ijin genset

A. FORMAT PERMOHONAN IJIN OPERASI
KOP SURAT INSTANSI/BADAN USAHA
[tempat]
,
[tanggal] [bulan] [tahun]
Nomor
:
Lampiran
:
Hal
:
Yang Terhormat,
Gubernur Jawa Barat
Di Tempat
Dalam rangka usaha penyediaan tenaga listrik untuk kepentingan sendiri dengan kapasitas
pembangkit tenaga listrik untuk kepentingan sendiri dengan kapasitas di atas 20 kVA yang fasilitas
instalasinya mencakup wilayah provinsi Jawa Timur, dengan ini kami mengajukan permohonan ijin
operasi dengan kelengkapan dokumen:
1.
Data Administrasi
a.
Identitas Pemohon;
b.
Profil Pemohon;.
c.
Nomor Pokok Wajib Pajak Pemohon;
2. Data Teknis:
a.
Lokasi instalasi termasuk tata letak (gambar situasi); [dikecualikan
untuk instalasi penggunaan sementara]
b.
Diagram satu garis; [dikecualikan untuk instalasi yang digunakan
sementara]
3.
c.
Jenis dan kapasitas instalasi penyediaan tenaga listrik;
d.
Jadwal pembangunan; dan [hanya untuk pengajuan permohonan IO]
e.
Jadwal pengoperasian. [hanya untuk pengajuan permohonan IO]
Data Lingkungan.
[dikecualikan untuk pengajuan laporan]
a. Izin Lingkungan; _____ [pilih: “ Amdal ”/” UKL-UPL ”]
Demikian permohonan kami sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu Gubernur, kami ucapkan
terima kasih
Hormat Kami,
[nama badan usaha]
[tanda tangan, materai dan stempel basah]
[nama penanggung jawab permohonan]
[jabatan]