FORMULIR PERMOHONAN SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL) Kepada : Yth. Badan Lingkungan Hidup Kab.Ketapang Dengan hormat, Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Darwani, S.E. Jabatan : Koordinator BKM Bangun Karya NIK : 6104170706700007 Alamat : Jalan Gajah Mada Desa Sukabangun Ketapang Nomor Telp. : 0812-1066-1626 Bermaksud mengajukan SPPL untuk kegiatan : Nama Kegiatan : Peningkatan Kualitas Permukiman Kumuh-Paket 01 Alamat Kegiatan : JL.Medan Pertanian Gg. Manggar, JL.Medan Pertanian Gg. Jambu, Jl. Medan Pertanian, Bidang dan volume kegiatan : Jenis Kegiatan Drainase RT-RW 024/003 025/003 023/003 024/003 025/003 023/003 024/003 025/003 Jalan IPAS Keperluan : Syarat Perizinan Lingkungan Dengan melampirkan : Tabel rencana pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup Foto copy KTP penanggung jawab kegiatan Absensi Pertemuan Warga Gambar rencana (DED) yang diajukan Denah Lokasi Volume 120 M 82 M 122 x 2 M 10 x 2 M 160 x 2 M 1 Unit 2 Unit 1 Unit Dampak dampak lingkungan yang terjadi berupa (lebih jelas terlampir) : 1. Adanya sikap dan persepsi warga mengenai akan adanya kegiatan. 2. Penggunaan bahan material seperti pasir, dsb sebagai bahan pendukung. 3. Perizinan lahan. Merencanakan untuk melakukan pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan melalui : Pra Kontruksi 1. Melakukan sosialisasi dan pemasangan rambu/pemberitahuan di lokasi strategis sebagai media publikasi kepada warga setempat mengenai rencana kegiatan 2. Identifikasi lahan untuk perizinan dan sosialisasi 3. Dilakukannya Pengujian Air Bersih Sesuai PP RI No.82 Tahun 2001 sebelum pembangunan IPAS Kontruksi 1. Mengatur jadwal pelaksanaan pekerjaan secara terukur, dengan memperhitungkan ketersediaan material yang ada di lokasi. 2. Batasi pemindahan tanah pada musim penghujan, pastikan penumpukan material di lokasi yang tidak terpapar air hujan secara langsung, serta mempersiapkan penggunaan terpal untuk menutup material ketika turun hujan 3. Tidak menimbun material bangunan di depan akses keluar-masuk permukiman dan fasilitas umum yang lokasinya di tepi jalan yang mengganggu aksesibilitas dan timbulnya genangan dan becek saat hujan. Pasca Kontruksi 1. Dibentuk panitia O&P kegiatan, serta ada rencana kegiatan pemantauan dan pemeliharaan 2. Dilakukannya Pengujian Air Bersih Sesuai PP RI No.82 Tahun 2001 setelah pembangunan IPAS Pada prinsipnya bersedia untuk dengan sungguh-sungguh untuk melaksanakan seluruh pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan sebagaimana tersebut di atas, dan bersedia untuk diawasi oleh instansi yang berwenang. Pontianak, April 2019 BKM Bangun Karya Materai Rp 6.000,( ) Koordinator/Anggota Nomor bukti penerimaan oleh BLH Kab.Ketapang Tanggal Penerima MATRIK PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP KEGIATAN PENINGKATAN KUALITAS PERMUKIMAN KUMUH, PROGRAM KOTA TANPA KUMUH (KOTAKU) Desa Sukabangun Kec. Delta Pawan Sumber Dampak Pengelolaan Lingkungan No Jenis Kegiatan Volume Waktu Pelaksana an Jenis Dampak Indikator Dampak 1. Adanya sikap dan persepsi warga mengenai akan adanya kegiatan. 1 Pembangunan Infrastruktur (drainase, jalan, dan IPAS) 120 hari Dampak Sosial Metode Pengelolaan 1. Melakukan sosialisasi dan pemasangan rambu/pemberitahua n di lokasi strategis sebagai media publikasi kepada warga setempat mengenai rencana kegiatan 2. Pengadaan tenaga kerja berasal dari warga setempat 3. Mengumpulkan dan menata benda/tanaman produktif hasil pembersihan lahan ke tempat di luar area jalur jalan (lahan kosong), atau di sisi jalan (bila memungkinkan), serta mengumpulkan sampah menggunakan tempat sampah/kresek sampah, selanjutnya membuang sampah Metode Pemantauan 1 dan 2 Pemantauan sosialisasi dan pengadaan tenaga kerja dilakukan melalui koordinasi BKM dan KSM serta tim pendamping fasilitator kelurahan 3, 4, 5 dan 6 Pemantauan risiko kemacetan/terganggu nya aktivitas masyarakat akibat kegiatan proyek dilakukan dengan melihat secara langsung kondisi kepadatan pengguna jalan dan wawancara warga (bila perlu), dilaksanakan secara kondisional atau secara insidental apabila ada keluhan atau laporan dari masyarakat Waktu Pelaksanaan Keterangan Pelaksana Pemrakarsa 90 hari Wajib dilaksanakan Dampak tersebut ke TPS terdekat. 4. Mengatur jadwal pelaksanaan pekerjaan secara terukur, dengan memperhitungkan ketersediaan material yang ada di lokasi, meminimalkan penumpukan material yang mengganggu aktivitas, yakni dengan menyediakan tempat/lahan (bila perlu), perta pastikan pengerjaan dilaksanakan tepat waktu. 5. Menyediakan lokasi penampungan material sementara yang memiliki akses cukup luas untuk mobilisasi kendaraan pengangkut, agar tidak mengganggu akses jalur jalan. 6. Menyediakan alternatif jalur jalan (bila perlu) dan pastikan pengerjaan dilaksanakan tepat waktu. 1. Terbentuknya genangan air 1. Lakukan pada saat pengerukan yang pengeringan Lingkungan menyebabkan vektor penyakit 2. Meningkatnya erosi pada saluran pinggir/samping. 3. Risiko longsor akibat kegiatan Galian/timbunan tanah di area lereng/tebing. 4. Tersumbatnya saluran akibat sampah yang masuk. 5. Tidak ada pembuangan akhir /ada genangan air dari drainase. 6. Terjadinya pencemaran oleh debu, lumpur, sedimentasi akibat penumpukan material tanah, pasir, batu, dll. 7. Adanya timbunan sisa pembersihan lahan maupun sisa pekerjaan. segera/perkerasan khusus/lakukan pengaliran air genangan 2. Batasi pemindahan tanah pada musim penghujan, pastikan penumpukan material di lokasi yang tidak terpapar air hujan secara langsung, serta mempersiapkan penggunaan terpal untuk menutup material ketika turun hujan 3. Tidak menimbun material bangunan di depan akses keluar-masuk permukiman dan fasilitas umum yang lokasinya di tepi jalan yang mengganggu aksesibilitas dan timbulnya genangan dan becek saat hujan. 4. Drainase dibuat sampai ketempat pembuangan akhir (seperti sungai, laut) atau terintegrasi dengan sistem drainase kota (menyesuaikan hirarki drainase). 5. Dibuat pengaman jalan pada tikungan jalan yang tajam/dibuat pagar pengaman jalan yang menghadap ke sungai 6. dan 7 Pemanfaatan material sisa pembersihan lahan secara maksimal oleh masyarakat yang terkena dampak proyek (PTP) atau pemrakarsa ; penanganan material sisa pekerjaan konstruksi diantaranya dapat dilakukan dengan dengan cara prinsip reduce, reuse, dan recycle (3R); Apabila masih terdapat sisa material yang harus dibuang, maka harus menyediakan tempat penumpukan (disposal area). Pemilihan lokasi disposal area yang tepat, pada areal yang tidak subur, daerah cekungan dan tidak mengganggu drainase alami 2 Pengoperasian dan Pemanfaatan Infrastruktur Jalan Lingkungan Setiap Hari Dampak Lingkungan dan Sosial 1. 2. Perubahan aliran run off (aliran air hujan), penurunan daya infiltrasi run off pada muka tanah karena perubahan struktur, sehingga berpotensi genangan. Belum terjaminnya Operasional dan pemeliharaan infrastruktur terbangun. 1. Pastikan keberadaan pemeliharaan saluran drainase di sisi sekitar jalan, serta tersambung ke saluran drainase kota. 2. Dibentuk panitia O&P kegiatan, serta ada rencana kegiatan pemantauan dan pemeliharaan Pemrakarsa dan Masyarakat Setiap hari Wajib dilaksanakan SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini, saya : Nama : NIP : Alamat : Dengan ini menyatakan bahwa Lahan yang terletak di Jalan Medan Pertanian Gg Manggar RT024/RW003 Merupakan Lahan/lokasi eksisting yang digunakan sebagai Fasilitas Umum untuk aktivitas masyarakat sehari-hari. Berhubungan dengan kegiatan KOTAKU dalam hal Penataan Permukiman Kumuh Perkotaan, maka rencana kegiatan drainase dan Jalan di lahan/lokasi tersebut dapat dilaksanakan dan di dukung oleh RT024/RW003 Adapun rencana tersebut dapat dilihat pada tabel dibawah ini. Bentuk Kontribusi Volume & Alamat Satuan Aset Aset Sketsa Peta Lokasi 1. Tanah/Lahan 2. Tanaman Produktif 3. Aset Lainnya (sebutkan) Demikian surat ini pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Ketapang,…………………….. Yang membuat pernyataan, Ketua RT024/RW003 Materai Rp 6.000 (…………………………………) SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini, saya : Nama : NIP : Alamat : Dengan ini menyatakan bahwa Lahan yang terletak di Jalan Medan Pertanian Gg Manggar RT023/RW003 Merupakan Lahan/lokasi eksisting yang digunakan sebagai Fasilitas Umum untuk aktivitas masyarakat sehari-hari. Berhubungan dengan kegiatan KOTAKU dalam hal Penataan Permukiman Kumuh Perkotaan, maka rencana kegiatan jalan di lahan/lokasi tersebut dapat dilaksanakan dan di dukung oleh RT023/RW003 Adapun rencana tersebut dapat dilihat pada tabel dibawah ini. Bentuk Kontribusi Volume & Alamat Satuan Aset Aset Sketsa Peta Lokasi 4. Tanah/Lahan 5. Tanaman Produktif 6. Aset Lainnya (sebutkan) Demikian surat ini pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Ketapang,…………………….. Yang membuat pernyataan, Ketua RT023/RW003 Materai Rp 6.000 (…………………………………) SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini, saya : Nama : NIP : Alamat : Dengan ini menyatakan bahwa Lahan yang terletak di Jalan Medan Pertanian Gg Manggar RT025/RW003 Merupakan Lahan/lokasi eksisting yang digunakan sebagai Fasilitas Umum untuk aktivitas masyarakat sehari-hari. Berhubungan dengan kegiatan KOTAKU dalam hal Penataan Permukiman Kumuh Perkotaan, maka rencana kegiatan drainase dan Jalan di lahan/lokasi tersebut dapat dilaksanakan dan di dukung oleh RT025/RW003 Adapun rencana tersebut dapat dilihat pada tabel dibawah ini. Bentuk Kontribusi Volume & Alamat Satuan Aset Aset Sketsa Peta Lokasi 7. Tanah/Lahan 8. Tanaman Produktif 9. Aset Lainnya (sebutkan) Demikian surat ini pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Ketapang,…………………….. Yang membuat pernyataan, Ketua RT025/RW003 Materai Rp 6.000 (…………………………………) Note : Harap melampirkan fc sertifikat tanah dan pembayaran PBB terakhir
