BAB IV BENTUK FORMULIR DAN SURAT A. FORMAT PERMOHONAN IZIN OPERASI DAN SURAT KETERANGAN TERDAFTAR KOP SURAT INSTANSI/BADAN USAHA [tempat], [tanggal] [bulan] [tahun] Nomor : [nomor surat permohonan] Lampiran : [jumlah lampiran surat berkas] Hal : _____ [pilih: Laporan/permohonan Surat Keterangan Terdaftar/permohonan Izin Operasi] Yang Terhormat, Gubernur Jawa Barat c.q. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Jawa Barat Jalan Windu Nomor 26 Bandung Di Tempat Dalam rangka usaha penyediaan tenaga listrik untuk kepentingan sendiri dengan kapasitas pembangkit tenaga listrik _____ [pilih: sampai dengan 25 kVA/diatas 25 kVA sampai dengan 200 kVA/ diatas 200 kVA] yang fasilitas instalasinya berada dalam wilayah provinsi Jawa Barat, dengan ini kami menyampaikan _____ [pilih: Laporan/permohonan Surat Keterangan Terdaftar/permohonan Izin Operasi] untuk penggunaan _____ [pilih: utama/ cadangan/ darurat/ sementara] dengan kelengkapan dokumen: 1. Data Administrasi a. Identitas Pemohon; b. Profil Pemohon; dan c. Nomor Pokok Wajib Pajak Pemohon; 2. Data Teknis: a. Lokasi instalasi termasuk tata letak (gambar situasi); [dikecualikan untuk instalasi penggunaan sementara] b. Diagram satu garis; [dikecualikan untuk instalasi yang digunakan sementara] c. Jenis dan kapasitas instalasi penyediaan tenaga listrik; d. Jadwal pembangunan; dan [hanya untuk pengajuan permohonan IO] e. Jadwal pengoperasian. [hanya untuk pengajuan permohonan IO] 3. Data Lingkungan. [dikecualikan untuk pengajuan laporan] a. Izin Lingkungan; dan b. Dokumen _____ [pilih: Amdal/ UKL-UPL]. Demikian permohonan kami sampaikan, atas perhatian Bapak Gubernur, kami ucapkan terima kasih Hormat Kami, [nama badan usaha] [tanda tangan, materai dan stempel basah] [nama penanggung jawab permohonan] [jabatan] B. FORMAT PERMOHONAN PERPANJANGAN IZIN OPERASI KOP SURAT INSTANSI/BADAN USAHA DIKECUALIKAN UNTUK PERSEORANGAN [tempat], [tanggal] [bulan] [tahun] Nomor : [nomor surat permohonan] Lampiran : [jumlah lampiran] Hal : Permohonan Perpanjangan Izin Operasi Yang Terhormat, Gubernur Jawa Barat c.q. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Jawa Barat Jalan Windu Nomor 26 Bandung Di Tempat Sehubungan dengan akan berakhirnya Izin Operasi Nomor _____ [nomor Izin Operasi] tanggal _____ [tanggal Izin Operasi] tentang _____ [judul Izin Operasi] pada tanggal _____ [tanggal izin Operasi berakhir], dengan ini kami mengajukan permohonan perpanjangan Izin Operasi untuk penggunaan _____ [pilih: utama/cadangan/darurat/sementara], dengan kelengkapan dokumen: 1. Data Administrasi a. Identitas Pemohon; b. Profil Pemohon; dan c. Nomor Pokok Wajib Pajak Pemohon; d. Izin Operasi yang masih berlaku; dan e. Laporan pemanfaatan Izin Operasi. 2. Data Teknis: a. Lokasi instalasi termasuk tata letak (gambar situasi); b. Diagram satu garis; c. Jenis dan kapasitas instalasi penyediaan tenaga listrik; dan d. Sertifikat Laik Operasi Instalasi pembangkit listrik; 3. Data Lingkungan. a. Izin Lingkungan; dan b. Dokumen _____ [pilih: Amdal/UKL-UPL]. Demikian permohonan kami sampaikan, atas perhatian Bapak Gubernur, kami ucapkan terima kasih. Hormat Kami, [nama badan usaha] [tanda tangan, materai dan stempel basah] [nama penanggung jawab permohonan] [jabatan] C. FORMAT FORMULIR ISIAN PERMOHONAN KOP SURAT INSTANSI/BADAN USAHA DIKECUALIKAN UNTUK PERSEORANGAN FORMULIR ISIAN PERMOHONAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : _____ [nama wakil sah Instansi Pemerintah, Pemerintah Daerah, BUMN, BUMD, Badan Usaha Swasta, Koperasi atau Badan Usaha Lainnya] NIP/Pasport1 : _____ [diisi nomor induk pegawai]/ _____ [Negara Penerbit] Nomor _____ [nomor paspor] tanggal _____ [tanggal dibuat] berlaku hingga _____ [tanggal habis berlaku] Identitas2 : _____ [jenis identitas] Nomor _____ [nomor identitas] tanggal _____ [tanggal identitas] berlaku hingga _____ [tanggal habis berlaku] Jabatan : _____ [jabatan dalam Instansi Pemerintah, Pemerintah Daerah, BUMN, BUMD, Badan Usaha Swasta, Koperasi, Badan Usaha Lainnya atau Perseorangan] Alamat : _____ [alamat], [desa/kelurahan], [kecamatan], [kabupaten], [kodepos] Telepon/Faksimil : _____ [diisi nomor kontak kerja] e-mail : _____ [diisi e-mail yang masih aktif] Bertindak untuk dan atas nama _____ [diisi bila mewakili nama Instansi Pemerintah, Pemerintah Daerah, BUMN, BUMD, Badan Usaha Swasta, Koperasi atau Badan Usaha Lainnya], dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya: 1. bahwa saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama _____ [diisi “diri pribadi” untuk pemohon perseorangan atau “nama Instansi Pemerintah, Pemerintah Daerah, BUMN, BUMD, Badan Usaha Swasta, Koperasi atau Badan Usaha Lainnya”] berdasarkan ____ [peraturan/undang-undang/akta pendirian/perubahan anggaran dasar/surat pengangkatan, disebutkan secara jelas penerbit, pengesahan, nomor, tanggal dan judul akta pendirian/perubahan anggaran dasar/surat pengangkatan].3 2. data dan informasi _____ [diisi “diri pribadi” untuk pemohon perseorangan atau pilih salah satu: “Instansi Pemerintah/ Pemerintah Daerah/BUMN/BUMD/Badan Usaha/Koperasi/Jenis Badan Usaha Lainnya”]4 yang saya wakili adalah sebagai berikut: A. DATA ADMINISTRASI 1. Nama Pemohon : _____ [nama instansi,badan usaha], _____ [bentuk badan usaha] 2. Alamat Pemohon : _____ [alamat], [desa/kelurahan], [kecamatan], [kabupaten], [kodepos] 3. Telepon/Faksimil Pemohon e-mail Pemohon : _____ [nomor faksimil]/[nomor telepon – [nomor pesawat]] : _____ [e-mail pemohon] 4. Data Administrasi [untuk pemohon dari perorangan]5 5. Tempat dan tanggal lahir : _____ [tempat lahir], _____ [tanggal lahir format panjang] 6. Nomor Pokok Wajib Pajak : _____ [nomor NPWP] mulai tanggal _____ [tanggal mulai terdaftar] Data Administrasi Instansi/Badan/Lembaga/Dinas [untuk pemohon dari instansi pemerintah]6 Disesuaikan, untuk pemohon dari pemerintah melampirkan NIP, untuk pemohon Warga Negara Asing (WNA) melampirkan pasport Disesuaikan, untuk WNI dapat melampirkan KTP atau SIM, untuk WNA melampirkan izin tinggal (staying permit) 3 disesuaikan dengan pemohon izin. 4 disesuaikan dengan pemohon izin. 5 bila pemohon perorangan, hapus indeks bagian 2 dan 3. 1 2 5. 6. Peraturan/undangundang pembentukan/ pendirian Instansi/Badan/ Lembaga/ Organisasi Nomor Pokok Wajib Pajak : _____ [nama peraturan] _____ [penerbit peraturan] Nomor _____ [nomor peraturan] tanggal _____ [tanggal peraturan] tentang _____ [isi peraturan] : _____ [nomor NPWP Instansi/organisasi] mulai tanggal _____ [tanggal mulai terdaftar] Data Badan Usaha/Yayasan/Koperasi [untuk pemohon dari badan usaha]7 5. Dokumen badan usaha 6. a. Akta Badan Usaha pendirian : Akta _____ [nama notaris] Notaris di _____ [tempat kedudukan notaris] Nomor _____ [nomor akta] tanggal _____ [tanggal akta] tentang _____ [tentang judul akta] b. Akta perubahan terakhir : Akta _____ [nama notaris] Notaris di _____ [tempat kedudukan notaris] Nomor _____ [nomor akta] tanggal _____ [tanggal akta] tentang _____ [tentang judul akta] c. SK Kemenkumham : Keputusan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Nomor _____ [Nomor SK] tanggal _____ [tanggal SK] tentang _____ [judul SK] d. Surat Domicili : Keterangan Domicili Perusahaan8 _____ [Nama kelurahan/desa kecamatan kabupaten] Nomor _____ [nomor surat] tanggal _____ [tanggal surat] e. Surat Tanda Daftar Perusahaan : Tanda Daftar Perusahaan _____ [nama pihak yang menerbitkan] Nomor _____ [nomor surat] tanggal _____ [tanggal SK] berlaku hingga _____ [tanggal SK habis berlaku] f. Surat Izin Gangguan (HO) : Izin Gangguan _____ [nama pihak yang menerbitkan izin] Nomor _____ [nomor izin] tanggal _____ [tanggal Izin] berlaku hingga _____ [tanggal izin] g. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) : Surat izin Usaha Perdagangan _____ [nama pihak yang menerbitkan] Nomor _____ [nomor surat] tanggal _____ [tanggal surat] berlaku hingga _____ [tanggal surat habis berlaku] Kegiatan usaha : _____ [diisi sesuai dengan SIUP] Kelembagaan : _____ [diisi sesuai dengan SIUP] Bidang usaha : _____ [diisi sesuai dengan SIUP] Barang Dagangan Utama Dokumen Perpajakan : _____ [diisi sesuai dengan SIUP] a. Nomor Pokok Wajib Pajak b. Surat pengukuhan pengusaha kena Pajak : _____ [nomor NPWP] terdaftar tanggal _____ [tanggal mulai terdaftar] : Nomor _____ [nomor surat] tanggal _____ [tanggal surat] bila pemohon instansi pemerintah/BUMN/BUMD, hapus indeks bagian indeks 1 dan 3. bila pemohon badan usaha/yayasan/koperasi, hapus indeks bagian 1 dan 2 8 sesuaikan dengan kebutuhan 6 7 Data dokumen yang telah dimiliki9 7. IO/SKT terdahulu : Nomor _____ [nomor SKT/Izin Operasi] tanggal _____ [tanggal SKT/Izin Operasi] tentang _____ [judul SKT/Izin Operasi] habis masa berlaku pada tanggal _____ [tanggal SKT/izin Operasi berakhir] 8. SLO Instalasi Penyedia Tenaga Listrik: a. SLO Instalasi I : SLO _____ [penerbit SLO] Nomor Sertifikat _____ [Nomor SLO] tanggal _____ [tanggal SLO] tentang _____ [informasi SLO] habis masa berlaku pada tanggal _____ [tanggal SLO berakhir] b. SLO instalasi 2 : SLO _____ [penerbit SLO] Nomor Sertifikat _____ [Nomor SLO] tanggal _____ [tanggal SLO] tentang _____ [informasi SLO] habis masa berlaku pada tanggal _____ [tanggal SLO berakhir] c. SLO Instalasi 3 : SLO _____ [penerbit SLO] Nomor Sertifikat _____ [Nomor SLO] tanggal _____ [tanggal SLO] tentang _____ [informasi SLO] habis masa berlaku pada tanggal _____ [tanggal SLO berakhir] d. dst … B. Data Teknis 1.Mesin Penggerak DATA MESIN PENGGERAK/TURBIN MESIN NOMOR I II III IV V dst. V dst. Jenis Turbin (Air/Diesel/ Uap/dst.) Merk/Pabrikan Pembuat Negara Pembuat Tahun Pembuatan Tipe/Seri Mesin Kapasitas (kVA) Torsi (rpm) 2.Generator DATA GENERATOR GENERATOR NOMOR I II III IV Merk/Pabrikan Pembuat Negara Pembuat Tahun Pembuatan Tipe/Seri Mesin Kapasitas (kVA) 9 dilengkapi bila melakukan perpanjangan izin, bila bukan perpanjangan bagian ini dihapus saja Fasa (Φ) Frekuensi (Hz) Tegangan (V) Arus (A) Power Factor (Cos θ) Daya (KW) Sifat Penggunaan 3.Jaringan Transmisi dan Distribusi JARINGAN NOMOR DATA JARINGAN I II III IV V dst. Transmisi (penyedia/jaringan ke jaringan) Distribusi (penyedia/jaringan pengguna) Panjang (kms) Tegangan (V) Jenis (saluran udara/kabel bawah tanah/dst) 4.Sambungan Listrik dari dan kepada pihak lain NO BADAN USAHA INPUT/ OUTPUT RATA-RATA DAYA (kVA) (kWh/BULAN) CARA TRANSMISI/DISTRIBUSI 1 2 3 5.Jadwal Pembangunan dan Pengoperasian10 [CONTOH – untuk mudahnya dapat dibuat pada lembar terpisah, selama diketahui oleh pemohon yang dilakukan dengan pembubuhan tandatangan dan dicap basah] URAIAN Studi kelayakan .... 10 disesuaikan dengan permohonan yang diajukan PELAKSANAAN 20__ 20__ 20__ ... Konstruksi Uji Laik operasi Operasional C. Lokasi Instalasi Penyediaan Tenaga Listrik11 1. Desa/kelurahan : _____ [Desa dimana instalasi berada] 2. Kecamatan : _____ [Kecamatan dimana instalasi berada] 3. Kabupaten/Kota : _____ [Kabupaten/Kota dimana instalasi berada] 4. Koordinat : _____ [Lintang/koordinat X] , _____ [Bujur/koordinat Y] D. Data Lingkungan 6.Keputusan ______ [pihak penerbit izin] Nomor ______ [nomor izin lingkungan] tanggal _______ [tanggal izin] tentang ______ [isi/judul izin]. 7.Dokumen ______ [pihak penerbit amdal/ukl-upl] Nomor ______ [nomor dokumen] tanggal _______ [tanggal dokumen] tentang ______ [isi/judul izin] disusun oleh ______ [pihak penyusun dokumen]. Demikian data dan informasi ini disampaikan dan saya bertanggung jawab atas kebenaran data dan informasi tersebut diatas. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data dan informasi yang tidak benar sehingga menimbulkan akibat pengenaan sanksi, maka ______ [apabila pemohon adalah perseorangan maka gunakan “saya” bila tidak maka gunakan “saya dan pemohon yang saya wakili”] bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. ______ [tempat], ______ [tanggal format panjang] Hormat Kami _____ [bila bukan perseorangan maka diisi nama organisasi] [materai, tanda tangan dan stempel basah organisasi] [nama lengkap penanggung jawab] [jabatan] 11 dikecualikan untuk instalasi dengan cara penggunaan sementara D. FORMAT SURAT KUASA PENGURUSAN PERIZINAN KOP SURAT INSTANSI/BADAN USAHA DIKECUALIKAN UNTUK PERSEORANGAN SURAT KUASA Yang bertanda tangan dibawah ini, Nama Pekerjaan Nomor Identitas Tempat Tanggal Lahir Alamat : : : : : ____ [nama pemberi kuasa sesuai identitas dilampirkan] ____ [pekerjaan pemberi kuasa sesuai identitas dilampirkan] ____ [nomor identitas sesuai identitas dilampirkan] ____ [tempat tanggal lahir pemberi kuasa sesuai identitas dilampirkan] ____ [alamat pemberi kuasa sesuai identitas dilampirkan] Dengan ini memberi kuasa kepada, Nama Pekerjaan Nomor Identitas Tempat Tanggal Lahir Alamat : : : : : ____ [nama penerima kuasa sesuai identitas dilampirkan] ____ [pekerjaan penerima kuasa sesuai identitas dilampirkan] ____ [nomor penerima kuasa sesuai identitas dilampirkan] ____ [tempat dan tanggal lahir penerima kuasa sesuai identitas dilampirkan] ____ [alamat penerima kuasa sesuai identitas dilampirkan] Untuk bertindak atas nama dan mewakili pemberi kuasa dalam melakukan segala hal yang diperlukan dan berkaitan dengan pengurusan permohonan izin usaha penyediaan tenaga listrik untuk kepentingan sendiri dengan kapasitas di atas [200 kVA/25 sampai dengan 200 kVA] yang berada dalam wilayah provinsi Jawa Barat, sesuai peraturan dan perundangan yang berlaku. Demikian Surat Kuasa ini dibuat dan ditandatangani oleh pemberi dan penerima kuasa dengan sadar, tanpa paksaan dari pihak manapun, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. [tempat], [tanggal bulan tahun] Yang Menerima Kuasa, Yang Memberi Kuasa, [nama instansi/badan usaha] [Ditandatangani [bermaterai dan ditanda penerima kuasa] tangani pemberi kuasa] [nama penerima kuasa sesuai identitas dilampirkan] [nama pemberi kuasa sesuai identitas dilampirkan] [jabatan pemberi kuasa] [jabatan pemberi kuasa] NB. Lampirkan pula fotocopy Identitas Pemberi Kuasa dan Penerima Kuasa yang sesuai dengan data dan informasi yang terdapat pada Surat Kuasa. E. FORMAT LAPORAN BERKALA KOP SURAT INSTANSI/BADAN USAHA DIKECUALIKAN UNTUK PERSEORANGAN [tempat], [tanggal] [bulan] [tahun] Nomor : [nomor surat laporan] Lampiran : [jumlah lampiran] Hal : Laporan Pelaksanaan [pilih: Surat Keterangan Terdaftar/Izin Operasi] Yang Terhormat, Gubernur Jawa Barat c.q. Kepala Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral Provinsi Jawa Barat Jalan Soekarno Hatta Nomor 576 Bandung 40286 Di Tempat Sehubungan dengan pemberian _____ [pilih: Surat Keterangan Terdaftar/Izin Operasi] Nomor _____ [nomor SKT/Izin Operasi] tanggal _____ [tanggal SKT/Izin Operasi] tentang _____ [judul SKT/Izin Operasi] yang berakhir pada tanggal _____ [tanggal SKT/izin Operasi berakhir], bersama ini kami melampirkan laporan mengenai pelaksanaan [pilih: Surat Keterangan Terdaftar/Izin Operasi] dimaksud untuk periode _____ [periode waktu pelaporan berdasarkan jenis izin, isikan “bulan tahun” sampai dengan “bulan tahun”]. Demikian laporan pelaksanaan usaha ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak Gubernur, kami ucapkan terima kasih. Hormat Kami, [nama badan usaha] [Tanda Tangan dan stempel basah] [nama penanggung jawab permohonan] [jabatan] F. FORMAT LAMPIRAN LAPORAN BERKALA KOP SURAT INSTANSI/BADAN USAHA DIKECUALIKAN UNTUK PERSEORANGAN LAPORAN PELAKSANAAN [IZIN OPERASI/SURAT KETERANGAN TERDAFTAR] nomor tanggal : : _____ [nomor surat] _____ [tanggal surat] Laporan Pelaksanaan _______[pilih: IO/SKT/Laporan] dari ____ [penerbit izin(kepala bpmpt, bupati dll)] nomor _______ [nomor IO/SKT] tanggal _______ [tanggal IO/SKT] tentang _______ [judul Surat] berlaku hingga _______ [judul Surat] untuk Periode ____ [periode waktu pelaporan berdasarkan jenis izin, isikan “bulan tahun” sampai dengan “bulan tahun”] 1. SERTIFIKAT LAIK OPERASI DATA SERTIFIKAT SLO NOMOR (tabel sesuaikan) I II III IV dst ... Penerbit SLO Nomor SLO Nomor Registrasi Tanggal Penerbitan Berlaku hingga 2. MESIN PENGGERAK MESIN PENGGERAK/ MESIN NOMOR (tabel sesuaikan) I II III IV dst ... Kapasitas (kVA) kVA kVA kVA kVA kVA kVA Torsi (rpm) rpm rpm rpm rpm rpm rpm L atau Ton atau L/det L atau Ton atau L/det L atau Ton atau L/det L atau Ton atau L/det L atau Ton atau L/det L atau Ton atau L/det TURBIN Jenis Turbin (Air/Diesel/ Uap/dst.) Merk/Pabrikan Pembuat Negara Pembuat Tahun Pembuatan Tipe/Seri Mesin Bahan bakar yang digunakan Konsumsi12 Bahan Bakar13 (L atau Ton atau L/det) 12Jumlah 13satuan selama 6 (enam) bulan terakhir untuk IO atau 12 (duabelas) bulan terakhir untuk SKT atau laporan BBM cair (solar/bensin) adalah Liter; Batubara adalah Ton atau MTon; Tenaga Air adalah Liter/detik; dst. Pelumas yang digunakan Konsumsi12 pelumas (L) L L L L L L Waktu12 operasi mesin (jam) Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jumlah12 kerusakan Instalasi (kali) kali kali kali kali kali kali a. b. c. d. Jumlah Total Konsumsi Bahan Bakar i. Solar ii. Batubara iii. Dst iv. .... Jumlah Konsumsi Pelumas i. Solar ii. Batubara iii. Dst iv. .... Jumlah Total Waktu Pengoperasian Alat Jumlah Total Kerusakan : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ : ____ 3. GENERATOR DATA GENERATOR GENERATOR NOMOR (tabel sesuaikan) I II III IV dst ... kVA kVA kVA kVA kVA kVA Frekuensi (Hz) Hz Hz Hz Hz Hz Hz Tegangan (V) V V V V V V Arus (A) A A A A A A KW KW KW KW KW KW Konsumsi12 Pelumas L L L L L L Waktu12 Pengoperasian Mesin jam jam jam jam jam jam Merk/Pabrikan Pembuat Negara Pembuat Tahun Pembuatan Tipe/Seri Mesin Kapasitas (kVA) Fasa (Φ) Power Factor (Cos θ) Daya (KW) Pelumas yang digunakan (jam) Produksi Listrik (kWh)14 kWh kWh kWh kWh kWh kWh Jumlah1215 kerusakan Instalasi (kali) a. b. c. d. e. Jumlah Total Kapasitas Jumlah Total Produksi Listrik Jumlah Total konsumsi Pelumas i. Solar : ____ ii. Batubara : ____ iii. Dst : ____ iv. .... : ____ Jumlah Total Waktu Pengoperasian Jumlah Total Kerusakan : ____ : ____ : ____ : ____ 4. JARINGAN TRANSMISI DAN DISTRIBUSI JARINGAN NOMOR (tabel sesuaikan) DATA JARINGAN I II III IV V Dst V V V V V V kms kms kms kms kms kms Transmisi (penyedia/jaringan ke jaringan) Distribusi (penyedia/jaringan pengguna) Tegangan (V) Jenis (saluran udara/kabel bawah tanah/dst) Panjang (kms) Jumlah Kerusakan Hormat Kami, [nama badan usaha] [Tanda Tangan dan stempel basah] [nama penanggung jawab permohonan] [jabatan] 14perhitungan 15 dengan menggunakan rumus daya x waktu operasi. Jumlah selama 6 (enam) bulan terakhir untuk IO atau 12 (duabelas) bulan terakhir untuk SKT atau laporan G. FORMAT PELAPORAN PERUBAHAN SPESIFIKASI INSTALASI KOP SURAT INSTANSI/BADAN USAHA DIKECUALIKAN UNTUK PERSEORANGAN [tempat], [tanggal] [bulan] [tahun] Nomor : [nomor surat laporan] Lampiran : [jumlah lampiran] Hal : Laporan Perubahan Spesifikasi Instalasi Berizin Yang Terhormat, Gubernur Jawa Barat c.q. Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Jawa Barat Jalan Sumatera Nomor 50 Bandung 40115 Di Tempat Sehubungan dengan _____ [alasan perubahan spesifikasi instalasi penyediaan tenaga listrik oleh pemilik izin], maka kami melaporkan adanya perubahan spesifikasi instalasi pada _____ [pilih: Surat Keterangan Terdaftar/Izin Operasi] Nomor _____ [nomor SKT/Izin Operasi] tanggal _____ [tanggal SKT/Izin Operasi] tentang _____ [judul SKT/Izin Operasi] yang berakhir pada tanggal _____ [tanggal SKT/izin Operasi berakhir], dari semula _____ [spesifikasi instalasi yang terdapat pada izin] menjadi _____ [spesifikasi instalasi yang baru]. Untuk itu kiranya kami mengajukan pembaruan _____ [pilih: Surat Keterangan Terdaftar/Izin Operasi] untuk penggunaan _____ [pilih: utama/ cadangan/ darurat/ sementara], dengan kelengkapan dokumen: [disesuaikan dengan perubahan yang dilaporkan, lampirkan pula dokumen baru bila yang sebelumnya telah habis masa berlakunya]: 1. Data Administrasi: a. Identitas Pemohon; b. Profil Pemohon; dan c. Nomor Pokok Wajib Pajak Pemohon; d. _____ [pilih: Izin Operasi/SKT yang masih berlaku]; dan e. Laporan pelaksanaan _____ [pilih: Izin Operasi/SKT terbaru],. 2. Data Teknis: a. Lokasi instalasi termasuk tata letak (gambar situasi); b. Diagram satu garis; c. Jenis dan kapasitas instalasi penyediaan tenaga listrik; dan d. Sertifikat Laik Operasi Instalasi pembangkit listrik sebelumnya; e. Permohonan Sertifikat Laik Operasi instalasi Instalasi pembangkit listrik yang baru; (bila ada) 3. Data Lingkungan. a. Izin Lingkungan; dan b. Dokumen _____ [pilih: Amdal/UKL-UPL]. Demikian permohonan kami sampaikan, atas perhatian Bapak Gubernur, kami ucapkan terima kasih. Hormat Kami, [nama badan usaha] [Tanda Tangan dan stempel basah] [nama penanggung jawab permohonan] [jabatan]
