BUKU AJAR TRAUMA MUSKULOSKELETAL Oleh Armis, MD, SpB, SpBO SUB BAGIAN BEDAH ORTHOPEDI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GADJAH MADA JOGJAKARTA BAB TRAUMA MUSKULOSKELETAL I DENGAN KEGAWATANNYA Survei Primer 1. Manajemen 2. Jalan Nafas (Air way) 3. Pemafasan (Breathing) 4. Sirkulasi (Circulation) 5. Resusitasi 6. Pemeriksaan Nerologi( Neurologic Disability) Survei Sekunder 1. Komplikasi 2. Beberapa Kondisi Lain Yang Memeriukan (Emergency ): a. Trauma Crush b. Sindrom Kompartemen c. Fraktur Terbuka d. Trauma Tulang Belakang e. Fraktur Pelvis f. Fraktur Tulang Panjang g. Dislokasi h. Efusi i. Trombus Vena Profunda (TVP) j. Fraktur Tersembunyi k. Luka Gigitan 3. Pencegahan 4. Terminologo / Sinerai 5. Soal-Soal Penanganah Segera SATUAN ACARA PENGAJARAN - 1 (SAP-1) Mata Kuliah : Trauma Muskuloskeletal Pertemuan ke : Satu Waktu Pertemuan : Satu jam Nomer Kode / SKS : A. Tujuan Instruksional 1. Umum :Pada akhir pertemuan, diskusi, dan peragaan, mahasiswa dapat memahami dan melakukan penatalaksanaan life saving dan life limb pada penderita yang mengalami gangguan distribusi oksigen secara efekfjf dan efisien dalam meningkatkan pelayanan kesehatan dan pencegahan trauma secara keselumhan. 2. Khusus : Memahami deskripsi / terminotogi, penyebab, diagnosis, dan penatalaksanaan kegawatan seperti life aving dan life limb maupun komplikasi trauma musculoskeletal agar penderita tetap survive dengan harapan angka kejadian morbiditas dan mortalitas dapat ditekan. B. Pokok Bahasan : Trauma Muskuloskeletal dengan Kegawatannya C. Sub Pokok Bahasan : 1. Batasan / terminologi trauma musculoskeletal dan kegawatannya 2. Masalah kegawatan 3. Diagnosis dan kegawatan 4. Tindakan life saving dan life limb pada trauma musculoskeletal 5. Pencegahan trauma D. KEGIATAN BELAJAR MENGAJAR Tahap Kegiatan Pengajaran Kegiatan Mahasiswa 1 2 3 Pendahuluan Menjelaskan masalah trauma muskuloskeletal Memperhatikan dan Media/alat Multimedia memahami Menjelaskan TIU dan TIK Penyajian 1 Menjelaskan dan Membicarakan / menjawab diskusi mendiskusikan dan beberapa batasan menanggapi Multimedia trauma musculoskeletal dan penyebabnya Penyajian 2 Menjelaskan dan Membicarakan / menjawab diskusi mendiskusikan dan masalah kegawatan menanggapi Multimedia pada trauma musculoskeletal seperti: sindr. Kompartemen, trauma crush, trauma tulang belakang, fraktur terbuka, fraktur pelvis, fraktur tulang panjang, dislokasi sendi, efusi dan trombus vena profunda serta lika gigitan Penyajian 3 Menjelaskan dan menjawab cara membuat Mendiskusikan dan Multimedia menanggapi diagnosis kegawatan trauma musculoskeletal seperti di atas Penyajian 4 Menjelaskan dan menjawab maslah tindakan life saving dan limb pada trauma Mendiskusikan dan menanggapi Multimedia muskuloskeletal seperti resusitasi, debridement dan irigasi, fasiotom pemberian antitrombin, biknat evakuasi cairan sendi, pemasangan pembidaian sementara, dan reposisi dislokasi Penyajian 5 Menjelaskan pencegahan trauma muskuloskeletal Penutup Dengan penjelasan di Mendiskusikan dan menanggapi Membuat rangkuman atas mahasiswa dapat dari bahan pertemuan memahami beberapa pertama terminology, melakukan file saving dan life limb dengan diagnosis, kegawatan yang akan terjadi serta komplikasi dan melakukan tindakan / pencegahannya Multimedia TRAUMA SISTEM MUSKULOSKELETAL Objektif : Mahasiswa harus dapat : 1. Memahami epidemiologi muskulosketal Trauma yang tidak diperkirakan, atau bunuh diri maupun akibat pembunuhan merupakan penyebab kematian yang terbanyak antara umur 1 sampai 44 tahun dan merupakan urutan ketiga dari angka kematian di Amerika bahkan urutan nomor satu di Asia. Menurut penelitian pada tahun 1995 diperkirakan 150.000 kematian sebagai akibat dari trauma dengan 2,6 juta penderita harus dirawat di rumah sakit dari 37 juta orang yang datang berobat ke Bagian Gawat Darurat akibat trauma dan didominasi oleh kecelakaan naik sepeda motor sebagai penyebab kematian serta merupakan urutan kedua kecelakaan nonfatal. Faktor utama adalah kecepatan kendaraan, pengendara peminum alkohol atau karena intoksikasi obat. Kecelakaan jatuh dari ketinggian akibat memperbaiki atap rumah merupakan faktor utama kecelakaan nonfatal yang memerlukan perawatan di Rumah Sakit di Amerika, tapi di Asia merupakan penyebab kematian pada trauma karena jatuh dari pohon. Pada umur kurang dari 5 tahun yang datang ke bagian gawat darurat akibat kecelakaan jatuh dari ketinggian; 95% tidak memerlukan perawatan di rumah sakit, lain halnya pada anak diatas 5 tahun umumnya akibat kecelakaan bermain, umur dewasa akibat jatuh dari pekerjaan, tapi umur tua ( di atas 65 tahun ) kecelakaan jatuh merupakan penyebab utama kematian. Kecelakan nonfatal pada orang ini umumya terjadi fraktur pada sendi panggul dan radius distal. Fraktur sendi panggul akan menurunkan kualitas hidup penderita tersebut. Anda harus memikirkan faktor penderita seperti kelemahan otot, penglihatan kabur ( gangguan visus ), status mental dan lingkungan seperti penerangan kurang, lantai yang licin akan meningkatkan angka kejadian fraktur tersebut. Perlu Anda diketahui bahwa trauma pada sistem muskuloskeletal dapat terjadi pada tulang seperti fraktur, pada sendi sehingga menimbulkan subluksasidislokasi, fraktur-dislokasi, fraktur intra-artikular dan instabilitas sendi, pada jaringan lunak otot, tendo, ligamen, meniskus dan pada neuro-vaskular seperti teriihat pada Gb 1. 2. Mengetahui dan mengerjakan tindakan life saving pada penderita trauma Manajemen Tujuan tindakan setiap penderita trauma pada umumnya adalah life saving dan life limb dalam art! memaksimalkan survival penderita, dan save joint agar outcome fungsinya tercapai optimal juga. Kebutuhan oksigen penderita adalah prioritas utama dan sangat diperlukan secepatnya sebagai save life, bila ini tidak tercapai maka kerusakan otak penderita menjadi irreversible. Oleh karena itu tindakan memperbaiki jalan napas, respirasi penderita dan sirkulasi darah yang akan mendistribusi oksigen ke organ-organ atau ke jaringan perifer merupakan tindakan utama dan sangat diperlukan ( ABC / air way, breathing dan circulation). 3. Mengerjakan intubasi sebagai tindakan awal pada gangguan jalan nafas Jalan Napas (Air way) Jalan napas di mulai dari hidung dan mulut sampai ke paru-paru penderita. Jalan inilah yang perlu Anda kontrol dengan melakukan pemasangan endotracheal intubation bila ada obstruksi, atau kemungkinan terjadi hambatan seperti edema di leher. Ketrampilan pemasangan tube tersebut perlu Anda punyai dan perlu diingat banwa penderita dalam keadaan koma selalu dipikirkan trauma servikal sampai pada pemeriksaan sekunder tidak terbukti. Artinya pemasangan endotracheal tersebut kepaia dan leher penderita harus diimobilisasi dengan collar brace atau bantalan pasir yang diletakkan kanan-kiri leher penderita. 4. Memahami gangguan respirasi pada penderita trauma Pernafasan (Breathing ) Trauma pada torak yang menimbulkan, hemotorak, pneumotorak, flail chest atau fraktur tulang iga ( fraktur kosta ) akan mengakibatkan penurunan ventilasi. Gangguan difusi oksigen di paru-paru karena berkurangnya fungsi paru-paru atau menurunkan frekuensi respirasi karena ada rasa nyeri. Oleh karena itu yang perlu Anda pikirkan adalah melakukan evakuasi pneumotorak dengan memasang WSD ( water seal drainage ), menutup luka pada flail chest dan stabilisasi floating segmenfdinding torak tersebut. 5. Melakukan resusitasi cairan / darah pada penderita sok Sirkulasi (Circulation) Berkurangnya jumlah oksigen di perifer akibat gangguan distribusi / sirkulasi akan mengakibatkan sok Pulsus penderita akan melemah, kecil sampai tidak teraba, palltor, kulit terasa dingin, dan berkeringat. Permulaan penderita gelisah sampai tidak sadar. Periu Anda ketahui bahwa adanya takhikardi seperti denyut nadi lebih dan 120 permenit pada penderita dewasa, anak-anak dua kali lipat dan orang dewasa merupakan tanda awal akan terjadinya sok. Penyebab sok pada trauma umumnya akibat perdarahan. Perdarahan ekstemal Anda harus menghentikan perdarahan tersebut dengan bebat menekan pada survei awal ( primary survey ). Jangan melakukan pengikatan atau alat hemostat untuk hal tersebut. Bila tidak ada perdarahan ekstemal maka Anda memikirkan perdarahan internal yang biasanya perdarahan di rongga pelvis, abdomen atau rongga torak. Tapi pada fraktur tertutup seperti fraktur femur atau fraktur terbuka dapat menimbulkan sok. Tidak semua sok disebabkan oleh perdarahan, tapi dapat juga akibat dan jantung itu sendiri tidak mampu mendistribusikan darah ke perifer sehingga disebut sok kardiogenik seperti cardiac tamponade atau trauma tulang belakang yang menyebabkan hilangnya tonus vasomotor sehingga terjadi vasodilatasi perifer dan disebut sok neurogenik. Perbedaan antara sok hemorrhagic dengan sok kardiogenik dan sok neurogenik yartu adanya hipotensi tanpa takhikardi. Mengatasi keadaan ini Anda harus melakukan pemberian cairan kristaloid atau darah dan dalam keadaan terpaksa dapat menggunakan darah O dengan Rh negatif. Pemberian vasopressor agent akan membantu, kecuali bila akibat perdarahan. Resusitasi Ketiga tindakan diatas, jalan napas, pernafasan dan sirkulasi disebut resusitasi yang dikerjakan pada survei awal sehingga objektifnya adalah mempertahan dan menjamin akan kebutuhan oksigen penderita. Setelah jalan napas terjamin dan ventilasi 100% telah dimulai maka dilakukan resusitasi cairan dengan memasang infus jarum nomer 16 atau lebih besar lagi secara intravenous. Bila terjadi kesukaran pada anak-anak dapat menggunakan kanalis medularis tibia atau femur. Penderita hipotensi dan takhikardi diberikan cairan laktat 2 liter ( 20 ml/kg berat badan untuk anak-anak ) secepat mungkin. Bila vital sign terkoreksi baik maka cairan perinfus dipertahankan, tapi bila tidak terkoreksi maka ditambah lagi 2 liter dan tranfusi darah harus segera dipikirkan. 6. Memahami pemeriksaan neurologis pada penderita trauma Pemeriksaan Nerologi (Neurologic Disability) Pada pemeriksaan neurologis Anda dituntut untuk membuktikan adanya trauma kepala sejak survei awal dilakukan dengan cara pemeriksaan Glasgow Coma Scale ( tabel 1 ) dan pemeriksaan neurologis keempat anggota gerak. Terakhir pada survei awal ini adalah melepaskan seluruh pakaian penderita agar tidak ada kelainan yang teriupakan dengan istilah exposure dan setelah itu penderita diberi selimut agar tidak terjadi hipotermi. Eye opening (E) Variable score Best Motor Respose (M) Variable Verbal Response (V) score Variable score Spontaneous 4 Obeys 6 Oriented 5 To speech 3 Local 5 Conf. convers. 4 To pain 2 Withdraws 4 Inappr.Words 3 Nil 1 Abnor. Flexion 3 Incompr.Sound 2 Extens. response 2 Nil 1 Nil 1 Skor koma (coma score) adalah jumlah E + M + V, jumlah 15 adalah baik, 13 – 14 adalah mild, 8 – 12 adalah moderate, dan kurang dari 7 adalah sereve, hal ini perlu dipikirkan hematoma untuk dilakukan pembedahan. 7. Memahami pemeriksaan sekunder pada penderita trauma Pemeriksaan sekunder (Secondary Survey) Setelah dilakukan tindakan resusitasi pada primary survey maka Anda memulai pemeriksaan sekunder secara teliti dan rinci yang dimulai dari kepala sampai ujung kaki. Pada leher Anda selalu mencurigai trauma servikal apalagi penderita tidak sadar. Lihat apakah ada hematoma, edema atau luka yang akan mengakibatkan gangguan jalan napas. Pemeriksaan gerakan leher harus hatihati karena trauma tulang servikal. Kelainan neurologis dan gangguan fungsi otot hams dicatat. Pemeriksaan X-ray harus dikerjakan bila data pemeriksaan Minis mencurigai adanya trauma disitu atau penderita tidak sadar. Plain radiograph adalah step awal dengan tiga proyeksi yaitu lateral, A-P dan proyeksi odontoid. CT-scan dibutuhkan bila penderita tidak kooperatif. Selama belum terbukti, collar brace atau alat imobilisasi tulang itu tetap terpasang. Kemudian Anda lanjutkan pemeriksaan torak dan abdomen. Pemeriksaan bagian belakang daerah itu penderita dimiringkan dengan hati-hati dan leher dipertahankan dalam posisi netral. Pemeriksaan fisik daerah tersebut Anda lakukan dari inspeksi, palpasi perkusi dan dan auskultasi. Pemeriksaan colok dubur ( rectal taucher examination ) harus dikerjakan bersamaan dengan pemasangan kateter. Adanya darah dengan penyimpangan pada pemeriksaan colok dubur diperkirakan trauma anorektal; hilangnya tonus otot sphincter ani berarti telah terjadi trauma tulang belakang dan bila lokasi prostat bergeser ke atas menujukkan adanya trauma urethrae dan umumnya ditemukan darah di orifisium urethrae externum. Pemeriksaan pelvis bertujuan untuk menilai stabilitas dengan cara menekan tulang tersebut. Bila tidak stabil maka Anda berasumsi telah terjadi trauma di pelvis. Pemeriksaan plain radiograph akan meperjelas diagnosis fraktur pelvis, sehingga sok penderita diperkirakan akibat perdarahan pelvis. Pemasangan pelvic damp dapat menghentikan perdarahan, tapi trauma vaskular akibat penusukan firagmen fraktur tulang pelvis merupakan masalah besar karena repair arteri disana sangat sukar. Oleh karena itu dipikirkan tindakan embolisasi. Pemeriksaan ekstremrtas juga meliputi tangan dan kaki yaitu melihat apakah ada deformitas, luka dengan tujuan membuktikan fraktur (lihat pada halaman fraktur). Pemeriksaan gangguan neurovaskular bagian distal lesi secara otomatis harus Anda kerjakan dan bila periu dibandingkan dengan sisi normal. Bila terjadi penurunan kualitas nadi, kadangkala pemeriksaan angiography dibutuhkan dengan sensitivity 100% dan specificity 98% untuk diagnosis trauma vaskular. Pemeriksaan ini mahal dan resiko komplikasi diperkirakan 4% dengan komplikasi iatrogenik pembedahan 1%. Ultrasound adalah non invasive dan murah dengan sensitivity 100% dan specificity 97% untuk trauma vaskular. 8. Memahami kerja tim traumatologi (ortopaedi, bedah saraf, bedah torak, bedah rologi, bedah digestif, dll) Komplikasi Anda harus mencari komplikasi trauma yang harus dikerjakan segera (emergency) seperti sindrom kompartemen pada trauma di tungkai bawah. Apabila tidak segera maka jaringan akan nekrosis dan diganti dengan jaringan fibrosis. Sindrom kompartemen umumnya akibat fraktur terbuka atau tertutup, tapi dapat juga akibat kerusakan jaringan lunak yang hancur ( soft tissue crush injury ) atau trauma vaskular. Sindrom ini dapat juga terjadi setelah melakukan repair vaskular. Pemeriksaan kualitas nadi tidak menjamin kepastian diagnosis sindrom kompartemen. Setiap rasa nyeri yang bertambah pada gerakan pasif otot-otot di kompartemen itu merupakan gejala awal dan sindrom kompartemen (Gb. 2). 9. Mengetahui akan dugaan komplikasi yang terjadi pada penderita trauma Apabila Anda menunggu gejala 5 P (pulseless, pain, paresthesie, paralyse dan pallor.) maka kerusakan jaringan lunak tersebut menjadi irreversible. Oleh sebab itu bila rasa nyeri tadi semakin hebat pada prosedur di atas dan Anda merasakan adanya tekanan yang meningkat bila dibandingkan dengan sisi sehat maka tindakan fasiotomi dapat dipertanggungjawabkan di daerah. Idealnya pemeriksaan objektif dengan memakai alat pengukur tekanan kompartemen. Fasiotomi dalam keadaan mendesak dapat dikerjakan di ruang gawat darurat, tapi idealnya adalah di kamar operasi. Beberapa Kondisi Lain Yang Memerlukan Penanganan Segera (Emergency) Trauma atau penyakit pada muskuloskeletal dalam kondisi tertentu memerlukan penanganan secepatnya, bila tidak dilakukan maka dapat berakibat kerusakan atau gangguan fungsi (impairment). Oleh sebab itu Anda harus melakukan pemeriksaan fisik yang teliti kalau periu melakukan atau meminta pemeriksaan tambahan seperti pemeriksaan X-ray, laboratorium dan sebagainya. Sebagai contoh seorang datang dengan keluhan rasa nyeri di bahu kanan karena kecelakaan sepeda motor. Pada pemeriksaan ditemukan fraktur klavikula dan fraktur ini jelas tidak memerlukan penanganan secepatnya. Bila nyeri tersebut karena kontusi miokardiai akibat trauma maka penanganan harus segera dilakukan bila terjadi cardiac tamponade. Contoh lain seorang datang dengan nyeri di tumit kanan akibat jatuh dan pohon, maka Anda memeriksa juga kaki kiri, femur, sendi panggul dan tulang belakang. Bila terdapat kelainan pada femur atau dislokasi sendi panggul atau trauma pada tulang belakang maka ada tindakan secepatnya terhadap kelainan tersebut. Pada topik ini akan dibicarakan beberapa kondisi yang memerlukan tindakan secepatnay sebagai berikut: 10. Mengetahui komplikasi trauma crush terhadap fungsi ginjai, jantung dan saraf Trauma Crush Trauma crush adalah trauma kompresi pada ekstremitas dalam waktu lama sehingga dapat mengakibatkan jaringan lunak yang terkena mengalami iskhemi dan hilangnya integritas sel sehingga potasium dan mioglobin yang ada di datam sel itu keluar. Sodium, chloride, kalsium, dan air masuk ke dalam sel itu. Masuknya kalsium ke dalam sel akan mengakibatkan kerusakan seluler yang bersifat irreversibel. Pergeseran cairan akan menimbulkan sok hipovolemik. Kerusakan vaskular akan menimbulkan edema / swelling dan gangguan keluamya ion-ion dan cairan. Pengeluaran komponen-komponen di otot tersebut akan mengakibatkan hiperkalemia, mioglobinemia, hipokalsemia, hiperuresemia, hiperfostamia dan asidosis metabolik. Periu Anda ketahui bahwa fungsi ginjai itu dipengaruhi oleh potasium, fosfat dan mioglobin dalam jumlah kecil, bila dalam konsentrasi tinggi, mioglobin Trauma crush dapat juga mengganggu fungsi saraf seperti paralisis tipe flaksid (flaccid paralysis ) dan hilangnya sensasi seperti trauma pada tulang belakang. Perbedaannya pada pemeriksaan colok dubur didapatkan tonus otot sphincter an dan fungsi kandung kemih dalam batas normal demikian juga adanya defisit asimetri. Pengerasan daerah lesi dan edema yang disertai rasa nyeri hebat perlu dipikirkan sindrom kompartemen. Terabanya pulsus di daerah perifer bukan jaminan untuk mengatakan sindrom kompartemen tidak terjadi ( lihat pada fraktur). Pemeriksaan potasium laboratorium dan mioglobinuria dan terdapat mioglobin. dapat Urin dibuktikan peningkatan berwama dengan creatine kinase, kemerahan akibat pemeriksaan mikroskopik bahwa tidak adanya sel darah merah. Pemeriksaan jantung ( cardiac monitor) diperiukan karena trauma crush akan menimbulkan masalah fungsi organ tersebut. 11. Melakukan resusitasi cairan dan pemberian biknat 12. Alasan pemberian bikarbonas di resusitasi tersebut Penanganan segera harus dilakukan seperti prosedur ABC karena adanya gangguan jantung dan respirasi ( lihat pada topik di atas ). Resusitasi cairan dengan menggunakan cairan fisiologis secara intravenous guna mencegah gagal ginjal dan meminimalkan fluktuasi metabolisme seperti mioglobinuria, hiperkalemia, hipofostamia, hiperuresemia dan asidosis. Tertambatnya resusitasi (lebih dari 12 jam ) akan meningkatkan angka kejadian gagal ginjal menjadi 100%. Pemberian cairan secepatnya sebanyak 1,5 -2 L dan kemudian dipertahankan 12 L tiap hari. Pemberian biknat untuk mencegah asidosis. 13. Memahami dan melakukan tindakan pembilahan gip atau fasiotomi pada sindrom kompartemen Sindrom Kompartemen Pada tungkai bawah atau lengan bawah terdapat kompartemen yang terisi oleh otot-otot dan neurovaskular. Bila terjadi peningkatan tekanan intrakompartemen atau rongga kompartemen itu menyempit (pemasangan gip atau pembidaian) akan menimbulkan peningkatan tekanan disitu dan terjadi iskhemi. Bila tidak dilakukan dekompresi serabut otot akan diganti oleh jaringan fibrosis (Volkmann contracture). Oleh karena itu Anda harus segera melakukan fasiotomi ( lihat pada topik di atas atau pada fraktur). Fraktur Terbuka Diagnosis fraktur terbuka secara Minis jarang sekali membuat kesalahan, apalagi bila Anda melihat fragmen melalui luka. Fraktur ini umumnya akibat trauma dengan energi besar sehingga 30 % disertai trauma daerah lain oleh sebab itu prosedur life saving seperti pada topik sebelumnya periu dilakukan secepatnya. Karena adanya luka maka fraktur terbuka punya potensi terjadi infeksi, maka tindakan debridemen dan irigasi segera dilakukan. Tindakan ini sangat membantu kerja sel fagosit ( macrophage ) dalam mencegah terjadi kejadian infeksi. Bersamaan tindakan itu juga diberikan antibiotika spektrum luas dan anti tetanus. Untuk uraian yang lengkap dapat dibaca pada topik fraktur. 14. Melakukan debridemen, irigasi dan antibiotik pada fraktur terbuka serta pemasangan imobilisasi sebagai pertolongan awal 15. Mengetahui level lesi di tulang belakang 16. Melakukan pertolongan sementara pada lesi di servikal Trauma Tulang Belakang Trauma pada tulang belakang dapat mengakibatkan fraktur tanpa gangguan neurologis. Bila energi lebih hebat lagi dapat merusak medulla spinalis sehingga menimbulkan gejala kelumpuhan seperti tetraplegik atau paraplegik Anda harus memeriksa sensibel kulit karena dengan mengetahui mapping gangguan neurologis itu Anda dapat mengetahui level lesi tulang belakang. Pemeriksaan colok dubur secara berkala akan membantu dalam menentukan prognosis lesi tersebut. Fraktur daerah servikal dapat mengakibatkan tetraplegik bahkan kematian penderita. Kejadian yang paling sering adalah lesi daerah servikal dan torako-lumbal, adapun torak paling jarang karena adanya tulang iga / kosta yang membantu stabilitas tulang belakang tersebut. Tindakan life saving diperlukan terutama lesi daerah servikal dengan collar brace sebagai tindakan awal. Untuk pemeriksaan X-ray servikal diperlukan proyeksi lateral, AP dan proyeksi odontoid, adapun pemeriksaan tulang belakang torakal dan lumbosakral bila penderita mengeluh nyeri pinggang (tow back pain). Pada pemeriksaan CT-scan bila penderita mengalami defisit neurologis dengan fraktur tulang belakang belum terindentifikasi. 17. Memahami akan terjadinya hipovolemi pada fraktur pelvis Fraktur Pelvis Rongga pelvis terdapat organ-organ seperti vesika urinaria, bagian distal traktus digestivus, pleksus pudendus, arteria iliaka, saraf skiatik dan lain sebagainya. Pada trauma energi berat akan mengakibatkan fraktur pelvis dengan komplikasi perdarahan disamping trauma di organ lain. Darah dapat tertimbun dalam rongga tersebut akibat perdarahan dan tulang pelvis atau akibat tusukan fragmen sehingga terjadi robekan pembuluh darah. Apabila Anda membuat diagnosis fraktur pelvis dengan cara pemeriksaan klinis adanya wama kebiruan daerah pelvis, hematom di simfisis atau skrotum ( laki-laki ) dengan tulang pelvis tidak stabil, tenderness serta krepitasi dan diperkuat dengan pemeriksaan X-ray, maka segera mempersiapkan tindakan life saving akibat sok karena perdarahan (lihat pada topik diatas). Pemeriksaan colok dubur akan mengetahui trauma di saiuran urogenital dan tonus otot sphincter ani dalam hubungannya dengan trauma tulang belakang. Pemeriksaan angiography pada trauma pembuluh darah kadangkala dibutuhkan bila perdarahan tidak dapat diatasi. Pemasangan fiksasi luar segera dilakukan. Penyambungan arteri di daerah pelvis sangat sukar dengan resiko kematian yang tinggi, tapi terapi embolisasi dapat dikerjakan untuk mengatasinya. 18. Memahami akan terjadi emboli lemak dan akibatnya Fraktur Tulang Panjang Fraktur tulang panjang umumnya disebabkan oleh trauma dengan energi berat sehingga Anda harus juga memikirkan kemungkinan terjadi trauma di daerah lain (organ lain) yang dapat mengancam jiwa penderita disamping kehilangan darah yang akan menimbulkan sok hipovolemik walaupun sangat jarang. Komplikasi fraktur tulang panjang sangat jarang karena kemajuan peralatan, teknik operasi dan rehabilitasi yang canggih. Komplikasi awal yang pertu Anda perhatikan adanya sindrom emboli lemak (fat embolism syndrome) dengan karakteristik adanya penurunan respirasi, panas, perubahan mental dan trombositopenia. Hal ini disebabkan butiran-butiran lemak masuk ke dalam sirkulasi darah. Adapun komplikasi fraktur itu sendiri meliputi non-union, pemendekan, dan artritis pasca traumatik. Penegakkan diagnosis secara klinis fraktur tulang panjang sangat mudah (lihat pada fraktur) tapi jangan lupa Anda mencari gangguan neurovaskular bagian distal lesi tersebut Pemeriksaan X-ray hanya bersifat konfirmasi dan perencanaan tindakan atau prognostik terhadap fraktur itu maupun untuk medikolegal nantinya. 19. Mengetahui penatalaksanaan sementara pada fraktur tulang panjang Managemen fraktur tulang panjang pertama melakukan pemasangan bidai (temporary splinting) dengan menjaga kelurusan (alignment) karena tindakan ini sebagai imobilisasi, dapat menghentikan perdarahan dan menghilangkan rasa nyeri. Kedua adalah pemberian obat menghilang rasa nyeri dan terakhir segera berkonsultasi dengan ahli bedah orthopaedi untuk terapi definitif. Adapun terapi tersebut sangat tergantung akan tipe fraktur, dan trauma organ lain yang menyertainya. Pada prinsip terapi yang akan dilakukan adalah memperpendek tinggal di Rumah Sakrt, mobilisasi penderita secepatnya, dan mengurangi terjadinya komplikasi. 20. Mengetahui tindakan manipulasi pada dislokasi sendi Dislokasi Dislokasi dapat dinyatakan bahwa tidak ada kontak permukaan sendi tapi bila sebagian mengakibatkan masih terputusnya berhubungan kelurusan disebut sendi subluksasi, tersebut sehingga Dislokasi dapat menimbulkan teregangnya neurovaskular di sekitar sendi, dan iskhemia permukaan sendi dan dapat berakhir dengan amputasi. Oleh sebab itu Anda harus melakukan reposisi secepatnya, sehingga degenerasi sendi atau gangguan fungsi dapat dikurangi 21. Mengetahui tindakan aspirasi sendi pada kondisi efusi Efusi ( Effusion ) Efusi adalah penumpukan cairan abnormal dalam rongga sendi. Bila cairan abnormal tersebut berupa darah atau pus maka proses ini menjadi akut, Akan berbeda dengan proses inflamasi yang bisa dari jaringan lunak disekitar sendi itu atau dari tulang dan ini umumnya adalah proses kronis. Tujuan dari managemen efusi sendi adalah membuat diagnosis yang akurat, memberikan secepatnya antibiotik untuk yang mengalami infeksi sendi dan obat antiinflamasi, dan mencegah terjadi rasa nyeri dan kerusakan sendi. Oleh karena itu dapat disimpulkan bahwa tindakan secepat pada efusi sendi pada proses infeksi dengan cara mencegah menyebamya bakteri dan kerusakan permukaan sendi tersebut seperti pembenan obat anti bakterial yang sesuai, aspirasi secara berkala atau arthrotomy / arthrocentesis dan melakukan pencucian sendi ( surgical lavage ) walaupun kedua tindakan masih dalam perdebatan dari ahli-ahli orthopaedi dunia. 22. Memahami cara diagnosis TVP Trombus Vena Profunda ( TVP / Deep Venous Thrombosis ) Trombus vena prof unda (TVP) sangat berbahaya karena dapat menimbuikan emboli pulmo (EP) dan berakhir dengan kematian penderita secara mendadak Oleh karena itu Anda harus memikirkan bahwa setiap tindakan pembedahan terencana sendi panggul dan lutut serta fraktur ekstremitas bawah mempunyai resiko terjadinya TVP dan EP; maka pemberian anti trombus sebagai pencegahan harus dipersiapkan dalam rangka menurunkan angka morbiditas dan mortalitas. Menurut Virchow (1856), TVP dapat disebabkan salah satu dari tiga penyebab ini yaitu: stasis aliran vena, trauma endothelial, dan hiperkoagulabilitas. Sebagai contoh penderita tidur dalam posisi tertelentang (supine position) sewaktu pembedahan akan menyebabkan penurunan aliran vena ke jantung demikian juga pemasangan gip atau pembidaian akan menimbuikan stasis aliran vena. Trauma endothelial dan teriepas jaringan jaringan ini akan meningkatkan faktor resiko hiperkoagulabilitas. Faktor resiko lainnya adalah congestive heart failure, keganasan, kehamilan, penggunaan kontaseptif oral, genetik, dan riwayat imobilasasi lama. 23. Mengetahui penatalaksanaan pencegahan TVP Pembentukan trombus di ekstremitas bawah dapat mengakibatkan tromboplebitis (Thrombophlebitis) yang merupakan inflamasi di pembuluh vena. Pembekuan darah umumnya terbentuk di lumen ini dan dapat teriepas mengikuti aliran sebagai emboli ke proksimal sampai ke jantung dan bernenti di pulmo yang menmbulkan EP. Pada keadaan akut akan terjadi hipoksia sehingga terjadi penurunan perfusi. Bila terjadi oklusi total akan menimbulkan kelemahan jantung (cardiac failure) dan kematian. Pemeriksaan fisik seperti rasa nyeri dan ditemui adanya edema / swelling di ekstremitas yang terkena tidak sensitif untuk membuat diagnosis secara akurat. Pemeriksaan radiologi dibutuhkan biia terapi dilakukan. Pemeriksaan Doppler ultrasound mempunyai sensitifitas dan spesifisitas lebih 90% pada daerah lutut; tapi pemeriksaan Doppler ini telah tergeser dengan prosedw plethysmography. Anda harus dapat mengenal keluhan dan gejala dan EP seperti sesak napas ( dyspnea ), tachypnea, hipoksia, nyeri dada pleuritik, dan hemoptysis. Pemeriksaan skan perfusi ventilasi merupakan tes utama untuk mendeteksi EP karena gas radioaktif yang diberikan intravena dapat menekan distribusinya ke pulmo pada waktu inhalasi sehingga bila terdapat defek maka diagnosis EP dapat ditegakkan. Pemberian antikoagulan seperti heparin, low molecular-weight heparin, thrombin inhibitor, dan warfarin dapat digunakan sebagai profilaksis dan terapi. Setiap obat-obat tersebut mempunyaj keuntungan dan kerugian ( risk and benefit) dan pemilihan yang terbaik masih dalam perdebatan di dunia penelitian.. Perdarahan akibat pemberian obat-obat tersebut diatas perlu Anda prediksi dengan monitor secara berkala karena dapat menimbulkan strok perdarahan ( hemorrhagic stroke ) dan perdarahan hebat ( massive internal bleeding ). Perlu diketahui bahwa kerusakan katup vena dan hipertensi vena khronis dapat mengakibatkan TVP kronis 24. Memahami penatalaksan aan fraktur tersembunyi Fraktur Tersembunyi (Occult Fracture) Fraktur tersembunyi yang dimaksud adalah fraktur tapi tidak dapat dideteksi pada penilaian radiograph seperti fraktur skapoid (scaphoid), fraktur di pusat pertumbuhan ( epiphyseal plate ), dan fraktur di panggul. Apabila terjadi kelambatan diagnosis akan mengakibatkan peningkatan kejadian morbitas. Lebih 20% fraktur skapoid tidak teriihat di radiograph, dan fraktur akan teriihat setelah proses dekalsifikasi terjadi yaitu 10 hari atau 2 minggu pasca trauma. 25. Memahami penatalaksanaan fraktur tersembunyi Tulang skapoid di vaskularisasi deh cabang arteri palmaris distalis, dimana masuk melalui bagian distal tulang skapoid. Bila terjadi trauma pada tulang ini dengan pergeseran maka arteri tersebut akan putus dan ini akan menimbulkan osteonekrosis. Oleh karena itu setiap kemungkinan fraktur tulang ini walaupun belum terjadi pergeseran memeriukan tindakan imobilisasi segera dalam posisi netral agar tidak akan terjadi pergeseran fragmen. Imolibilisasi dihentikan dalam follow up tidak ditemukan adanya fraktur. Anda harus dapat menegakkan diagnosis fraktur skapoid secara klinis, karena ketiga gejala ini seperti nyeri tekan di daerah snuffbox, sakit tekan di tuberde skapoid pada palpasi, dan nyeri pada penekanan sesuai aksis panjang metakarpal pertama ( axial loading ) dengan melakukan gripping sendi metakarpal pertama dalam posisi ekstensi dan sedikit abduksi serta menekan ke arah proksimal akan menguatkan diagnosis tersebut. Perlu Anda ketahui letak anatomis snuffbox, adalah lekukan yang terjadi dari tendon ekstensor polisis longus di sisi uinar, ekstensor polisis brevis, dan abduktor polisis longus di sisi radial adapun tubercle skapoid terietak di distal lipatan fleksor (Gb. 3). 26. Mengetahui penatalaksan aan dari luka gigitan Luka Gigitan Lebih dari 3 juta penderita luka gigitan datang ke Rumah Sakit untuk pertolongan di Amerika Serikat setiap tahun dan luka ini betul memeriukan pertolongan secepatnya pada saat kejadian dan keterlambatan sering diakibatkan oteh faktor penderita itu sendiri. Gigitan anjing mendominasi kejadian luka ini ( lebih 80% ) karena masyarakat disana senang memelihara binatang tersebut dan pengobatannya sangat mudah tanpa komplikasi. Kemudian disusul gigitan kucing. Gigitan manusia, binatang liar dan sebagainya jarang terjadi. Hal yang sangat khusus adalah gigitan manusia akibat perkelahian dengan meninju mulut lawannya dan mengenai gigi sehingga terjadi luka yang terkontaminasi dengan sekresi mulut (Gb.4). Lokasi umumnya di daerah kaput metakarpal dengan luka abrasi / laserasi yang cepat sekali terjadinya infeksi yaitu berupa selulitis, necrotizing fasditis, tenosynovitis, septic arthritis, dan osteomielitis.Sama halnya pada luka gigitan kucing dengan bakteri yang umumnya adalah aerobic dan anaerobic. Gigitan anjing dan manusia dapat menimbulkan cms/7 injury dan gigitan anjing yang mendadak tanpa dirangsang / diganggu periu dipikirkan rabies, sementara gigitan kucing berupa luka tusuk dan aberasi. Oleh karena itu biia Anda menemukan penderita luka gigitan periu melengkapi jenis binatang, waktu kejadian, dan mengenai status tetanus inokulasi dan penurunan sistem immun penderita seperti, kencing manis, splenektomi, dan penyakit vaskular perifer karena penyakit-penyakit tersebut merupakan faktor resiko terjadinya infeksi. Pemeriksaan fisik Anda fokuskan pada kulit, tendo, sendi, tulang, dan status neurovaskular. Adanya fluktuasi, sinus dengan pustulasi, dan eritem merupakan tanda terjadinya infeksi. Luka gigitan pada tangan akibat perkelahian memukul dengan kepalan tangan pada mulut lawan periu dinilai sendi didekat luka, dan tendo ekstensor. Pemeriksaan X-ray untuk mencari benda asing seperti gigi dsb, diluka atau melihat adanya gas untuk infeksi ganggren. Managemen luka gigitan adalah debridemen dan irigasi serta elevasi dan imobilisasi. Bila rabies harus diberikan vaksin rabies baik aktrf maupun pasif dan pengobatan tetanus. 27. Memahami cara preventif pada trauma musculoskeletal Pencegahan (Prevention) Terminologi kecelakaan (accident) adalah kejadian yang tidak dapat dikontrol dan tidak dapat diprediksi serta sangat komplek tapi reproducible untuk penelitian ilmiah. Oleh karena itu penting untuk menentukan faktor-faktor yang menyebabkan terjadinya kecelakaan dan kemudian menghilangkannya. Sebagai contoh pemakaian sabuk pengaman mobil (seat belt) dapat mengurangi angka kejadian mati atau kecacatan. Demikian juga peningkatkan kualitas pelayanan kesehatan gawat darurat (high-quality health care) dan rehabilitasi akan menurunkan angka-angka tersebut. Pemerintah juga memegang peranan penting dalam pencegahan dengan menegakkan peraturan-peraturan lalu-lintas, perbaikan dan sarana jalan yang memadai serta peranan industri mobil memproduksi kendaraan yang aman (safety car) demikian juga disiplin pengendaranya dapat menurunkan atau menghilangkan angka kejadian kecelakaan itu. Terminologi / Sinerai 1. Arthrocentesis adalah tindakan aspirasi cairan sendi dengan menggunakan jarum. 2. Arthrotomy adalah tindakan membuka rongga sendi guna melakukan pencucian, 3. Dislokasi adalah pergeseran komplit tulang dan posisi normal sendi sehingga menimbulkan hilangnya kontak permukaan sendi 4. Efusi adalah penumpukan cairan dalam rongga sendi. 5. Emboli pulmonum ( EP / pulmonary embolism ) adalah migrasinya trombus dari pembuluh vena besar ke pulmo dan terjadi penyumbatan akan menimbulkan gangguan respirasi (respiration distress) bahkan kematian. 6. Flail chest yaitu kondisi penderita yang disertai tiga fraktur kosta atau lebih pada dua tempat atau lebih sehingga dinding torak daerah fraktur itu terlepas dari lainnya. 7. Osteonekrosis adalah kematian tulang akibat obstruksi aliran darah ke tulang tersebut. 8. Pemeriksaan awal ( primary survey ) yaitu pemeriksaan dan tindakan secepatnya pada penderita yang mengalami trauma agar vital sign stabil. 9. Pemeriksaan sekunder ( secondary survey ) adalah pemeriksaan yang komprehensif dan teliti setelah tindakan resusitasi guna mencari trauma anggota badan yang belum terdeteksi pada pemeriksaan awal. 10. Sindrom kompartemen adalah peningkatan tekanan dalam kompertemen yang dapat berakibat iskhemi pada otot-otot disitu. 11. Subluksasi adalah pergeseran inkomplit dari permukaan sendi. 12. Trauma crush adalah trauma yang menekan secara berlanjut (continuous) pada tubuh. 13. Trombus vena profunda ( TVP / deep venous thrombus ) terbentuknya pembekuan darah di vena karena imobilitasi, hiperkoagulobilitas, obstruksi aliran vena, atau trauma endotelial. SOAL-SOAL 1. Kenapa resusitasi pada penderita trauma itu penting? 2. Bila resusitasi tidak ada respon tindakan selanjutnya apa? 3. Manuver pemasangan endotracheal intubation tube yang perlu Anda perhatikan atau dijaga apanya?. 4. Kenapa flail chest mengganggu distribusi darah ke perifer? 5. Apa kegunaan pemeriksaan neurologi? Alasannya ?. 6. Pada colok dubur ditemukan darah dengan adanya lesi anorektal, tindakan Anda selanjutnya apa? 7. Bagaimana menentukan sindrom kompartemen secara awal? 8. Apa saran Anda dalam rangka preventif terhadap kecelakaan? 9. Apa saja akibat trauma crush terhadap penderita dan terangkan! 10. Bagaimana hasil pemeriksaan laboratorium penderita trauma crush? 11. Bagaimana penanganan penderita trauma crush ? 12. Kenapa fasiotomi segera dilakukan pada penderita sindrom kompartemen? 13. Alasan apa dilakukan debridemen pada penderita fraktur terbuka? 14. Kenapa penderita fraktur pelvis harus dilakukan tindakan secepatnya? Terangkan! 15. Kenapa fraktur tulang panjang dibutuhkan tindakan secepatnya? 16. Apa alasan dislokasi dilakukan reposisi secepatnya? 17. Kenapa setiap dislokasi sendi diperiksa stabilftas sendi tersebut? 18. Apa alasan efusi sendi dilakukan evakuasi cairan sendi itu secepatnya? 19. Apa saja penyebab terjadinya TVP? 20. Bagaimana membuat diagnosis TVP? 21. Fraktur apa saja yang termasukfraktur tersembunyi? 22. Kenapa fraktur tersebut dimasukkan dalam tindakan secepatnya? 23. Kenapa luka gigitan dimasukkan kedalam tindakan secepatnya dan terangkan!
