HISTOLOGI DARI INFLAMASI PULPA Saat ini diakui bahwa tidak ada perbedaan yang jelas antara peradangan dan kekebalan. Peradangan akut, imunitas bawaan, imunitas humoral, dan imunitas yang dimediasi sel bersamasama memberi host dengan beragam senjata yang digunakan untuk memerangi patogen dan membawa penyembuhan. Peran utama dari sistem ini adalah untuk melindungi individu dari invasi oleh organisme menular yang dapat menyebabkan penyakit. Neutrofil dan makrofag adalah fagosit motil yang merupakan garis pertahanan pertama tubuh terhadap mikroorganisme yang menyerang. Untuk memudahkan, peradangan biasanya dibagi menjadi tiga tahap: peradangan akut, peradangan kronis, dan penyembuhan. Di sini kita hanya akan mempertimbangkan peradangan akut dan kronis. Peradangan akut tiba-tiba dalam onset dan durasi pendek, sedangkan peradangan kronis sifatnya persisten. Biasanya peradangan akut mendahului bentuk kronis, tetapi peradangan kronis dapat menjadi penyebab utama dalam beberapa kasus, seperti dalam reaksi imunologis seperti hipersensitivitas dan reaksi imun yang dimediasi sel. Respons inflamasi akut terutama merupakan reaksi vaskular. Pada respon akut, arteriol melebar dan venula menjadi lebih permeabel sehingga cairan dan protein plasma dapat meninggalkan aliran darah dan memasuki jaringan, suatu proses yang disebut eksudasi. Mediator kimia penting dari respons vaskular akut (dan asal usulnya) meliputi histamin (sel mast); 5-hydroxytryptamine (serotonin, platelet); bradykinin (aliran darah); komponen pelengkap C4, C3, dan C5 (aliran darah); prostaglandin El dan E2 (sel pulpa); leukotrien C4, D4, dan E4 (terutama sel imun); faktor pengaktif trombosit (banyak sumber); nitrous oxide (sel pulpa dan kekebalan); peptida terkait gen kalsitonin (neuron sensorik); dan zat P (neuron sensorik) Selain itu, fagosit (neutrofil dan makrofag) sering beremigrasi dari aliran darah ke tempat peradangan akut. Respons ini dapat terjadi relatif cepat, sebelum aktivasi sel T dan sel B, dan disebut sebagai kekebalan bawaan. Imunitas bawaan berbeda dari imunitas adaptif karena imunitasnya kurang. Sedangkan sistem imun adaptif dapat mengenali setiap kemungkinan antigen, sistem bawaan berfokus pada beberapa antigen yang sangat terkonsentrasi yang terdapat dalam sejumlah besar mikroorganisme. ' Antigen ini dikenal sebagai pola molekuler yang berhubungan dengan patogen. Reseptor dari sistem kekebalan tubuh bawaan disebut reseptor pola-pengenalan, yang paling dikenal yang berikatan dengan lipopolysaccharide bakteri (endotoksin). Reseptor pengenalan pola lainnya berikatan dengan ligan seperti peptidoglikan, asam lipoteikoat, dan mannans. Komponen lain dari kekebalan bawaan adalah aktivasi jalur alternatif sistem komplemen. ' Zat seperti endotoksin dan plasmin dapat mengaktifkan jalur ini sebelum munculnya antibodi spesifik. Sistem komplemen sangat meningkatkan kemampuan fagosit untuk menelan agen infeksi dengan menyediakan faktor kemotaksis dan opsonin C3b. Setelah aktivasi sistem imun adaptif, sistem komplemen dapat diaktifkan melalui jalur klasik. Reaksi inflamasi kronis berbeda dari respons akut karena biasanya menetap dan berlangsung lebih dari satu minggu. Misalnya, abses adalah respons inflamasi akut yang melibatkan neutrofil. Namun, ketika organisme penyebab tidak dihilangkan, abses menjadi persisten dan digambarkan sebagai abses kronis. Tapi, tidak ada garis pemisah yang jelas antara peradangan akut dan kronis. Dibutuhkan 3 hingga 5 hari untuk klon limfosit untuk diproduksi dan untuk berdiferensiasi menjadi sel efektor, 'waktu yang cukup bagi patogen untuk melukai inang. Selama waktu yang dibutuhkan untuk sistem kekebalan adaptif untuk masuk ke gigi tinggi, pertahanan inang tergantung pada kekebalan bawaan. Begitu adaptif sistem kekebalan diaktifkan, sel T-helper, limfosit sitotoksik, makrofag, dan sel plasma penghasil antibodi spesifik melengkapi sistem kekebalan tubuh bawaan. Dua lengan dari sistem kekebalan adalah kekebalan humoral dan yang diperantarai sel. Dengan bantuan sel T helper TH2, klon sel B teraktivasi mengalami pematangan dan menjadi sel plasma penghasil antibodi. Makrofag, sel T helper TH1, dan sel T sitotoksik terlibat dalam imunitas yang dimediasi sel. sama seperti tidak ada garis pemisah yang jelas antara peradangan akut dan kronis, keseluruhan proses peradangan tumpang tindih dengan proses penyembuhan. Penyembuhan jaringan dimulai ketika makrofag pertama mulai melemahkan jaringan yang rusak. Jika regenerasi sel-sel baru tidak dapat menggantikan jaringan yang hilang, penyembuhan kemudian terjadi dalam bentuk perbaikan jaringan ikat. Penting untuk dipahami bahwa peradangan kronis dapat berkembang tanpa adanya respons akut yang bersifat anteseden. Oleh karena itu, dalam kondisi tertentu, peradangan kronis terjadi sebagai proses yang berbeda sejak awal, dengan peradangan akut minimal, seperti pada pelepasan produk bakteri antigenik yang aktifkan respons imun. Karies gigi menunjukkan proses ini, di mana produk bakteri berdifusi melalui tubulus dentin dan mencapai pulpa jauh sebelum bakteri sendiri menginvasi. Reaksi inflamasi kronis semacam itu sering dikaitkan dengan prosedur restorasi gigi di mana kebocoran mikro berkembang. Contoh lain dari peradangan kronis "segera" adalah infeksi oleh parasit intraseluler tertentu seperti Mycobacterium tuberculosis dan M leprae. Karena organisme ini memiliki toksisitas rendah, kerusakan jaringan disebabkan hampir seluruhnya oleh aktivasi respon imun yang dimediasi sel di mana makrofag memainkan peran penting. Contoh ketiga adalah pengenalan benda asing inert seperti serpihan, asbes, atau silika ke dalam jaringan. Memang, kehadiran hampir semua benda asing yang mati, partikulat, dan persisten akan memicu respons kronis, disebut reaksi benda asing. Contoh tambahan dari jenis peradangan kronis segera ini termasuk endapan produk metabolisme (misalnya, kristal urat dalam asam urat, kristal kolesterol) dan reaksi autoimun (misalnya, artritis reumatoid, lupus erythematosus). Dengan kemungkinan pengecualian dari reaksi orang asing, peradangan kronis adalah respon imun yang diatur oleh makrofag dan sel T-helper. Makrofag memainkan beberapa peran kunci dalam reaksi inflamasi kronis (lihat juga bab 5 dan 11). Makrofag adalah pertahanan utama terhadap patogen intraseluler tertentu. Makrofag yang diaktifkan dapat berfungsi sebagai sel penyaji antigen kelas II, mirip dengan sel dendritik pulpa dan B. Selain itu, makrofag teraktivasi mengeluarkan banyak mediator inflamasi, seperti komponen komplemen, aktivator plasminogen, IL-1, IL-12, prostaglandin, dan leukotrien. Makrofag menjadi aktif setelah menerima dua sinyal. Yang pertama adalah rangsangan priming dan yang kedua adalah sinyal pengaktif. Rangsangan priming adalah interferon yang dikeluarkan oleh sel T helper yang diaktifkan. Stimulus aktif termasuk lipopolisakarida bakteri (endotoksin), muramil dipeptida, dan mediator kimia lainnya. Makrofag yang teraktivasi kemudian dapat mengeluarkan mediator sitotoksik seperti IL-1, tumor necrosis factor-a- (TNF-a), protease sitolitik, lisozim, faktor pengaktif trombosit, dan radikal yang berasal dari oksigen. Sel dendritik diperlukan untuk memproses dan menyajikan antigen untuk sel T imunokompeten. Dengan demikian, mereka dikenal sebagai sel penyajian antigen (APC). Subkelompok monosit diperkirakan melakukan perjalanan ke jaringan dan berdiferensiasi menjadi sel dendritik yang belum matang. ' Sel-sel ini memiliki proses panjang dan sejumlah besar molekul Kelas 11 kompleks histokompatibilitas permukaan (MHC) sel-besar. APC lainnya termasuk makrofag, sel B teraktivasi, dan sel Langerhans (sel dendritik epidermis). Antigen yang masuk ke jaringan ditangkap dan ditelan oleh APC. Setelah mereka menelan antigen, sel-sel ini melakukan perjalanan ke kelenjar getah bening lokal melalui pembuluh getah bening aferen. Ketika mereka terpapar rangsangan inflamasi, mereka mengalami pematangan lebih lanjut, di mana mereka kehilangan reseptor untuk kemokin inflamasi dan meningkatkan jumlah reseptor untuk kemokin limfoid. Dengan cara ini, mereka dipandu ke area sel T kelenjar getah bening, di mana mereka menyajikan antigen yang diproses menjadi sel T helper yang naif. Presentasi mensyaratkan bahwa antigen diproses (terdegradasi) secara intraseluler oleh enzim proteolitik menjadi penentu antigen (epitop) yang kemudian disajikan oleh molekul MHC pada permukaan APC. Epitop dikenali oleh reseptor sel-T antigenspesifik, yang mengarah pada aktivasi jalur pensinyalan yang menginduksi ekspresi sitokin, kemokin, dan molekul kostimulatori oleh sel T helper. Ini pada gilirannya mengatur dan merekrut sel-sel lain dari sistem kekebalan tubuh. Proses ini pada akhirnya menghasilkan infiltrasi jaringan oleh limfosit T dan B imunokompeten serta makrofag, neutrofil, dan sering, tetapi tidak selalu, sel plasma. Sedangkan neutrofil adalah sel-sel inflamasi dominan dalam respon inflamasi akut, limfosit dan makrofag lebih banyak daripada mereka dalam reaksi inflamasi kronis. Fibroblast sering memainkan peran penting dalam reaksi inflamasi kronis. Pada banyak penyakit kronis, produksi kolagen bertanggung jawab atas hilangnya fungsi. Contohnya adalah sirosis hati, skleroderma, silikosis, dan fibrosis paru. Faktor pertumbuhan yang bersifat mitogenik untuk fibroblas meliputi faktor pertumbuhan turunan trombosit (PDGF), transformasi faktor pertumbuhan-a, faktor pertumbuhan epidermal, dan IL-1. Chemoattractants untuk fibroblast termasuk fibronectin, PDGF, mentransformasikan faktor pertumbuhan-R, dan IL-1. Contoh fibrosis pulpa ditunjukkan pada Gambar 10-1. Di bawah rangsangan tertentu, fibroblas mampu mengekspresikan gen untuk produksi metalloproteinase. 5 Sekresi enzim ini dapat diinduksi oleh beberapa faktor pertumbuhan, seperti PDGF, faktor pertumbuhan fibroblast, dan IL-1. Dalam reaksi inflamasi, enzim ini dapat mendegradasi kolagen fibrilar dan terlarut, proteoglikan, laminin, dan fibronektin. Dengan demikian, fibroblas dapat berpartisipasi dalam kerusakan jaringan selama reaksi inflamasi. Etiologi Pulpal Peradangan Faktor etiologi utama untuk peradangan pulpa adalah invasi bakteri atau faktor yang diturunkan bakteri ke dalam pulpa gigi (lihat juga bab 12). Bakteri dapat menyerang jaringan pulpa gigi setelah karies atau fraktur gigi, melalui saluran gigi anomali, atau mengikuti prosedur restorasi gigi. Bagian berikut mengulas masing-masing penyebab peradangan pulpa ini. Karies gigi Karies gigi adalah penyakit mikroba yang mempengaruhi jaringan gigi yang terkalsifikasi serta pulpa. Agar karies berkembang, bakteri tertentu harus terbentuk di permukaan gigi. Tanpa ragu, invasi bakteri dari lesi karies adalah penyebab paling umum dari peradangan pulpa. Alat diagnostik untuk menentukan tingkat peradangan pulpa di bawah lesi karies tidak tepat. Banyak faktor yang berperan dalam menentukan sifat proses, sehingga individualitas setiap lesi karies harus dikenali. Respons pulpa dapat bervariasi tergantung pada apakah proses karies berlangsung cepat (karies akut) atau lambat (karies kronis), atau sepenuhnya tidak aktif (karies yang ditahan). Selain itu, karies cenderung menjadi proses intermiten, dengan periode aktivitas cepat bergantian dengan periode diam. Kotak 10-1 mendaftar faktor-faktor yang memengaruhi laju serangan karies. Kondisi untuk pertumbuhan dan ketersediaan nutrisi sangat berbeda pada karies enamel dibandingkan pada karies dentin. Lactobacilli tumbuh subur di tempat-tempat kavitasi, 'dan pH rendah pada lesi dentinal hanya memungkinkan organisme akidurik berkembang di sana, di mana flora mikroba juga agak tidak spesifik dan kondisi lingkungan untuk pertumbuhan bervariasi pada waktu yang berbeda dan di lokasi yang berbeda dalam lesi. Produk metabolisme bakteri, terutama asam organik dan enzim proteolitik, menghancurkan enamel dan dentin. Telah ditunjukkan bahwa paparan pulp terhadap produk bakteri pada dentin dapat menimbulkan respons inflamasi pada pulpa.8,9 Lebih lanjut telah ditunjukkan bahwa produk bakteri yang relatif besar, bakteri endotoksin, dapat berdifusi melalui tubulus dentinal untuk ruang pulpa in vitro. Antigen bakteri yang berdifusi dari lesi ke pulpa melalui tubulus dentinal ditangkap dan diproses oleh APC seperti dijelaskan di atas, yang mengarah pada aktivasi sistem kekebalan tubuh. Penetrasi yang dalam dari dentin oleh bakteri menghasilkan peradangan akut dan akhirnya infeksi dan nekrosis pulpa. Ketika bakteri menginvasi enamel dan memasuki dentin, perubahan dimulai pada pulpa. Reaksi pertama odontoblas terhadap lesi karies superfisial dalam enamel adalah penurunan sitoplasma: nukleus, yang ditandai dengan perubahan metabolisme. L Pada lesi aktif, odontoblas primer terlibat dalam pembentukan dentin reaksioner (lihat juga bab 3). Awalnya, ada peningkatan aktivitas metabolisme pada odontoblas, yang distimulasi untuk menghasilkan lebih banyak kolagen. Akan tetapi, segera, bahkan sebelum munculnya perubahan inflamasi, ukuran dan jumlah odontoblas berkurang, pada saat itu aktivitas metaboliknya berkurang sementara aktivitas proliferatif seluler dalam zona bebas sel dari pulp meningkat. Meskipun selsel kolumnar yang biasanya tinggi, odontoblas yang dipengaruhi oleh karies menjadi datar hingga berbentuk kuboid (Gambar 10-2). Gambar ini juga menunjukkan apa yang disebut garis hyperchromatic (calciotraumatic) yang menunjukkan di mana odontoblas pertama kali mengalami cedera. Dentin reaksioner dapat dilihat antara garis hiperkromatik dan lapisan odontoblas. Bentuk dentin ini berbeda dari dentin reparatif karena dentin ini dibentuk oleh odontoblas primer dan bukan pengganti. Hal ini dapat dikenali karena tidak ada gangguan pada lumen tubulus dentin (yaitu, mereka kontinu dengan pulpa). Di sisi lain, zona batas antara dentin primer dan reparatif adalah atubular dan tidak memiliki kontinuitas tubulus. Pemeriksaan mikroskopis elektron dari odontoblas di bawah lesi karies superfisial mengungkapkan cedera seluler dalam bentuk balon degenerasi mitokondria dan pengurangan jumlah dan ukuran organel sitoplasma lainnya.14 Akhirnya, odontoblas primer mati, biasanya diikuti dengan proliferasi odontoblas pengganti. dan pembentukan dentin reparatif. Penting untuk menunjukkan bahwa bakteri menginfeksi beberapa tubulus jauh sebelum yang lain terinfeksi, seperti yang ditunjukkan pada Gambar 10-3. Distribusi tubulus yang terinfeksi tidak seragam, karena tubulus yang berdekatan yang tidak terinfeksi sering ditemukan diselingi di antara tubulus yang terinfeksi. Gambar 10-4 menunjukkan tubulus yang terinfeksi jauh di dalam dentin. Pada penyelesaian rongga atau persiapan mahkota, beberapa tubulus yang terinfeksi mungkin belum dihilangkan. Namun, jika prosedur restoratif secara memadai melindungi dentin dari kebocoran mikro, bakteri dalam tubulus akhirnya akan mati karena kekurangan substrat. Alasan mengapa beberapa tubuli dentin diserang oleh bakteri lebih cepat daripada yang lainnya tetap tidak jelas. Tampaknya tubulus menunjukkan resistensi tertentu terhadap infeksi. Sebagai contoh, resistensi terhadap invasi bakteri lebih besar pada tubulus dentinal gigi vital dibandingkan pada gigi nonvital. Salah satu alasannya mungkin karena cairan gigi dalam tubulus mungkin mengandung antibodi (lihat juga bab 4). Fenomena menarik ini patut dipelajari lebih lanjut. Reaksi dasar yang cenderung melindungi pulpa dari karies meliputi penurunan permeabilitas dentin akibat sclerosis dentin, pembentukan dentin baru (dentin tersier), dan efektivitas reaksi inflamasi dan imunologis. Tiga bagian berikut menjelaskan bentuk reaksi protektif terhadap karies ini Sclerosis dentinal Sclerosis dentinal adalah respons paling umum terhadap karies16 (lihat juga bab 3, 4, dan 16). Sclerosis dentinal terjadi di pinggiran hampir semua lesi karies. Antigenik dan zat iritasi lainnya mencapai pulp dengan cara difusi tubulus dentin. Oleh karena itu, permeabilitas tubulus sangat penting dalam menentukan tingkat cedera pulpa (bab 3 dan 4). Pada sclerosis dentinal, tubulus dentinal menjadi sebagian atau seluruhnya diisi dengan deposit mineral yang terdiri dari kristal hidroksiapatit dan whitlockit (lihat Gambar 3-11). Sebuah penelitian menggunakan pewarna dan ion radioaktif menunjukkan bahwa sclerosis dentinal mengurangi permeabilitas dentin, sehingga melindungi bubur dari iritasi. Agar sklerosis terjadi, proses odontoblas vital harus ada di dalam tubulus. "Pada lesi karies yang sangat aktif, odontoblas dapat mati sebelum sklerosis terjadi. Disintegrasi proses odontoblas di dalam tubulus menghasilkan saluran yang mati. Saluran yang mati tampak hitam di bagian tanah kering karena tubulus kosong diisi dengan udara dan karenanya bias, seperti yang terlihat pada Gambar 10-5. Menyediakan pulp relatif sehat, dentin reparatif disimpan di atas ujung pulpa dari saluran yang mati. Tersier dentin Bab 3 memberikan deskripsi rinci pembentukan dentin tersier dari perspektif biokimia; bab ini mengulas histologi respons tersebut terhadap peradangan pulpa. Dentin perkembangan (primer) terbentuk selama perkembangan gigi. Dentin yang terbentuk setelah selesainya perkembangan gigi disebut dentin sekunder fisiologis. Dentin tersier berbeda dari dentin sekunder yang berkembang dan fisiologis karena dentin diproduksi sebagai respons terhadap beberapa bentuk iritasi. Ini disimpan di dasar tubulus dentin yang sesuai dengan area gigi yang mengalami iritasi. Iritan meliputi keausan yang luas pada permukaan gigi, erosi, retakan pada email dan dentin, karies gigi, hilangnya sementum dari permukaan akar, dan prosedur operasi gigi. Dengan demikian, dentin tersier merupakan mekanisme pertahanan terhadap kehilangan enamel, dentin, atau sementum. Ada dua jenis dentin tersier berdasarkan pada tipe sel yang bertanggung jawab untuk produksi dentin (bab 3). Dentin reaksioner didefinisikan sebagai dentin tersier yang dibentuk oleh sel odontoblast yang bertahan, biasanya terhadap rangsangan yang lebih ringan. Sebaliknya, dentin reparatif didefinisikan sebagai dentin tersier yang dibentuk oleh generasi baru sel mirip odontoblas. Respons seperti itu biasanya akan terlihat setelah rangsangan yang lebih kuat. Dalam studi primata, paparan pulp memulai peningkatan aktivitas mitosis di antara fibroblast di zona kaya sel. Sel-sel ini bermigrasi ke permukaan dentin, matang menjadi pra-odontoblas, dan akhirnya menjadi odontoblas pengganti. Secara khas, badan sel dari sel-sel baru ini bentuknya datar hingga berbentuk kuboidal, dan lapisan odontoblas yang mereka bentuk memiliki kepadatan sel yang lebih rendah daripada lapisan odontoblas asli. Dentinogenesis reparatif pada geraham tikus melibatkan sel-sel mirip odontoblas yang mensintesis kolagen tipe I tetapi tidak tipe III dan imunopositif untuk dentin sialoprotein, protein spesifik-dentin yang menandai fenotip odontoblas. '° Menyusul hilangnya odontoblas pada gigi manusia, ada adalah jeda waktu sekitar 20 hingga 40 hari sebelum pembentukan dentin reparatif dimulai. " Dibandingkan dengan dentin primer, dentin reparatif lebih sedikit tubular dan kalsifikasi yang kurang baik. Terkadang tubulus tidak terbentuk; jenis dentin tersier ini telah ditandai sebagai bentuk fibrodentin. "Kualitas dentin reparatif (yaitu, tingkat menyerupai dentin primer) sangat bervariasi. Faktor-faktor yang mempengaruhi pembentukannya meliputi sifat dan besarnya iritan dan status pulpa. Jika pulpa relatif sehat, dentin tersier umumnya berkualitas baik karena matriks disekresikan oleh odontoblas yang masih hidup (yaitu, dentinogenesis reaksioner, lihat bab 3). Jika pulpa meradang atau telah mengalami perubahan degeneratif, kualitas dentin lebih bervariasi. Contoh dentin berkualitas buruk ditunjukkan pada Gambar 10-6. Perhatikan penampilan "keju Swiss" dari dentin. Lubang-lubang tersebut mewakili jaringan lunak yang terperangkap dalam matriks dan kemudian mengalami nekrosis. . Apakah dentin tersier melindungi pulpa, atau hanya berupa jaringan parut? Dalam kebanyakan kasus, tampaknya memiliki efek perlindungan, asalkan berkualitas baik. Misalnya, dalam kasus gesekan yang parah, pulpa dapat mundur ke saluran akar, meletakkan penghalang dentin saat berjalan. Kadang-kadang, karena batas antara dentin primer dan tersier biasanya atubular, penghancuran sebagian besar bagian koronal oleh karies menginduksi pembentukan dentin tersier yang cukup sehingga pulpa mempertahankan vitalitasnya. Penelitian telah menunjukkan bahwa dinding tubulus dentin di sepanjang persimpangan antara dentin primer dan reparatif menebal dan banyak yang tersumbat.23,24 Mungkin, persimpangan ini mewakili area dengan permeabilitas yang sangat rendah yang menghalangi difusi iritasi yang mungkin menimbulkan peradangan pulpa. Gambar 10-7 menunjukkan dentin tersier yang telah terbentuk sebagai respons terhadap lesi karies yang luas. Lapisan tebal dentin tersier telah terbentuk antara dentin primer yang terinfeksi dan pulpa. Perhatikan bahwa tidak ada peradangan yang terlihat pada pulpa yang mendasari dentin tersier. Tidak adanya peradangan ini jelas menunjukkan sifat protektif dari jenis dentin ini. Secara umum, jumlah dentin tersier yang terbentuk sebanding dengan jumlah dentin primer yang dihancurkan. Laju serangan karies juga tampaknya menjadi faktor yang memengaruhi, karena lebih banyak dentin terbentuk sebagai respons terhadap karies yang berkembang secara perlahan daripada karies yang ada. maju dengan cepat. Reaksi inflamasi dan imunologis Gigi agak unik karena bakteri yang menginvasi email dan dentin dapat tumbuh dan berkembang biak tanpa diserang oleh pertahanan inang. Hanya setelah bakteri menyerang pulpa maka mereka rentan terhadap mekanisme inflamasi dan kekebalan tubuh. Karies adalah proses yang berkepanjangan, dan lesi berkembang perlahan selama beberapa tahun. Akibatnya, peradangan pulpa yang ditimbulkan oleh lesi karies dimulai sebagai respon imunologis tingkat rendah terhadap antigen bakteri daripada reaksi inflamasi akut. Infiltrat sel inflamasi awal hampir seluruhnya terdiri atas limfosit, makrofag, dan sel plasma (lihat juga bab 5 dan 12). Infiltrat ini khas dari reaksi inflamasi kronis. Selain itu, ada proliferasi pembuluh darah kecil dan fibroblas dengan pengendapan serat kolagen, seperti yang terlihat pada Gambar 10-8. Tidak semua reaksi inflamasi pulpa menghasilkan kerusakan permanen pada pulpa. Peradangan kronis umumnya dianggap sebagai reaksi reparasi inflamasi, karena semua elemen yang diperlukan untuk penyembuhan hadir. Bahkan, peradangan kronis kadang-kadang dianggap sebagai "perbaikan frustrasi." Ketika lesi karies dihilangkan atau menjadi ditangkap sebelum bakteri mencapai pulpa, peradangan mengalami resolusi dan penyembuhan akan terjadi. Akibatnya, tujuan utama dari kedokteran gigi restoratif adalah untuk membersihkan dentin dari bakteri sehingga pulpa yang meradang dapat sembuh. Ini adalah alasan untuk penggunaan teknik pembatasan pulp secara tidak langsung. Tingkat keparahan peradangan pulpa di bawah lesi karies sangat tergantung pada kedalaman penetrasi bakteri serta sejauh mana permeabilitas dentin telah berkurang oleh sclerosis dentin dan / atau pembentukan dentin reparatif. Menurut sebuah penelitian, ketika jarak antara bakteri yang menginvasi dan pulpa (termasuk ketebalan dentin reparatif) adalah 1,1 mm atau lebih, respon inflamasi terhadap infeksi bakteri pada tubuli dentinal dapat diabaikan. Namun, ketika lesi mencapai 0,5 mm dari pulpa, ada peningkatan yang signifikan dalam tingkat peradangan. Pulpa menjadi meradang akut hanya ketika bakteri telah menginvasi dentin reparatif yang telah terbentuk di bawah lesi. Gambar 10-9 menunjukkan respons inflamasi akut di bawah dentin reparatif yang terinfeksi. Selama respons ini, neutrofil mulai membesar dalam venula dan bermigrasi ke arah dentin reparatif (Gambar 10-10). Beberapa subtipe limfosit ditemukan dalam pulpa yang meradang, termasuk T4 (helper), T8 (sitotoksik, penekan), dan sel B. 17 Dalam pulpa yang meradang, 90% limfosit adalah sel T, dengan rasio T4: T8 0,56. Dalam pulp yang meradang yang tidak dapat dibalikkan, rasio 1,14 diamati, menunjukkan peningkatan dua kali lipat dalam proporsi relatif dari sel-sel pembantu T4. Tidak ditentukan berapa persentase limfosit T8 yang merupakan sel sitotoksik versus sel penekan. Kehadiran sel B menunjukkan bahwa antibodi lokal sedang diproduksi, tetapi peran pasti dari antibodi ini tidak jelas. Sel T helper dapat dibagi menjadi dua populasi. Sel helper T tipe 1 (TH1) mensekresi interferon - y dan IL-2 .2s Mediator ini mengaktifkan makrofag dan sel sitotoksik T. Sel T helper tipe 2 (TH2) mensekresi sitokin IL-4, 5, dan 6, yang membantu sel B menjadi matang menjadi sel plasma dan mengeluarkan antibodi. Sel B mengenali antigen secara langsung atau dalam bentuk kompleks imun pada permukaan sel dendritik folikular di pusat germinal kelenjar getah bening. Telah ditunjukkan bahwa sel-sel dendritik berada di lapisan odontoblas dan di seluruh pulpa gigi normal 29-31 (lihat juga bab 5). Supurasi Eksposur pulpa pada karies sering menyebabkan inflamasi supuratif, tergantung pada sifat bakteri invasif. Generasi kemotoksin oleh bakteri piogenik (yaitu, penghasil nanah) menghasilkan akumulasi besar neutrofil (Gambar 10-12). Bakteri piogenik meliputi berbagai organisme seperti streptokokus, stafilokokus, pneumokokus, meningokokus, dan gonokokus (lihat bab 12 untuk diskusi lebih lanjut). Neutrofil adalah leukosit yang paling banyak beredar, terhitung 50% hingga 70% dari jumlah sel darah putih normal. Begitu mereka meninggalkan sumsum tulang, mereka memiliki masa hidup yang relatif singkat, hanya sekitar 1 atau 2 hari. Jumlah neutrofil dalam darah dapat meningkat cukup cepat sebagai respons terhadap infeksi. Zat eksogen dan endogen dapat bertindak sebagai chemoattractants untuk neutrofil.33 Misalnya, peptida bakteri yang memiliki asam amino terminal N formyl-metionin adalah asam kemoatraktan eksogen. Kemoatraktan endogen penting termasuk komponen komplemen C5a, leukotriene B4, dan sitokin dari keluarga IL-8. Selama proses fagositosis, neutrofil mengonsumsi oksigen molekuler untuk menghasilkan metabolit oksigen reaktif seperti anion superoksida, hidrogen peroksida (H202), radikal hidroksil, dan asam hipoklorida (HOCI). Reaksi ini dikatalisis oleh enzim yang mengoksidasi nikotinamid yang berkurang. adenine dinucleotide phosphate (NADPH) dan dalam prosesnya mengurangi oksigen menjadi superoksida. Superoksida kemudian dikonversi menjadi H2O2 'sebagian besar dengan dismutasi spontan. Jumlah H202 yang diproduksi dalam phagolysosomes neutrofil umumnya tidak cukup untuk membunuh bakteri secara efektif. Namun, H 202 dapat dikonversi menjadi HOCI oleh sistem H2O2 halide-myeloperoxidase. Myeloperoxidase terkandung dalam butiran azurofilik neutrofil dan dilepaskan ketika neutrofil berdegranulasi. HOCI menghancurkan bakteri dengan cara halogenasi atau dengan oksidasi protein dan lipid (peroksidasi lipid). Sistem ini merupakan senjata utama neutrofil terhadap bakteri. Proses serupa dilakukan dalam endodontik dengan penggunaan natrium hipoklorit (NaOCI) untuk irigasi, karena bentuk aktif senyawa ini (HOCI) sama dengan yang dilepaskan dari neutrofil. Kontak antara neutrofil dan chemoattractants menghasilkan stimulasi metabolisme glukosa melalui pirau heksosa monofosfat (HMP). Adenosine trifosfat (ATP) yang dihasilkan oleh jalur metabolisme ini menyediakan sebagian besar energi yang diperlukan untuk kemotaksis. Diperkirakan sekitar 85% glukosa yang dikonsumsi oleh neutrofil diubah menjadi asam laktat. 3 4 Glukosa berasal dari pemecahan glikco gen yang disimpan dalam butiran sitoplasmik neutrofil. PH dalam phagolysosomes neutrofil turun ke tingkat 4 hingga 4,5. Dengan menyebar keluar dari neutrofil, asam laktat berkontribusi terhadap lingkungan asam abses. Banyak bakteri yang tidak dapat mentoleransi pH rendah. Kemampuan untuk menghindari fagositosis sangat penting dalam virulensi bakteri piogenik. Karena faktor virulensi antiphagocytic tertentu seperti lipopolysaccharide, protein M kelompok A (streptokokus 3-hemolitik, dan protein A dari Staphylococcus aureus, sulit bagi neutrofil untuk membunuh bakteri piogenik, dan akibatnya semakin banyak neutrofil yang dimobilisasi dalam upaya untuk membanjiri organisme yang menyerang.Ketika bakteri menyerang jauh ke dalam dentin, neutrofil mulai menumpuk berdekatan dengan tubulus dentin.Gambar 10-13 menunjukkan neutrofil memasuki tubulus, indikasi potensi faktor kemotaksis yang berasal dari bakteri dalam karies Pada saat ini, odontoblas telah mengalami nekrosis. Karena bakteri dalam tubulus hampir tidak dapat diserang oleh pertahanan inang, terdapat pasokan kemotoksin yang konstan untuk memobilisasi neutrofil. Dalam kasus nanah yang disebabkan oleh paparan pulpa pada karies, mobilisasi neutrofil disebabkan oleh banyaknya bakteri yang memasuki pulpa. Jika jumlah neutrofil mencapai massa kritis, abses, area bernanah bernanah, akan terbentuk (Gbr 10-14). Kematian neutrofil in situ menimbulkan purulensi, dibentuk terutama oleh autolisis neutrofil oleh enzim lisosom mereka sendiri. Saat proses ini berlanjut, rongga abses terbentuk. Bakteri penyebabnya bervariasi, tetapi infeksi dengan anaerob multipel sering terjadi. Gambar 10-15 menunjukkan jaringan ikat yang sangat vaskularisasi yang mengelilingi abses. Jaringan ini kadang-kadang disebut sebagai membran piogenik. Pembuluh menyediakan sistem pengiriman untuk pengisian neutrofil yang telah mati dan harus diganti untuk mempertahankan abses (Gambar 10-16). Kegagalan untuk melakukannya akan menghasilkan kolonisasi bakteri dalam ruang pulpa dan degenerasi jaringan. Nekrosis jaringan terjadi ketika neutrofil melepaskan metabolit dan protease oksigen teraktivasi. Neutrofil mengandung lebih dari 20 protease, yang paling penting adalah elastase, gelatinase, dan collagenase. Serangan gabungan ini menghasilkan nekrosis likuifaksi. Area di mana pencernaan jaringan terjadi memiliki osmotik yang lebih besar tekanan dari jaringan di sekitarnya, dan perbedaan tekanan ini bersama-sama dengan aksi langsung dari mediator pada terminal saraf meningkatkan sensitivitas ujung saraf sensorik, menjelaskan mengapa abses sering terasa menyakitkan dan mengapa drainase sering kali memberikan kelegaan (lihat juga bab 7 hingga 9). Neutrofil bertanggung jawab atas warna pelepasan purulen, terutama asam nukleat bebas yang dilepaskan dari neutrofil ketika mengalami autolisis. Sebuah cairan purulen terdiri dari neutrofil-hidup, sekarat, dan mati-serta puing-puing jaringan dan eksudat inflamasi dari jaringan ikat sekitarnya yang meradang. Stafilokokus menghasilkan cairan bernanah kental; streptokokus menghasilkan keluarnya cairan yang tipis. Ketika paparan karies membesar dan jumlah bakteri yang terus meningkat memasuki pulpa, kekuatan pertahanan akhirnya kewalahan. Harus diingat bahwa pulpa memiliki suplai darah yang relatif terbatas sehubungan dengan volume jaringan yang ada dalam ruang pulpa dan ruang saluran akar. Oleh karena itu, ketika aliran darah tidak lagi dapat memenuhi permintaan untuk elemen inflamasi, respon inflamasi tidak lagi dapat dipertahankan dan bakteri dapat tumbuh tanpa dilawan dalam ruang pulpa (Gambar 10-17). Ini pada akhirnya menyebabkan nekrosis pulpa total. Paparan pulpa pada karies tidak selalu menghasilkan nanah. Dengan tidak adanya jumlah bakteri piogenik yang cukup, area nekrosis yang terlokalisir dapat berkembang. Tubuh merespons puingpuing nekrotik ini dengan berusaha memproduksi dentin reparatif (Gambar 10-18). Paparan pulpa juga dapat memicu fibrosis luas pulpa (Gambar 10-19), 35 mungkin karena mekanisme imunologis yang mengarah pada proliferasi dan aktivasi fibroblas. Lesi pulpa lain yang sifatnya kronis termasuk pulpitis ulserativa dan pulpitis hiperplastik. Pulpitis ulseratif kronis Istilah histologis ulseratif sebenarnya keliru dalam kasus ini karena tidak ada epitel permukaan yang terlibat. Kondisi ini adalah hasil penggalian lokal permukaan pulpa yang dihasilkan. dari pencairan nekrosis jaringan pulpa (Gambar 1020) .36 Penggalian kemungkinan terjadi ketika drainase eksudat inflamasi ditegakkan melalui jalur dentin yang terurai. Peradangan cenderung tetap terlokalisasi dan tidak bergejala karena drainase mencegah penumpukan tekanan. Akhirnya sebuah ruang dibuat antara area kerusakan jaringan dan dinding ruang pulpa. Dasar lesi terdiri dari puing-puing nekrotik dan akumulasi neutrofil yang padat. Zona jaringan inflamasi kronis terbentuk di bawah neutrofil dalam upaya menjaga lesi terlokalisir. Itis pulpa hiperplastik kronis (polip pulpa). Kondisi yang tidak umum ini paling sering terjadi pada gigi permanen primer dan belum matang dengan akar yang belum sempurna terbentuk. Pada tahap perkembangan ini, banyak pembuluh darah memasuki pulpa melalui foramen apikal yang lebar. Karena suplai darahnya yang kaya, pulpa muda tampaknya lebih mampu melawan infeksi bakteri daripada pulpa yang lebih tua.37 Karakteristik histologisnya identik dengan jenis hiperplasia inflamasi lainnya, yaitu proliferasi pembuluh kecil dan fibroblast dan sel inflamasi kronis. menyusup. Akhirnya lesi memperoleh lapisan skuamosa bertingkat, mungkin karena okulasi sel epitel terdelamasi vital dari mukosa mulut. Pulpitis hiperplastik kronis berkembang ketika paparan pulpa karies menciptakan rongga terbuka yang besar. Bukaan ini membentuk jalur drainase eksudat inflamasi. Ketika drainase adalah es tablished, peradangan akut mereda dan jaringan inflamasi kronis berkembang biak melalui pembukaan yang dibuat oleh paparan untuk membentuk polip (Gambar 10-21). Polip dapat menutupi sebagian besar sisa mahkota gigi, sehingga lesi tampak seperti massa berdaging. Penatalaksanaan lesi ini terdiri dari konservasi gigi melalui perawatan endodontik atau pencabutan gigi. Lesi menghasilkan sedikit atau tanpa rasa sakit; Namun, kekuatan pengunyahan dapat menghasilkan iritasi dan perdarahan. Fraktur gigi Kematian pulpa setelah fraktur koronal komplet adalah insidental terhadap invasi bakteri, yang mengikuti cedera. Kebanyakan patah tulang yang tidak disengaja terjadi pada anak-anak antara usia 9 dan 13 tahun. Anak-anak laki-laki menderita hampir dua kali jumlah patah tulang sebagai perempuan. Gigi anterior rahang atas sangat rentan, terutama ketika ada tonjolan rahang atas. Fraktur yang tidak lengkap paling sering terjadi pada gigi molar individu paruh baya dan lansia, terutama gigi tempat restorasi dalam. Celah, atau cacat kecil pada dentin, dapat menyebabkan fraktur gigi yang tidak lengkap melalui proses yang lambat. Gambar 10-22 menunjukkan bakteri dalam dentin gigi yang retak. Saat retakan berangsur-angsur membesar, bakteri dapat mencapai pulpa melalui tubulus dentin, atau retakan dapat meluas ke ruang pulpa, sehingga mengekspos pulpa. Akhirnya fraktur ei ada yang dapat dideteksi secara klinis atau sebagian gigi putus di sepanjang garis fraktur, biasanya tidak menimbulkan rasa sakit. Infeksi pulpa akan tergantung pada luasnya fraktur, yaitu apakah fraktur melibatkan ruang pulpa atau hanya melalui email. Traktat anomali Infeksi dapat terjadi melalui saluran perkembangan seperti saluran aksesori dan saluran yang dihasilkan oleh invaginasi struktur gigi, seperti pada kasus sarang di dente. Jika, selama perkembangan gigi, kontinuitas dari selubung akar epitel rusak sebelum dentin terbentuk, odontoblas tidak berdiferensiasi dan dentin gagal membentuk berlawanan dengan defek. Ini menghasilkan kanal akses kecil yang menghubungkan ligamen periodontal dengan saluran akar. Kanal aksesori biasanya sangat sempit, sehingga hanya arteriol berdiameter kecil yang bisa lewat. Meskipun saluran aksesori dapat terjadi di mana saja di sepanjang akar, mereka paling sering terjadi di sepertiga apikal. Telah sering dinyatakan bahwa kanal aksesori dapat mentransmisikan zat beracun ke dalam pulpa. Secara teoritis, ketika kantung periodontal yang dalam memperlihatkan pembukaan kanal aksesori, jalur dibuat yang dapat menyebabkan infeksi pada pulpa. Namun, tidak ada konsensus mengenai efek penyakit periodontal pada pulpa (lihat juga bab 18). Di sisi lain, ketika penyakit periodontal melibatkan apeks akar, peradangan pulpa dan nekrosis akan berkembang (Gambar 10-23). Dens in dente adalah suatu kondisi yang dapat berkisar dari lubang lingual sedikit ke saluran anomali berlapis enamel yang dapat memperpanjang sebagian besar jalan ke pulpa. Gigi yang paling sering terlibat adalah gigi seri lateral rahang atas. Saluran ini menyediakan tempat berlindung bagi bakteri kariogenik untuk memperbanyak dan menghasilkan karies. Dalam kasus seperti itu, lesi karies sering tidak terdeteksi sampai paparan pulpa menghasilkan gejala pulpitis.
