FORMULIR KUISIONER PENGUKURAN KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA TERHADAP PELAYANAN KEBIDANAN RSIA PURI BETIK HATI I.DATA PASIEN (RESPONDEN) (Lingkari kode angka sesuai jawaban masyarakat/ pasien/ responden) No. Responden ……… Umur ……………tahun Jenis kelamin 1. Laki-laki Pendidikan Terakhir 1. SD kebawah 4. D1- D 3 – D4 2. SLTP 5. S-1 3. SLTA 6. S-2 keatas 1. PNS/ TNI/ POLRI 4. Pelajar/ Mahasiswa 2. Pegawai Swasta 5. Lainnya 3. Wiraswasta/ Usahawan Pekerjaan Utama Diisi oleh Petugas 2. Perempuan II. DATA PENGUMPUL DATA Nama NIP/ Data lain III. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN KEBIDANAN 2. Bagaimana pendapat Saudara tentang sikap 1. Bagaimana pendapat Saudara P*) tentang kebersihan dan kerapian di keramahan dan kesopanan Bidan dalam ruang kebidanan/ruang bersalin? melayani pasien? 1 a. Tidak bersih/ kotor/ jorok a. Tidak ramah dan sopan 2 b. Kurang bersih b. Kurang ramah dan sopan 3 c. Bersih c. Ramah dan sopan 4 d. Sangat bersih dan rapi d. Sangat ramah dan sopan 3. Bagaimana pendapat Saudara tentang 4. Bagaimana pendapat saudara tentang kemampuan/ketrampilan bidan dalam penjelasan/informasi yang diberikan oleh melayani? bidan selama proses persalinan? a. Tidak trampil 1 a. Tidak Jelas b. Kurang trampil 2 b. Kurang Jelas c. Trampi 3 c. Jelas d. Sangat trampil 4 d. Sangat Jelas 5. Bagaimana pendapat Saudara 6. Bagaimana pendapat Saudara tentang tentang kelengkapan/ketersediaan kecepatan pelayanan bidan dalam alat-alat kesehatan di Ruang menangani keluhan? a. Lambat kebidanan/bersalin? a. Tidak lengkap 1 b. Kurang cepat b. Kurang 2 c. Cepat c. Lengkap 3 d. Sangat cepat d. Sangat lengkap 4 7. Bagaimana pendapat Saudara tentang 8. Bagaimana perhatian bidan terhadap anda kenyamanan di Ruang Bersalin? selama menjalani proses persalinan? a. Tidak nyaman (sempit, udara panas, 1 a. Cuek berdesakan) b. Kurang perhatian b. Kurang nyaman 2 c. Perhatian c. Nyaman 3 d. Sangat Perhatian d. Sangat nyaman 4 P*) 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
