PULP CAPPING Pendahuluan Menjaga kesehatan pulpa gigi setelah cedera karies, traumatis, atau iatrogenik tetap menjadi tantangan dan sangat penting, terutama pada gigi permanen yang belum matang di mana vitalitas pulpa memungkinkan penyelesaian pembentukan akar. Pulp capping didefinisikan sebagai penutupan pulpa vital yang terpapar dengan bahan bioaktif untuk menjaga viabilitas pulpa gigi dan memfasilitasi pembentukan dentin reparatif. Hal ini dapat menjadi alternatif untuk terapi saluran akar ketika pulpa terpapar dengan cedera yang dapat disembuhkan atau tanpa tanda-tanda peradangan, sehingga menawarkan perawatan yang lebih konservatif. 1 Tujuan Secara umum tujuan dari pulp capping adalah pemeliharaan dan perawatan pulpa krisis yang terpapar dengan menggunakan bahan capping untuk kemudahan pembentukan dentin reparatif dan untuk mempertahankan pulpa yang terbuka.2 Pulp capping bertujuan untuk mengendalikan bakteri, menghentikan perkembangan karies, merangsang sel-sel pulpa untuk membentuk dentin baru, dan menghasilkan penutupan yang tahan lama yang melindungi kompleks pulpa.3 Jenis pulp capping 1. Indirect pulp capping Indirect pulp capping dilakukan pada gigi dengan lesi karies dalam mendekati pulpa tetapi tanpa gejala degenerasi pulpa.4 Konsep indirect pulp capping adalah meninggalkan karies yang dekat dengan pulpa untuk menghindari pulpa terpapar dan untuk mengaplikasikan bahan yang biokompatibel.4 Kalsium hidroksida adalah bahan utama yang sering digunakan pada perawatan indirect pulp capping , mungkin karena memiliki sifat biologis dan antimikroba yang penting. Selain itu, memiliki rekam jejak keberhasilan klinis terpanjang.5 Indirect pulp capping harus dilakukan di bawah isolasi terkontrol menggunakan rubber dam. Untuk menghindari kontaminasi silang, dianjurkan untuk mendisinfeksi mahkota klinis sebelum ekskavasi menggunakan natrium hipoklorit (NaOCl; 1-5%) atau chlorhexidinegluconate (CHX;2%). Mikroorganisme dan penyebaran proses karies menimbulkan ancaman bagi pulpa. Oleh karena itu, jumlah mikroorganisme dalam kavitas dan dekat dengan pulpa harus dikurangi seminimal mungkin. Masalah berapa banyak dentin yang terinfeksi dapat tetap ada untuk memungkinkan penyembuhan pulpa tidak sepenuhnya terselesaikan.6 Setelah ekskavasi berhasil, kavitas harus dibersihkan dengan NaOCl atau CHX dan semprotan air. Tidak perlu takut kerusakan jaringan pulpa ketika menggunakan NaOCl.6 Bahan yang digunakan untuk indirect pulp capping seharusnya membunuh mikroorganisme yang dekat dengan pulpa, menetralkan jaringan asam yang dihasilkan dari kerusakan karies, remineralisasi dentin dan merangsang pulpa untuk membentuk dentin tersier.6 Restorasi adhesif definitif harus mengikuti segala jenis bahan pulp capping yang digunakan. Setelah indirect pulp capping dilakukan, pembentukan dentin reaksioner dapat terjadi, tergantung pada tingkat kerusakan odontoblas, perbaikan dan deposisi jaringan keras atubular lebih mungkin terjadi. Dentin reaksioner dan reparatif dapat ditemukan terletak tepat di sebelah satu sama lain secara histologis.6 Prosedur:7 a. Lesi karies dalam dirawat sesuai dengan prosedur berikut: lesi karies dibuka menggunakan semprotan udara / air kecepatan tinggi dan bur diamond. Jika diperlukan, anestesi lokal diberikan. b. Pembuangan karies lengkap dari dinding lateral kavitas dan dentino enamel junction dilakukan menggunakan bur tungsten karbid bulat dengan kecepatan rendah dan excavator tangan. c. Selanjutnya, biomassa kariogenik sentral dan bagian superfisial dari demineralisasi dan nekrotik dentin dihilangkan. d. Radiografi memberikan indikasi jarak antara kerusakan karies dan pulpa. e. Untuk karies sentral, pembuangan dibatasi hanya pada massa lunak untuk menghindari pulpa terpapar. Dengan demikian, lapisan dentin yang terkena karies dibiarkan di dasar kavitas yang berdekatan dengan dinding pulpa. f. Selain membilas dan menggunakan semprotan udara-air, tidak ada desinfeksi kavitas khusus yang dilakukan. Selanjutnya isolasi gigi dengan gulungan kapas dan pengeringan ringan selama 3 detik. g. Aplikasikan bahan capping. h. Setelah pengaplikasian bahan capping, sepotong kecil kapas lembab ditempatkan selama 5 detik di atas bahan capping untuk memastikan penyerapan air yang cukup dan, selanjutnya, kapas diangkat dan gigi direstorasi dengan bahan sementara. i. Setelah interval sekitar 6 bulan, pemeriksaan klinis diulangi termasuk riwayat nyeri, kepekaan terhadap perkusi dan palpasi, mobilitas, dan tidak adanya atau adanya fistula atau edema. j. Sensitivitas pulpa dievaluasi lagi secara termal. Setelah anestesi lokal (jika diindikasikan), tambalan sementara dilepas menggunakan semprotan udara/air dan bur diamond. Gigi diisolasi dengan gulungan kapas dan kavitas dikeringkan dengan lembut selama 3 detik. Kemudian dilakukan restorasi permanen. 2. Direct pulp capping Direct pulp capping didefinisikan sebagai perawatan terhadap pulpa yang terpapar, yang dapat disebabkan oleh karies, tindakan preparasi atau trauma gigi. Indikasi diberikan ketika didiagnosis "pulpitis reversibel".6 Perawatan ini dimaksudkan untuk menghindari perawatan saluran akar di masa depan atau setidaknya menundanya sampai pembentukan akar selesai.8 Banyak bahan telah digunakan selama bertahun-tahun untuk pulp capping. Kalsium hidroksida (CH) telah menjadi standar emas dalam beberapa dekade terakhir (3-5); namun, bahan kalsium silikat (CSM) telah digunakan dalam aplikasi klinis yang semakin banyak sejak dikembangkan. Kalsium hidroksida memiliki beberapa kelemahan yang jelas, termasuk peradangan dan nekrosis permukaan pulpa setelah capping pulpa, kelarutan tinggi dalam cairan oral, degradasi dari waktu ke waktu, dan resistensi mekanis yang rendah, yang mungkin menyebabkan mikrofiltrasi dan kegagalan perawatan. Mineral trioxide agregat (MTA) adalah CSM pertama yang dipasarkan. Sejak disetujui oleh Food and Drug Administration pada tahun 1998, telah digunakan dengan frekuensi yang semakin meningkat, dengan hasil klinis dan in vitro yang sangat baik. Dalam tinjauan sistematis dengan meta-analisis yang membandingkan efektivitas MTA dan CH sebagai bahan pulp capping pada gigi manusia permanen, kesimpulannya adalah bahwa MTA memiliki tingkat keberhasilan yang lebih tinggi dan menghasilkan peradangan pulpa yang lebih sedikit dan diprediksi dapat membentuk jembatan dentin keras yang lebih dari CH. 8 Prosedur:6 a. Setelah penilaian klinis dan radiologis, gigi diisolasi menggunakan rubber dam dan mahkota klinis didesinfeksi. b. Ekskavasi karies lengkap dilakukan dengan round bur yang berputar perlahan dan hand instrumen dari periferal ke daerah sentral, idealnya menggunakan pembesaran (dental loupe, mikroskop). c. Untuk mencapai hemostasis dan desinfeksi, disarankan untuk menggunakan pelet yang direndam dalam natrium hipoklorit. d. Selanjutnya diikuti oleh pengaplikasian suspensi kalsium hidroksida atau semen hidrolisat berbasis kalsium silikat hidrolik pada pulpa yang terbuka dan dentin sekitarnya, di mana lapisan yang cukup lebar harus tetap tersedia untuk restorasi adhesif. e. Selanjutnya, dentin harus disemprot dengan air secara menyeluruh untuk meminimalkan dampak negatif dari larutan desinfektan pada ikatan adhesif. f. Restorasi adhesif definitif harus mengikuti sesi yang sama. Karena paparan pulpa dikaitkan dengan kematian odontoblas lokal, pembentukan jaringan keras yang disebabkan oleh prosedur pulp capping dianggap sebagai proses perbaikan di mana jaringan mineralisasi berkembang, biasanya dibentuk oleh fibroblast. g. Pemeriksaan klinis tindak lanjut dilakukan pada 1 minggu, 3 bulan, 6 bulan, dan 1 tahun. Dalam setiap pemeriksaan klinis tindak lanjut, dilakukan uji sensitivitas (termal dan listrik) dan uji perkusi. Pemeriksaan tindak lanjut radiografi (dengan teknik paralel dan positioner) dilakukan pada awal, 6 bulan, dan 1 tahun.8 h. Keberhasilan klinis didefinisikan sebagai gigi tanpa rasa sakit, tes sensitivitas normal, tanpa edema wajah, tidak ada resorpsi internal atau eksternal, tidak ada penyakit periradikular, ligamen periodontal dengan lebar normal, dan tidak ada fistula.8 Material Pulp Capping Karena bahan capping bersentuhan dengan jaringan pulpa yang terbuka, biokompatibilitas dan pengendalian infeksi pada bahan pulpa adalah faktor penting dalam menentukan hasil perawatan. Bahan Pulp Capping harus memiliki sifat ideal seperti berikut:2 a. Steril b. Merangsang pembentukan dentin reparative c. Menjaga vitalitas pulpa d. Bakterisida atau bakteriostatik e. Melekat pada bahan restoratif f. Melekat pada dentin g. Menahan kekuatan selama penempatan restorasi dan selama kehidupan restorasi. h. Radiopak i. Memelihara seal bakteri Klasifikasi Bahan Utama Pulp Capping5 Material Indikasi Komposisi Umum Calcium hydroxide Direct/indirec t pulp capping, pulpotomy Base paste: titanium dioxide, calcium tungstate 1,3-butylene glycol disalicylate Catalyst paste: calcium hydroxide, zinc oxide, zinc stearate, ethyl toluene sulfonamide Powder: tricalcium silicate, dicalcium silicate, tricalcium aluminate. Liquid: distilled water Mineral trioxide aggregate (MTA) Direct/indirec t pulp capping, pulpotomy, root perforation and resorption, retro-end apicoectomy Contoh Komersial Dycala (Dentsply, United States), Life (Kerr, United States) MTA Angelusa (Angelus, Brazil), MTA ProRoot (Dentsply, United States) Calcium silicate based Direct/indirec t pulp capping, pulpotomy, root perforation and resorption, retro-end apicoectomy Powder: tricalcium silicate, dicalcium silicate, calcium carbonate, zirconium dioxide Liquid: water, calcium chloride, modified polycarboxylate (superplasticizing agent) Calcium phosphate based Direct/indirec t pulp capping, pulpotomy, root perforation and resorption, retro-end apicoectomy Direct/indirec t pulp capping, pulpotomy, root perforation and resorption, retro-end apicoectomy Indirect pulp capping Powder: calcium compounds such as calcium oxide, calcium phosphate, calcium carbonate, calcium silicate, calcium sulfate, calcium hydroxide, calcium chloride Liquid: distilled water Calcium aluminate cement Adhesive systems Powder: aluminum oxide, calcium oxide, silicon dioxide, magnesium oxide, iron oxid, bismuth oxide Liquid: distilled water Primer: 10methacryloyloxydecy l dihydrogen phosphate (MDP), dimetacrylate monomer, hydroxyethyl methacrylate (HEMA), silica, N,N-diethanol-ptoluidine, canforoquinone Bond: Hydroxy ethyl methacrylate (HEMA), dimetacrylate monomer, bisphenol A glycidyl methacrylate (Bis- Biodentinea (Septodont, France), TheraCal LC (Bisco, United States), Tech Biosealer capping (Isasan, Italy) Calcium Enriched Mixture (CEM) Cementa (BioniqueDent, Iran) Endobindera (Binderware, Brazil) Clearfil SE Bonda (Kuraray Medical, Japan), Optibond S (Kerr, United States), Prime&Bond 2.1 (Dentsply, United States) GMA), N,N diethanol-p-toluidine silica, canforoquinone Zinc oxide and eugenol Indirect pulp capping Powder: zinc oxide, polymethyl methacrylate (PMMA) pigment. Liquid: eugenol, acetic acid Formocreso l Pulpotomy Formaldehyde, ortho-cresol, gliceryn, ethyl alcohol Ferric sulfate Pulpotomy Ferric sulfate, silica, aqueous vehicle Bioactive materials (containg bioactive proteins) Direct/indirect Enamel matrix proteins, pulp capping, water, pulpotomy propylene glycol alginate. IRMa (Dentsply, United States), Temp Bond (Kerr, United States), Relix Tempo (3M ESPE, United States) Buckley’s Formocresol * (Sultan Healthcare, United States) ViscoStata (Ultradent, United States), Astringedent (Ultradent, United States) Emdogaina (Straumann, Switzerland) Referensi 1. Lingxin Zhu, DDS, Jingwen Yang, DDS, et.al. A Comparative Study of BioAggregate and ProRoot MTA on Adhesion, Migration, and Attachment of Human Dental Pulp Cells. 2014. American Association of Endodontists 2. Priyanka Rani, Dilipkumar Pal, et.al. Dental pulp capping nanocomposites. 2019. Elsevier 3. Gary Alex, DMD. Direct and Indirect Pulp Capping: A Brief History,Material Innovations, and Clinical Case Report. compendium March 2018 Volume 39, Number 3 4. C. Boutsiouki,R. Frankenberger,N. Krämer. Relative effectiveness of direct and indirect pulp capping in the primary dentition. 2018. European Archives of Paediatric Dentistry 5. Wellington L. O. da Rosa et.al. Current trends and future perspectives of dental pulp capping materials: A systematic review. 2017. Wiley Online Library 6. Till Dammaschke, Kerstin Galler, Gabriel Krastl. Current recommendations for vital pulp treatment. 2019. German Society of Endodontology and Dental Traumatology 7. Marina Agathi Petrou et.al. A randomized clinical trial on the use of medical Portland cement, MTA and calcium hydroxide in indirect pulp treatment. Clin Oral Invest (2014) 18:1383–1389 8. Claudia Brizuela, DDS, MS, PhD et.al. Direct Pulp Capping with Calcium Hydroxide, Mineral Trioxide Aggregate, and Biodentine in Permanent Young Teeth with Caries: A Randomized Clinical Trial. 2017. American Association of Endodontists PULP CAPPING oleh: Hasmila Devi (04074881820028) PROGRAM STUDI KEDOKTERAN GIGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA 2019
