric, statin). Terapi harus dimulai
dengan dosis rendah dan dititrasi perlahan-lahan untuk meminimalkan efek samping. 81
Keuntungan di harapan hidup mungkin kecil, tergantung pada usia pada awal
pengobatan dan besarnya kolesterol reduction.82 Perubahan komposisi tubuh, fungsi
ginjal, dan perubahan fisiologis lain dari penuaan dapat membuat pasien yang lebih tua
lebih rentan terhadap efek samping dari lipid menurunkan terapi obat. Secara khusus,
pasien yang lebih tua lebih mungkin untuk memiliki (resin asam empedu) sembelit, kulit
dan perubahan mata (niacin), gout (niacin), batu empedu (turunan asam fibric), dan
tulang / gangguan sendi (turunan asam fibric, statin). Terapi harus dimulai dengan dosis
rendah dan dititrasi perlahan-lahan untuk meminimalkan efek samping. 81 Keuntungan
di harapan hidup mungkin kecil, tergantung pada usia pada awal pengobatan dan
besarnya kolesterol reduction.82 Perubahan komposisi tubuh, fungsi ginjal, dan
perubahan fisiologis lain dari penuaan dapat membuat pasien yang lebih tua lebih
rentan terhadap efek samping dari lipid menurunkan terapi obat. Secara khusus, pasien
yang lebih tua lebih mungkin untuk memiliki (resin asam empedu) sembelit, kulit dan
perubahan mata (niacin), gout (niacin), batu empedu (turunan asam fibric), dan tulang /
gangguan sendi (turunan asam fibric, statin). Terapi harus dimulai dengan dosis rendah
dan dititrasi perlahan-lahan untuk meminimalkan efek samping. dan perubahan
fisiologis lain dari penuaan dapat membuat pasien yang lebih tua lebih rentan terhadap
efek samping dari terapi obat penurun lipid. Secara khusus, pasien yang lebih tua lebih
mungkin untuk memiliki (resin asam empedu) sembelit, kulit dan perubahan mata
(niacin), gout (niacin), batu empedu (turunan asam fibric), dan tulang / gangguan sendi
(turunan asam fibric, statin). Terapi harus dimulai dengan dosis rendah dan dititrasi
perlahan-lahan untuk meminimalkan efek samping. dan perubahan fisiologis lain dari
penuaan dapat membuat pasien yang lebih tua lebih rentan terhadap efek samping dari
terapi obat penurun lipid. Secara khusus, pasien yang lebih tua lebih mungkin untuk
memiliki (resin asam empedu) sembelit, kulit dan perubahan mata (niacin), gout (niacin),
batu empedu (turunan asam fibric), dan tulang / gangguan sendi (turunan asam fibric,
statin). Terapi harus dimulai dengan dosis rendah dan dititrasi perlahan-lahan untuk
meminimalkan efek samping.
WANITA
Kolesterol merupakan faktor penentu penting dari PJK pada wanita, namun
hubungan ini tidak sekuat yang terlihat pada laki-laki. HDL mungkin menjadi prediktor
yang lebih penting dari penyakit di women.83,84 LDL dan regulasi genetik HDL pada
wanita dan laki-laki tidak tampil berbeda. Berdasarkan Studi Nurses' Health, obesitas
merupakan faktor penentu penting dari PJK pada wanita, dengan risiko relatif menjadi
3,3 dalam indeks Quetelet tertinggi (berat dalam kilogram dibagi dengan kuadrat tinggi
dalam meter) dibandingkan dengan kategori terendah ( yaitu, <21 vesus> -29 tingkat
HDL yang rendah biasanya menyertai obesity.85 ada perbedaan besar ada di pengaruh
latihan, konsumsi alkohol, dan merokok pada tingkat lipid antara pria dan wanita.
Perempuan di tertile tertinggi kolesterol tampak lebih responsif terhadap terapi diet
daripada di tertiles lebih rendah dan lebih responsif dari formula berdasarkan pria
memprediksi. Berdasarkan HERS86 dan WHI87,88 uji coba, pedoman nasional baru-baru
ini diterbitkan direkomendasikan sejenis tujuan gaya hidup dan faktor risiko dan
intervensi seperti yang direkomendasikan oleh NCEP untuk seluruh population.83 Terapi
hormon dapat terus memiliki peran untuk gejala menopause; Namun, pengecualian
adalah terapi hormonereplacement dan perlindungan jantung. estrogen dikombinasikan
ditambah terapi hormon progestin tidak harus dilakukan untuk mencegah penyakit
kardiovaskular (CVD) pada wanita menopause. estrogen dikombinasikan ditambah
terapi hormon progestin tidak harus terus mencegah CVD pada wanita
pascamenopause. Bentuk lain dari terapi hormon menopause (misalnya, estrogen
dilawan) tidak boleh dimulai atau dilanjutkan untuk mencegah CVD pada wanita
menopause sambil menunggu hasil berkelanjutan trials.83 Kolesterol dan trigliserida
meningkat secara progresif selama kehamilan, dengan kenaikan rata-rata kolesterol dari
30 sampai 40 mg / dL terjadi di sekitar tiga puluh satu keenam minggu ketiga puluh
sembilan. kadar trigliserida dapat naik sebanyak 150 mg / dL. terapi obat tidak
dilembagakan, juga tidak biasanya melanjutkan, selama kehamilan. Jika pasien resiko
yang sangat tinggi, BAR dapat dianggap karena tidak ada exposure.1 obat sistemik Statin
adalah kategori X dan kontraindikasi. Ezetimibe mungkin menjadi alternatif karena
merupakan obat kategori C (penelitian pada hewan telah menunjukkan bahwa obat
diberikannya efek teratogenik atau embryocidal, dan tidak ada yang memadai,
penelitian yang terkendali dengan baik pada wanita hamil, atau ada penelitian yang
tersedia di hewan atau wanita hamil) tetapi tidak ada data yang tersedia pada manusia.
terapi diet adalah andalan pengobatan, dengan penekanan pada menjaga makanan yang
bergizi seimbang sesuai kebutuhan kehamilan.
ANAK-ANAK
terapi obat pada anak-anak tidak dianjurkan sampai usia 10 tahun atau lebih
tua, dan pedoman bagi lembaga terapi dan tujuan terapi berbeda dengan di adults27
(lihat Tabel 21-9). anak-anak muda pada umumnya dikelola dengan TLC sampai setelah
usia 2 years.89,90 Sekuestran asam empedu yang digunakan pada anak-anak karena
mereka meminimalkan risiko toxicity.30 sistemik Beberapa literatur memang ada
menunjukkan bahwa resin dan mungkin statin aman dan efektif dalam children.31,89,90
bentuk parah dari hiperkolesterolemia (misalnya, familial hypercholesterolemia)
mungkin memerlukan pengobatan lebih agresif.
Bersamaan PENYAKIT SERIKAT
sindrom nefrotik, penyakit ginjal stadium akhir dan sindrom nefrotik, dan
hipertensi senyawa risiko dislipidemia dan dapat hadir kelainan lipid sulit-untukmengobati. Kelainan metabolisme lipoprotein pada sindrom nefrotik termasuk
ditinggikan total dan LDL kolesterol, Lp (a), VLDL, dan trigliserida. Apolipoprotein C-III
untuk rasio C-II ditinggikan, konsisten dengan aktivitas inhibitor lipoprotein lipase yang
lebih besar, dan sejauh mana hipoalbuminemia berkorelasi dengan dislipidemia.
Kelainan dasar tampaknya menjadi salah satu kelebihan dari LDL-apoB dari VLDL
bukannya mengurangi clearance kolesterol LDL dan protein terkait. Pembatasan protein
dan “vegan” diet kelainan lipid yang benar sampai batas tertentu. Statin telah terbukti
efektif dalam mengurangi jumlah tinggi dan kolesterol LDL pada sindrom nefrotik,
meskipun tingkat biasanya tidak kembali ke normal.91 The farmakokinetik gemfibrozil
rupanya tidak diubah oleh insufisiensi ginjal, dan efektif dalam menurunkan kolesterol
total sekitar 15% untuk disorder.92 ini Fenofibrate mengurangi lipoprotein sisa. turunan
asam fibric dan statin mengurangi kecil, kolesterol LDL padat dengan mekanisme yang
berbeda, menunjukkan peran potensial untuk terapi kombinasi untuk mengoptimalkan
penurunan kecil, kolesterol LDL padat dan sisa lipoproteins.93 insufisiensi ginjal tanpa
proteinuria menyebabkan hipertrigliseridemia, sedikit lebih tinggi kolesterol total dan
LDL (terutama dengan peritoneal dialisis rawat jalan kronis), dan tingkat HDL yang
rendah (terutama selama hemodialisis). Kelainan ini diduga disebabkan oleh kekurangan
di apolipoprotein C-II, mungkin sebagai akibat dari penggunaan berkelanjutan dari
heparin selama hemodialisis dan penipisan lipoprotein lipase, obesitas karbohidratdiinduksi dan hipertrigliseridemia, hilangnya karnitin selama hemodialisis, penggunaan
buffer asetat (asetat adalah prekursor sintesis asam lemak) selama hemodialisis, dan
penurunan LCAT aktivitas selama hemodialisis. Dialisis tidak memperbaiki kelainan lipid.
transplantasi ginjal dapat memperbaiki kelainan lipid pada beberapa pasien, tetapi di
lain, penggunaan obat transplantationrelated seperti kortikosteroid, siklosporin, dan
agen antihipertensi tertentu (lihat bab. 13 dan 87) dapat memperburuk kelainan lipid.
Siklosporin mengganggu metabolisme statin dimetabolisme oleh sitokrom P450 3A4
(Tabel 21-14), dan pasien perlu diperhatikan dengan seksama untuk myositis dan
memburuknya fungsi ginjal. Yang menarik, koreksi kelainan lipid dapat meningkatkan
hemodinamik ginjal. Pravastatin dan fluvastatin mungkin lebih aman daripada statin
lain, tapi ini perlu divalidasi di lebih besar, uji coba jangka panjang. Diet akan
memodifikasi kadar lipoprotein dan asam lemak tak jenuh ganda mungkin memiliki
peran dalam menghambat perkembangan penyakit ginjal serta komplikasi
kardiovaskular. Sekuestran asam empedu tidak memperbaiki kelainan lipid terlihat pada
insufisiensi ginjal. Lovastatin atau metabolit aktif dapat menumpuk di insufisiensi ginjal,
dan dosis yang lebih rendah dari reduktase harus digunakan untuk menghindari efek
samping. Gemfibrozil dapat digunakan dengan hati-hati karena farmakokinetik nya tidak
berubah, dan menurunkan trigliserida dan meningkatkan HDL.65 Statin (simvastatin,
lovastatin, dan atorvastatin) dan asam fibric derivatif dapat meningkatkan risiko miopati
parah, dan perhatian terhadap gejala myositis diperlukan. Niasin juga mungkin berguna
pada pasien nondiabetes dengan insufisiensi ginjal. penderita hipertensi memiliki lebih
besar dari prevalensi diharapkan dari kadar kolesterol darah tinggi, dan sebaliknya,
pasien dengan hiperkolesterolemia memiliki lebih tinggi dari prevalensi diharapkan
hipertensi disebabkan oleh sindrom metabolik. Rekomendasi untuk pengelolaan
hipertensi pada pasien dengan hiperkolesterolemia termasuk menghindari penggunaan
obat-obatan yang meningkatkan kolesterol seperti diuretik dan β-blocker dan
menggunakan agen yang baik lipid netral atau yang dapat mengurangi slightly1
kolesterol (lihat Bab. 13). Sekuestran asam empedu dapat mengikat diuretik thiazide dan
beberapa β-blocker dan dapat mengganggu penyerapan mereka; reaksi dapat dihindari
dengan memberikan antihipertensi 1 jam sebelum atau 4 jam setelah resin. Niacin dapat
memperbesar efek hipotensi vasodilator.
TERAPI LAINNYA
memotong ileum parsial telah digunakan dalam hiperkolesterolemia familial
parah heterozigot dan homozigot; Namun, itu tidak efektif dalam kasus yang terakhir.
memotong ileum menghilangkan situs asam empedu reabsorpsi, depleting kolam asam
empedu dan meningkatkan katabolisme kolesterol. Sebuah uji coba secara acak dari diet
terhadap operasi, yang disebut Program Di Pengendalian bedah dari hyperlipidemias
(Posch), melaporkan bahwa kolesterol total dan LDL menurun (23,3% dan 37,7%,
masing-masing) dan HDL meningkat (4,3%) pada pasien yang memiliki menjalani
memotong ileum untuk hypercholesterolemia.97 Keseluruhan kematian tertunda
hampir 3 tahun (p = 0,032) dan angka kematian PJK tertunda hampir 4 tahun (p = 0,046)
dengan operasi dibandingkan dengan kelompok kontrol. prosedur revaskularisasi
tertunda oleh rata-rata 7 tahun (p <0,001). diare pasca operasi lebih umum pada
kelompok bedah, seperti tingkat batu ginjal (4% dibandingkan 0,4%), batu empedu (10%
berbanding 2%), dan obstruksi usus (13,5% vs 3,6%). shunt portacaval telah digunakan
untuk mengurangi pembentukan kolesterol LDL, dan pengurangan 10% sampai 20%
telah dilaporkan. pertukaran plasma dikombinasikan dengan niacin telah ditemukan
untuk mengurangi kadar kolesterol plasma sekitar 50% di hiperkolesterolemia familial
homozigot lebih dari 5 tahun, dan aterosklerosis koroner tidak maju, seperti yang
didokumentasikan oleh angiografi. LDL-apheresis, penghapusan selektif kolesterol LDL
melalui sistem penyaringan, dan terapi statin efektif dalam menurunkan kolesterol LDL
dan muncul untuk mempengaruhi perkembangan penyakit pembuluh darah. LDLapheresis dapat dikombinasikan dengan terapi statin untuk efek yang lebih besar.
Dikombinasikan hati dan jantung transplantasi di hiperkolesterolemia familial homozigot
mengurangi konsentrasi kolesterol total dan LDL dari sekitar 1100 dan 900 mg / dL untuk
sekitar 300 dan 185 mg / dL sebelum dan setelah operasi, masing-masing. transplantasi
hati diganti reseptor LDL yang hilang, ditingkatkan katabolisme, dan mengurangi sintesis
lipoprotein pada pasien ini.
IKHTISAR STUDI UTAMA
Primer dan sekunder uji coba pencegahan diet dan obat telah dilakukan untuk
menentukan apakah menurunkan kolesterol akan mencegah PJK; Tabel 21-15 dan tabel
21-16 meringkas uji coba ini. Sejumlah penelitian angiografi sebelumnya menunjukkan
bahwa penurunan kolesterol menyebabkan regresi aterosklerosis dan stabilisasi plak.
Sebagian besar penelitian primer dan sekunder doubleblinded, acak, dan terkontrol
plasebo, yang berlangsung selama 5 tahun atau
TABLE 21-15,16
lagi, dan yang paling memiliki jumlah pasien cukup untuk menjadi bermakna.
Pengecualian untuk kualifikasi ini terlihat dalam studi awal, seperti Newcastle dan
Edinburgh uji coba, yang kecil dan umumnya tidak menunjukkan banyak manfaat; dan
Obat Proyek Koroner (CDP) menggunakan dextrothyroxine, yang dihentikan lebih awal
karena efek buruk pada kematian PJK. Helsinki Heart Study, menggunakan gemfibrozil,
mengakibatkan pengurangan nonfatal MI, yang merupakan kontributor utama untuk
mengurangi PJK incidence15 (lihat Tabel 21-15). Total dan LDL konsentrasi kolesterol
berkurang rata-rata 13,4% dan 20,3%, masing-masing, oleh cholestyramine di LRCCPPT,
dan pengurangan tingkat lipid terkait dengan jumlah obat tertelan (misalnya, 1 sampai 2
paket, 5,4% penurunan kolesterol total, dibandingkan 5 atau lebih paket, pengurangan
19,0%). 98 Dosis ditentukan dari cholestyramine adalah 24 g, atau 6 paket, per hari.
Kelompok cholestyramine mengalami penurunan 19% risiko (p <0,001) ditunjukkan
dalam risiko untuk acara koroner utama akut pertama (fatal atau nonfatal MI, angina
tidak stabil, atau kematian jantung mendadak) 0,47 Kebutuhan untuk prosedur
revaskularisasi juga adalah dikurangi dengan 33% (p <0,001). Implikasi dari uji coba ini
sangat besar; berpotensi jutaan orang “normal” bisa mendapatkan keuntungan dari lipid
menurunkan dengan statin berdasarkan hasil ini. Jumlah pasien yang perlu dirawat
(NNT; lihat Tabel 21-15) untuk rentang pencegahan primer dari 43 di Barat Skotlandia
sidang ke 71 di Helsinki Heart Study. Kisaran ini berada dalam batas yang biasa
digunakan untuk keputusan pengobatan dan dijelaskan sebelumnya; efektivitas biaya
dicapai secara rutin pada pasien dengan moderat untuk risiko tinggi. The anti hipertensi
dan Lipid-Menurunkan Pengobatan untuk Mencegah Serangan Jantung Trial (ALLHATLLT) diuji pravastatin 40 mg / hari dibandingkan dengan plasebo pada pasien hipertensi
dengan setidaknya satu faktor risiko PJK. Pravastatin tidak mengurangi baik semua
penyebab kematian atau PJK secara signifikan bila dibandingkan dengan perawatan
biasa di peserta yang lebih tua dengan hipertensi yang terkendali dengan baik dan cukup
tinggi kolesterol LDL. Hasil mungkin karena diferensial sederhana dalam kolesterol total
(9,6%) dan kolesterol LDL (16,7%) antara pravastatin dan perawatan biasa dibandingkan
dengan uji coba statin sebelum mendukung penyakit kardiovaskular prevention.99
percobaan Health Initiative yang lama ditunggu-tunggu Perempuan terbukti
mengecewakan, tanpa efek menguntungkan pada pengurangan acara PJK pada
kelompok
penggantian
hormon
(conjugated
estrogen
kuda
[CEE]
+
medroxgprogesterone), atau CEE saja lengan dibandingkan dengan placebo.87,88
Perempuan tidak mengalami risiko lebih besar untuk tromboemboli dan sedikit
peningkatan payudara kanker dan mengurangi risiko patah tulang pinggul. Akibatnya,
penggantian hormon terapi tidak lagi dapat direkomendasikan untuk protection.83
kardiovaskular Niacin di CDP berkurang secara signifikan yang pasti, nonfatal MI
dibandingkan dengan plasebo (10,1% vs 13,9%), sedangkan clofibrate tidak mengurangi
kematian dari setiap penyebab atau nonfatal atau yang fatal MI pada 5 tahun follow-up
period.100 clofibrate melakukan meningkatkan tingkat emboli paru yang pasti atau
diduga fatal atau nonfatal atau tromboflebitis dibandingkan dengan plasebo (5,8% vs 3.
6%) setelah disesuaikan dengan karakteristik awal total tindak up.100 Temuan lain
dengan clofibrate yang terjadi lebih sering daripada dengan plasebo termasuk
klaudikasio intermiten, aritmia, limpa teraba, cholelithiasis (termasuk kolesistektomi),
dan lebih sering menggunakan antikoagulan. reaksi kulit, keluhan gastrointestinal, dan
penggunaan obat asam urat yang lebih umum dengan niacin dibandingkan dengan
plasebo. Total mortalitas 5 tahun adalah 20,0% untuk clofibrate dan 20,9% untuk
plasebo. 5 tahun kematian total untuk niacin adalah 21,2%. jangka panjang tindak lanjut
dari CDP telah menunjukkan penurunan total kematian dengan niacin yang terjadi 9
tahun setelah obat telah stopped.100 Mekanisme untuk efek ini tidak jelas. Salah satu
studi paling penting yang diterbitkan dalam beberapa tahun terakhir adalah uji coba 4S,
intervensi sidang sekunder dalam jumlah besar patients.35 Simvastatin, 20-40 mg / hari,
menurunkan kolesterol LDL 35% dan mengurangi risiko kematian akibat penyebab apa
pun oleh 30%. kematian koroner juga berkurang dengan simvastatin (risiko relatif 0,58;
interval kepercayaan, 0,46-0,73). Terapi juga telah terbukti efektif pada wanita (18%
sampai 19% dari pasien yang terdaftar) dan pada orang tua (≥60 tahun). Memang, risiko
relatif kematian atau peristiwa koroner utama wasreduced ke tingkat yang lebih besar
pada orang tua dibandingkan pada pasien yang lebih muda. Kematian akibat non
kardiovaskuler adalah serupa untuk simvastatin dan plasebo (2,1% dan 2,2%, masingmasing). Kurva kelangsungan hidup untuk simvastatin dan plasebo mulai memisahkan
pada 1 tahun dan menjadi lebih divergen dengan tambahan tindak lanjut. Studi 4S jelas
menunjukkan manfaat dalam menurunkan kolesterol dan placates ketakutan lama
dipegang kematian dari non-PJK menyebabkan. The jangka panjang Intervensi dengan
Pravastatin di Penyakit iskemik (LIPID) studi (N = 7498 laki-laki dan 1.516 perempuan)
telah meneliti efek pravastatin pada kematian PJK pada pasien dengan MI sebelumnya
atau angina tidak stabil dan tingkat kolesterol rata-rata 219 mg / dL lebih dari 6
years.101 Pravastatin mengurangi risiko kematian PJK sebesar 24% (8,3% vs 6,4%; p =
0,0004) dan jumlah kematian sebesar 23% (14,1% vs 11,0%; p = 0,00002); Stroke juga
berkurang sebesar 20% (4,3% vs 3,5%; p = 0,22), seperti kebutuhan untuk bypass arteri
koroner grafting (11,3% vs 8,9%; p = 0,0001) atau percutaneous transluminal coronary
angioplasty (5,3% dibandingkan 4,4%; p = 0,04). Veteran Administrasi High-Density
Lipoprotein Intervensi Trial (VA-HIT) adalah percobaan double-blind yang
membandingkan gemfibrozil (1200 mg / hari) dengan plasebo pada 2531 pria dengan
PJK, tingkat kolesterol HDL dari 40 mg / dL atau kurang, dan tingkat kolesterol LDL dari
140 mg / dL atau less.13 primer hasil penelitian adalah nonfatal MI atau kematian dari
penyebab koroner. Median tindak lanjut adalah 5,1 tahun. Pada 1 tahun, rata-rata kadar
kolesterol HDL adalah 6% lebih tinggi, tingkat trigliserida rata-rata adalah 31% lebih
rendah, dan rata-rata kadar kolesterol total adalah 4% lebih rendah pada kelompok
gemfibrozil dibandingkan kelompok plasebo. kadar kolesterol LDL tidak berbeda secara
signifikan antara kelompok. Sebuah peristiwa utama terjadi pada 21,7% pasien
ditugaskan untuk plasebo dan 17,3% dari pasien ditugaskan untuk gemfibrozil.
Pengurangan secara keseluruhan dalam resiko dari suatu peristiwa adalah 4,4 poin
persentase, dan pengurangan risiko relatif adalah 22% (p = 0,006). Percobaan ini
menyajikan bukti terkuat bahwa meningkatkan kadar kolesterol HDL dan menurunkan
tingkat trigliserida mengurangi risiko PJK. Hati dan Estrogen / Progestin Replacement
Study (HERS) dilakukan untuk menentukan apakah estrogen plus progestin terapi
mengubah risiko kejadian PJK pada wanita postmenopause dengan mendirikan CAD.86
Sebanyak 2.763 wanita (usia rata-rata 66,7 tahun) dengan CAD yang lebih muda dari 80
tahun dan pascamenopause dengan uterus yang utuh secara acak menerima baik 0,625
mg Cees ditambah 2,5 mg medroksiprogesteron asetat dalam 1 tablet sehari (n = 1380)
atau plasebo penampilan identik (n = 1383). Ikutan rata-rata 4,1 tahun. Hasil utama
adalah terjadinya nonfatal MI atau kematian PJK. Tidak ada perbedaan yang signifikan
antara kelompok dalam hasil primer atau di salah satu hasil kardiovaskular sekunder.
wanita lebih banyak pada kelompok hormon dibandingkan kelompok plasebo
mengalami kejadian tromboemboli vena dan penyakit kandung empedu. Berdasarkan
temuan ada manfaat kardiovaskular secara keseluruhan dan pola peningkatan di awal
risiko kejadian PJK, penulis tidak merekomendasikan memulai pengobatan ini untuk
tujuan pencegahan sekunder PJK. Dalam penelitian ini intervensi sekunder wanita
menopause yang relatif tua, tidak ada bukti manfaat dari terapi penggantian hormon
(HRT), dan hanya peningkatan tromboemboli terlihat. Jika wanita berada di HRT pada
saat acara, maka mereka harus diberi pilihan untuk melanjutkan. HRT di Kesehatan
Wanita Initiative tidak mencegah kejadian PJK dengan atau tanpa histerektomi, dan HRT
tidak lagi dapat direkomendasikan untuk intervention87,88 primer atau sekunder (lihat
Tabel 21-15). The Atorvastatin Versus Perawatan Revaskularisasi (AVERT) studi
dibandingkan atorvastatin 80 mg / hari dengan angioplasty.102 koroner transluminal
perkutan Periode follow-up adalah 18 bulan. Dari pasien yang menerima agresif
pengobatan penurun lipid dengan atorvastatin, 13% memiliki kejadian iskemik
dibandingkan dengan 21% dari pasien yang menjalani angioplasti. Insiden kejadian
iskemik dengan demikian 36% lebih rendah pada kelompok atorvastatin selama 18 bulan
(p = 0,048, yang secara statistik tidak signifikan setelah penyesuaian untuk analisis
interim). penurunan kejadian ini adalah karena sejumlah kecil prosedur angioplasty,
operasi bypass arteri koroner, dan rawat inap untuk memburuknya angina (titik akhir
yang paling umum). Dibandingkan dengan pasien yang diobati dengan angioplasti dan
perawatan biasa, pasien yang menerima atorvastatin memiliki waktu yang lebih lama
untuk acara iskemik pertama (p = 0,03). Pada pasien berisiko rendah dengan CAD stabil,
agresif terapi penurun lipid setidaknya sama efektifnya dengan angioplasty dan
perawatan biasa dalam mengurangi kejadian kejadian iskemik. Dalam studi SEJAHTERA,
pada pria dan wanita dalam rentang usia 70 sampai 82 tahun ditemukan bahwa
pravastatin 40 mg / hari mengurangi kejadian PJK sebesar 24%, dengan tidak
berpengaruh pada function.103 kognitif Persidangan terbaru, TIMI-22 (juga dikenal
sebagai BUKTIKAN-IT, Pravastatin atau Atorvastatin Evaluasi dan Terapi Infeksi) terdaftar
4162 pasien yang dirawat di rumah sakit untuk sindrom koroner akut dalam 10 hari
sebelumnya dan dibandingkan 40 mg pravastatin setiap hari (standar terapi) dengan 80
mg atorvastatin setiap hari (terapi intensif) 0,104 Sebuah lipid intensif menurunkan
rejimen statin dengan atorvastatin 80 mg / hari memberikan perlindungan lebih besar
terhadap kematian atau kejadian kardiovaskular utama daripada rejimen standar. Studi
ini jelas menunjuk ke “lebih rendah lebih baik” untuk konsentrasi LDL dan kemungkinan
akan menyebabkan revisi dalam tujuan pedoman untuk menurunkan kadar LDL.
PERTIMBANGAN PHARMACOECONOMIC
Manfaat klinis terapi penurun lipid untuk intervensi primer dan sekunder
sekarang mapan berdasarkan hasil AFCAPS / TexCAPS, 4S, dan studi lain yang
menunjukkan penurunan PJK morbiditas dan mortalitas. Keseimbangan manfaat dan
biaya telah diperiksa dalam beberapa studies.82,95 Biaya per tahun hidup diselamatkan
telah diperkirakan berkisar kurang dari $ 10.000 sampai lebih dari $ 1 juta dolar,
tergantung pada ada atau tidak adanya PJK, usia pasien, total atau LDL kolesterol dasar
dan pengurangan kolesterol, dan jumlah faktor risiko. Secara umum, intervensi pada
pasien dengan PJK diketahui, mereka yang memiliki risiko setara PJK, atau mereka
dengan risiko 10-tahun dari 10% sampai 20% adalah biaya-efektif dengan terapi statin,
sedangkan jenis lain dari terapi mungkin biaya-efektif jika asumsi tertentu mengenai
kepatuhan, khasiat, dan sebagainya terpenuhi. Kisaran intervensi sekunder berdasarkan
studi 4S adalah $ 3800 untuk seorang pria berusia 70 tahun dengan tingkat kolesterol
tinggi menjadi $ 27.400 per tahun hidup yang diperoleh untuk seorang wanita setengah
baya dengan level.82 kolesterol rata-rata Sebaliknya, pencegahan primer pada pria
berdasarkan Barat Skotlandia rata-rata percobaan sekitar $ 35.000 per tahun hidup
gained.95 studi ini menunjukkan bahwa intervensi primer dan sekunder baik dalam
batas yang diterima kurang dari $ 50.000 untuk intervensi medis yang harus
dipertimbangkan biaya-efektif. Berdasarkan fenotipe tertentu lipoprotein, turunan asam
fibric, niacin, atau terapi kombinasi statin ditambah BAR mungkin biaya-efektif.
Efektivitas biaya dimaksimalkan dengan memperlakukan pasien berisiko tinggi dan
mereka dengan PJK didirikan. klinik lipid khusus telah menjadi semakin populer, dan
banyak menggunakan apoteker untuk memberikan perawatan pasien langsung dalam
pengaturan ini. Sebuah analisis baru-baru ini menarik menunjukkan bahwa sebuah klinik
khusus mungkin lebih mahal ($ 659 ± $ 43 versus $ 477 ± $ 42 per pasien; p <0,001)
daripada perawatan biasa. Namun, secara keseluruhan efektivitas biaya ditingkatkan
ketika dinyatakan sebagai biaya program per unit (mmol / L) penurunan kolesterol LDL,
ukuran efektivitas biaya yang secara signifikan lebih rendah untuk perawatan khusus ($
758 ± $ 58 versus $ 1058 ± $ 70: p = 0,002) karena lebih banyak pasien mencapai goal.95
mereka ditargetkan Proyek dampak menunjukkan bahwa apoteker bekerja bersamasama dengan pasien dan dokter dapat meningkatkan ketekunan dan kepatuhan dan
bahwa hampir dua pertiga pasien mencapai tujuan lipid NCEP mereka Sebuah analisis
baru-baru ini menarik menunjukkan bahwa sebuah klinik khusus mungkin lebih mahal ($
659 ± $ 43 versus $ 477 ± $ 42 per pasien; p <0,001) daripada perawatan biasa. Namun,
secara keseluruhan efektivitas biaya ditingkatkan ketika dinyatakan sebagai biaya
program per unit (mmol / L) penurunan kolesterol LDL, ukuran efektivitas biaya yang
secara signifikan lebih rendah untuk perawatan khusus ($ 758 ± $ 58 versus $ 1058 ± $
70: p = 0,002) karena lebih banyak pasien mencapai goal.95 mereka ditargetkan Proyek
dampak menunjukkan bahwa apoteker bekerja bersama-sama dengan pasien dan
dokter dapat meningkatkan ketekunan dan kepatuhan dan bahwa hampir dua pertiga
pasien mencapai tujuan lipid NCEP mereka Sebuah analisis baru-baru ini menarik
menunjukkan bahwa sebuah klinik khusus mungkin lebih mahal ($ 659 ± $ 43 versus $
477 ± $ 42 per pasien; p <0,001) daripada perawatan biasa. Namun, secara keseluruhan
efektivitas biaya ditingkatkan ketika dinyatakan sebagai biaya program per unit (mmol /
L) penurunan kolesterol LDL, ukuran efektivitas biaya yang secara signifikan lebih rendah
untuk perawatan khusus ($ 758 ± $ 58 versus $ 1058 ± $ 70: p = 0,002) karena lebih
banyak pasien mencapai goal.95 mereka ditargetkan Proyek dampak menunjukkan
bahwa apoteker bekerja bersama-sama dengan pasien dan dokter dapat meningkatkan
ketekunan dan kepatuhan dan bahwa hampir dua pertiga pasien mencapai tujuan lipid
NCEP mereka
kontroversi KLINIK
Tingkat LDL optimal telah hangat diperdebatkan selama lebih dari 10 tahun.
Berdasarkan uji coba baru-baru ini beberapa, tingkat LDL optimal mungkin perlu
didefinisikan ulang di bawah tujuan saat ini (<100 mg / dL). Update dari ATP III
menunjukkan bahwa LDL dari <70 mg / dL merupakan pilihan terapi di sangat pasien
berisiko tinggi (dikenal PJK + ≥risk faktor) 0,105 Statin berbeda dalam sifat
farmakokinetik dan efek pleotropic (yaitu, non penurun lipid). Kontribusi lipid
menurunkan sendiri (efek kelas) terhadap efek lain (anti-inflamasi, antitrombotik, dll)
terus menciptakan kontroversi. Peran faktor risiko non-tradisional (hsCRP, homosistein,
dll) terus diklarifikasi dan dapat menyebabkan rekomendasi untuk penggunaan tes ini
dalam evaluasi pasien.
EVALUASI THERAPEUTIC HASIL
evaluasi jangka pendek terapi untuk hiperlipidemia didasarkan pada respon
terhadap diet dan pengobatan, yang diukur di laboratorium klinis oleh kolesterol total,
kolesterol LDL, kolesterol HDL, dan trigliserida untuk pasien yang dirawat karena
intervensi primer, serta pada respon intervensi sekunder. Interval untuk tindak lanjut
tergantung pada tingkat keparahan penyakit, dan pasien dengan CAD dikenal atau
beberapa faktor risiko harus dipantau lebih dekat. pengukuran laboratorium kurang
umum digunakan termasuk protein C-reaktif, homosistein, apolipoprotein B, dan Lp (a)
tingkat. Karena banyak pasien yang dirawat karena hiperlipidemia primer tidak memiliki
gejala dan mungkin tidak memiliki manifestasi klinis dari gangguan lipid genetik seperti
xanthomas atau letusan, pemantauan dan hasil bertanggung laboratorium berbasis.
Pada pasien yang diobati untuk intervensi sekunder, gejala penyakit jantung
aterosklerotik, seperti angina atau klaudikasio intermiten, dapat meningkatkan selama
bulan ke tahun. Jika pasien memiliki xanthomas atau manifestasi eksternal lainnya
hiperlipidemia, lesi ini harus mundur dengan terapi. pengukuran lipid harus diperoleh
dalam keadaan berpuasa untuk meminimalkan gangguan dari kilomikron, dan setelah
pasien stabil, pemantauan diperlukan pada interval 6 bulan sampai 1 tahun. Tujuan
untuk tingkat LDL dan kolesterol HDL disediakan dalam Tabel 21-8 dan Tabel 21-9.
Pasien dengan beberapa faktor risiko dan mendirikan PJK juga harus dipantau dan
dievaluasi untuk kemajuan dalam mengelola faktor-faktor risiko lain seperti hipertensi,
berhenti merokok, olahraga dan kontrol berat badan, dan kontrol glikemik jika diabetes.
Tujuan adalah untuk mempertahankan tekanan darah di bawah 130/85 mm Hg atau
kurang (kehadiran diabetes atau insufisiensi ginjal), berhenti merokok, menjaga berat
badan ideal, olahraga setidaknya 20 menit tiga kali atau lebih per minggu, dan menjaga
konsentrasi glukosa plasma di bawah 100 mg / dL (ambang batas untuk intoleransi
glukosa). evaluasi invasif, seperti kateterisasi jantung, berguna pada pasien dengan PJK
didirikan dan biasanya digunakan untuk perencanaan revaskularisasi daripada
pemantauan terapi penurun lipid. Evaluasi terapi diet merupakan bagian dari evaluasi
hasil untuk mengobati hiperlipidemia, dan bantuan dari ahli gizi dianjurkan. Penggunaan
buku harian diet dan instrumen survei recall memungkinkan informasi tentang diet yang
akan dikumpulkan secara sistematis dan dapat meningkatkan kepatuhan pasien
terhadap rekomendasi diet. Pasien terapi resin harus memiliki panel FLP diperiksa setiap
4-8 minggu sampai dosis yang stabil; trigliserida harus diperiksa dengan dosis yang stabil
untuk memastikan mereka tidak meningkat. Niacin membutuhkan tes fungsi hati dasar
dan tes untuk asam urat dan glukosa; tes ulang sesuai pada dosis 1000-1500 mg / hari.
Gejala miopati atau gejala diabeteslike harus diselidiki dan mungkin memerlukan CK
atau glukosa penentuan; pemantauan lebih sering pada penderita diabetes mungkin
diperlukan. Sebuah FLP 4 sampai 8 minggu setelah dosis atau dosis awal perubahan
dengan statin adalah tepat. tes fungsi hati harus diperoleh pada awal dan berkala
sesudahnya berdasarkan paket memasukkan informasi; ahli yang diakui percaya bahwa
pemantauan untuk hepatotoksisitas dan miopati harus gejala-triggered.45 Ezetimibe
membutuhkan pemantauan tertentu sedikit.
Download
Random flashcards
hardi

0 Cards oauth2_google_0810629b-edb6-401f-b28c-674c45d34d87

Rekening Agen Resmi De Nature Indonesia

9 Cards denaturerumahsehat

Rekening Agen Resmi De Nature Indonesia

9 Cards denaturerumahsehat

sport and healty

2 Cards Nova Aulia Rahman

Create flashcards