Kegiatan Belajar Midwifery II 150 Menit PENDAH ULUAN Persalinan yaitu proses pengeluaran janin yang dimulai dengan kontraksi persalinan sejati, di tandai oleh perubahan progresif pada serviks, dan di akhiri dengan kelahiran plasenta. Setelah kelahiran plasenta, sejumlah perubahan maternal terjadi pada saat stress fisik dan emosional akibat persalinan. Pada persalinan di bagi menjadi 4 fase yaitu kala 1 pembukaan, kala 2 pengeluaran bayi, kala 3 pengeluaran plasenta dan kala 4 pengawasan. Kala tiga disebut juga dengan kala uri atau kala pengeluaran plasenta,kala tiga merupakan lanjutan dari kala satu (kala pembukaan) dan kala dua (kala pengeluaran bayi). Dengan demikian, berbagai aspek yang akan dihadapi pad akala tiga sangat berkaitan dengan apa yang telah dikerjakan pada tahap-tahap sebelumnya. Kala tiga dimulaisetelah bayi lahir dan berakhir dengann lahirnya plasenta dan selaput ketuban. Manajemen aktif dari persalinan kala tiga terdiri dari intervensi yang dirancang untuk memfasilitasi pengiriman plasenta dengan meningkatkan kontraksi uterus dan untuk mencegah perdarahan postpartum primer (PPH) dengan menghindari atonia uteri. Komponen yang biasa termasuk pemberian agen uterotonik, traksi tali pusat yang terkontrol, dan pijatan uterus setelah kelahiran plasenta, sebagaimana mestinya (lihat pernyataan bersama ICM / FIGO). Penjepitan tali pusat yang terjadi dalam 2-3 menit pemberian oksitosin. Tujuan manajemen aktif kala tiga adalah untuk menghasilkan kontraksi uterus yang lebih efektif sehingga dapat mempersingkat waktu dan mencegah pendarahan. Sebagian besar kasus kesakitan dan kematian ibu di Indonesia disebabkan oleh perdarahan pasca persalinan dimana sebagian besar disebabkan oleh atonia uteris dan retensio plasenta yang sebenarnya dapat dicegah dengan melakukan manajemen aktif kala tiga. Setelah plasenta lahir, dinding uterus akan berkontraksi dan menekan semua pembuluh darah sehingga melekatnya plasenta. Sebelum akan menghentikan perdarahan dari tempat uterus berkontraksi, dapat terjadi kehilangan darah350-560 cc/menit dari tempat pelekatan plasenta. TUJUAN MATA KULIAH A. Tujuan Umum Untuk mengetahui manfaat Fisiologi Kala III B. Tujuan Khusus a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m. n. o. p. q. r. s. t. Untuk mengetahui pengertian persalinan Untuk mengetahui tahapan persalinan Untuk mengetahui pengertian Fisiologi Pelepasan Plasenta Untuk mengetahui Pembagian tahap kala III Untuk mengetahui mekanisme pelepasan plasenta Untuk mengetagui tanda-tanda pelepasan plasenta Untuk mengetagui perubahan fisiologi kala III Untuk mengetahui pengawasan perdarahan Untuk mengetahui Pemberian suntikan oksitoxin Untuk mengetahui peregangan tali pusat terkendali Untuk mengetahui Rangsangan Taktil (Masase) Fundus Uteri Untuk mengetahui Memeriksa plasenta, selaput ketuban dan tali pusat Untuk mengetahui pemantauan kontraksi Untuk mengetahui robekan jalan lahir dan luka perineum Untuk mengetahui hygiene Untuk mengetahui Tanda Vital Untuk mengetahui Melakukan Inisisasi Menyusui Dini Untuk mengetahui Perawatan Kala III Untuk mengetahui Menyusui Bayi Untuk mengetahui tentang kontraksi uterus URAIAN MATERI KONSEP DAN ASUHAN NATURAL BASIC THERAPY PERSALINAN A. Kompetensi Dasar dan Indikator NO Kompetensi Dasar 1. Persalinan Indikator 1. Menjelaskan pengertian persalinan 2. Menjelaksan tahapan persalinan 2. Kala III a. Menjelaskan pengertian kala III b. Menjelaskan Fisiologi Pelepasan Plasenta c. Menjelaskan Pembagian tahap kala III d. Menjelaskan mekanisme pelepasan plasennta e. Menjelaskan tanda-tanda pelepasan plasenta f. Menjelaskan perubahan fisiologi kala III g. Menjelaskan pengawasan perdarahan 3. Manajemen Aktif Kala III a. Menjelaskan Pemberian suntikan oksitoxin b. Menjelaskan peregangan tali pusat terkendali c. Menjelaskan Rangsangan Taktil (Masase) Fundus Uteri d. Menjelaskan Memeriksa plasenta, selaput ketuban dan tali pusat 4 Pemantauan keadaan ibu Kala III a. Menjelaskan pemantauan kontraksi b. Menjelaskan robekan jalan lahir dan luka perineum c. Menjelaskan hygiene d. Menjelaskan Tanda Vital 5 Kebutuhan Ibu Kala III a. Menjelaskan Melakukan Inisisasi Menyusui Dini b. Menjelaskan Perawatan Kala III c. Menjelaskan Menyusui Bayi d. Menjelaskan uterus tentang kontraksi A. MATERI PERSALINAN 1. Pengertian Persalinan Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan plasenta) yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain, dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekutan sendiri) (Manuaba, 2010: 164). Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin + uri) yang dapat hidup ke dunia luar, dari rahim melalui jalan lahir atau jalan lain (Mochtar, 2011: 69). Persalinan adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban keluar dari uterus ibu. Persalinan dianggap normal jika prosesnya terjadi pada usia kehamilan cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai adanya penyulit. persalinan dimulai (inpartu)sejak uterus berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan menipis) dan berakhir dengan lahirnya plasenta secara lengkap) (Setianingrum Erna,2013 :17).3.9 2. Tahapan persalinan Dalam kelangsungan persalinan, dapat dibagi menjadi 4 kala diantaranya: 1. Kala I (kala pembukaan) Kala I persalinan dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus yang teratur dan meningkat (frekuensi dan kekuatannya) hinga serviks membuka lengkap (10 cm). kala satu persalinan terdiri dari atas dua fase, yaitu fase laten yaitu pembukaan serviks hingga 4 cm, dan fase aktif yaitu pembukaan serviks 4 cm sampai dengan 10 cm. 2. Kala II (kala pengeluaran) Kala II persalinan dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap (10 cm) dan berakhir dengan lahirnya bayi. 3. Kala III (kala uri) Kala III persalinan dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya plasenta dan selaput ketuban. 4. Kala IV (kala pengawasan) Kala IV dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir dua jam setelah melahirkan (Gulardi W, 2008:95) 3.9 B. MATERI KALA III 1. Pengertian Kala III Persalinan Kala tiga disebut juga kala uri atau kala pengeluaran plasenta. Kala tiga persalinan dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya plasenta dan selaput ketuban. Kala III terjadi setelah anak lahir dan muncul his berikutnya, his ini dinamakan his pelepasan uri yang melepaskan uri sehingga terletak pada segmen bawah rahim atau bagian atas vagina. Lamanya kala uri 5-30 menit dan pelepasan plasenta hanya memakan waktu 2-3 menit. Pendarahan yang terjadi pada kala uri ± 250 cc, dan dianggap patologis jika ± 500 cc. 2.3.9 2. Fisiologis Pelepasan Plasenta Menurut Varney (20207:826), pelepasan plasenta adalah hasil penurunan mendadak ukuran kavum uterus selama dan setelah pelahiran bayi, sewaktu uterus berkontraksi mengurangi isi uterus. Pengurangan ukuran uterus secara bersamaan berarti penurunan area perlekatan plasenta. Plasenta, bagaimanapun, ukurannya tetap. Plasenta pertama mengakomodasi penurunan ukuran uterus ini dengan cara menebal, tetapi pada sisi perlekatan tidak mampu menahan tekanan dan melengkung. Akibatnya, terjadi perlepasan plasenta dari dinding uterus, di lapisan spongiosa desidua. Pada saat plasenta lepas, hematoma terbentuk antara plasenta yang lepas dan desidua yang tersisa sebagai akibat perdarahan dalam ruang intervili. Hal ini dikenal sebagai hematoma retroplasenta dan ukurannya sangat bervariasi. Walaupun hematoma ini adalah akibat, bukan penyebab pelepasan plasenta, hematoma memfasilitasi pelepasan plasenta lengkap. Setelah lepas, plasenta turun ke segmen bawah uterus atau ke dalam ruang vagina atas. 2.3.9.30 Tempat implantasi plasenta mengalami pengerutan akibat pengosongan kavum uteri dan kontraksi lanjutan sehingga plasenta dilepaskan dari perlekatannya dan pengumpulan darah pada ruang uteroplasenter akan mendorong plasenta keluar. 2.3.9.30 Otot uterus (miometrium) berkontraksi mengikuti penyusutan volume ronnga uterus setelah lahirnya bayi. Penyusutan ukuran ini menyebabkan berkurangnya ukuran tempat perlekatan plasenta karena tempat perlekatan menjadi semakin kecil, sedangkan ukuran plasenta tidak berubah maka plasenta akan terlipat, menebal dan kemudian lepas, plasenta akan turun ke bagian bawah uterus atau kedalam vagina (Depkes RI 2008). 2.3.9.30 Pada kala III, otot uterus (miometrium) berkontraksi mengikuti penyusutan volume rongga uterus setelah lahirnya bayi. Penyusutan ukuran ini menyebabkan berkurangnya ukuran tempat perlekatan plasenta. Karena tempat perlekatan menjadi semkin kecil, sedangkan ukuran plasenta tidak berubah maka pasenta akan terlipat, menebal dan kemudian lepas dari dinding uterus. Setelah lepas, plasenta akan turun ke bagian bawah uterus atau ke dalam vagina. Setelah janin lahir, uterus mengadakan kontraksi yang mengakibatkan penciutan permukaan kavum uteri, tempat implantassi plasenta. Akibatnya, plasenta akan lepas dari tempat implantasinya. 2.3.9.30 3. Pembagian Tingkat Kala III Kala uri dapat dibagi dalam 2 tingkat : a. Tingkat pelepasan plasenta Sebab – sebab terlepasnya plasenta : 1) Waktu bayi dilahirkan rahim sangat mengecil. Karena pengecilan rahim, tempat perlekatan plasenta juga ikut mengecil maka plasenta akan berlipat-lipat bahkan ada bagian – bagian yang terlepas dari dinding rahim atau tempat insersinya, karena tidak dapat mengikuti pengecilan dari dasarnya. Fundus uteri terdapat sedikit di bawah pusat. Karena pengecilan rahim yang sekonyong – konyong ini tempat perlekatan placenta juga sangat mengecil.3.6.9.11 Placenta sendiri harus mengikuti pengecilan ini hingga menjadi 2x setebal pada permulaan persalinan dan karena pengecilan tempat melekatnya placenta dengan sangat, maka placenta juga berlipatlipat malah ada bagian-bagian yang terlepas dari dinding rahim karena tak dapat mengikuti pengecilan dari dasarnya. 3.6.9.11 Pelepasan placenta ini terjadi dalam stratum spongiosum yang sangat banyak lubang-lubangnya; memang boleh disamakan dengan lubang-lubang perangko untuk memudahkan pelepasan perangko tersebut. 3.6.9.11 Jadi secara singkat, bagian yang paling penting dalam pelepasan plasenta kontraksi otot – otot rahim. adalah retraksi dan 3.6.9.11 2) Di tempat – tempat yang lepas terjadi perdarahan ialah antara plasenta dan desidua basalis dan karena hematoma ini membesar, maka seolah – olah plasenta terangkat dari dasarnya oleh hematoma tersebut sehingga daerah pelepasan meluas. 3.6.9.11 Placenta biasanya terlepas dalam 4-5 menit setelah anak lahir, malahan mungkin pelepasan sudah mulai sewaktu anak lahir. Juga selaput janin menebal dan berlipat-lipat karena pengecilan dinding rahim. Oleh kontraksi dan retraksi rahim terlepas dan sebagian karena tarikan waktu placenta lahir. 3.6.9.11 b. Tingkat pengeluaran plasenta Sedangkan mekanisme pengeluaran plasenta adalah Setelah plasenta lepas, maka karena kontraksi dan retraksi otot rahim, plasenta terdorong ke dalam segmen bawah rahim atau ke dalam bagian atas dari vagina. Dari tempat ini plasenta didorong keluar oleh tenaga mengejan. 3.6.9.11 Tetapi ternyata bahwa hanya 20% dari ibu-ibu dapat melahirkan placenta secara spontan, maka lebih baik, lahirnya placenta ini dibantu dengan sedikit tekanan oleh si penolong pada fundus uteri setelah placenta lepas. 3.6.9.11 4. Mekanisme pelepasan plasenta Pengeluaran plasenta dimulai dengan penurunan plasenta ke dalam segmen bawah uterus. Segera setelah bayi dan air ketuban sudah tidak berada di dalam uterus, kontraksi uterus akan terus berlangsung dan ukuran rongganya akan mengecil. Pengurangan dalam ukuran ini akan menyebabkan pengurangan dalam ukuran situs penyambungan plasenta. Oleh karena situs sambungan tersebut menjadi lebih kecil, plasenta menjadi lebih tebal dan mengkerut serta memisahkan diri dari dinding uterus. Plasenta kemudian keluar melewati serviks ke ruang vagina, dari arah plasenta keluar. Pengeluaran Schultz jauh lebih umum dari kedua mekanisme tersebut, meskipun keduanya dianggap normal. 3.6.9.11 Permulaan proses pemisahan diri dinding uterus atau pelepasan plasenta: a. Menurut Duncan Pengeluaran plasenta mekanisme Duncan adalah pelahiran plasenta dengan presentasi sisi maternal. Presentasi ini diduga terjadi akibat pelepasan pertama kali terjadi pada bagian pinggir atau perifer plasenta. Darah keluar di antara membran dan dinding uterus dan terlihat secara eksternal. Plasenta turun ke samping dan kantong amnion, oleh karena itu, tidak terbalik, tetapi tertinggal di belakang plasenta untuk pelahiran. Darah mengalir keluar antara selaput janin dan dinding rahim, jadi perdarahan sudah ada sejak plasenta sebagian lahir atau terlepas sehingga tidak terjadi bekuan retroplasenta. Plasenta keluar menelusuri jalan lahir, permukaan maternal lahir terlebih dahulu. Pelepasan Duncan terjadi terutama pada plasenta letak rendah. Proses ini memerlukan waktu lama dan darah yang keluar lebih banyak, serta memungkinkan plasenta dan membran tidak keluar secara komplit. Ketika pelepasan plasenta terjadi, kontraksi uterus menjadi kuat kemudian plasenta dan membrannya jatuh dalam segmen bawah rahim, ke dalam vagina, kemudian ekspulsi. 6.9.11.12 Plasenta lepas mulai dari bagian pinggir (marginal) disertai dengan adanya tanda darah yang keluar dari vagina apabila plasenta mulai terlepas. 6.9.11.12 b. Menurut Schultz Pengeluaran plasenta mekanisme Schultz adalah pelahiran plasenta dengan presentasi sisi janin. Presentasi ini dianggap ketika pelepasan dimulai dari tengah disertai pembentukan bekuan retroplasma sentral, yang memengaruhi berat plasenta sehingga bagian sentral turun terlebih dahulu. Hal ini menyebabkan membran melepaskan sisa desidua dan tertinggal di belakang plasenta. Mayoritas perdarahan yang terjadi dengan mekanisme persalinan ini tidak terlihat sampai plasenta dan membran lahir, karena membran yang terbalik menangkap dan menahan darah. disini terjadi hematoma retro placentair yang selanjutnya mengangkat plasenta dari dasarnya. Plasenta dengan hematom diatasnya sekarang jatuh ke bawah dan menarik lepas selaput janin. Bagian plasenta yang nampak dalam vulva adalah permukaan fetal, sedangkan hematoma terdapat dalam kantong yang terputar balik. Oleh karena itu pada pelepasan schultze tidak ada perdarahan sebelum plasenta lahir atau sekurang-kurangnya terlepas seluruhnya. Baru setelah plasenta seluruhnya lahir, darah akan mengalir. Pelepasan schultze ini adalah cara pelepasan plasenta yang sering dijumpai. 6.9.11.12 Plasenta lepas mulai dari bagian tengah (sentral) dengan tanda adanya pemanjangan tali pusat yang terlihat di vagina. 6.9.11.12 c. Terjadi serempak atau kombinasi dari keduanya Sebagian dari pembuluh-pembuluh darah yang kecil akan robek saat plasenta terlepas. Situs plasenta akan berdarah terus sampai uterus seluruhnya berkontraksi. Setelah plasenta lahir, seluruh dinding uterus akan berkontraksi dan menekan seluruh pebuluh darah yang akhirnya akan menghentikan perdarahan dari situs plasenta tersebut. Uterus tidak dapat sepenuhnya berkontraksi hingga bagian plasenta lahir seluruhnya. 6.9.11.12 Gambar 1 (Cara Pelepasan Plasenta) 5. Tanda-tanda pelepasan plasenta : a. Semburan darah dengan tiba-tiba Semburan darah ini disebabkan karena penyumbatan retroplasenter pecah saat plasenta lepas. Darah yang terkumpul di belakang plasenta akan membantu mendorong plasenta keluar di bantu oleh gaya gravitasi. Apabila kumpulan darah (retroplacental pooling) dalam ruang di antara dinding uterus dan permukaan dalam placenta melebihi kapasitas tampunganya maka darah tersembur keluar dari tepi placenta yang terlepas. 6.9.11.12 b. Pemanjangan tali pusat Hal ini disebabkan karena pasenta turun ke segmen uterus yang lebih bawah atau rongga vagina. Sehingga tali pusat terlihat menjlur keluar melalui vulva (tanda ahfeld) c. Perubahan bentuk uterus dari diskoid menjadi globular (bulat) Perubahan bentuk ini disebabkan oleh kontraksi uterus. d. Perubahan dalam posisi uterus, yaitu uterus didalam abdomen Hasil pemeriksaan menunjukkan bahwa sesaat setelah plasenta lepas TFU akan naik, hal ini disebabkan oleh adanya pergerakan plasenta ke segmen uterus yang lebih bawah. Setelah bayi lahir dan sebelum eometrium mulai berkontraksi, uterus berbentuk bulat penuh dan tunggi fundus iasanya di bawah pusat. Setelah uterus berkontraksi dan placenta mendorong kebawah uterus, uterus berbentuk segitiga atau seperti buah pear atau alpukat dan fundus berada di atas pusat (sering kali mengarah kesisi kanan). 6.9.11.12 6. Perubahan Fisiologis Kala III Banyak perubahan fisiologis normal terjadi selama kala satu dan dua persalinan, yang berakhir ketika plasenta dikeluarkan, dan tanda-tanda vital wanita kembali ke tingkat sebelum persalinan selama kala tiga : a. Tekanan Darah :Tekanan sistolik dan tekanan diastolik mulai kembali ke tingkat sebelum persalinan. b. Nadi :Nadi secara bertahap kembali ke tingkat sebelim melahirkan c. Respirasi : Kembali bernapas normal d. Aktivitas Gastrointestinal : Jika tidak terpengaruh obat-obatan, motilitas lambung dan absrobsi kembali mulai ke aktivitas normal. Wanita mengalami mual dan muntah selama kala tiga adalah tidak wajar12.16.19 7. Pengawasan Perdarahan Empat prasat yang dapat dilakukan untuk mengetahui lepasnya plasenta adalah sebagai berikut : a. Prasat Kustner Tangan kanan meregangkan atau menarik sedikit tali pusat. Tangan kiri menekan daerah di atas simfisis. Bila tali pusat ini masuk kembali ke dalam vagina, berarti plasenta belum lepas dari dinding uterus. Bila tetap atau tidak masuk kembali ke dalam vagina, berarti plasenta lepas dari dinding uterus. Prasat ini hendaknya dilakukan secara hati-hati. Apabila hanya sebagian plasenta terlepas, perdarahan banyak akan dapat terjadi. b. Prasat Strassman Perasat ini dilakukan dengan mengetok-ngetok fundus uterus dengan tangan kiri dan tangan kanan meregangkan tali pusat sambil merasakan apakah ada getaran yang ditimbulkan dari gerakan tangan kiri, jika terasa ada getaran berarti plasenta sudah lepas. c. Prasat Klien Untuk melakukan perasat ini, minta pasien untuk meneran, jika tali pusat tampak turun atau bertambah panjang berarti plasenta telah lepas, begitu juga sebaliknya.1.28.30.31 d. Prasat Manuaba Tangan kiri memegang uterus pada segmen bawah rahim, sedangkan tangan kanan memegang dan mengencangkan tali pusat. Kedua tangan ditarik berlawan. e. Crede Memijat uterus seperti meremas jeruk agar plasenta lepas dari dinding uterus. 4 jari pada dinding rahim belakang ibu dari di fundus depan tengah utuk memijat rahim dan mendorong sedikit kebawah. Lakukan pemijatan sewaktu his. 1.28.30.31 C. Manajemen aktif Kala III Manajemen aktif dari persalinan ketiga dengan tepat adalah garis depan untuk mencegah perdarahan pascakelahiran terkait morbiditas ibu dan kematian. 99% kematian ibu terjadi di negara berkembang. Sebagian besar penyebab kematian terjadi dalam waktu 4 jam setelah melahirkan karena perdarahan. Uji klinis menunjukkan bahwa praktik rutin manajemen aktif tahap ketiga persalinan secara dramatis mengurangi perdarahan sebesar 60%. Manajemen aktif pada persalinan ketiga dapat membantu menyelamatkan ribuan wanita dengan biaya rendah (Stanton C, Armbruster D, Knight R, Ariawan I,Gbangbade.(2009). Penyedia Perawatan ObstetriPengetahuan dan Praktek menuju Manajemen Aktif Labourat Hawassa City Tahap Ketiga, SNNPRS, Ethiopia 408).4.5.13 Periode selama plasenta dikeluarkan sepenuhnya oleh traksi kontrol tali pusat untuk mencegah penderitaan rahim dan perdarahan. Ada dua pendekatan yang bertentangan dengan manajemen klinis dari tahap ketiga persalinan : manajemen aktif dan hamil (kadang-kadang disebut sebagai fisiologis atau pasif). 4.5.13 Manajemen hamil adalah pendekatan non-intervensi. Sebaliknya, manajemen aktif melibatkan intervensi dokter dalam proses melalui tiga proses yang saling terkait tetapi independen, pemberian profilaksis dari agen uterotonik, traksi tali pusat terkontrol untuk membantu pengiriman plasenta dan pijatan uterus. Tiga intervensi ini mempercepat persalinan plasenta dengan meningkatkan kontraksi uterus, mengurangi kehilangan darah dan mencegah perdarahan pascapersalinan dengan menghindari penderitaan uterus. Manajemen aktif persalinan tahap ketiga saat ini direkomendasikan sebagai perlindungan terhadap perdarahan pasca persalinan. 4.5.13 Tujuan manajemen aktif kala III adalah untuk menghasilkan kontraksi uterus yang lebih efektif sehingga dapat mempersingkat waktu setiap kala, mencegah perdarahan, dan mengurangi kehilangan darah kala III persalinan jika dibandingkan kala III fisiologis. Sebagian besar kasus kesakitan dan kematian ibu di Indonesia disebabkan oleh perdarahan pascapersalinan di mana sebagian besar disebabkan oleh atonia uteri dan retensio plasenta yang sebenarnya dapat dicegah dengan melakukan manajemen aktif kala III. 3.4.5.13 Keuntungan –keuntungan manajemen aktif kala III adalah sebagai berikut. 3.4.5.13 1. Persalinan kala III yang lebih singkat 2. Mengurangi jumlah kehilangan darah 3. Mengurangi kejadian retensio plasenta Manajemen aktif kala III terdiri atas tiga langkah utama, yaitu sebagai berikut. 3.4.5.13 1. Pemberian agen uterotonik setelah melahirkan bayi 2. Pengusiran plasenta dengan traksi tali pusat yang terkontrol 3. Pijat fundus uterus setelah pengusiran plasenta 1. Pemberian Suntikan Oksitosin Oksitosin 10 IU secara IM dapat diberikan dalam 1 menit setelah bayi lahir dan dapat diulangi setelah 15 menit jika plasenta belum lahir. Berikan oksitosin 10 IU secara IM pada 1/3 bawah paha kanan bagian luar. Namun dilakukan pengecekan fudus terlebih dahulu untu mengetahui adanya janin tunggal atau ganda. 7.8.9 2. Penegangan Tali Pusat Terkendali Tempatkan klem pada ujung tali pusat±5 cm dari vulva, memegang tali pusat dari jarak dekat untuk mencegah avulsi pada tali pusat. Saat terjadi kontraksi yang kuat, plasenta dilahirkan dengan penegangan tali pusat terkendali kemudian tangan pada dinding abdomen menekan korpus uteri ke bawah dan atas (dorso kranial) korpus. 7.8.9 Lahirkan plasenta dengan penegangan yang lembut dan keluarkan plasenta dengan gerakan ke bawah dan ke atas mengikuti jalan lahir. Ketika plasenta muncul dan keluar dari dalam vulva, kedua tangan dapat memegang plasenta searah jarum jam untuk mengeluarkan selaput ketuban. a) Berdiri disamping ibu.Pindahkan klem tali pusat sekitar 5 – 20 cm dari vulva. b) Letakkan tangan yang lain pada abdomen ibu (beralaskan kain) tepat diatas simpisis pubis. c) Bila placenta belum lepas, tunggu hingga uterus berkontraksi kembali (sekitar 2 atau 3 menit berselang) untuk mengulangi kembali PTT. d) Saat mulai berkontraksi (uterus bulat atau tali pusat menjulur) tegangkan tali pusat kearah bawah, lakukan tekanan dorso cranial hingga tali pusat makin menjulur dan korpus uteri bergerak ke atas yang menandakan placenta telah lepas dan dapat dilahirkan. e) Tetapi jika langkah kelima diatas tidak berjalan sebagaimana mestinya dan placenta tidak turun setelah 30 -40 detik dimulainya penegangan tali pusat dan tidak ada tanda-tanda yang menunjukkkan lepasnya placenta, jangan teruskan penegangan tali pusat: 1) Pegang klem dan tali pusat dengan lembut dan tunggu sampai kontraksi berikutnya. Jika perlu, pindahkan klem lebih dekat ke perineum pada saat tali pusat memanjang. 2) Pada saat kontraksi berikutnya terjadi, ulangi penegangan tali pusat terkendali dan tekanan dorso cranial pada korpus uteri secara serentak. Ikuti langkah-langkah tersebut pada setiap kontraksi hingga terasa placenta terlepas dari dinding uterus. f) Setelah placenta terlepas, anjurkan ibu untuk meneran agar placenta terdorong keluar melalui introitus vagina. Tetap tegangkan tali pusat dengan arah sejajar lantai (mengikuti poros jalan lahir). g) Saat placenta terlihat pada introitus vagina, lahirkan placenta dengan mengangkat tali pusat ke atas dan menopang placenta dengan tangan lainnya untuk meletakkan dalam wadah penampung.karena selaput ketubn mudah robek, maka pegang placenta dengan kedua tangan dan secara lembut putar placenta dalam satu arah hingga selaput ketuban terpilin menjadi satu. h) Lakukan penarikan dengan lembut dan perlahan – lahan untuk melahirkan selaput ketuban. i) Jika selaput ketuban robek dan tertinggal dijalan lahir saat melahirkan placenta, dengan hati-hati periksa vagina dan servik secara seksama. Gunakan jari-jari tangan atau klem DDT atau forcep untuk mengeluarkan selaput ,ketuban yang teraba7.8.9 3. Rangsangan Taktil (Masase) Fundus Uteri Segera setelah plasenta dan selaput dilahirkan, dengan perlahan tetapi kukuh lakukan masase uterus dengan cara menggosok uterus pada abdomen dengan gerakan melingkar untuk menjaga agar uterus tetap keras dan berkontraksi dengan baik serta untuk mendorong setiap gumpalan darah agar keluar. 7.8.9 Sementara tangan kiri melakukan massage uterus, periksalah plasenta dengan tangan kanan untuk memastikan bahwa kotiledon dan membrane sudah lengkap (Seluruh lobus di bagian maternal harus ada dan bersatu/utuh, tidak boleh ada ketidaketeraturan pada bagian pinggir-pinggirnya, jik hal tersebut ada, berarti menandakan ada sebagian fragmen plasenta yang tertinggal). 7.8.9 Pijat fundus uterus setelah pengeluaran plasenta memberikan kontraksi uterus dengan merangsang sekresi prostaglandin endogen. Metode ini direkomendasikan dalam pedoman WHO 2007, dan dijelaskan sebagai opsional untuk manajemen aktif tahap ketiga dalam pedoman 2012 yang diperbarui. Demikian pula, Chen et al. (38) menerbitkan hasil penelitian terhadap 2.340 kehamilan, yang menunjukkan bahwa penambahan pijat fundus ke oksitosin tidak mengurangi PPH. Rangsangan taktil (pemijatan) fundus uteri (masase) a) Letakkan telapak tangan pada fundus uteri. b) Jelaskan tindakan kepada ibu, bahwa ibu mungkin merasa agak tidak nyaman karena tindakan yang diberikan, oleh karena itu anjurkan ibu untuk menarik nafas dalam dan perlahan secara rileks. c) Dengan lembut gerakkan tangan dengan arah memutar pada fundus uteri supaya uterus berkontraksi. Jika uterus tidak berkontraksi dalam 15 detik lakukan penatalaksanaan atonia uteri : 1) Periksa placenta dan selaputnya memastikan keduannya lengkap dan utuh. untuk 2) Periksa placenta sisi maternal untuk memastikan semua bagian lengkap dan utuh. 3) Pasangkan bagian- bagian placenta yang robek atau terpisah untuk memastikan tidak ada bagian yang hilang. 4) Periksa placenta sisi futal untuk memastikan tidak adanya kemungkinan lobus tambahan (suksenturiata) 5) Evaluasi selaput untuk memastikan kelengkapannya. d) Periksa kembali uterus setelah 1 – 2 menit untuk memastikan uterus berkontraksi. Jika uterus masih belum berkontraksi baik, ulangi masase. e) Periksa kontraksi uterus tiap 15 menit dalam 1 jam PP dan tiap 30 menit dalam 2 jam PP. 7.8.9 D. Memeriksa plasenta, selaput ketuban dan tali pusat 1. Plasenta Pemeriksaan kelengkapan plasenta sangatlah penting sebagai tindakan antisipasiapabila ada sisa plasenta baik bagian kotiledon ataupun selaputnya. Penolong haruslah memastikan betul plasenta dan selaputnya betul-betul utuh (lengkap), periksalah sisi maternal (yang melekat pada dinding uterus) dan sisi fetal (yang menghadap ke bayi) untuk memastikan apakah ada lobus tambahan, serta selaput plasenta dengan cara menyatukan kembali selaputnya. 12.14.15 Pastikan bahwa seluruh plasenta telah lahir lengkap dengan memeriksa jumlah kotiledonnya (rata-rata 20 kotiledon). Periksa dengan seksama pada bagian pinggir plasenta apakah kemungkinan masih ada hubungan dengan plasenta lain (plasenta suksenturiata. Amati apakah ada bagian tertentu yang seperti tertinggal atau tidak utuh, jika kemungkinan itu ada maka segera lakukan eksplorasi untuk membersihkan sisa plasenta. 12.14.15 2. Pemeriksaan Selaput Ketuban Amnion dan korion terdiri dari selaput janin, yang tampak menyatu sebenarnya tidak . menarik salah satunya dapat merusaknya, amnion dapat ditarik kearah tali pusat. Amnion terasa halus, tembus cahaya dan liat, sedangkan karion lebih tebal, keruh dan rapuh. Korion mulai terdapat di tepi plasenta dan melebar ke sekitar desidua. Setelah kelahiran, selaput ketuban akan berlubang karena dilewati bayi. Bila selaput ketuban tampak tidak rata, kemungkinana ada bagian yang tertinggal di uterus. Hal ini dapat mempengaruhi kontraktillitas uterus dan mencetuskan perdarahan pascapartum. Hal mikroorganisme, ini yang juga menjadi menjadi pencetus media tumbuhnya infeksi. Bekuan pascapartum yang keluar harus diperiksa untuk adanya selaput ketuban. 12.14.15 Setelah plasenta lahir, periksa kelengkapan selaput ketuban untuk memastikan tidak ada bagian yang tertinggal di dalam uterus. Caranya dengan meletakkan plasenta di atas bagian yang datar dan pertemukan setiap tepi selaput ketuban sambil mengamati apakah ada tanda-tanda robekan dari tepi selaput ketuban. Jika ditemukan kemungkinan ada bagian yang robek, maka segera lakukan eksplorasi uterus untuk mengeluarkan sisa selaput ketuban karena sisa selaput ketuban atau bagian plasenta yang tertinggal di dalam uterus akan menyebabkan perdarahan dan infeksi. 12.14.15 3. Pemeriksaan Tali Pusat Di sisi lain, kehamilan dengan tali pusat membawa risiko yang sedikit berkurang untuk beberapa hasil yang merugikan termasuk malformasi, solusio plasenta, plasenta previa, presentasi noncephalic dan kelahiran sesar darurat. Temuan penelitian berdasarkan populasi ini menunjukkan bahwa perbedaan jenis kelamin dalam panjang tali pusat terbukti setelah 27 minggu, bahwa anak laki-laki memiliki kabel yang lebih panjang daripada anak perempuan, dan risiko yang lebih tinggi pada simpul dan keterikatan tali pusat. 12.14.15 Setelah plasenta lahir, periksa mengenai data yang berhubungan dengan tali pusat. a) Panjang tali pusat b) Bentuk tali pusat (besar,kecil, atau terpilin-piliin) c) Insersio tali pusat d) Jumlah vena dan arteri pada tali pusat e) Adakah lilitan tali pusat. 12.14.15 E. Pemantauan keadaan ibu Kala III 1. Kontraksi uterus : bentuk uterus, intensitas. 2. Robekan jalan lahir / laserasi, rupture perineum. 3. Tanda vital dan Personal Hygiene a) Tekanan darah bertambah tinggi dari sebelum persalinan b) Nadi bertambah cepat c) Temperatur bertambah tinggi d) Respirasi berangsur normal e) Gastrointestinal muntah10.18.20.22 normal, pada awal persalinan mungkin 1. Pemantauan Kontraksi Setelah plasenta lahir, kontraksi rahim tetap kuat dengan amplitudo sekitar 60 sampai 80 mm Hg, kekuatan kontraksi ini tidak diikuti oleh interval pembuluh darah tertutup rapat dan terjadi pembentukan trombus terjadi penghentian pengeluaran darh postpartum. Kekuatan his dapat diperkuat dengan memberi obat uterotonika. Kontraksi diikuti saat menyusui bayi bayi sering dirasakan oleh ibu postpartum, karena pengeluaran oksitosin oleh kelenjar hipofisis posterior. 10.18.20.22 Periksalah kembali uterus setelah satu hingga dua menit untuk memastikan uterus berkontraksi, jika uterus masih belum berkontraksi dengan baik, ulangi masase fundus uteri. Ajarkan ib dan keluarganya cara melakukan masase uterus hingga mampu untuk segera mengetahui jika uterus tidak berkontraksi baik. Periksa uterus setiap 15 menit pada satu jam pertama pascapersalinan dan setiap 30 menit pada jam kedua pascapersalinan. 10.18.20.22 Pengeluaran oksitisin sangat penting yang berfungsi: a) Merangsang otot plos yang terdapat disekitar alveolus kelenjar mamae, sehingga ASI dapat dikeluarkan. b) Oksitosin merangsang kontraksi rahim. c) Oksitosin mempercepat involusi rahim. d) Kontraksi otot rahim yang disebabkan oksitisin mengurangi perdarahan postpartum Dalam batas yang wajar maka rasa sakit postpartum tidak memerlukan pengobatan serta dapat dibatasi dengan sendirinya. 10.18.20.22 2. Robekan Jalan Lahir dan Perinium Robekan perineal sering terjadi setelah proses persalinan, khususnya pada wanita primipara. Robekan derajat satu kadang kala bahkan tidak perlu untuk dijahit, robekan derajat dua biasanya dapat dijahit dengan mudah dibawah pengaruh analgesia lokal dan biasanya sembuh tanpa komplikasi. Robekan derajat tiga dapat mempunyai akibat yang lebih serius dan dimana pun bila memungkinkan harus dijahit oleh ahli obstetri, dirumah sakit dengan peralatan yang lengkap, dengan tujuan mencegah inkontinensia vekal dan atau fistula fekal. 10.18.20.22 Selain itu, hal yang juga penting untuk dilakukan adalah mengetahui apakah terjadi robekan jalan lahir dan perineum dengan cara melakukan pemeriksaan dengan menggunakan ibu jari telunjuk dan tengah tangan kanan yang telah dibalut kasa untuk memeriksa bagian dalam vagina, bila ada kecurigaan robekan pada serviks dapat dilakukan pemeriksaan dengan speculum untuk memastikan lokasi robekan serviks. Laserasi perineum dapat diklasifikasikan menjadi empat yaitu sebagi berikut : 10.18.20.22 a) Derajat satu : mukosa vagina, komisura posterior, dan kulit b) Derajat dua : derajat satu + otot perineum c) Derajat tiga : Derajat dua + otot sfingter ani d) Derajat empat : derajat tiga + dinding depan rectum Pemberian perawatan yang melakukan episotomi harus mampu untuk menjahit robekan dan episiotomi secara tepat. Ia harus dilataih untuk hal tersebut. Episiotomi harus dilakukan dan dijahti dibawah pengaruh anastese lokal, dengan tindakan pencegahan yang tepat untuk mencegah infeksi HIV dan hepatitis. 10.18.20.22 Teknik lain yang bertujuan mengurangi trauma pada perineum ialah memijat perineum selama akhir kala dua persalinan, jadi mencoba meregangkan jaringan. Teknik tersebut tidak pernah dievaluasi secara tepat, tetapi ada keraguan tentang keuntungan memijat jaringan terus – menerus yang vaskularisasinya sudah banyak dan edema. 10.18.20.22 Manuver lain, yang efektivitasnya belum cukup terbukti, ialah metode yang bervariasi untuk melahirkan bahu dan perut bayi setelah kelahiran kepala. Tidak jelas apakah manuver ini selalu diperlukan dan apakah tepat. Data penelitian tentang masalah ini tidak tersedia. Namun, National Perinatal Epidemiology Unit di Oxford baru – baru ini mengadakan uji coba terkontrol acak tentang ”Perawatan Perineum saat Melahirkan – Menyerah atau Siap (Hands On Or Poised)”, atau disebut juga studi ”HOOP”, yang memberikan data mengenai efek pendekatan yang berbeda untuk melahirkan kepala dan bahu janin pada perineum. 10.18.20.22 Observasi yang lain adalah tanda-tanda vital ibu. Pengawasan ini juga dilakukan secara ketat untuk mengetahui keadaaan umum ibu dan tanda-tanda yang patologis (misalnya syok). Tindakan ini dilakukan tiap 15 menit pada jam pertama dan 30 menit pada jam kedua pascapersalinan, demikian halnya dengan kandung kemih karena kandung kemih yang penuh akan memengaruhi kontraksi uterus yang juga dapat menyebabkan perdarahan. Kebersihan vulvadan vagina ibu juga harus jadi perhatian penolong untuk mencegah terjadinya infeksi. 9.10.18.20 3. Hygiene Menjaga kebersihan tubuh pasien terutama di daerah genitalia sangat penting dilakukan untuk mengurangi kemungkinan kontaminasi terhadap luka robekan jalan lahir dan kemungkinan infeksi intrauterus. Pada kala III ini kondisi pasien sangat kotor akibat pengeluaran air ketuban, darah, atau feses saat proses kelahiran janin.21.22 Selama plasenta lahir lengkap dan dipastikan tidak ada perndarahan, segera keringkan bagian bawah pasien dari air ketuban dan darah. Pasang pengalas bokong yang sekaligus berfungsi sebagai penampung darah (under pad). Jika memang dipertimbangkan perlu untuk menampung darah yang keluar untuk kepentingan perhitungan volume darah, maka pasang bengkok dibawah bokong pasien.23.24 4. Tanda Vital Banyak perubahan fisiologis normal yang terjadi selama kala astu dan dua persalinan, yang berakhir ketika plasenta dikeluarkan dan tanda-tanda vital wanita kembali ketingkat sebelumpersalinan selama kala tiga: a) Tekanan darah Tekanan sistolik dan distolik mulai kembali ketingkat sebelum persalian. Peningkatan atau penurunan tekanan darah masing-masing merupakan indikasi gangguan hipertensi pada kehamilan atau syok. Peningkatan tekanan sistolik dengan tekanan diastolik dalam batas normal dapat mengindikasikan ansietas atau nyeri.23..25 b) Nadi Nadi secara bertahap kembali ketingkat sebelum melahirkan. Peningkatan denyut nadi dapat menunjukkan infeksi, syok, ansietas, atau dehidrasi. 23..25 c) Suhu Suhu tubuh kembali meningkat perlahan. Peningkatan suhu menunjukkan proses infeksi atau dehidrasi. 23..25 d) Pernapasan Pernapasan kembali normal, pada peningkatan frekuensi pernapasan dapat menunujukan syok atau ansietas. 23..25 Tekanan darah dan nadi ibu sebaiknya diukur paling tidak satu kali selama kala tiga dan lebih sering jika pada kala tiga memanjang daripada rata-rata atau tekanan darah dan nadi berada pada batas atau dalam kisaran abnormal. Pemantauan ini tidak hanya dilakukan setelah evaluasi peningkatan sebelumnya, tetapi penting sebagai sarana penapisan syok pada kejadian perdarahan. 23..25 F. Kebutuhan Ibu Kala III 1. Melakukan Inisisasi Menyusui Dini Ibu dan bayi baru lahir kontak kulit-ke-kulit (SSC) atau yang biasa kita kenal dengan inisiasi menyusu dini (IMD) setelah lahir membawa banyak efek protektif.[1] Hal ini juga diketahui bahwa SSC setelah lahir dapat mempertahankan suhu bayi, adaptasi metabolik, dan pemeliharaan tingkat glukosa darah bayi memiliki kapasitas berkurang untuk menghasilkan panas, yang mengarah ke penurunan suhu yang cepat. Inilah sebabnya mengapa pemeliharaan suhu adalah salah satu kebutuhan yang paling penting dari bayi saat lahir .17.20 Sementara ibu dan bayinya berada dalam keadaan IMD panas dipindahkan dari ibu ke bayi, di mana ibu suhu tubuh mengaktifkan saraf sensorik bayi menyebabkan bayi rileks , pelebaran pembuluh darah, dan peningkatan suhu. 17.20 Selain untuk menghangatkan bayi baru lahir, IMD ikaitkan dengan banyak manfaat bagi ibu. Seperti peningkatan oksitosin, endorfin dan hormon lainnya. [2] Tingat oksitosin itu memperkuat kontraksi rahim , yang membantu plasenta untuk lepas dan mengurangi lamanya proses persalinan kala III. Dan oksitosin juga mencegah perdarahan. 17.20 Cara melakukan IMD yaitu dengan bayi diletakkan di dada ibu sehingga dada bayi berada di atas perut ibu dan kepala bayi di bawah kedua payudara ibu kemudian tutup bayi menggunakan selimut untuk menjaga bayi agar tidak kedinginan. IMD dilakukan selama 1 jam . 17.20 2. Perawatan Kala III Perawatan kala III meliputi a. pemberian obat uterotonika profilaksis seperti oksitosin b. pengikatan tali pusat 17.20 3. Menyusui Bayi Selain pemberian uterotonika profilaksis oxitosin untuk mempertahankan kontraksi uterus, juga bisa dilakukan dengan alternatif lain yaitu dengan melakukan breast feeding rutin selama 24 jam pertama. Karena stimulasi puting susu atau menyusui menyebabkan sekresi oksitosin ke dalam darah-aliran setiap 5 sampai 15 menit.26.37 4. Menjelaskan tentang kontraksi uterus Kelainan tahap ketiga persalinan seperti durasi lama dan plasenta dapat dikaitkan dengan perdarahan postpartum, yang merupakan salah satu penyebab utama kematian ibu[5]. Selama kehamilan rahim menunjukkan aktivitas yang dinamis yang berhubungan dengan konsentrasi plasma dari zat-zat yang mempengaruhi kontraktilitas miometrium, yaitu oksitosin dan prostaglandin dan reseptor lainnya. 26.27.29 Kontraksi uterus bervariasi dalam intensitas dan karakteristik selama persalinan, segmen uterus bagian atas menunjukkan sifat kontraktil, dan segmen proses relaksasi yang lebih rendah untuk memfasilitasi lewatnya janin 26.27.29 Dan berkaitan dengan intensitas dan durasi kontraksi atau pola yang berbeda dari kontraktilitas uterus. Durasi rata-rata tahap III persalinan adalah 8 menit (kisaran 2-39 menit). 26.27.29 Macam-macam tipe pengembalian plasenta ke bentuk semula: a. ada kenaikan terus menerus dalam ketebalan segmen uterus bagian atas dan penurunan terus menerus dalam ketebalan segmen bawah rahim dari waktu ke waktu selama tahap III persalinan yang mengarah ke persalinan plasenta b. miometrium berbeda secara signifikan dalam ketebalan dan menunjukkan tingkat yang lebih lambat dari perubahan pada wanita dengan durasi yang lebih lama dari tahap III persalinan c. wanita dengan kelahiran prematur, post-partum perdarahan dan korioamnionitis klinis menunjukkan pola yang berbeda dari perubahan ketebalan miometrium selama tahap III persalinan dibandingkan dengan pasien tanpa komplikasi. 26.27.29 Ibu juga membutuhkan : 1. Dukungan mental dari bidan dan keluarga atau pendamping. 2. Penghargaan terhadap proses kelahiran janin yang telah dilalui. 3. Informasi yang jelas mengenai keadaan pasien sekarang dan tindakan apa yang akan dilakukan. 4. Penjelasan mengenai apa yang harus ia lakukan untuk membantu mempercepat kelahiran plasenta, yaitu kapan saat meneran dan posisi apa yang mendukung untuk pelepasan dan kelahiran plasenta. 5. Bebas dari rasa risih akibat bagian bawah yang basah oleh darah dan air ketuban. 6. Hidrasi26.27.29 G. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) KALA III STANDAR TANGGAL OPERASIONAL TERBIT PROSEDUR Pengertian Tujuan Kebijakan DI TETAPKAN Ketua STIKES karyaHusada Semarang ..................................... Mendampingi klien mulai kelahira bayi dan berakhir dengan pelepasan dan pengeluaran plasenta 1. Meningkatkan kontraksi fitas uterus 2. Mempertahankan volume caira sirkulasi 3. Meningkatkan keamanan maternal dan bayi baru lahir 4. Mendukung interaksi orang tua-bayi Direktur Nomor : SK/1298a-WAT/IX/2011tentang Pemberlakuan Standar Prosedur Operasional (SPO) di RSUD Embung Tatimah Kota Batam. Prosedur Persiapan dan alat : 1. Sarung tangan 2. Tensimeter 3. Stetoskop 4. Thermometer 5. Format pengkajian dan alat tulis 6. Kacamata 7. Masker 8. Celemek 9. Sepatu boot 10. Lampu sorot 11. Spuit 3 cc 12. Obat-obatan (oksitosin) Persiapan klien dan lingkungan : 1. Jaga privasi 2. Beri posisi yang nyaman 3. Fasilitasi inisiasi dini Pelaksanaan : 1. Lakukan penegangan dan dorongan dorso-kranial hingga plasenta terlepas, minta ibu meneran sambil penolong menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai dan kemudian ke arah atas, mengikuti poros jalan lahir (tetap lakukan tekanan dorso-kranial) 2. Jika tali pusat bertambah panjang, pindahkan klem hingga berjarak sekitar 5-10 cm dari vulva dan lahirkan plasenta 3. Jika plasenta tidak lepas setelah 15 menit menegangkan tali pusat: Beri dosis ulangan oksitosin 10 unit IM 4. Lakukan kateterisasi (aseptik) jika kandung kemih penuh 5. Minta keluarga untuk menyiapkan rujukan 6. Ulangi penegangan tali pusat 15 menit berikutnya 7. Segera rujuk jika plasenta tidak lahir dalam 30 enit setelah bayi lahir 8. Bila terjadi perdarahan, lakukan plasenta manual 9. Saat plasenta muncul di introitus vagina, lahirkan plasenta dengan kedua tangan. Pegang dan putar plasenta hingga selaput ketuban terpilin kemudian lahirkan dan tempatkan plasenta pada wadah yang telah disediakan 10. Jika selaput ketuban robek, pakai sarung tangan DTT atau steril untuk melakukan eksplorasi sisa selaput kemudian gunakan jari-jari tangan atau klem DTT atau steril untuk mngeluarkan bagian selaput yang tertinggal 11. Rangsangan taktil (masase) uterus 12. Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, lakukan masase uterus, letakkan telapak tangan di fundus dan lakukan masase dengan gerakan melingkar scara lembut hungga uterus berkontraksi (fundus teraba keras) 13. Lakukan tindakan yang diperlukan jika uterus tidak berkontraksi setelah 15 detik melakukan rangsangan taktil/masase 14. Menilai perdarahan Periksa kedua sisi plasenta baik bagian ibu maupun bayi dan pastikan selaput etuban lengkap dan utuh. Masukan plasenta ke dalam kantung plastik atau tempat khusus 15. Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum. Lakukan penjahitan bila laserasi menyebabkan perdarahan. Unit terkait : 1. IGD 2. KAMAR BERSALIN SKILL LABORATORIUM SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA SEMARANG No : ................................ Institusi : ................................ Nama : ............................. Tanggal : ................................ LEMBAR CEKLIST KALA III Nilai kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut. 1. Perlu perbaikan : Langkah tidk di kerjakan atau tidak sesuai dengan yang seharusnya atau urutanya tidak sesuai (jika harus berurutan). Masih membutuhkan bantuan pelatih untuk pperbaikan langkah dan cara mengerjakanx 2. Mampu : Langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan urutanya (jika harus berurutan). Waktu kerja masih masih dalam batas rata-rata waktu umtuk prosedur terkait 3. Mahir : Langkah di erjakan dengan benar, sesuai urutanya dan waktu kerja yang sangat efisien T/D Langkah tidak diamati (penilaian menganggap langkah tertentu tidak perlu diperagakan ) No KEGIATAN KASUS 1 A. SIKAP 1 Menyambut klien dengan ramah dan sopan 2 Memperkenalkan diri kepada klien dan percaya diri 3 Menjelaskan tujuan dan prosedur yang dilakukan 4 Merespon terhadap reaksi klien dengan cepat dan tepat 5 Menjaga privasi klien NILAI SIKAP = ∑/5 X 10 B. ISI 1. PEMBERIAN SUNTIKAN OKSITOSIN 6 Siapkan alat dan bahan yang diperlukan untuk perasat manajemen aktif kala III. 7 Mengenakan APD (celemek, topi, kacamata, masker dan alas kaki tertutup) 8 Mencuci tangan dengan sabun 9 Segera berikan bayi yang telah terbungkus kain pada ibu untuk diberi ASI 10 Palpasi abdomen Meletakkan kain bersih diatas perut ibu dan meraba abdomen untuk memastikan bayi tunggal. 11 Beritahukan pada ibu bahwa ia akan disuntik. 12 Selambat-lambatnya dalam 2 menit setelah bayi lahir, segera suntikkan Oksitosin 10 IU IM pada 1/3 bagian atas paha kanan bagian luar. Teknik penyuntikan dilakukan dengan tepat yaitu melakukan aspirasi ,dan posisi jarum 90º 2 3 13 Pindahkan klem kedua yang telah dijepit sewaktu kala II persalinan pada tali pusat sekitar 5 – 10 cm dari vulva. 14 letakkan tangan yang lain pada abdomen ibu (alasi dengan kain) tepat di atas tulang pubis. - Gunakan tangan ini untuk meraba kontraksi uterus dan menahan uterus pada saat melakukan penegangan tali pusat. - Setelah terjadi kontraksi yang kuat, tegangkan tali pusat kearah bawah sambil tangan yang lain mendorong uterus keaah belakang-atas (dorso kranial) secara hati-hati untuk mencegah (inversion uteri). Jika tidak lahir setelah 30-40 detik. Hentikan hentikan penegangan tali pusat dan tunggu hingga timbul kontraksi berikutnya dan ulangi kembali prosedur di atas. Jika uterus tidak segera berkontraksi, minta ibu, suami atau anggota keluarga untuk melakukan stimulasi putting susu. 2. MENGELUARKAN PLACENTA 15 Bila pada penekanan bagian bawah dinding depan uterus kearah dorsal ternyata diikuti dengan pergeseran tali pusat ke arah distal maka lanjukan dorongan kea rah kranial hingga plasenta dapat lahir. Ibu boleh meneran tetapi tali pusat hanya ditegangkan (jangan ditarik secara kuat terutama jika uterus tak berkontraksi) sesuai dengan sumbu jalan lahir (kea rah bawah sejajar lantai atas) Jika talipusat bertambah panjang, pindahkan klem hingga berjarak sekitar 5-10 cm dri vulva dan lahirkan pasenta Jika plasenta tdak lepas selama 15 menit menegangkan tali pusat 1. Ulangi pemberian oksitosin 10 unit IM 2. Lakukan kateterisasi (gunakan teknik aseptik) jika kandung kemih penuh 3. Minta keluarga untuk menyiapan rujukan 4. Ulangi tekanan dorso-kranial dan penegangan tali pusat 15 menit berikutnya 5. Jika plasenta tak lahir dalam 30 menit sejak bayi lahir atau terjadi perdarahan maka segera lakukan tindakan plasenta manual. 16 Saat plasenta muncul di introitus vagina, lahirkan plasenta dengan kedua tangan. Pegang dan putar plasenta searah jarum jam hingga selaput ketuban terpilih kemudian lahirkan dan tempatkan plasenta pada wadah yang telah di sediakan 3. RANGSANGAN TAKTIL (MASASE) UTERUS 17 Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, lakukan masase uterus, letakan telapa tangan di fundus dan lakukan masase dengan gerakan melingkar dengan lembut hingga uterus berkontraksi selama 15 detik (fundus teraba keras) Lakukan tindakan yang diperlukan (Kompresi Bimanual Interna, Kompresi Aorta Abdominalis, Tampon Kondom-Kateter) jika uterus tidak berkontraksi dalam 15 detik setelah rangsangan taktil atau masase. 4. MENILAI PERDARAHAN 18 Periksa plasenta dan selaputnya untuk memastikan keduanya lengkap dan utuh : - Periksa sisi maternal plasenta untuk memastikan bahwa semuanya lengkap dan utuh. - Pasangkan bagian-bagian plasenta yang robek atau terpisah untuk memastikan tidak ada bagian yang hilang - Periksa plasenta bagian fetal untuk memastikan tidak ada kemungkinan plasenta suksenturiata. - Evaluasi selaput untuk memastikan kelengkapannya. 19 Periksa uterus setelah satu hingga dua menit untuk memastikan bahwa uterus berkontraksi dengan baik. Jika uterus masih belum berkontraksi, ulangi pemijatan fundus uteri. Ajarkan ibu dan keluarganya cara melakukan pemijatan uterus sehingga segera dapat diketahui jika uterus tidak berkontraksi dengan baik. 20 Periksa kontraksi uterus setiap 15 menit selama satu jam pertama pasca persalinan dan setiap 30 menit selama satu jam kedua pasca persalinan. 21 Bersihkan tempat tidur dan buat ibu merasa nyaman. Letakkan instrumen dan peralatan lainnya ke dalam larutan klorin untuk dekontaminasi. Kemudian celupkan kedua tangan yang masih memakai sarung tangan ke dalam larutan klorin kemudian lepas dalam keadaan terbalik. Lalu cuci tangan dengan sabun dan air mengalir, lalu keringkan. NILAI ISI = ∑/16 X 80 C. TEKNIK (10) 22 Teruji menjelaskan secara sistematis 23 Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti 24 Memberi kesempatan untuk bertanya & member umpan balik 25 Percaya diri & tidak ragu 26 Mendokumentasikan tindakan dan hasil pendkes NILAI TEKNIK = ∑/5 X 10 PENGUJI (……………………………………) T E S F O R M AT I F Ny. H umur 24 tahun melahirkan anak pertama 2 menit yang lalu. Plasenta belum lahir. Terdapat semburan darah tiba-tiba dari jalan lahir, kontraksi uterus baik. TFU 2 jari diatas pusat. 1. Asuhan segera yang dilakukan Bidan pada Ny. H setelah kelahiran anak pertama adalah A. Meregangkan tali pusat B. Menyuntikkan oksitosin C. Melakukan masase uterus D. Melakukan manual plasenta E. Cek kemungkinan adanya janin kedua 2. Semburan darah yang dialami Ny. H disebabkan karena ... A. Inversio uteri B. Perlukaan jalan lahir C. Lepasnya insersi plasenta D. Adanya sisa selaput ketuban E. Robekan pada dinding uterus 3. Seorang perempuan usia 26 tahun melahirkan di puskesmas dan ditolong oleh bidan. Bayi lahir pukul 10.20 WITA, dengan jenis kelamin perempuan, berat badan 2800 gram, PB 49cm, dan langsung menangis. Setelah bayi lahir, bidan melakukan manajemen aktif kala III. Apakah tindakan pertama dari manajemen aktif kala III yang harus dilakukan oleh bidan? a. Menyuntikan oksitosin b. Mengeluarkan plasenta c. Melakuakn PTT d. Pemantuan TTV e. Massase uterus 4. Seorang perempuan usia 26 tahun P1A0 sudah melahirkan 35 menit yang lalu. Setelah muncul tanda pelepasan plasenta, bidan melakukan manajemen aktif kala III. Bagaimana tahapan manajemen aktif kala III yang tepat? a. Masasa fundus uteri-oksitosin-PTT b. Oksitosin-masase fundus uteri- PTT c. Oksitosin-PTT-Masase fundus d. PTT-oksitosin- masasa fundus uteri e. Massase-PTT – Oksitosin 5. Seorang wanita berumur 30 melakukan persalinan di BPM. Bayi lahir dengan berat 3000gram. Setelah menggunting tali pusat dan diklem. Kemudian apa yang harus dilakukan bidan ? a. Melakukan manajemen aktif kala III b. Melakukan IMD c. Melakukan masase uterus d. Melakukan pemeriksaan fisik bayi. 6. NY. T G1P0A0 melahirkan di rumah sakit dan ditolong oleh bidan. Bayi lahir pukul 20.30 WIB dengan BB : 2800gram. Kemudia bidan melakukan manajemen aktif kala III. Setelah 1 jam plasenta tidak kunjung terlepas. Apakah tindakan yang harus dilakukan bidan ? a. Melakukan rujukan. b. Melakukan pemasangan infuse. c. Melakukan masase uterus d. Melakukan manual plasenta
