BAB I LAPORAN PENDAHULUAN A. PENGERTIAN Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan oleh kontak dengan sumber panas seperti api,air panas ,bahan kimia ,listrik ,dan radiasi. B. ETIOLOGI Disebabkan oleh perpindahan energi dari sumber panas ketubuh melalui konduksi atau radiasi elektromagnetik. Berdasarkan perjalanan penyakitnya luka bakar dibakar menjadi 3 fase, yaitu : 1) Fase akut Pada fase ini problema yang ada berkisar pada gangguan saluran nafas karena adannya cedera inilasi dan gangguan sirkulasi.Pada fase ini terjadi gangguan keseimbangan sirkulasi cairan dan elektrolit akibat cedera termis bersifat testemik. 2) Fase sub akut Fase ini berlangsung setelah syok berakhir.Luka terbuka akibat kerusakan jaringan ( kulit dan jaringan dibawahnya)menimbulkan masalah inflamasi,sepsi dan penguapan cairan tubuh disertai panas/ energy. 3) Fase lanjut Fase ini berlangsung setelah terjadi penutupan luka sampai terjadi maturasi.Masalah pada fase ini adalah timbulnya penyulit dari luka bakar berupa parut hipertrifik,kontraktur dan deformitas lainnya. C. PATOFISIOLOGI Luka bakar mengakibatkan peningkatan permiabilitas pembuluh darah sehingga air,klorida dan protein tubuh akan keluar dari dalam sel dan menyebabkan edema yang dapat berlanjut sesuai keadaan hifolemia dan hemokonsentarasi.Burnsyok (syok hipofolemik)merupakan komplikasi yang sering terjadi,manifestasi sistemik tubuh terhadap kondisi ini adalah : 1. Respon kardiovaskuler Perpindahan cairan dari intravaskuler ke ekstravaskuler melalui kebocoran kapiler mengakibatkan kehilangan Na,air dan protein plasma serta edema jaringan yang diikuti denan penurunan curah jantung.Hemokonsentarasi sel darah merah ,penurunan perfusi pada organ mayor edema menyeluruh. 2. Respon renalis Dengan menurunnya volume intravaskuler maka aliran keginjal dari GFR menurun mengakibatkan keluaran urin menurun dan biasanya mengakibatkan gagal ginjal 3. Respon gastro intestinal Respon umum pada luka bakar >20% dalah penurunan aktifitas gastrointestinal.hal ini disebabkan oleh kombinasi efek respon hipovolemik dan neurologis serta respon endokrin terhadap adanya perlukaan luas.Pemasangan NGT mencegah terjadinya distensi abdomen.muntah dan aspirasi. 4. Respon imunologi Sebagian basis mekanik .kulit sebagai mekanisme pertahanan dari organisasi yang masuk.Terjadi nya ganggaun integritas kulit akan memungkinkan mikroorganisme masuk kedalam luka. D. KLASIFIKASI LUKA BAKAR Untuk membantu mempermudah penilaian dalam memberikan terapi dan perawatan,luka bakar diklasifikasikan berdasarkan penyebab ,kedalaman luka ,dan keselluruhan luka,yakni : 1. Berdasarkan penyebab Luka bakar karena api Luka bakar karena air panas Luka bakar karena bahan kimia Luka bakar karena listrik Luka bakar karena radiasi Luka bakar karena suhu rendah. 2. Berdasarkan kedalaman luka bakar a. Luka bakar derajat II Kerusakan terjadi pada lapisan epidermis Kulit kering,hiperemi berupa eritema. Tidak dijumpai bulae Nyeri karena ujung – ujung saraf sensori teriritasi. Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 5 – 10 hari. b. Luka bakar derajat II Kerusakan meliputi epidermis dan sebagian dermis ,berupa reaksi inflamasi disertai proses eksudasi Organ – organ kulit seperti folikel rambut ,kelenjar keringat ,kelenjar sebasea sebagian besar masih utuh. Penyembuhan terjadi lebih lama .tergantung epitel yang tersisa Biasanya penyembuhan terjadi lebih lama dari sebulan. c. Luka bakar derajat III Kerusakan meliputi lapisan dermis dan lapisan yang lebih dalam Organ – organ kulit seperti folikel rambut ,kelenjar keringat ,kelenjar sebasea mengalami kerusakan. Tidak dijumpai bulae Kulit yang terbakar berwarna abu – abu dan pucat.karena kering letaknya lebih rendah disbanding sekitar. Terjadi koagulasi protein pada epidermis dan dermis yang dikenal sebagai eskar. Tidak dijumpai rasar nyeri dan hilang sensasi ,oleh karena ujung- ujung saraf sensorik mengalami kerusakan /kamatian. Penyembuhan terjadi lama karena tidak terjadi proses epitelisasi spontan dari dasar luka. 3. Berdasarkan tingkan keluasan luka American Burn Assosiation menggolongkan luka menjadi 3 kategori yaitu: a. Luka bakar mayor Luka bakar denagn luas lebih dari 25 % pada orang dewasa dan 10 – 20% pada anak2 Luka bakar Fullthickness lebih dari 20 % Terdapat luka bakar pdad tangan,muka ,mata ,telinga,kaki dan perineum. Terdapat trauma inhalasi multiple injuri tanpa memperhitungkan derajat dan luasnya luka Terdapat luka bakar listrik bertegangan tinggi b. Luka bakar moderat Luka bakar dengan luas 15- 25 % pada orang dewasa dan 10 – 20 pada anak2 Luka bakar fulltchickness kurang dari 10 %. Tidak terdapat luka bakar pada tangan,muka ,mata, telinga,kaki dan perinueum. c. Luka bakar minor Luka bakar minor seperti yang didefinisikan oleh trofino (1991) dan Griglak (1992) adalah Luka bakar dengan luas kurang dari 15 pada orang dewasa dan kurang dari 10 % pada anak2 Luka bakar fulltchikness kurang dari 2 % Tidak terdapat luka bakar didaerah wajah ,tangan dan kaki.Luka tidak serkumfer. UKURAN LUAS LUKA BAKAR Dalam menentukan ukuran luas luka bakar kita dapat menggunakan beberapa metode yaitu : 1) Rule of nine Kepala dan Leher : 9 % Dada depan dan belakang :18 % Abdomen depan dan belakang :18 % Tangan kanan dan tangan kiri : 18% Paha kanan dan paha kiri :18 % Kaki kanan dan kaki kiri : 18 % Genetalia : 18 %. 2) Diagram Penentuan luka secara lebih lengkap jelaskan dengan diagram lund dan browder sebagai berikut: LOKASI USIA (TAHUN) 0-1 1-4 5-9 10-15 DEWASA KEPALA 19 17 13 10 7 LEHER 2 2 2 2 2 13 13 13 13 PUNGGUNG 13 13 13 13 13 PANTAT 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 KELAMIN 1 1 1 1 1 LENGAN 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 DADA DAN 13 PERUT KIRI PANTAT KANAN ATAS KANAN LENGAN ATAS KIRI LENGAN BAWAH KANAN LENGAN BAWAH KIRI TANGAN 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 5,5 6,5 8,5 8,5 9,5 PAHA KIRI 5,5 6,5 8,5 8,5 9,5 TUNGKAI 5 5 5,5 6 7 5 5 5,5 6 7 KAKI KIRI 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 KAKI 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 KANAN TANGAN KIRI PAHA KANAN BAWAH KANAN TUNGKAI BAWAH KIRI KANAN E. KOMPLIKASI LANJUT LUKA BAKAR 1. Hypertropi jaringan 2. Kontraktur F. PENATALAKSANAAN. Penanggulangan terhadap keseimbangan cairan Mengatasi gangguan keseimbangan cairan. 24 jam II : cairan Dex 5 % in water :24 x (25 % LLB )x BSA cc Albumin sebanyak yang diperlukan , (0,3-0,5 cc/kg /% ). Mengatasi gangguan pernapasan Mengatasi infeksi Eksisi ekskhardan skin graft Pemberian nutrisi Rehabilitasi. Penanggulangan terhadap gangguan psikososial. G. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Diagnostik medic 2. Pemeriksaan diagnostic. Laboratorium:,Ht,Leucosit,Thrombosit,Gula darah,Elektrolit,Ureum,Kreatinin,Protein,Albumin,Hapusan,luka,urine lengkap.Analisa gas darah,(bila diperlukan)dll Rontgen: fhoto thorax, dll EKG CVP: ntuk mengetahui tekanan vena sentral, diperlukan pada luka bakar lebih dari 30 % dewasa lebih dari 20% pada anak dll (PATHWAY) Bahan Kimia Termis Radiasi Biologis LUKA BAKAR Listrik/petir MK: Psikologis Gangguan Konsep diri Kurang pengetahuan Pada Wajah Di ruang tertutup Kerusakan kulit Kerusakan mukosa Keracunan gas CO Penguapan meningkat Oedema laring CO mengikat Hb Obstruksi jalan nafas Hb tidak mampu mengikat O2 Peningkatan pembuluh darah kapiler Anxietas Masalah Keperawatan: Resiko tinggi terhadap infeksi Gangguan rasa nyaman Ganguan aktivitas Kerusakan integritas kulit Ektravasasi cairan (H2O, Gagal nafas Elektrolit, protein) Hipoxia otak Tekanan MK: Jalan nafas tidak efektif onkotik menurun. Tekanan Cairan intravaskuler hidrostatik menurun meningkat Hipovolemia dan hemokonsentrasi Masalah Keperawatan: Kekurangan volume cairan Gangguan perfusi jaringan Gangguan sirkulasi makro Gangguan Gangguan perfusi organ penting sirkulasi seluler Otak Kardiovaskuler Ginjal Hepar Hipoxia Kebocoran Hipoxia Pelepasan kapiler sel ginjal katekolamin Penurunan Fungsi curah jantung Gagal jantung GI Neurologi Imun Gangguan Daya Neurologi tahan Hipoxia Hambahan tubuh ginjal hepatik pertumbuhan menurun Gagal menurun Gagal hepar Traktus perfusi Dilatasi mati Gagal fungsi sentral Laju lambung Sel otak Gangguan metabolisme ginjal meningkat Glukoneogenesis glukogenolisis MK: Perubahan nutrisi MULTI SISTEM ORGAN FAILURE BAB II KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN A. PENGKAJIAN 1. AKTIVITAS/ISTIRAHAT Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan Keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit Ganggu masa otot, perubahan tonus. 2. SIRKULASI Tanda: Hipotensi (syok) Penurunan nadi perifer distol ekstermitas yang cedera. Vasokonstriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik) 3. INTEGRITAS EGO Gejala: masalah tantang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan. Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah. 4. ELIMINASI Tanda: Haluaran urine menurun/ tak ada selama fese meningkat warna mungkin hitam atau kemerahan bila terjadi mioglobin mengidentifikasikan kerusakan otot dalam. Dieresis (sekitar kebocoran perifer dan mobilisasi cairan kedalam sirkulasi. Penurunan bising usus/ tak ada khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stress penurunan mobilitas/ peristaltic gastric 5. MAKANAN/CAIRAN Tanda: Edema jaringan umum Anoreksia, mual/muntah 6. NEURO SENSOR Gejala: Area kebas Kesemutan Tanda: Perunahan oreantasi, efek perilaku Penurunan reflex tendon dalam (RTD) pada cedera ekstermitas Aktivitas kejang (syok listrik) Laserasi corneal, kerusakan retina, penurunan ketajaman penglihatan Rupture membrane timpani Paralisis (cedera listrik pada aliran syaraf) 7. NYERI/KEAMANAN Gejala: Berbagai nyeri contoh luka bakar derajat pertama secara ektrem sensitive untuk disentuh. Ditekan, gerakan udara, dan perubahan suhu luka bakar kedua sangat nyeri. Sementara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada kebutuhan ujung saraf, luka bakar derajat tiga tidak nyeri. 8. PERNAPASAN Gejala: Terkurung dalam ruang tertutup, tepajan dalam (penurunan cedera inhalasi) Tanda: Serak, batuk, pertikel karbon dalam sputum, ketidakmampuan menelan, sekresi oral,sianosis,indikasi cedera inhalasi. Jalan napas stridor Bunyi napas gemericik (edema paru ),stridor (edema laryngeal),secret jalan napas dala (ronkhi). 9. KEAMANAN Tanda : Kulit (umum):destruksi jaringan dalam, mungkin tidak terbukti selam 3,5 tahun sehubungan dengan proses thrombus mikrovaskuler pada beberapa luka. Cedera api :terdapat cedera campuran dalam sehubungan dengan variase intensitas panas yang dilakukan bekuan terbakar. Cedera kimia :tampak luka bervariasi sesuai dengan agen penyebab (kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seperti kulit semak halus : lepuh,ulkus,nekrosis,dll) Cedera listrik :cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit dari bawah nekrosis. B. Diagnosa keperawatan Tidak efektifnya pertukaran gas / oksigen berhubungan dengan kerusakan jalan nafas Gangguan keseimbangan cairan dan cairan berhubungan dengan banyaknbya penguapan / cairan yang keluar Nyeri berhubungan dengan kerusakan kulit dan pencucian Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan,metabolic,(BMR) Cemas/takut berhubungan dengan hospitalisasi / prosedur isolasi C. Intervensi keperawatan Diagnosa Keperawatan I Tidak efektifnya pertukaran gas / oksigen berhubungan dengan kerusakan jalan nafas. Tujuan : Oksigen jaringan adekuat. Kriteria hasil : Tidak ada tanda-tanda sianosis. Frekuensi nafas 12-24 x/menit SP O2 > 95 Intervensi : 1. Kaji tanda – tanda distress nafas,bunyi,frekuensi,irama,kedalaman nafas. 2. Monitor tanda – tanda hypoxia (agitsi,takhipnea,stupor,sianosis). 3. Monitor hasil laboratorium ,AGD ,kadar oksihemoglobin,hasil oximetri nadi. 4. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemasangan endotracheal tube atau tracheostomi tube bila diperlukan 5. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemasangan ventilator bila diperlukan. 6. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian inhalasi terapi bial diperluakan. Diagnosa keperawatan 2 Gangguan keseimbangan pengupan/cairan cairan dan cairan berhubungan dengan banyaknya tubuh yang keluar. Tujuan : Pemulihan cairan optimal dan keseimbangan elektrolit serta perfusi organ vital tercapai. Kriteria hasil : Bp 100 – 140 / 60- 90 mmHg. Produksi urine >ml /jam (minimal 1 ml/kg BB/jam ) Ht 37 – 43 % Turgor elastic. Mukosa lembab Akral hangat Ras haus tidak ada Intervensi : 1. Beriakan banyak minum kalau kondisi lambung memungkinkan baik secara langsung maupun melalui NGT. 2. Monitor dan catat intake,output (urine 0,5 – 1cc/kg BB /jam ) 3. Beri cairan infuse yang mengandung elektrolit (pada 24 jam ke I ),sesuai dengan rumus formula yang dipakai. 4. Monitor vital sign Diagnosa keperawatan 3 Nyeri berhubungan dengan kerusakan kulit dan pencucian. Tujuan : Nyeri berkurang Kriteria hasil: Skala 1 – 2 Ekspresi wajah tenang Nadi 60 – 100 x/menit Klien tidak gelisah Intervensi : 1. Kaji karakteristik nyeri 2. Atur posisi tidur senyaman mungkin 3. Anjurkan klien untuk tehnik relaksasi 4. Lakukan prosedur pencucian luka dengan hati2 5. Anjurkan klien untuk mengepresikan rasa nyeri yang dirasakan 6. Beritahu klien tentang penyebab rasa rasa sakit pada luka bakar 7. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian analgetik. Diagnose keperawatan 4 Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan metabolic Tujuan : Intake nutrisi adekuat dengan mempertahankan 85 – 90 %BB Intervensi : Kaji sejauh mana kurangnya nutrisi Lakuakan peningkatan berat badan klien setiap hari (bila mungkin) Pertahankan keseimbangan intake dan output Jelaskan pada pasien tentang pentingnya nutrisi sebagai penghasil kalori yang sangat dibubtuhkan tubuh dalam kondisi luka bakar Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian nutrisi parenteral Kolaborasi dengan tim gizi untuk pemberian nutrisi yang adekuat. Diagnose keperawatan 5 Cemas / takut berhubungan dengan hospitalisasi/prosedur isolasi Tujuan : Rasa cemas /takut hilang dan klien dapat beradaptasi Intervensi : 1. Kaji sejauh mana rasa aman / takut klien 2. Beri kesempatan klien untuk mengumgkapkan perasaannya 3. Beri tahu klien tentang prosedur perawatan luka bakar 4. Jelaskan kepada klien mengapa perlu dilakukan perawatan dengan prosedur isolasi 5. Beri tahu keadaan lokasi tempat klien dirawat DAFTAR PUSTAKA Brunner and suddart. (1988). Textbook of Medical Surgical Nursing. Sixth Edition. J.B. Lippincott Campany. Philadelpia. Hal. 1293 – 1328. Carolyn, M.H. et. al. (1990). Critical Care Nursing. Fifth Edition. J.B. Lippincott Campany. Philadelpia. Hal. 752 – 779. Carpenito,J,L. (1999). Rencana Asuhan Dan Dokumentasi Keperawatan. Edisi 2 (terjemahan). PT EGC. Jakarta. Djohansjah, M. (1991). Pengelolaan Luka Bakar. Airlangga University Press. Surabaya. Doenges M.E. (1989). Nursing Care Plan. Guidlines for Planning Patient Care (2 nd ed ). F.A. Davis Company. Philadelpia. Donna D.Ignatavicius dan Michael, J. Bayne. (1991). Medical Surgical Nursing. A Nursing Process Approach. W. B. Saunders Company. Philadelphia. Hal. 357 – 401. Engram, Barbara. (1998). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. volume 2, (terjemahan). Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. Goodner, Brenda & Roth, S.L. (1995). Panduan Tindakan Keperawatan Klinik Praktis. Alih bahasa Ni Luh G. Yasmin Asih. PT EGC. Jakarta. Guyton & Hall. (1997). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. Penerbit Buku Kedoketran EGC. Jakarta Hudak & Gallo. (1997). Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistik. Volume I. Penerbit Buku Kedoketran EGC. Jakarta. Long, Barbara C. (1996). Perawatan Medikal Bedah. Volume I. (terjemahan). Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran. Bandung. Marylin E. Doenges. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3. Penerbit Buku Kedoketran EGC. Jakarta. BAB III ASUHAN KEPERAWATAN LUKA BAKAR I. IDENTITAS Nama : Ny. M Umur : 37 tahun Jenis Kelamin : perempuan Agama : Islam Pekerjaan : IRT Alamat : marowali Tanggal masuk : 31 Mei 2012 Tanggal Pengkajian : 31 Mei 2012 Alasan dirawat : Luka bakar akibat api A. PENGKAJIAN PRIMER a. Airway : Tidakadasumbatanjalannapas Tidakada distress pernapasan Tidakadabunyinapastambahan b. Breathing : Frekuensinapas 20x/i Pergerakandinding dada simetris Pernapasanmelaluihidung Tidakadasianosis c. Circulation : Tekanan darah 110/80 mmHg Akralterabahangat Nadi 80x/i d. Disintegrity : GCS 15 (E , M , V ) Klienmengeluhnyeripadadaerahlukabakar B. PENGKAJIAN SEKUNDER RIWAYAT KEPERAWATAN 1. KeluhanUtama :Nyeri 2. Riwayatkeluhanutama : Luka bakarapipadawajah, leher, tangan, perutdan kaki sebelahkanandialamisejak3 marowalidanklienlangsungdi minggu yang lalu di rumahklien di bawaolehkeluarganyakepuskesmasdanlangsung di rujukkeRS.MarowalidariRS.Marowaliklien di RS.WahidinSudirohusododandiantarolehkeluarganya, muntah rujukke (-), pingsan(- ).Keluargaklienmengatakanklieninginmemasakdanmenyalakankorekgas, tiba- tibaapimembesardanmengenaiklien. 3. RiwayatPenyakitsebelumnya : Keluarga klien mengatakan klien tidak pernah dirawat sebelumnya di RS. 4. Genogram Riwayat Kesehatan Keluarga : Keterangan : : Laki-laki : Meninggal : Perempuan : Tinggaserumah : Klien : Garisketurunan Keterangan : G1 :Ibudan ayah darisuamiklienmasihhidupdansehat-sehat, ayah kliennsudahmeninggalduniakarenafaktorusiadanibuklienmasihhidupdansehatsehatsaja. G2 :suamiklienanaktunggaldanmasihhidup,sementaraklienanakke 5 dari6 berssaudaradansemuasaudaraklienmasihhidup. G3 :klienmempunyai 4 orang anaklaki-lakisemuamasihhidupdansehat Aktivitashidupsehari-hari AktivitasSehari-Hari Makan dan minum SebelumSakit Di RumahSakit Makan 3 kali sehari, nasi, Klien makan sedikit demi sayur dan ikan, buah sedikit dan di suapi oleh kadang-kadang, tidak ada adiknya makanan pantangan, semua makanan yang ada disukai. Eliminasi BAK lancar 5 – 6 kali BAK lancar 5-6x sehari, sehari, BAB warna kuning. warna setiap kuning jernih. hari Klien belum BAB selama konsistensi lunak. di RS . Istirahat dan tidur Siang: 14.00-15.30 Malam : 22.00-05.00 Siang : 15.00-16.00 Malam : 21.00-05.00 Aktivitas Aktivitas klien menjadi IRT, kadang-kadang pergi Klien berkebun atau hanya terbaring juga ditempat tidur menjual di pasar. Kebersihandiri Mandi dan gosok gigi 2 kali sehari, mencuci Klien tidak pernah mandi rambut 2 kali seminggu, di Rumah Sakit, klien memotong kuku bila sudah hanya dilap dengan kain panjang, tidak ada jadwal basah oleh perawat khusus, ganti baju setiap hari. C. PEMERIKSAAN FISIK : Keadaanumum : Baik, klien sudah bisa duduk dan berjalan di sekitar tempat tidur klien. Tanda Vital : Suhu axilla 36º C Nadi 80 x/menit Tensi 110/80 mmHg Pernapasan 20x/i Riwayat penyakit sekarang Keluarga klien mengatakan: Terdapat luka bakar pada daerah wajah, leher, dada, perut,tangan dan kaki di sebelah kanan Klien mengatakan nyeri pada daerah luka bakar dengan skala berat (7) Keluarga klien mengatakan aktivitas sehari-sehari klien di bantu penuh oleh adiknya Nampak luka bakar pada daerah: Regio brachialis (D): tampak luka bakar grade II B seluas 1% Regio colli anterior (D) : tampak luka bakar grade II B 1% Regio thorax: tampak luka bakar grade II b 1,5% Regio abdomen: tampak luka bakar grade II B 2% Regio antebrachi: tampak luka bakar grade II 4,5% PengkajianSistem : 1. SistemPernafasan : Hidung bersih, pernafasan spontan, bentuk simetris kiri dan kanan tidak ditemukan tarikan otot bantu pernafasan saat bernafas, suara nafas vesikuler, tidak ditemukan suara nafas tambahan. 2. Sistem Cardiovaskuler : Suara jantung S1 S2 suara tunggal lupdub. Tensi : 100/70 mmHg, Nadi : 80x/menit, Suhu 36º C, P :20x/menit. Kaki kanan terpasang infus RL 28 tetes permenit. 3. SistemSyaraf FungsiCerebral : Tingkat kesadaran : Composmentis, GCS : E 4 V 5 M 6 dengan total nilai 15 Kepala dan Wajah : Mata : Konjungtiva anemis , Sklera : warna putih Ekspresi wajah meringis Leher : Pergerakan tidak bebas, terdapat luka bakar grade II di daerah dextra 4. Sistem Perkemihan : BAK lancer, warnakuningjernih dan BAB lancar, konsistensilunak. 5. SistemPencernaan : Mulutdangigi : Bibirtampakpecah-pecah. Abdomen : bentuk datar , turgor kulit abdomen baik, terdapat luka bakar di kuadran kanan atas 6. System muskuloskletal_integumen Sistemmuskuloskeletal - Kepala : bentuknormocephal, gerakantidakbebas - Vertebrae : scoliosis (-), lordosis (-), kyposis (-) - Kaki : tidakdapatbergerakbebas, terdapatlukabakar di sebelahkanan - Tangan : bisadigerakkan, terdapatperban di daerahlukabakardextra SistemIntegumen - Rambut : waranhitamlurus - Kulit : warnasawomatang, temperatur normal, kelembabancukup, bulukulit - Kuku :Warnatidaksianosis, permukaan kuku rata, tidakmudahpatah, kebersihancukup 7. Sosial / Interaksi : Klien mendapat dukungan aktif dari keluarga, apalagi adiknya yang selalu menemani selama dirumah sakit D. TERAPI YANG DIBERIKAN IVFD RL 28 tetes/menit Ceftriaxone 1 gr/8 jam/iv Ranitidine 1 amp/8 jam/iv Ketorolac 1 amp/8 jam/iv Dermabrasi/2 hari A. ANALISA DATA DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF Keluarga klien terdapat luka bakar pada Nampak luka bakar pada daerah: daerah wajah, leher, dada, perut,tangan grade II B seluas 1% dan kaki di sebelah kanan Klien mengatakan nyeri pada daerah luka Keluarga klien mengatakan aktivitas Regio thorax: tampak luka bakar grade II b 1,5% sehari-sehari klien di bantu penuh oleh adiknya Regio colli anterior (D) : tampak luka bakar grade II B 1% bakar dengan skala berat (7) Regio brachialis (D): tampak luka bakar Regio abdomen: tampak luka bakar grade II B 2% Regio antebrachi: tampak luka bakar grade II 4,5% Klien hanya terbaring ditempat tidur Ekspresi wajah meringis Leher : Pergerakan tidak bebas, terdapat luka bakar grade II di daerah dextra Kaki : tidakdapatbergerakbebas, terdapatlukabakar di sebelahkanan Tangan : bisadigerakkan, terdapatperban di daerahlukabakardextra B. KLASIFIKASI DATA DATA DS: Klien mengatakan nyeri pada daerah luka bakar dengan skala ETIOLOGI MASALAH Combutsiokarenaapi ↓ NYERI Infiltrasisel-seljaringan berat (7) DO: Nampak luka bakar pada daerah: Regio brachialis (D): tampak luka bakar grade II B seluas 1% Regio colli anterior (D) : tampak luka bakar grade II B 1% Regio thorax: tampak luka bakar ↓ Destruksijaringan ↓ Mencapai thalamus ↓ Melepaskan mediator kimia ↓ Cortex cerebri ↓ Nyeri di persepsikan grade II b 1,5% Regio abdomen: tampak luka bakar grade II B 2% Regio antebrachi: tampak luka bakar grade II 4,5% Ekspresi wajah meringis DS: Keluarga klien mengatakan terdapat luka bakar pada daerah wajah, leher, dada, perut,tangan Combutsiokarenaapi ↓ Infiltrasisel-seljaringan ↓ dan kaki di sebelah kanan Destruksijaringan ↓ Nampak luka bakar pada daerah: Regio brachialis (D): tampak luka Peningkatan temperature kulitsubdermal ↓ bakar grade II B seluas 1% Kerusakanintegritaskulit DS: KERUSAKAN INTEGRITAS KULIT Regio colli anterior (D) : tampak luka bakar grade II B 1% Regio thorax: tampak luka bakar grade II b 1,5% Regio abdomen: tampak luka bakar grade II B 2% Regio antebrachi: tampak ; luka bakar grade II 4,5% DS: Keluarga klien mengatakan aktivitas sehari-sehari klien di Combutsio ↓ Infitrasisel-seljaringan GANGGUAN MOBILITAS FISIK bantu penuh oleh adiknya DO: Klien hanya terbaring ditempat tidur Leher : Pergerakan tidak bebas, terdapat luka bakar grade II di daerah dextra ↓ Destruksijaringan ↓ Turgor kulitjelek ↓ nutrisikurang ↓ kelemahan Kaki : tidakdapatbergerakbebas, terdapatlukabakar di sebelahkanan Tangan : bisadigerakkan, terdapatperban di daerahlukabakardextra DS: DO: Nampak luka bakar pada daerah: Regio brachialis (D): tampak luka bakar grade II B seluas 1% Regio colli anterior (D) : tampak luka bakar grade II B 1% Regio thorax: tampak luka bakar grade II b 1,5% Regio abdomen: tampak luka bakar grade II B 2% Regio antebrachi: tampak luka bakar grade II 4,5% Combutsio ↓ Destruksijaringan ↓ Aktiavasiselleukosit-endotel ↓ Port de entry ↓ Resikoinfeksi RESIKO INFEKSI
