LAPORAN KASUS Idiopathic Thrombocytopenic Purpura (ITP) Pembimbing: dr. Irene.A.O, Sp.A Disusun oleh: Marleen (07120110032) KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN PERIODE 30 NOVEMBER 2015 – 6 FEBRUARI 2016 RUMAH SAKIT MARINIR CILANDAK - JAKARTA PENDAHULUAN Idiopathic Trombositopenia Purpura (ITP) diperkirakan merupakan salah satu penyebab kelainan perdarahan didapat yang banyak ditemukan oleh dokter anak, dengan insiden penyakit simtomatik berkisar 3 sampai 8 per 100.000 anak pertahun. Penatalaksanaan ITP pada anak terutama ITP akut masih menjadi topik kontroversi. Meskipun ITP pada anak umumnya bersifat akut dan biasanya membaik dengan sendirinya dalam beberapa minggu sampai beberapa bulan, namun sejak seperempat abad yang lalu terdapat perbedaan pendapat di antara para ahli tentang pemberian prednison secara rutin pada pasien ITP. Dengan diperkenalkannya beberapa pengobatan baru akhir-akhir ini, semakin meramaikan perbedaan pendapat tersebut. Yang menjadi permasalahan sebenarnya adalah apakah seharusnya pada semua pasien ITP, terutama anak-anak perlu diberikan pengobatan. Pada laporan kasus ini, akan dibahas tentang ITP yang ditemukan pada seorang bayi perempuan berusia 3 bulan, yang dirawat di Ruang Anak Dahlia Bawah RS Marinir Cilandak dari tanggal 15 Desember 2015 sampai 22 Desember 2015. 1 I. IDENTITAS PASIEN Nama : An. Rizka Dwi Umur : 3 bulan Jenis Kelamin : Perempuan Kebangsaan : Indonesia Suku Bangsa : Jawa Agama : Islam Alamat : Jl. Cilandak ORANG TUA PASIEN Keterangan Ayah Ibu Nama Tn. S Ny. S Usia 30 tahun 25 tahun Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan Kebangsaan Indonesia Indonesia Suku Bangsa Jawa Jawa Agama Islam Islam Pendidikan SMA SMA Pekerjaan militer Ibu rumah tangga Alamat Jl. cilandak Jl. cilandak Penghasilan Rp 5.000.000/bulan - Hubungan pasien dengan orang tua adalah anak kandung 2 II. ANAMNESIS Didapatkan keterangan dari ibu pasien (alloanamnesis) pada tanggal 16 Desember 2015. Keluhan Utama : Timbul bintik-bintik merah sejak 1 hari SMRS Keluhan Tambahan : Gusi berdarah Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang Sejak ± 1 hari sebelum masuk rumah sakit orang tua pasien mengaku secara tiba-tiba muncul bintik-bintik merah di badan pasien bintik-bintik dirasakan semakin banyak dan kemudian menyebar ke lengan, leher, muka, dan kaki pasien dalam waktu beberapa jam. Anak kemudian dibawa orangtua ke UGD RS Marinir Cilandak karena bintik-bintik tersebut tersebar luas di seluruh tubuh. Orang tua pasien juga mengaku terdapat gusi bagian depan yang berdarah dan langit-langit mulut anak berwarna biru tua kehitaman, anak tidak lemas dan mengalami demam, mimisan, muntah darah, BAB dan BAK berdarah ataupun perdarahan di tempat lain. Anak juga mengeluhkan pilek yang berwarna bening dan batuk tidak berdahak yang dialami sekitar 1 minggu yang lalu namun sembuh sendiri tanpa pengobatan. Nafsu minum ASI masih baik. Riwayat Penyakit Dahulu Penyakit Keterangan Penyakit Keterangan Faringitis/ Tonsillitis Disangkal Enteritis Disangkal Rhinitis Pilek disertai batuk tidak berdahak sejak Seminggu yang lalu Pneumonia Disangkal Disentri Basilaris Disangkal Bronkitis Disangkal Disentri Amubiasis Disangkal Morbili Disangkal Typhus Abdominalis Disangkal Kejang Disangkal Cacing Disangkal Varicela Disangkal Operasi Disangkal Difteri Disangkal Gegar Otak Disangkal Malaria Disangkal Fraktur Disangkal Polio Disangkal Reaksi Obat Disangkal Riwayat Kehamilan Ibu Perawatan antenatal o Kontrol secara teratur ke bidan di puskesmas. 3 o Tidak terdapat masalah selama kehamilan dan janin di dalam kandungan dinyatakan sehat. Penyakit selama kehamilan o Riwayat masalah dan penyakit selama masa kehamilan tidak ada. Obat-obatan yang diminum o Ibu pasien minum vitamin yang diberikan oleh bidan. Riwayat Kelahiran Persalinan : Puskesmas Penolong persalinan : Bidan Cara persalinan : Spontan presentasi kepala Masa gestasi : 9 bulan (38 minggu) Ketuban pecah : Ibu tidak tahu Berat plasenta : Ibu tidak tahu Ketuban : Ibu tidak tahu Jumlah air ketuban : Ibu tidak tahu Bayi lahir pukul : 10.00 WIB Keadaan bayi : Berat lahir : 3000 gram Panjang badan : 48 cm Lingkar kepala : ibu tidak tahu Menurut Ibu, saat lahir bayi langsung menangis, kulit bayi berwarna kemerahan, gerakannya aktif, dan tidak ditemukan adanya kelainan fisik pada bayi. Riwayat Postnatal Pemeriksaan oleh : Puskesmas Keadaan anak : Kondisi anak dinyatakan sehat Riwayat Perkembangan Fisik dan Mental Pertumbuhan gigi pertama : - Perkembangan: Umur Gerakan Kasar Gerakan Halus Komunikasi berbicara 1 Bulan Tangan kaki aktif / Social & kemandirian dan Kepala menoleh ke Bereaksi terhadap Menatap bergerak samping kanan kiri bunyi lonceng wajah ibu/ pengasuh 4 2 Bulan Mengangkat kepala - ketika tengkurap 3 Bulan Kepala Bersuara Tersenyum ooo…ooo/aaa…a spontan aa tegak Memegang mainan ketika Tertawa / Memandang berteriak tangannya didudukan Gangguan perkembangan emosional/ mental: tidak ada Sekolah: - Kesan: Status tumbuh kembang pasien sesuai dengan anak sebayanya. Riwayat Makanan Umur ASI/PASI Buah/Biskuit Bubur Susu Makanan padat 0-1 bulan ASI - - - 1 – 3 bulan ASI - - - Riwayat Imunisasi Dasar Ulangan (umur dalam hari/bulan) (Umur dalam bulan) 2 bulan - Nama BCG Polio - Hepatitis B - DPT - - - - - - - - - - - Campak - - Riwayat Keluarga Data Keluarga Keterangan Ayah Ibu Pernikahan ke 1 1 5 Umur saat menikah 25 20 Keadaan Kesehatan Sehat Sehat Corak Reproduksi Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara Anak ke Usia Jenis Kelamin Keterangan 1 3 Tahun Laki-laki Anak kandung 2 3 bulan Perempuan Anak kandung Riwayat Penyakit dalam Keluarga Ayah Kondisi ayah saat ini sehat, tidak ada keluhan, tidak sedang mengalami batuk-batuk. Riwayat batuk lama disangkal, riwayat alergi dan asma disangkal, riwayat keganasan disangkal, riwayat epilepsi disangkal. Riwayat kelainan darah dalam keluarga disangkal, riwayat memiliki keluhan serupa (bintik-bintik merah) disangkal Ibu Kondisi ibu saat ini sehat, tidak ada keluhan, tidak sedang mengalami batuk-batuk. Riwayat batuk lama disangkal, riwayat alergi disangkal, riwayat keganasan disangkal, riwayat epilepsi disangkal. Riwayat kelainan darah dalam keluarga disangkal. Riwayat memiliki keluhan serupa (bintik-bintik merah) disangkal Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga Lainnya / Sekitar Rumah Anggota keluarga lain Sehat, riwayat kelainan darah disangkal, tidak ada yang menderita penyakit seperti pasien Sekitar rumah Sehat, tidak ada yang menderita penyakit seperti pasien. Data Perumahan Kepemilikan Keadaan rumah : Rumah pribadi : 2 Rumah berukuran 15 x 10 m , dihuni oleh 4 orang yaitu kedua orang tua pasien, pasien sendiri dan kakak pasien. Terdiri dari 3 kamar tidur masing-masing berukuran 3 x 3 m, 1 dapur, 1 kamar mandi, 1 ruang makan dan 1 ruang tamu. Pasien tidur bersama orang tua pasien. Kamar pasien terletak di bagian belakang dengan 1 buah jendela berukuran 2 x 1 meter, dengan gorden, dengan tertutup kasa nyamuk. Di ruang tamu terdapat 2 buah jendela berukuran 1 x 1 meter, dengan gorden. Kamar mandi terletak di samping kamar tidur utama, terdapat kloset jongkok dan bak 6 mandi untuk menampung air yang dibersihkan seminggu sekali. Atap rumah terbuat dari genting, lantai dari keramik. Rumah disapu 1 kali sehari dan dipel tiap hari. Air yang digunakan untuk minum adalah air galon, sedangkan untuk memasak, mandi, dan mencuci adalah air dari sumur. Keadaan lingkungan : Lingkungan rumah berada di dalam perumahan penduduk. Perumahan tersebut cukup padat, antara satu rumah ke rumah lain dibatasi oleh dinding, keadaan lingkungan cukup bersih. Sampah dibuang setiap hari ke tempat pembuangan sampah yang berjarak 200 meter dari rumah pasien. Sampah diangkut oleh petugas kebersihan 3 hari sekali. III. PEMERIKSAAN FISIK Dilakukan pada tanggal 16 Desember 2015. Status Generalisata Keadaan Umum : Tampak sakit ringan Kesadaran : Kompos mentis Tanda-tanda Vital : Tekanan Darah : Nadi : 130 kali/menit, kuat, penuh, teratur Laju Pernapasan : 35 kali/menit , reguler Suhu Tubuh : 37,0⁰ C (aksilla) Data Antropometri Berat badan : 5,6 kg Tinggi badan : 60 cm Pemeriksaan Fisik Sistematis (16-12-2015) Pemeriksaan Sistematis Hasil Pemeriksaan Kepala Bentuk dan ukuran Normosefali, deformitas (-), tampak purpura Rambut & Kulit kepala Warna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut Mata Palpebra cekung -/-, ptosis -/-, konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik, pupil isokor, refleks cahaya +/+, air mata +/+ 7 Telinga Serumen -/-, sekret -/- Hidung Septum ditengah, sekret -/-, napas cuping hidung (-) Mulut : Pada langit-langit mulut terdapat bercak merah kehitaman Bibir Bibir tampak lembab Gigi Caries tidak ada Gusi Pendarahan pada gusi depan Lidah Tidak kotor, basah Tonsil T1/T1, tidak hiperemis Faring Uvula ditengah, arcus faring simetris, dinding faring hiperemis (-) Laring Tidak dinilai Tidak teraba pembesaran KGB Leher Thorax Paru-paru I :Pergerakan dada simetris dalam keadaan statis dan dinamis, tidak ada retraksi, pectus excavatum, tampak purpura P : Stem fremitus paru kiri = kanan P : Sonor di kedua lapang paru A : Bunyi nafas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/- Jantung I :Ictus cordis tidak terlihat P :Ictus cordis tidak teraba P : batas kanan : Linea sternalis dextra ICS V Batas atas : ICS III linea parasternalis sinistra Batas kiri : ICS V Linea midclavicularis sinistra A : Bunyi jantung I dan II regular, murmur -, gallop - Abdomen Inspeksi Datar, supel, tampak purpura Palpasi Supel, hepar tidak teraba, lien tidak teraba Perkusi Timpani pada keempat kuadran Auskultasi Bising usus (+) Punggung Tidak tampak skoliosis, kifosis dan lordosis, tampak purpura Genitalia Kesan perempuan normal Anus Lubang intak, tidak tampak massa yang keluar dari 8 anus, perianal rash (-) Akral hangat, capillary refill time < 2 detik, lesi kulit (– Anggota gerak ), sianosis (-), edema (-), petechiae (-), purpura (+) Tidak pucat, tidak sianosis, tidak ikterik, turgor baik. Kulit Pemeriksaan Neurologis IV. Tanda Rangsang Meningeal Kaku kuduk : (-) Perasat Brudzinski I : (-) Perasat Brudzinski II : (-) Perasat Kernig : (-) Refleks Fisiologis Refleks Biseps : normorefleks/normorefleks Refleks Triseps : normorefleks/normorefleks Refleks Patella : normorefleks/normorefleks Refleks Achilles : normorefleks/normorefleks Refleks Patologis Refleks Hoffmann-Trommer : -/- Refleks Babinski : -/- Refleks Oppenheim : -/- Refleks Schaefer : -/- Refleks Chaddock : -/- Refleks Gordon : -/- PEMERIKSAAN PENUNJANG 9 VI. RESUME Os An. Rizka Dwi berumur 3 bulan berjenis kelamin perempuan timbul bintik-bintik merah yang bertambah banyak yang menyebar ke seluruh tubuh disertai gusi berdarah dan langit-langit mulut berwarna biru tua kehitaman sejak 1 hari SMRS. 1 sinngu Sebelumnya anak pernah mengalami pilek berwarna bening disertai batuk tidak berdahak yang sembuh dengan sendirinya. Ibu pasien menyangkal adanya tanda-tanda pendarahan pada bagian tubuh lainnya. Nafsu minum ASI baik. Pada riwayat kehamilan baik, obat-obatan yang diminum diberikan oleh bidan. Riwayat kelahiran secara pervaginam pada 38 minggu dengan BBL 3000gr langsung menangis, gerakan aktif dan tidak terdapat kelainan. Mengkonsumsi ASI eksklusif hingga 3 bulan terakhir dengan nafsu yang baik. Telah divaksin BCG sewaktu berusia 2 bulan sebanyak 1 kali. Pada keluarga dan lingkungan tidak ada yang memiliki penyakit serupa. Pada pemeriksaan fisik keadaan umum tampak sakit ringan, kesadaran: compos mentis. ditemukan tanda-tanda vital stabil dengan nadi : 130x/menit pernafasan : 35x/menit suhu : 37,0C. Status gizi : Gizi baik. Pada pemeriksaan fisik kepala tampak adanya purpura pada daerah wajah, pada mulut terdapat bercak merah kehitaman pada langit-langit mulut, mata, hidung, telinga, dan leher tidak ditemukan adanya kelainan. Pada pemeriksaan fisik thoraks terdapat purpura pada lapang dada kanan kiri, paru dan jantung tidak ditemukan adanya kelainan. Pada pemeriksaan fisik abdomen tampak purpura, abomen cembung, pada perabaan abdomen ditemukan abdomen supel, tidak terdapat nyeri tekan, hepar dan lien tidak teraba, timpani dan terdengar suara bising usus. Pada ekstremitas ditemukan adanya purpura, tidak terdapat petechiae maupun ekimosis. Pemeriksaan genital dan anus 10 dalam batas normal. Pada pemeriksaan neurologis pasien juga tidak ditemukan adanya kelainan. Pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada pasien adalah pemeriksaan hematologi darah rutin, hitung jenis leukosit, masa pembekuan dan pendarahan serta golongan darah dan rhesus. Pada pemeriksaan darah saat awal masuk (16 Desember 2015) ditemukan hasil Hemoglobin : 10,9 g/dl, leukosit :10.300/ul, hematocrit : 31,7% & dan Trombosit : 67.000/ul. Hitung jenis leukosit, segmen : 26,6%, limfosit : 64,3% monosit : 9,1%. Masa pendarahan : 4’27” Masa pembekuan : 7’24” VII. DIAGNOSIS KERJA Idiopathic Thrombocytopenic Purpura (ITP) VIII. DIAGNOSIS BANDING IX. PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad fungsionam : dubia ad bonam Quo ad sanationam : dubia ad bonam X. XI. : dubia ad bonam PENATALAKSANAAN Perawatan dalam bangsal Tidak usah infus Prednison 3x1,5 g pulv (3) Awasi tanda-tanda pendarahan PEMANTAUAN HARIAN PASIEN 17 Desember 2015 S : os timbul bintik-bintik berwarna merah sejak 1 hari SMRS, bintik-bintik dirasakan semakin banyak. Nyeri (-). Gusi depan berdarah (+), langit-langit mulut berwarna merah kehitaman (+), mimisan (-), muntah darah (-), nafsu minum ASI baik, demam (-), BAB BAK normal darah (-) O: K/U : tampak sakit ringan. Kesadaran :compos mentis N : 160x/ menit P : 60x/menit S :36,9C Pemeriksaan Sistematis Hasil Pemeriksaan Kepala 11 Bentuk dan ukuran Normosefali, deformitas (-), tampak purpura Rambut & Kulit kepala Warna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut Palpebra cekung -/-, ptosis -/-, konjungtiva tidak pucat, Mata sklera tidak ikterik, pupil isokor, refleks cahaya +/+, air mata +/+ Telinga Serumen -/-, sekret -/- Hidung Septum ditengah, sekret -/-, napas cuping hidung (-) Mulut : Pada langit-langit mulut terdapat bercak merah kehitaman Bibir Bibir tampak lembab Gigi Caries tidak ada Gusi Pendarahan pada gusi depan Lidah Tidak kotor, basah Tonsil T1/T1, tidak hiperemis Faring Uvula ditengah, arcus faring simetris, dinding faring hiperemis (-) Laring Tidak dinilai Tidak teraba pembesaran KGB Leher Thorax Paru-paru I :Pergerakan dada simetris dalam keadaan statis dan dinamis, tidak ada retraksi, pectus excavatum, tampak purpura P : Stem fremitus paru kiri = kanan P : Sonor di kedua lapang paru A : Bunyi nafas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/- Jantung I :Ictus cordis tidak terlihat P :Ictus cordis tidak teraba P : batas kanan : Linea sternalis dextra ICS V Batas atas : ICS III linea parasternalis sinistra Batas kiri : ICS V Linea midclavicularis sinistra A : Bunyi jantung I dan II regular, murmur -, gallop - Abdomen Inspeksi Datar, supel, tampak purpura Palpasi Supel, hepar tidak teraba, lien tidak teraba Perkusi Timpani pada keempat kuadran 12 Bising usus (+) Auskultasi Tidak tampak skoliosis, kifosis dan lordosis, tampak Punggung purpura Genitalia Kesan perempuan normal Anus Lubang intak, tidak tampak massa yang keluar dari anus, perianal rash (-) Akral hangat, capillary refill time < 2 detik, lesi kulit (– Anggota gerak ), sianosis (-), edema (-), petechiae (-), purpura (+) Tidak pucat, tidak sianosis, tidak ikterik, turgor baik. Kulit Hasil lab terbaru : Hasil 16/12/15 17/12/15 Hemoglobin 10,9 10,1 Leukosit 10,3 8,9 Hematokrit 31,7 30 Trombosit 67 35 HEMATOLOGI HITUNG JENIS - Segmen 26,6 - Eosinofil - Netrofil batang -Netrofil segmen 24 - Limfosit 64,3 68 - Monosit 9,1 8 - Basofil Masa pendarahan 4’27” Masa pembekuan 7’24” Golongan darah 13 A : observasi trombositopenia dengan ptekiae suspek ITP (idiopathic Trombositopenia purpura ) P: IVFD KAEN 1B 20 TPM (mikro) Inj Vit K 1 x 1,5 mg IV (pelan-pelan) Prednison 3x1,5 g Pulv (1) Ferlin drop 1x0,1 mg ASI setiap 4 jam Awasi tanda-tanda pendarahan Cek DR, BT, CT, hitung jenis leukosit, golongan darah, rhesus 18 Desember 2015 S: bintik-bintik merah belum berkurang. Nyeri (-). Gusi depan berdarah (-), langit-langit mulut berwarna merah kehitaman belum berkurang (+), mimisan (-), muntah darah (-), nafsu minum ASI baik, demam (-), BAB BAK normal darah (-) O: O: K/U : tampak sakit ringan. Kesadaran :compos mentis N : 160x/ menit P : 60x/menit S :36,1C Pemeriksaan Sistematis Hasil Pemeriksaan Kepala 14 Bentuk dan ukuran Normosefali, deformitas (-), tampak purpura Rambut & Kulit kepala Warna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut Palpebra cekung -/-, ptosis -/-, konjungtiva tidak pucat, Mata sklera tidak ikterik, pupil isokor, refleks cahaya +/+, air mata +/+ Telinga Serumen -/-, sekret -/- Hidung Septum ditengah, sekret -/-, napas cuping hidung (-) Mulut : Pada langit-langit mulut terdapat bercak merah kehitaman Bibir Bibir tampak lembab Gigi Caries tidak ada Lidah Tidak kotor, basah Tonsil T1/T1, tidak hiperemis Faring Uvula ditengah, arcus faring simetris, dinding faring hiperemis (-) Laring Tidak dinilai Tidak teraba pembesaran KGB Leher Thorax Paru-paru I :Pergerakan dada simetris dalam keadaan statis dan dinamis, tidak ada retraksi, pectus excavatum, tampak purpura P : Stem fremitus paru kiri = kanan P : Sonor di kedua lapang paru A : Bunyi nafas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/- Jantung I :Ictus cordis tidak terlihat P :Ictus cordis tidak teraba P : batas kanan : Linea sternalis dextra ICS V Batas atas : ICS III linea parasternalis sinistra Batas kiri : ICS V Linea midclavicularis sinistra A : Bunyi jantung I dan II regular, murmur -, gallop - Abdomen Inspeksi Datar, supel, tampak purpura Palpasi Supel, hepar tidak teraba, lien tidak teraba Perkusi Timpani pada keempat kuadran 15 Bising usus (+) Auskultasi Tidak tampak skoliosis, kifosis dan lordosis, tampak Punggung purpura Genitalia Kesan perempuan normal Anus Lubang intak, tidak tampak massa yang keluar dari anus, perianal rash (-) Akral hangat, capillary refill time < 2 detik, lesi kulit (– Anggota gerak ), sianosis (-), edema (-), petechiae (-), purpura (+) Tidak pucat, tidak sianosis, tidak ikterik, turgor baik. Kulit Hasil lab terbaru : Hasil 17/12/15 18/12/15 Hemoglobin 10,1 9,4 Leukosit 8,9 6,5 Hematokrit 30 28,9 Trombosit 35 13 HEMATOLOGI HITUNG JENIS - Segmen - Eosinofil 0 - Netrofil batang 2 -Netrofil segmen 24 30 - Limfosit 68 60 - Monosit 8 7 - Basofil 1 Masa pendarahan 3’ Masa pembekuan 5’ Golongan darah A/ RH (+) A : ITP (Idiopathic Trombositopenia Purpura) P: 16 IVFD KAEN 1B 20 TPM (mikro) Inj Vit K 1 x 1,5 mg IV (2) Prednison 3x1,5 g Pulv (2) Ferlin drop 1x0,1 mg ASI setiap 4 jam Awasi tanda-tanda pendarahan Cek DR 19 Desember 2015 S : bintik-bintik merah belum berkurang. Nyeri (-). Gusi depan berdarah (-), langit-langit mulut berwarna merah kehitaman belum berkurang (+), mimisan (-), muntah darah (-), nafsu minum ASI baik, demam (-), BAB BAK normal darah (-) O: O: K/U : tampak sakit ringan. Kesadaran :compos mentis N : 130x/ menit P : 40x/menit S :36,9C 17 Pemeriksaan Sistematis Hasil Pemeriksaan Kepala Bentuk dan ukuran Normosefali, deformitas (-), tampak purpura Rambut & Kulit kepala Warna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut Palpebra cekung -/-, ptosis -/-, konjungtiva tidak pucat, Mata sklera tidak ikterik, pupil isokor, refleks cahaya +/+, air mata +/+ Telinga Serumen -/-, sekret -/- Hidung Septum ditengah, sekret -/-, napas cuping hidung (-) Mulut : Pada langit-langit mulut terdapat bercak merah kehitaman Bibir Bibir tampak lembab Gigi Caries tidak ada Lidah Tidak kotor, basah Tonsil T1/T1, tidak hiperemis Faring Uvula ditengah, arcus faring simetris, dinding faring hiperemis (-) Laring Tidak dinilai Tidak teraba pembesaran KGB Leher Thorax Paru-paru I :Pergerakan dada simetris dalam keadaan statis dan dinamis, tidak ada retraksi, pectus excavatum, tampak purpura P : Stem fremitus paru kiri = kanan P : Sonor di kedua lapang paru A : Bunyi nafas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/- Jantung I :Ictus cordis tidak terlihat P :Ictus cordis tidak teraba P : batas kanan : Linea sternalis dextra ICS V Batas atas : ICS III linea parasternalis sinistra Batas kiri : ICS V Linea midclavicularis sinistra A : Bunyi jantung I dan II regular, murmur -, gallop - Abdomen Inspeksi Datar, supel, tampak purpura 18 Palpasi Supel, hepar tidak teraba, lien tidak teraba Perkusi Timpani pada keempat kuadran Auskultasi Bising usus (+) Tidak tampak skoliosis, kifosis dan lordosis, tampak Punggung purpura Genitalia Kesan perempuan normal Anus Lubang intak, tidak tampak massa yang keluar dari anus, perianal rash (-) Akral hangat, capillary refill time < 2 detik, lesi kulit (– Anggota gerak ), sianosis (-), edema (-), petechiae (-), purpura (+) Tidak pucat, tidak sianosis, tidak ikterik, turgor baik. Kulit Hasil lab terbaru Hasil 18/12/15 19/12/15 Hemoglobin 9,4 9,3 Leukosit 6,5 8,1 Hematokrit 28,9 28 Trombosit 13 12 HEMATOLOGI HITUNG JENIS - Segmen - Eosinofil 0 -Netrofil batang 2 -Netrofil segmen 30 - Limfosit 60 - Monosit 7 - Basofil 1 Masa pendarahan 3’ Masa pembekuan 5’ Golongan darah A/ RH (+) 34,6 58,4 19 A : ITP (Idiopathic Trombositopenia Purpura) P: IVFD KAEN 1B 20 TPM (mikro) Inj Vit K 1 x 1,5 mg IV (3) Prednison 3x1,5 g Pulv (3) Ferlin drop 1x0,1 mg ASI setiap 4 jam Awasi tanda-tanda pendarahan Cek DR 20 Desember 2015 S : bintik-bintik merah belum berkurang. Nyeri (-). Gusi depan berdarah (-), langit-langit mulut berwarna merah berkurang, mimisan (-), muntah darah (-), nafsu minum ASI baik, demam (-), BAB BAK normal darah (-) O: O: K/U : tampak sakit ringan. Kesadaran :compos mentis 20 N : 130x/ menit P : 40x/menit S :36,9C Pemeriksaan Sistematis Hasil Pemeriksaan Kepala Bentuk dan ukuran Normosefali, deformitas (-), tampak purpura Rambut & Kulit kepala Warna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut Palpebra cekung -/-, ptosis -/-, konjungtiva tidak pucat, Mata sklera tidak ikterik, pupil isokor, refleks cahaya +/+, air mata +/+ Telinga Serumen -/-, sekret -/- Hidung Septum ditengah, sekret -/-, napas cuping hidung (-) Mulut : Bibir Bibir tampak lembab Gigi Caries tidak ada Lidah Tidak kotor, basah Tonsil T1/T1, tidak hiperemis Faring Uvula ditengah, arcus faring simetris, dinding faring hiperemis (-) Laring Tidak dinilai Tidak teraba pembesaran KGB Leher Thorax Paru-paru I :Pergerakan dada simetris dalam keadaan statis dan dinamis, tidak ada retraksi, pectus excavatum, tampak purpura P : Stem fremitus paru kiri = kanan P : Sonor di kedua lapang paru A : Bunyi nafas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/- Jantung I :Ictus cordis tidak terlihat P :Ictus cordis tidak teraba P : batas kanan : Linea sternalis dextra ICS V Batas atas : ICS III linea parasternalis sinistra Batas kiri : ICS V Linea midclavicularis sinistra A : Bunyi jantung I dan II regular, murmur -, gallop - Abdomen Inspeksi Datar, supel, tampak purpura 21 Palpasi Supel, hepar tidak teraba, lien tidak teraba Perkusi Timpani pada keempat kuadran Auskultasi Bising usus (+) Tidak tampak skoliosis, kifosis dan lordosis, tampak Punggung purpura Genitalia Kesan perempuan normal Anus Lubang intak, tidak tampak massa yang keluar dari anus, perianal rash (-) Akral hangat, capillary refill time < 2 detik, lesi kulit (– Anggota gerak ), sianosis (-), edema (-), petechiae (-), purpura (+) Tidak pucat, tidak sianosis, tidak ikterik, turgor baik. Kulit Hasil lab terbaru: Hasil 19/12/15 20/12/15 Hemoglobin 9,3 9,0 Leukosit 8,1 7,0 Hematokrit 28 28 Trombosit 12 24 34,6 34,6 58,4 58,4 HEMATOLOG I HITUNG JENIS - Segmen - Eosinofil - Netrofil batang Netrofil segmen - Limfosit - Monosit - Basofil Masa 22 pendarahan Masa pembekuan Golongan darah A : ITP (Idiopathic Trombositopenia Purpura) P: IVFD KAEN 1B 20 TPM (mikro) Inj Vit K 1 x 1,5 mg IV (4) - stop Prednison 3x1,5 g Pulv (4) Ferlin drop 1x0,1 mg Apialis drop 1x 0,2 ml ASI setiap 4 jam Awasi tanda-tanda pendarahan Cek DR 21 Desember 2015 S : bintik-bintik merah belum berkurang. Nyeri (-). Gusi depan berdarah (-), langit-langit mulut berwarna merah (-), mimisan (-), muntah darah (-), nafsu minum ASI baik, demam (-), BAB BAK normal darah (-) O: O: K/U : tampak sakit ringan. Kesadaran :compos mentis N : 130x/ menit P : 40x/menit S :37,9C Pemeriksaan Sistematis Hasil Pemeriksaan Kepala Bentuk dan ukuran Normosefali, deformitas (-), tampak purpura Rambut & Kulit kepala Warna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut Mata Palpebra cekung -/-, ptosis -/-, konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik, pupil isokor, refleks cahaya +/+, air mata +/+ Telinga Serumen -/-, sekret -/- Hidung Septum ditengah, sekret -/-, napas cuping hidung (-) 23 Mulut : Bibir Bibir tampak lembab Gigi Caries tidak ada Lidah Tidak kotor, basah Tonsil T1/T1, tidak hiperemis Faring Uvula ditengah, arcus faring simetris, dinding faring hiperemis (-) Laring Tidak dinilai Tidak teraba pembesaran KGB Leher Thorax Paru-paru I :Pergerakan dada simetris dalam keadaan statis dan dinamis, tidak ada retraksi, pectus excavatum, tampak purpura P : Stem fremitus paru kiri = kanan P : Sonor di kedua lapang paru A : Bunyi nafas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/- Jantung I :Ictus cordis tidak terlihat P :Ictus cordis tidak teraba P : batas kanan : Linea sternalis dextra ICS V Batas atas : ICS III linea parasternalis sinistra Batas kiri : ICS V Linea midclavicularis sinistra A : Bunyi jantung I dan II regular, murmur -, gallop - Abdomen Inspeksi Datar, supel, tampak purpura Palpasi Supel, hepar tidak teraba, lien tidak teraba Perkusi Timpani pada keempat kuadran Auskultasi Bising usus (+) Punggung Tidak tampak skoliosis, kifosis dan lordosis, tampak purpura Genitalia Kesan perempuan normal Anus Lubang intak, tidak tampak massa yang keluar dari anus, perianal rash (-) Anggota gerak Akral hangat, capillary refill time < 2 detik, lesi kulit (– ), sianosis (-), edema (-), petechiae (-), purpura (+) Kulit Tidak pucat, tidak sianosis, tidak ikterik, turgor baik. Hasil lab 24 Hasil 20/12/15 21/12/15 Hemoglobin 9,0 9,0 Leukosit 7,0 7,0 Hematokrit 28 28 Trombosit 24 24 34,6 34,6 58,4 58,4 HEMATOLOGI HITUNG JENIS - Segmen - Eosinofil - Netrofil batang - Netrofil segmen - Limfosit - Monosit - Basofil Masa pendarahan Masa pembekuan Golongan darah A : ITP (Idiopathic Trombositopenia Purpura) P: IVFD KAEN 1B 20 TPM (mikro) Prednison 3x1,5 g Pulv (5) Ferlin drop 1x0,1 mg Apialis drop 1x 0,2 ml ASI setiap 4 jam Awasi tanda-tanda pendarahan Cek DR 25 Tanggal 22 Desember 2015 S : bintik-bintik merah berkurang. Nyeri (-). Gusi depan berdarah (-), langit-langit mulut berwarna merah berkurang, bintik merah pada kedua bola mata (+) mimisan (-), muntah darah (), nafsu minum ASI baik, demam (-), BAB BAK normal darah (-) O: O: K/U : tampak sakit ringan. Kesadaran :compos mentis N : 130x/ menit P : 40x/menit S :36,9C Pemeriksaan Sistematis Hasil Pemeriksaan Kepala Bentuk dan ukuran Normosefali, deformitas (-), tampak purpura Rambut & Kulit kepala Warna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut 26 Palpebra cekung -/-, ptosis -/-, konjungtiva tidak pucat, Mata sklera tidak ikterik, pupil isokor, refleks cahaya +/+, air mata +/+, bintik merah pada mata +/+ Telinga Serumen -/-, sekret -/- Hidung Septum ditengah, sekret -/-, napas cuping hidung (-) Mulut : Bibir Bibir tampak lembab Gigi Caries tidak ada Lidah Tidak kotor, basah Tonsil T1/T1, tidak hiperemis Faring Uvula ditengah, arcus faring simetris, dinding faring hiperemis (-) Laring Tidak dinilai Tidak teraba pembesaran KGB Leher Thorax Paru-paru I :Pergerakan dada simetris dalam keadaan statis dan dinamis, tidak ada retraksi, pectus excavatum, tampak purpura berkurang P : Stem fremitus paru kiri = kanan P : Sonor di kedua lapang paru A : Bunyi nafas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/- Jantung I :Ictus cordis tidak terlihat P :Ictus cordis tidak teraba P : batas kanan : Linea sternalis dextra ICS V Batas atas : ICS III linea parasternalis sinistra Batas kiri : ICS V Linea midclavicularis sinistra A : Bunyi jantung I dan II regular, murmur -, gallop - Abdomen Inspeksi Datar, supel, tampak purpura berkurang Palpasi Supel, hepar tidak teraba, lien tidak teraba Perkusi Timpani pada keempat kuadran Auskultasi Bising usus (+) Punggung Tidak tampak skoliosis, kifosis dan lordosis, tampak purpura berkurang 27 Genitalia Kesan perempuan normal Anus Lubang intak, tidak tampak massa yang keluar dari anus, perianal rash (-) Akral hangat, capillary refill time < 2 detik, lesi kulit (– Anggota gerak ), sianosis (-), edema (-), petechiae (-), purpura berkurang Tidak pucat, tidak sianosis, tidak ikterik, turgor baik. Kulit Hasil lab terbaru Hasil 21/12/15 22/12/15 Hemoglobin 9,0 9,5 Leukosit 7,0 8,2 Hematokrit 28 28 Trombosit 24 161 34,6 34,6 58,4 58,4 HEMATOLOGI HITUNG JENIS - Segmen - Eosinofil - Netrofil batang - Netrofil segmen - Limfosit - Monosit - Basofil Masa pendarahan Masa pembekuan Golongan darah A : ITP (Idiopathic Trombositopenia Purpura) P: 28 Prednison 3x1,5 g Pulv (6) tappering off sampai tanggal 2 Januari 2015 Ferlin drop 1x0,1 mg Apialis drop 1x 0,2 ml ASI setiap 4 jam Acc pulang 29 DAFTAR PUSTAKA II.1 DEFINISI Idiopathic Trombositopenia Purpura (ITP) ialah suatu penyakit perdarahan yang didapat sebagai akibat dari penghancuran trombosit yang berlebihan, yang ditandai dengan: trombositopenia (trombosit < 100.000/mm3), purpura, gambaran darah tepi yang umumnya normal, dan tidak ditemukan penyebab trombositopenia yang lainnya.(4) ITP merupakan kelainan autoimun yang retikuloendotelial. menyebabkan meningkatnya penghancuran trombosit dalam sistem (4,6,7) II.2 EPIDEMIOLOGI ITP diperkirakan merupakan salah satu penyebab kelainan perdarahan didapat yang banyak ditemukan oleh dokter anak, dengan insiden penyakit simtomatik berkisar 3 sampai 8 per 100.000 anak pertahun.(2,4,7) Delapan puluh hingga 90% anak dengan ITP menderita episode perdarahan akut, yang akan pulih dalam beberapa hari atau minggu dan sesuai dengan namanya (akut) akan sembuh dalam 6 bulan. Pada ITP akut tidak ada perbedaan insiden laki maupun perempuan dan akan mencapai puncak pada usia 2-5 tahun. Hampir selalu ada riwayat infeksi bakteri, virus ataupun imunisasi 1-6 minggu sebelum terjadinya penyakit ini. Perdarahan sering terjadi saat trombosit dibawah 20.000/mm3.(4) ITP dikatakan kronis jika trombositopeni menetap hingga lebih dari 6 bulan. Insidens kelainan ini berkisar 1 dalam 250.000 anak tiap bulan, termasuk 10%-20% dari anak dengan ITP. Masih belum jelas apakah ITP akut dan kronis merupakan kelainan yang berbeda. Kelainan ini lebih banyak ditemukan pada anak yang lebih tua (>10 tahun), terutama wanita muda. Biasanya disertai suatu penyakit yang mendasari atau didapatkan imunitas. bukti adanya suatu perubahan (2,4,6) ITP yang rekuren didefinisikan sebagai adanya episode trombositopenia >3 bulan dan terjadi 1-4% anak dengan ITP.(4) II.3 ETIOLOGI 30 Kelainan ini biasanya menyertai infeksi virus atau imunisasi yang disebabkan oleh respon sistem imun yang tidak tepat (inappropriate), yang biasanya terjadi 1-4 minggu setelah infeksi virus, yaitu pada 50-65% kasus ITP pada anak. Infeksi virus yang sering berhubungan dengan ITP diantaranya virus Epstein-Barr dan HIV. Virus Epstein-Barr terkait dengan ITP biasanya dalam waktu singkat, sedangkan HIV yang terkait dengan ITP biasanya kronik. (2) Selain itu juga ada hubungannya dengan infeksi virus yang lain seperti sitomegalovirus, rubella, varicellazooster virus, hepatitis A, B, dan C. Namun demikian. Tidak ada hubungannya antara beratnya penyakit infeksi virus dengan derajat trombositopenia.(6) Pada pengamatan diketahui bahwa seorang ibu yang menderita ITP baik aktif maupun sedang dalam masa remisi sering melahirkan anak yang kemudian menderia ITP. Keadaan ini kemudian menimbulkan dugaan bahwa adanya suatu faktor humoral dari ibu yang masuk ke darah bayi. Diketahui pula pada beberapa pasien anemia hemolitik autoimun yang sering mendapat episode dari ITP (sindrom Evan) menunjukkan adanya faktor autoimun sebagai penyebab. Selanjutnya respon yang baik terhadap steroid dan splenektomi menunjukkan pula bahwa penyakit ini disebabkan adanya suatu antibodi antitrombosit. Karena etiologinya saat ini sudah diketahui lewat mekanisme imun, maka ITP disebut sebagai purpura trombositopenik imun.(4) II.4 PATOFISIOLOGI Trombosit diproduksi oleh megakariosit di dalam sumsum tulang, dengan masa hidup ratarata 10 hari. Sumsum tulang yang normal mengandung 6x106 megakariosit per kilogram berat badan, dan setiap megakariosit akan menghasilkan sampai 1000 trombosit. Jumlah trombosit normal yaitu 150-400 x 109/l.(6) ITP disebabkan karena peningkatan penghancuran dini trombosit yang terutama terjadi di limpa, sumsum tulang dan paru. Keadaan ini terjadi setelah suatu infeksi, dengan terbentuknya kompleks imun yang kemudian melekat pada permukaan trombosit dan akhirnya terjadi opsonisasi dan penghancuran trombosit oleh fagosit.(1) Kerusakan trombosit pada ITP melibatkan autoantibodi terhadap glikoprotein yang terdapat pada membran trombosit. Penghancuran terjadi terhadap trombosit yang diselimuti antibodi (antibody-coated platelets) tersebut dilakukan oleh makrofag yang terdapat pada limpa dan organ retikuloendotelial lainnya. 31 Megakariosit dalam sumsum tulang bisa normal atau meningkat pada ITP. Sedangkan kadar trombopoitin dalam plasma, yang merupakan progenitor proliferasi dan maturasi dari trombosit mengalami penurunan yang berarti, terutama pada ITP kronis. Adanya perbedaan secara klinis maupun epidemiologis antara ITP akut dan kronis, menimbulkan dugaan adanya perbedaan mekanisme patofisiologi terjadinya trombositopenia di antara keduanya. Pada ITP akut, telah dipercaya bahwa penghancuran trombosit meningkat karena adanya antibodi yang dibentuk saat terjadi respon imun terhadapt infeksi bakteri/virus atau pada imunisasi, yang bereaksi silang dengan antigen dari trombosit. Mediator-mediator lain yang meningkat selama terjadinya respon imun terhadap infeksi, dapat berperan dalam terjadinya penekanan terhadap produksi trombosit. Sedangkan pada ITP kronis mungkin telah terjadi gangguan dalam regulasi sistem imun seperti pada penyakit autoimun lainnya, yang berakibat terbentuknya antibosi spesifik terhadap trombosit. Hal tersebut di atas yang menjelaskan mengapa beberapa cara pengobatan terbaru yang digunakan dalam penatalaksanaan ITP memiliki efektifitas terbatas, disebabkan mereka gagal mencapai target spesifik jalur imunologis yang bertanggung jawab pada perubahan produksi dan destruksi dari trombosit. Pada penyakit ini, yang juga dikenal sebagai penyakit Werholf’s, terdapat difisiensi keping darah (trombosit) di darah perifer. Karena tidak terbentuk gumpalan trombosit pada pembuluh darah yang cedera, waktu perdarahan memanjang. Pembentukan trombin terjadi lambat dan bekuan darah yang terbentuk lunak dan tidak saling melekat erat. Didapati juga sebagai tambahan, disfungsi kapiler yang belum dimengerti benar mekanismenya.(5) 32 Saat ini telah didapati bukti yang meyakinkan bahwa sindrom ITP akibat destruksi trombosit yang diperantai proses imunologis dan salah satu teori yang ada yang dapat menerangkan ITP berdasarkan kasus yang terbanyak adalah pendestruksian trombosit oleh sistem kekebalan (imun), karena dapat menurunkan jumlah trombosit (trombositopenia). Antigen membran trombosit yang dikenal dan menjadi sasaran pengrusakan sistem imun adalah PLA-1 dan HLA. Semua individu mengandung HLA yang spesifik untuk dirinya sendiri (hanya 98% manusia yang sel trombositnya mengandung Ag PLA-1). (5) Sistem kekebalan yang berperan dalam menghancurkan trombosit adalah Ab antitrombosit, sistem komplemen, sel fagosit dan sistem Retikulo Endotelial (RES). Terbentuknya Kompleks Imun (KI), dapat meningkatkan clearance trombosit oleh sistem monosit-makrofag sebagai sel fagosit, melalui mekanisme chemotaxis, attachment fagositosis/endocitosis, intracell process/engulf dan exoxytosis. (5) Platelet survival. Trombosit, fragmen sitoplasmik anuklear berasal dari megakariosit sumsum tulang, beredar dalam darah selama 7-10 hari hingga akhirnya dibuang oleh sistem retikuloendotelial atau beragregrasi di lokasi cedera subendotelial pada pembuluh darah. Usia trombosit pada ITP berkurang drastis. Semkin rendah jumlah trombosit semakin rendah pula usia 33 edarnya. Berdasarkan penelittian, berkurangnya usia trombosit merupakan akibat proses ektrisnsik dari trombosit. (5,6) Peran antibodi trombosit. Trombositopenia pada ITP merupakan akibat dari kerja autoantibodi terhadap trombosit. Ab anti-trombosit digolongkan atas alloantibody terutama terhadap Ag trombosit yaitu Ag PLA-1 dan Ag HLA. Dua persen populasi tanpa PLA-1. Bila mereka mendapat transfusi trombosit yang mengandung PLA-1, dapat terjadi purpura pasca transfusi (PPT). Karena pasca transfusi tersebut, resipien berespon mensintesa antibodi anti PLA1 (donor). Ikatan antara antibodi anti PLA-1 dengan PLA-1 pada trombosit donor membentuk KI. KI tersebut dihancurkan melalui dua mekanisme. Pertama, terjadi sitolisis oleh komplemen karena reaksi KI dengan komplemen. Kedua, KI yang telah diopsonisasi komplemen meningkatkan daya kemotaksis. Attachment monosit-makrofag memfagositosis serta menghancurkan KI (anti trombosit). KI tersebut juga dapat menempel pada trombosit resipien pada reseptor Fc-R sehingga berfungsi sebagai faktor kemotaksis. Sistem monosit-makrofag memfagositosis trombosit resipien tersebut. Kemudian, dihancurkan dalam phegolisozym oleh enzim dan peroxide atau SRE. Ibu hamil yang trombositnya tidak mengandung PLA-1, dapat disensitisasi oleh trombosit janinnya yang mempunyai PLA-1 (dari ayah). Dengan ini, ibu akan berespon mesintesa IgG anti PLA-1 dan ditransfer lewat plasenta ke janin, sehingga menimbulkan Neonatal Isoimmune Thrombocytopenia (NIT). (5) Peran proses imunologis lainnya. Kemungkinan adanya proses imunologis yang cellmediated pada ITP muncul karena penelitian yang membuktikan kapasitas trombosit dari pasien ITP kronik menginduksi transformasi limfosit secara in vitro. Satu hingga empat minggu setelah terkena infeksi virus biasa, sebagian kecil anak membentuk suatu autoantibodi terhadap permukaan trombosit. Target antigenik utama dari antibodi tersebut pada ITP akut masih belum diketahui. adanya riwayat infeksi virus didapatkan pada 50-65% kasus ITP pada anak. Frekuensi dimana kejadian ITP akut yang didahului oleh infeksi virus dan adanya periode latent karakteristik (1-4 minggu) antara infeksi akut tersebut dengan onset trombositopenia menimbulkan dugaan adanya kompleks antigen-antibodi viral, dibanding autoantibodi trombosit, yang bertanggung jawab terhadap sensitisasi dan destruksi trombosit pada bentuk akut yang selflimited. Alasan mengapa sebagian anak merespon suatu infeksi biasa dengan penyakit autoimune masih belum jelas. Bisa dikatakan hampir semua virus penyebab infeksi telah dihubungkan dengan ITP termasuk virus Epstein-Barr (EBV) dan HIV. (6,7) Peran lien. Lien sebagai organ retikuloendotelial sistem berperan sebagai filter bagi sel-sel darah termasuk trombosit yang bertugas membuang sel-sel tersebut dari sirkulasi begitu waktu edarnya habis. Fagositosis trombosit oleh leukosit splenikus telah dibuktikan secara in vitro. Setelah antibodi dan permukaan trombosit berikatan, antibody-coated platelets dalam sirkulasi 34 dikenali oleh reseptor Fc pada makrofag spenikus, difagositosis dan dihancurkan. Terdapat data bahwa faktor-faktor yang terlibat dalam destruksi trombosit pada ITP serupa dengan yang mengakibatkan destruksi eritrosit yang dirusak oleh antibodi. Fagositosis retikuloendotelial ini dapat dihambat oleh kortikosteroid dan difasilitasi oleh hormon estrogen. Kini muncul dugaan bahwa limpa selain menampung trobosit-terikat antibodi, juga berperan penting sebagai tempat pembentukan antibodi trombosit. (5,6,7) Peran gangguan trombopoiesis. Antibodi yang terdapat pada ITP mungkin berinteraksi dengan megakariosit. Salah satunya yang mendukung teori tersebut adalah ditemukannya imunoglobulin di permukaan megakariosit melalui pemeriksaan imunofluoresensi. Pada ITP dapat terjadi peningkatan trombopoiesis walaupun tetap tidak mampu mengatasi kecepatan penghancuran yang ada. (5,6) Peran cedera vaskuler. Diduga faktor vaskular berperan dalam ITP karena perdarahan pada ITP lebih menyulitkan dibanding dengan trombositopenia sekunder dengan derajat keparahan yang sama, misalnya anemia aplastik. Peran disfungsi trombosit. Defek yang biasanya timbul adalah defisiensi reaksi pelepasan yang bisa jadi merupakan akibat dari interaksi trombosit dengan antibodi IgG atau kompleks imun. II.5 GEJALA KLINIS Awitan biasanya akut. Memar dan ruam petekie menyeluruh terjadi 1-4 minggu setelah infeksi virus atau pada beberapa kasus tidak ada penyakit yang mendahului. Gambaran klasik pada ITP ialah mengenai anak yang sebelumnya sehat dan mendadak timbul petekie, purpura, dan ekimosis yang dapat tersebar ke seluruh tubuh, biasanya asimetris, dan mungkin mencolok di tungkai bawah.(3,4,5) Keadaan ini kadang-kadang dapat dijumpai pada selaput lendir terutama hidung dan mulut sehingga dapat terjadi epistaksis dan perdarahan gusi dan bahkan tanpa kelainan kulit.(2) Gejala lainnya ialah perdarahan traktus genitourinarius (menoragia, hematuria), traktus digestivus (hematemesis, melena), pada mata (konjungtiva, retina) dan yang terberat namun agak jarang terjadi ialah perdarahan pada SSP (perdarahan subdural dan lain-lain). Pada pemeriksaan fisik umumnya tidak banyak dijumpai kelainan kecuali adanya petekie dan ekimosis. Mungkin pula ditemukan demam ringan bila terdapat perdarahan berat atau perdarahan traktus gastrointestinal. Renjatan (shock) dapat terjadi bila kehilangan darah banyak.(2) 35 Splenomegali jarang ditemukan. Pada seperlima kasus dapat ditemukan splenomegali ringan. Apabila didapatkan abnormalitas seperti hepatosplenomegali atau limfadenopati yang bermaksa menimbulkan kecurigaan ke penyakit lain. Ketika onsetnya insidius atau kambuhan, khususnya pada remaja, kemungkinan ITP nya bersifat kronis atau trombositopenianya merupakan manifestasi dari penyakit sistemik seperti systemic lupus erythematosus lebih besar. Ada klasifikasi dari U.K untuk pembagian derajat perdarahan pada ITP berdasarkan gejala dan tanda, tetapi tidak berdasarkan jumlah trombosit.(3,6) None Ringan Tidak ada gejala selain jumlah trombosit yang rendah Memar dan petekie Sesekali epistaksis ringan Sangat sedikit atau tidak ada gangguan dengan kehidupan sehari-hari Sedang Manifestasi kulit yang lebih berat dengan beberapa lesi di mukosa 36 Epistaksis dan menoragia yang lebih berat Berat Episode perdarahan (epistaksis, melena, dan/atau menoragia) yang memerlukan perawatan rumah sakit dengan/atau tanpa transfusi darah Gangguan serius yang mempengaruhi kualitas hidup Tabel 1. Derajat Perdarahan ITP II.6 PEMERIKSAAN PENUNJANG Dilakukan pemeriksaan laboratorium darah lengkap, untuk melihat apakah ada trombositopenia. Leukosit biasanya normal.(2,4) Selain itu, dilakukan pemeriksaan hapusan darah tepi untuk menyingkirkan kemungkinan pseudotrombositopenia, sindroma trombosit raksasa yang diturunkan (inherited giant platelet syndrome), dan kelainan hamatologi lainnya. Anemia biasanya normositik dan sesuai dengan jumlah darah yang hilang. Bila telah berlangsung lama maka dapat berjenis mikrositik hipokromik. Trombosit imatur (megatrombosit) ditemukan pada sebagian besar pasien. Pada pemeriksaan dengan flow cytometry terlihat trombosit pada ITP lebih aktif secara metabolik, yang menjelaskan mengapa dengan jumlah trombosit yang sama, perdarahan lebih jarang didapatkan pada ITP dibanding pada kegagalan sumsum tulang. Pemeriksaan laboratorium sebaiknya dibatasi terutama pada saat terjadinya perdarahan dan jika secara klinis ditemukan kelainan yang khas.(4) Sumsum tulang biasanya memberikan gambaran yang normal, tetapi jumlah dapat pula bertambah.(2,6) Perlu tidaknya pemeriksaan aspirasi sumsum tulang secara rutin dilakukan pada anak dengan ITP, masih menimbulkan perbedaan pendapat di antara para ahli. Umumnya pemeriksan ini dilakukan pada kasus yang meragukan, namun tidak pada kasus-kasus dengan manifestasi klinis yang khas. Beberapa ahli berpendapat bahwa leukemia tidak pernah nampak dengan trombositopeni saja, tapi tidak semua rumah sakit berpengalaman dalam pemeriksaan hapusan darah pada anak. Pemeriksaan sumsum tulang dianjurkan pada kasus-kasus yang tidak khas, misalnya pada: 1. Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik yang tidak umum, misalnya panas, penuruunan berat badan, kelemahan , nyeri tulang, pembesaran hati dan atau limpa. 2. Kelainan eritrosit dan leokosit pada pemeriksaan darah tepi. 3. Kasus yang akan diterapi dengan steroid, baik sebagai pengobatan awal atau yang gagal diterapi denan immunoglobulin intravena. 37 Pada audit yang dilakukan di negera maju, disepakati bahwa pemeriksaan aspirasi sumsum tulang sebaiknya dilakukan sebelum pengobatan steroid diberikan. Terdapat pula kesepakatan yang didukung oleh hasil beberapa penelitian retrospektif, bahwa pemeriksaan sumsum tulang diperlukan pada pasien yang hanya diobservasi atau dengan terapi imunoglibulin intravena. Pemeriksaan lain yang dapat dilakukan pada pasien ITP adalah mengukur antibodi yang berhubungan dengan trombosit (platelet-associated antibody) dengan menggunakan direct assay. Namun pemeriksaan ini juga belum dapat membedakan ITP primer dengan sekunder, atau anak yang akan sembuh dengan sendirinya dengan yang akan mengalami perjalanan menjadi kronis.(4,8) Selain kelainan hematologis di atas, mekanisme pembekuan memberikan kelainan berupa masa perdarahan memanjang, Rumpel-Leede umumnya positif, tetapi masa pembekuan normal. Pemeriksaan lainnya normal.(2,6) II.7 DIAGNOSIS Anamnesis Manifestasi klinik klasik dari ITP adalah anak berusia 1 hingga 4 tahun yang sebelumnya sehat akan tiba-tiba mengalami petechiae dan purpura diseluruh tubuhnya. Orang tua sering menyatakan bahwa anak sehat kemarin dan sekarang sudah dipenuhi dengan memar dan titik-titik kemerahan. Seringkali tampak adanya perdarahan dari gusi dan membran mukosa, disertai dengan adanya trombositopenia yang parah (itung jenis trombosit kurang dari 10.000/uL). Hal ini dialami oleh sepertiga dari penderita ITP akut. Terdapat riwayat infeksi virus yang mendahului onset ITP 1 hingga 4 minggu sebelum onset trombositopenia.6 Dari anamnesis, perlu untuk diketahui adanya gejala-gejala perdarahan dan tingkat keparahan serta durasi perdarahan. Perlu diketahui pula gejala-gejala lain yang dapat membantu mengeksklusi penyebab lain dari trombositopenia. Gali lebih dalam mengenai faktor risiko untuk HIV dan gejala sistemik lain yang dapat mengarahkan kita ke kelainan lain. Perlu juga diketahui obatobat apa saja yang sedang atau pernah dikonsumsi oleh pasien. Berikut disertakan tabel daftar obat yang dapat menyebabkan trombositopenia. Tabel 2. Obat yang Diketahui Menyebabkan Trombositopenia Obat yang menurunkan produksi trombosit 38 Agen kemoterapeutik Diuretik thiazide Alkohol Estrogen Kloramfenikol Radiasi pengionisasi Obat yang menyebabkan peningkatan destruksi trombosit Sulfonamid Kuinidin dan kuinin Karbamazepin Asam valproat Heparin Digoxin Obat yang menyebabkan perubahan fungsi trombosit Aspirin Dipyridamole Chu YW, Korb J, Sakamoto KM. Idiopathic Thrombocytopenic Purpura. Pediatrics in Review. 2000. 21: 95. Pada ITP sendiri dapat dijumpai gejala-gejala sebagai berikut:1 a. Gejala bersifat tiba-tiba b. Purpura c. Menorrhagia d. Epistaksis e. Perdarahan gusi f. Riwayat imunisasi virus hidup belakangan ini g. Riwayat penyakit virus belakangan ini h. Kecenderungan untuk memar Diagnosis ITP sebagian besar juga ditegakkan berdasarkan gambaran klinis adanya gejala dan atau tanda perdarahan, disertai penurunan jumlah trombosit (trombositopeni). Pemeriksaan laboratorium lainnya dapat membantu menyingkirkan kemungkinan penyebab trombositopeni yang lain. Biasanya pasien ITP merupakan anak sehat yang tiba-tiba mengalami perdarahan baik pada kulit, petekie, purpura atau perdarahan pada mukosa hidung (epistaksis).(1,2,3,7) 39 Lama terjadinya perdarahan pada ITP dapat membantu membedakan antara ITP akut dan kronis. Tidak didapatkan gejala sistemik dapat membantu menyingkirkan kemungkinan suatu bentuk sekunder dan diagnosis lainnya. Perlu juga dicari riwayat imunisasi, riwayat tentang penggunaan obat atau bahan lain yang dapat menyebabkan trombositopenia. Riwayat keluarga umumnya tidak didapatkan.(4,6) Pada pemeriksaan fisik biasanya hanya didapatkan bukti adanya perdarahan tipe trombosit (platelet-type bleeding), yaitu petekie, purpura, perdarahan konjungtiva, atau perdarahan mukokutaneus lainnya. Perlu dipikirkan kemungkinan suatu penyakit lain, jika ditemukan adanya pembesaran hati dan atau limpa, meskipun ujung limpa sedikit teraba pada lebih kurang 10% anak dengan ITP. Selain trombositopenia, pemeriksaan darah tepi lainnya pada anak dengan ITP umumnya normal sesuai dengan umurnya. Pada lebih kurang 15% pasien didapatkan anemia ringan karena perdarahan yang dialaminya. Trombosit yang imatur (megatrombosit) ditemukan pada sebagian besar pasien. Diagnosis ITP ditegakkan dengan menyingkirkan kemungkinan penyebab trombositopenia yang lain.(4,6) Bentuk sekunder kelainan ini didapatkan bersamaan dengan eritematous lupus sistemik (ELS), sindroma antifosfolipid, leukemia atau limfoma, defisiensi IgA, hipogamaglobulinemia, infeksi HIV atau hepatitis C, dan pengobatan dengan heparin atau quinidin. Pada anak yang berumur kurang dari tiga bulan, kemungkinan suatu trombositopenia kongenital perlu disingkirkan. Pada sindrom Bernard-Soulier perdarahan sering lebih hebat dari jumlah trombosit yang diduga (contohnya, perdarahan yang nyata pada jumlah trombosit 30.000/mm3). Pada sindrom Wiskott-Aldrich didapatkan trombosit yang lebih kecil dari normal, sedangkan pada ITP biasanya lebih besar dari bentuk trombosit normal. Kelainan kongenital lain yang dapat menyebabkan perdarahan pada bayi dan terdiagnosa sebagai ITP adalah penyakit von Willebrand’s tipe IIb, yang disebabkan faktor von Willebrand abnormal agregasi trombosit dan trombositopenia. Anak yang lebih tua dan mereka mengalami perjalanan menjadi kronis, perlu dipikirkan adanya kelainan autoimun yang lebih luas, serta perlu dicari adanya tanda-tanda dan atau gejalagejala dari ELS atau sindrom antifofolipid. Pada anak yang menderita varisela yang disertai trombositopenia perlu dilakukan pemeriksaan yang lebih teliti, sebab meskipun jarang namun dapat mengancam jiwa berhubungan dengan kekurangan protein S yang didapat dan trombosis mikrovaskuler. 40 II.8 DIAGNOSIS BANDING Diagnosis banding trombositopenia pada populasi pediatrik sangat luas. Anamnesis mengenai riwayat penyakit dahulu dan riwayat penyakit keluarga sangat penting untuk ditanyakan. Trombositopenia herediter, seperti penyakit von Willebrand tipe 2B atau pseudo-von Willebrand memiliki gejala yang sama dengan ITP, dengan adanya riwayat pada keluarga dan dengan adanya gejala perdarahan mukosa yang lebih berat. Adanya infeksi berulang mengarah ke penyakit kongenital atau penyakit imunodefisiensi yang didapat. Sindrom Wiskott-Aldrich ditandai dengan trombositopenia, terdapat eksema dan adanya riwayat infeksi berulang. Ini terjadi pada bulan pertama kehidupan. Amegakariositik trombositopenia kongenital adalah sindrom kegagalan sumsum tulang yang ditandai dengan trombositopenia yang berat. HIV dengan trombositopenia, biasanya terdapat riwayat pada keluarga atau adanya riwayat transfusi.(4,6) Selain anamnesis, diperlukan juga pemeriksaan fisik pada anak dengan trombositopenia. Pada anemia Fanconi, didapatkan malformasi rangka dan perawakan pendek. Adanya bercak kemerahan kutaneus dan pembengkakan sendi kemungkinan suatu penyakit autoimun yang lebih berat seperti Systemic Lupus Erythematosus yang biasanya terdapat pada anak lebih dari 10 tahun. Adanya hepatosplenomegali, limfadenopati, nyeri tulang mengarah ke kanker darah.(4,6) Dan terakhir, pemeriksaan dengan seksama sediaan hapus darah tepi, tidak oleh dilupakan. Morfologi dan ukuran trombosit sangat berguna untuk membuat diagnosis. Sindrom BernardSoulier dikarakteristikkan dengan abnormal bentuk trombosit yang besar dan perdarahan yang signifikan. Anomali May-Heggalin juga ditandai dengan adanya trombosit raksasa, inclusion bodies dan monosit yang disebut sebagai Dohle bodies.(4,6) Tabel 2. Diagnosis Banding ITP(4) KELAINAN GAMBARAN KLINIS LABORATORIUM Penurunan Produksi Trombosit Kongenital Trombositopenia Absent - Tidak ada tulang radius saat Radius (TAR) Syndrome lahir - Hitung trombosit 15.000 - 30.000/mm3 - Ada kelainan skeletal yang 41 lain - Ada penyakit jantung bawaan (1/3 kasus) Anemia Fanconi - Perawakan pendek - Pansitopenia karena anemia - Hiperpigmentasi kulit aplastik - Hipoplasia ibu jari dan radius - Kelainan ginjal - Mikrosefali - Mikroftalmi Trombositopenia amegakariositik - Tidak ada kelainan skeletal - Trombositopenia pada seperti pada sindrom TAR periode neonatal Didapat Leukemia - Riwayat kelalahan, demam, - Leukosit meningkat berat badan turun, pucat, - Anemia nyeri tulang - Sel blas pada hapusan darah - Limfadenopati tepi (leukoeritoblastosis) - Splenomegali - Hepatomegali (mungkin) Anemia aplastik - Riwayat lelah, perdarahan atau infeksi berulang - Pemeriksaan fisik non - Pansitopenia - Neutropenia berat - Hitung retikulosit rendah spesifik - Tidak ada splenomegaliNeuroblastoma - Massa di abdomen - Trombositopenia karena - Ada sindrom paraneoplastik metastasis sumsum tulang - Gejala neurologik dari korda spinalis Defisiensi nutrisi - Riwayat nutrisi buruk atau diet khusus - Anemia megaloblastik - Hipersegmentasi neutrofil - Pucat, lemah, lelah - Retikulosit rendah - Defisit neurologik karena - Kadar vit B12 dan asam defisiensi vit B12 Obat-obatan folat rendah - Riwayat penggunaan obat atau perubahan dosis obat Peningkatan Destruksi Trombosit 42 Imun Neonatal allomimune - Ptekie menyuluruh beberapa Trombositopenia - jam setelah lahir Obat-obatan - Hitung trombosit ibu normal - Riwayat penggunaan obat atau perubahan dalam dosis - Infeksi HIV - Gejala dan tanda infeksi sistemik HIV - Kelainan sebagian atau seluruh deret sel - Konfirmasi diagnostik serologi HIV - Purpuran pasca transfusi - Riwayat transfusi trombosit - Trombositopenia akut beberapa jam sebelum trombositopenia - Penyakit kolagen - Gejala sistemik, termasuk vaskular/autoimun nyeri/pembengkakan sendi - Ada anemia karena penyakit kronik - Leukosit kadang abnormal Non imun Sindrom uremic hemolitik - Riwayat diare berdarah (Escheria coli O157:H7, - Anemia mikrositik mikroangiopati Shigella sp) - Gagal ginjal DIC (Disseminated - Tanda/gejala sepsis (demam, intravascular coagulation) takikardi, hipotensi) - PPT dan APTT meningkat - Anemia mikrositik mikroangiopati - Kadar fibrinogen menurun - D-dimer - Polisitemia kompensasi Penyakit jantung sianotik - Sianosis - Gagal jantung Gangguan Kualitas Trombosit Sindrom Wiskott-Aldrich - Menurun secara X-linked - Eksema - Infeksi berulang karena - Trombosit 20.000100.000/mol - Trmobosit sangat kecil defisiensi imun Sindrom Bernard-Soulier - Menurun secara dominan autosom - Ukuran trombosit besar, kadang lebih besar dari 43 - Sering ada ekimosis, limfosit perdarahan gusi dan gastrointestinal Anomali May-Hegglin - Menurun secara dominan autosom - Kebanyakan pasien asimptomatik Sindrom Gray platelet - Perdarahan ringan - Ukuran trombosit raksasa (Giant platelet) - Ada Inclusion bodies pada leukosit (Dohle bodies) - Trombosit kelihatan oval dan pucat Sekuestrasi Sindrom Kasabach-Merritt - Peningkatan ukuran hemangioendothelioma pada periode neonatal Hiperspenisme - Riwayat penyakit hepar/hipertensi portal - Splenomegali - Ada anemia dan hitung leukosit abnormal (tergantung penyakit) - Dihubungkan dengan leukemia dan penyakit infiltratif lainnya II.9 PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan ITP pada anak terutama ITP akut masih menjadi topik kontroversi. Sebagian dokter meyakini perjalanan penyakit alami yang ringan penyakit tersebut dan menganjurkan pengobatan hanya untuk mereka yang mengalami perdarahan secara klinis berupa mulai petekie dan atau purpura yang banyak sampai perdarahan hebat yang mengancam jiwa. Sedangkan sebagian yang lain menganjurkan tindakan dan pengobatan dini pada semua anak dengan trombosit kurang dari 20.000-30.000/ mm3 tanpa menghiraukan tingkat perdarahan.(6) Sebagian besar penderita (hanya mengalami petekie atau purpura ringan), tidak memerlukan pengobatan dan pada sekitar 30-70% pasien, jumlah trombosit akan naik sendiri dalam waktu 3 minggu. Pemberian medikamentosa dibatasi untuk hal-hal tertentu, misalnya perdarahan yang masih berlanjut dan cukup berat (epistaksis, perdarahan saluran cerna, dll). Pendapat lain mengatakan bahwa medikamentosa diberikan atas dasar jumlah trombosit.(1) 44 Meskipun ITP pada anak umumnya bersifat akut dan biasanya membaik dengan sendirinya dalam beberapa minggu sampai beberapa bulan, namun sejak seperempat abad yang lalu terdapat perbedaan pendapat di antara para ahli tentang pemberian prednison secara rutin pada pasien ITP. Dengan diperkenalkannya beberapa pengobatan baru akhir-akhir ini, semakin meramaikan perbedaan pendapat tersebut. Yang menjadi permasalahan sebenarnya adalah apakah seharusnya pada semua pasien ITP, terutama anak-anak perlu diberikan pengobatan. Menurut The American Society of Hematology (ASH), bahwa anak dengan ITP dan jumlah trombosit kurang dari 20x109/l dan perdarahan mukosa yang signifikan, atau anak dengan jumlah trombosit kurang dari 10x109/l dan purpura, diterapi dengan imunoglobulin intravena (IVIG) atau prednison oral.(6) Sebaliknya, rekomendasi dari British Paediatric Haematology Working Group mengatakan bahwa terapi anak dengan ITP harus berdasarkan gejala klinis, tidak hanya berdasarkan jumlah trombosit.(6) Pada umumnya ITP akut tidak memerlukan perawatan, namun perlu dihindari aktifitas fisik yang keras dan traumatik. Perawatan diperlukan bila telah terjadi perdarahan berat yang mengancam hidup penderita tanpa melihat jumlah trombosit, atau yang memerlukan tindakan tertentu. Kadang-kadang perawatan diberikan atas indikasi sosial. Selain itu juga perlu untuk menghindari obat yang dapat menekan produksi dan atau merubah fungsinya, dan yang penting juga adalah memberi pengertian pada pasien dan atau orang tua tentang penyakitnya.(1,4,6) Obat-obat yang dapat menyebabkan trombositopeni dapat dibagi menjadi: 1. Obat yang berhubungan dengan penurunan produksi trombosit: - Kemoterapi - Diuretik thiazide - Alkohol - Estrogen - Kloramfenikol - Radiasi terionisasi I 2. Obat-obatan yang berhubungan dengan destruksi trombosit - Sulfonamid - Quinidine - Kinina - Karbamazepin - Asam Valproat - Heparin 45 - Digoksin 3. Obat-obatan yang berhubungan dengan perubahan fungsi trombosit - Aspirin - Dipiridamol Sebagain besar pasien ITP pada anak tidak perlu dirawat di rumah sakit. Suasana rumah sakit (bangsal anak) yang sibuk dan ribut tidak lebih baik dari pada lingkungan rumah sendiri. Pasien dapat kontrol di poliklinik 1-2 kali seminggu, dengan pemeriksaan darah lengkap dan jumlah trombosit. Bila jumlah trombosit sudah mulai meningkat, biasanya dalam 1-2 minggu maka pemeriksaan darah lengkap dan jumlah trombosit boleh dilakukan 2-3 minggu sekali sampai kembali pada nilai normalnya. Sebagian besar (80%) pasien biasanya dapat sembuh sempurna secara spontan dalam waktu kurang dari 6 bulan. Pada beberapa kasus ITP pada anak didapatkan perdarahan kulit yang menetap, perdarahan mukosa, atau perdarahan internal yang mengancam jiwa yang memerlukan tindakan atau pengobatan segera. Pengobatan yang biasa diberikan pada anak dengan ITP meliputi kortikosteroid peroral, imunoglobulin intravena (IVIG), dan yang terakhir, anti-D untuk pasien dengan rhesus D positif. Pengobatan-pengobatan tersebut di atas potensial memberikan efek samping yang serius, sehingga penting bagi kita untuk mempertimbangkan risiko-risiko tersebut agar tidak merugikan pasien (“primum non nocere”). Oleh sebab itu pengobatan pada anak yang menderita ITP, keputusan mengenai kapan dilakukan terapi, terapi apa yang akan digunakan dan apakah perlu perawatan di rumah sakit atau tidak sebagian besar tetap berdasarkan pada pengalaman pribadi, pendekatan filosofis, dan pertimbangan-pertimbangan praktis.(4,6) Sebagian besar dokter khawatir dengan jumlah trombosit yang rendah. Namun sebenarnya pengobatan untuk meningkatkan jumlah trombosit walaupun dengan jumlah trombosit yang sangat rendah (<10.000 mm3) tidak selalu diperlukan. Jumlah trombosit yang sedikit tersebut dapat berfungsi lebih efisien. Steroid Sebelum era IVIG, kortikosteroid peroral merupakan pengobaan utama pada ITP karena dipercaya dapat menghambat penghancuran trombosit dalam sistem retikuloendotelial dan mengurangi pembentukan antibodi terhadap trombosit oleh limfosit B, serta mempupnyai efek stabilisasi kapiler yang dapat mengurangi perdarahan.(1,4) 46 Sediaan glokokortikoid (prednison, prednisolon). Dosis yang biasa digunakan ialah 1-2 mg/kgBB/hari selama kurang lebih 2-3 minggu. Penelitian terbaru menunjukkan respon yang lebih cepat (secepat IVIG) dalam menaikkan jumlah trombosit pada dosis prednison yang lebih tinggi (4 mg/KgBB/hari) jangka pendek. Pilihan pengobatan ini mungkin yang paling sesuai untuk ITP pada anak dengan gejala yang nyata dan mengganggu (sedang secara klinis). Ada pula yang memakai dosis 10-30 mg/kgBB/hari, intravena, selama beberapa hari. Pemberian steroid biasanya mempercepat kenaikan jumlah trombosit, tetapi tidak mengubah morbiditas ataupun mortalitas.(1) Intrevenous Immunoglobulin (IVIG) Dengan munculnya terapi IVIG, beberapa penelitian menunjukkan peningkatan yang cepat jumlah trombosit.(2,4) Cara kerja IVIG ialah dengan menutup (blokade) reseptor Fc pada makrofag, sehingga tidak dapat menangkap trombosit yang telah tersensitisasi dan biasanya bersifat sementara.(1) IVIG dapat meningkatkan jumlah trombosit dalam waktu cepat (umumnya dalam 48 jam), sehingga pengobatan pilihan untuk ITP dengan perdarahan yang serius (berat secara klinis). Meskipun IVIG telah populer digunakan dalam terapi ITP pada anak, data terbaru menunjukkan lebih dari 75% anak mengalami efek samping nyeri kepala dan panas. Beberapa mengalami efek samping yang lebih serius, yaitu iritasi meningeal dan hemiplegia sementara. IVIG merupakan produk dari darah yang potensial terjadinya penularan virus. Meskipun penularan HIV belum pernah dilaporkan, namun penularan hepatitis C virus telah dilaporkan dengan hasil yang cukup membahayakan. Oleh karena itu, sebaiknya IVIG tidak diberikan tanpa indikasi yang jelas, apalagi kalau hanya untuk menaikkan jumlah trombosit saja.(4) Dosis yang biasa digunakan pada IVIG adalah 0,4 gram/KgBB/hari selama 5 hari, namun penelitian terbaru menunjukkan lebih baik dan murah menggunakan dosis yang lebih rendah yaitu dosis tunggal 0,8 gram/KgBB atau 0,25-0,5 gram/KgBB/hari selama 2 hari, dan memberikan efek samping yang lebih kecil pula. Pengobatan dengan IVIG juga tidak mengurangi morbiditas ataupun mortalitas.(1,4) Imunoglobulin anti-D Pengobatan dengan imunoglobulin anti-D efektif pada anak dengan rhesus positif dan memiliki keuntungan yaitu berupa suntikan tunggal dalam waktu singkat. Namun selain mahal, dilaporkan adanya hemolisis dan anemia yang memerlukan transfusi darah setelah dilakukannya pengobatan ini.(1,2,4) 47 Terdapat beberapa penelitian yang membandingkan kombinasi dari beberapa pilihan pengobatan meliputi tanpa terapi, prednison peroral, metilprednisolon dosis tinggi, IVIG, dan imunoglobulin anti-D intravena. Dari penelitian-penelitian di atas dapat disimpulkan adanya kemajuan yang pesat dalam beberapa tahun untuk menetapkan cara tercepat meningkatkan jumlah trombosit pada pasien ITP. Namun tidak ada penelititan yang menyinggung tentang toksisitas, biaya, dan kesulitan-kesulitan dari pengobatan tersebut. Semua pengobatan di atas hanya untuk meningkatkan jumlah trombosit yang rendah, tapi tidak mengobati penyakit yang mendasarinya, sehingga kekambuhan sering terjadi.(4) Meskipun proses kesembuhan secara spontan pada anak dengan ITP mungkin dipercepat dengan pemberian kortikosteroid dosis tinggi atau IVIG, respon tersebut sering hanya bersifat sementara dan tidak memberi perlindungan terhadap komplikasi perdarahan hebat yang dapat mengancam jiwa. Juga tidak didapatkan data yang menunjukkan bahwa pengobatan tersebut menurunkan kemungkinan menjadi ITP kronis. Pemberian steroid jangka panjang sebaiknya dihindari karena risiko efek samping yang mungkin lebih membahayakan penyakitnya sendiri. Splenektomi Dari berbagai laporan kasus, dengan observasi yang konsisten dan frekuensi remisi setelah splenektomi serta hasil yang sama pada pasien dewasa, menunjukkan bahwa splenektomi merupakan pengobatan efektif. Sekitar 72% anak dengan ITP yang dilakukan splenektomi mengalami remisi lengkap. Namun demikian splenektomi hanya dipertimbangakan untuk kasus dengan perdarahan berulang yang gagal dengan pengobatan medikamentosa dan penyakitnya telah berlangsung selama 12 bulan sejak diagnosa ditegakkan.(1,2,8) Perlu diingat pula bahwa kematian pasca splenektomi akibat infeksi berat (sepsis) dilaporkan sebesar 1 per 300 – 1000 pasien per tahun. Sebelum tindakan splenektomi sebaiknya pasien diimunisasi terlebih dahulu terhadap haemophillus influenzae B, pneumococcus dan meningococcus. Pemberian preparat Penisilin pasca splenektomi juga dianjurkan untuk seumur hidup.(1,2) Indikasi splenektomi(2) - Resisten setelah pemberian kombinasi kortikosteroid dan obat imunosupresif selama 2-3 bulan - Remisi spontan tidak terjadi dalam waktu 6 bulan pemberian kortikosteroid saja dengan gambaran klinis sedang sampai berat. - Penderita yang menunjukkan respons terhadap kortikosteroid namun memerlukan dosis yang tinggi untuk mempertahankan keadaan klinis yang baik tanpa adanya perdarahan. 48 Indikasi kontra splenektomi(2) Sebaiknya splenektomi dilakukan setelah anak berumur lebih dari 2 tahun, karena sebelum umur 2 tahun fungsi limpa terhadap infeksi belum dapat diambil alih oleh alat tubuh yang lain (hati, kelenjar getah bening, timus). Hal ini hendaknya diperhatikan, terutama di negeri yang sedang berkembang karena mortalitas dan morbiditas akibat infeksi masih tinggi.(4) Beberapa pengobatan lain yang pernah dilaporkan bisa diberikan pada anak dengan ITP adalah: gamma interferon, transfusi tukar plasma dan protein A-immunoadsorption, alkaloid Vinca (vinkristin dan vinblastin), danazol, vitamin C, dan siklofosfamid. (4) Transfusi trombosit jarang dilakukan dan biasanya tidak efektif, karena trombosit yang ditransfusikan langsung dirusak.(6) Pada keadaan tertentu, seperti adanya gejalan neurologis, perdarahan internal, atau pembedahan darurat memerlukan intervensi segera. Metilprednisolon (30 mg/KgBB/hari maksimal 1 gram/hari selama 2-3 hari) sebaiknya diberikan secara intravena dalam waktu 20-30 menit bersamaan dengan IVIG (1 gram/KgBB/hari selama 2-3 hari) dan transfusi trombosit 2-3 kali lipat dari jumlah yang biasa diberikan, vinkristin mungkin bisa dipertimbangkan sebagai bagian dari terapi kombinasi tersebut. Perlu dipertimbangkan pula untuk dilakukan splenektomi. Pada keadaan dimana terjadi perdarahan hebat yang menetap, pemberian IVIG dosis tinggi bisa diperpanjang sampai lima hari, bersamaan dengan transfusi trombosit secara terus-menerus (1 unit tiap jam). Pengobatan lain dengan menggunakan obat sitostatika seperti vinkristin, siklofosfamid, azatrioprin, dan lainnya, pernah digunakan, tetapi hasilnya secara keseluruhan tidak memuaskan, sedangkan toksisitasnya cukup berat. Pemberian interferon dan danazol pada anak dengan ITP telah dilaporkan, namun demikian hasilnya juga belum memuaskan. Demikian pula pengobatan dengan vitamin C.(1,8) Pemahaman yang tepat tentang perjalanan alamiah ITP kronis pada anak sangat bermanfaat bagi suatu pengobatan yang rasional untuk kelainan tersebut yang masih kontroversial. Ada yang berpendapat bahwa pasien ITP kronis akan mengalami perdarahan berulang yang memerlukan splenektomi, infus IVIG yang teratur, atau obat-obat imunosupresan. Namun pandangan tersebut ditentang oleh beberapa kelompok peneliti yang berdasarkan suatu studi kasus yang besar mendapatkan bahwa sebenarnya ITP kronis merupakan suatu kondisi yang ringan, hanya sedikit di antara mereka yang mengalami perdarahan yang berat. 49 Banyak di antara anak dengan ITP kronis dapat mempertahankan jumlah trombosit mereka >30.000/ mm3 tanpa suatu terapi. Pada suatu pengamatan jangka panjang anak dengan ITP kronis memperlihatkan bahwa kesembuhan dalam jangka waktu yang lama masih bisa terjadi bahkan sampai usia >10 tahun. Diperkirakan angka kesembuhan spontan setelah 15 tahun berkisar 61%, hampir sama dengan 63% pada penelitian yang lain. Karena ITP kronis umumnya ringan dan kesembuhan spontan kadang-kadang masih bisa terjadi, maka pengobatan sifatnya individual. Kecuali splenektomi, tidak ditemukan data yang memperlihatkan manfaat dari berbagai macam terapi ITP kronis yang ada. Pada pasien yang mengalami perubahan kualitas hidup karena trombositopenia yang berat dan perdarahan (atau ketakutan akan hal tersebut pada sebagian pasien, orang tua, atau dokter yang merawat), perlu dipertimbangkan untuk dilakukan splenektomi. Banyak diantara pasien ITP kronis yang tidak sembuh, meskipun dengan trombositopeni yang sedang tidak disertai klinis yang berarti. Sebagian besar dapat hidup dengan perdarahan ringan pada kulit dan sedikit keterbatasan, pengobatan sebaiknya diberikan jika diperlukan tindakan pembedahan dan kecelakaan. II.10 KOMPLIKASI Perdarahan yang serius jarang didapatkan pada ITP, berbeda dengan trombositopenia pada sindrom kegagalan sumsum tulang yang lebih sering menimbulkan perdarahan serius yang dapat mengancam jiwa. Perdarahan otak yang merupakan komplikasi yang paling ditakutkan dan mendorong para dokter untuk melakukan pengobatan pada ITP ternyata sangat jarang didapatkan. Insidens perdarahan otak pada ITP dalam minggu pertama hanya berkisar 0,1-0,2%, namun meningkat menjadi 1% pada mereka dengan jumlah trombosit kurang dari 20.000/mm3 setelah 6-12 bulan. Meskipun insiden perdarahan intrakranial sangat rendah, namun angka kematian yang diakibatkannya mencapai 50%.(4,6) Tidak ada cara yang dapat dilakukan untuk mempediksi terjadinya perdarahan intrakranial, dan pengobatan tidak mengurangi risiko terjadinya perdarahan otak pada ITP. Faktor penting yang berhubungan dengan meningkatnya kemungkinan terjadinya perdarahan intrakranial yaitu riwayat trauma kepala, malformasi arteriovenosus, penggunaan obat antiplatelet seperti Aspirin pada anak dengan jumlah trombosit sangat rendah (<10x109/l). Pada pasien ini perlu diidentifikasi segera dan diterapi lebih agresif.(4,6) 50 II.11 PROGNOSIS Anak dengan yang didiagnosa menderita ITP memiliki prognosis yang baik. Kira-kira 80% - 90% anak dengan ITP menderita episode perdarahan akut, yang akan pulih dengan jumlah trombosit yang normal dalam waktu 6 bulan.(2,4,6) Pada ITP akut bergantung kepada penyakit primernya. Bila penyakit primernya ringan, 90% akan sembuh secara spontan. Prognosis ITP kronik kurang baik, terutama bila merupakan stadium praleukemia karena akan berakibat fatal. Pada ITP kronik yang bukan merupakan stadium praleukemia, bila dilakukan splenektomi pada waktunya akan didapatkan angka remisi sekitar 90%.(2) 51 DAFTAR PUSTAKA 1. Gatot D. Tata Laksana Perdarahan Pada Bayi dan Anak. Dalam: Pediatrics Update. 1sted. Jakarta: Balai Penerbit FKUI, 2003. hal 23-29. 2. Hassan R, Alatas H, editor. Idiopathic Trombocytopenic Purpura (ITP). Dalam: Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak Jilid 1. 11thed. Jakarta: Balai Penerbit FKUI, 2007. hal 479482. 3. Montgomery RR. Idiopathic Thrombocytopenic Purpura. Dalam: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, editor. NelsonTextbook of Pediatrics. 18thed. Philadelphia: Saunders, 2007. hal 2082-84. 4. Urgasena IDG. Gangguan Kelainan Jumlah Trombosit (Purpura Trombositik Imun). Dalam: Buku Ajar Hematologi-Onkologi Anak. 2nded. Jakarta: Balai Penerbit FKUI, 2006. hal 133-146. 5. http://pedinfect.com/?page=article&article_id=9971. Accessed on 2nd December2013. 6. http://www.ama.ba/index.php/ama/article/download/52/48. Accessed on 2nd December2013. 7. http://www.medicaljournal-ias.org/Belgelerim/Belge/03-OzsoyluMRWPTYEJCH 22259.pdf. Accessed on 2nd December2013. 8. http://www.osuem.com/downloads/resources/NEJM%2B2002%2BITP.pdf. Accessed on 2nd December2013. 52 XII. PEMBAHASAN KASUS Dilaporkan An. Rizka perempuan berumur 3 bulan dengan berat 5,6 kg dan panjang 60 cm yang dirawat di ruang Dahlia Bawah RS Marinir Cilandak dari tanggal 16 Desember 201522 Desember 2015 dengan diagnosa ITP Diagnosis ITP akut didasarkan atas anamnesis, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang. Pada kasus ini diagnosa ITP, ditegakkan berdasarkan: 1. Anamnesis Berdasarkan anamnesis Manifestasi klinik klasik dari ITP adalah anak berusia 1 hingga 4 tahun yang sebelumnya sehat akan tiba-tiba mengalami petechiae dan purpura diseluruh tubuhnya. Orang tua sering menyatakan bahwa anak sehat kemarin dan sekarang sudah dipenuhi dengan memar dan titik-titik kemerahan. Seringkali tampak adanya perdarahan dari gusi dan membran mukosa, disertai dengan adanya trombositopenia yang mana sesuai dengan kasus Kelainan yang paling sering ditemukan ialah petekie, purpura dan kemudian ekimosis yang dapat tersebar di seluruh tubuh. Keadaan ini kadang-kadang dapat dijumpai pada selaput lender terutama hidung dan mulut sehingga dapat terjadi epistaksis dan perdarahan gusi dan bahkan dapat timbul tanpa kelainan kulit, yang mana pada kasus ini terjadi pendarah gusi. Dari hasil anamnesis pada kasus ini, ditemukan gejala yang mendukung diagnosis ITP, yaitu: Terdapat purpura secara tiba-tiba di seluruh tubuh beserta pendarahan gusi tanpa disertai manifestasi perdarahan lain serta tanpa adanya penyebab trombositopenia yang diketahui. Ditinjau dari beberapa etiologi penyebab ITP melalui anamnesis didapatkan anak pernah mengalami pilek berwarna bening dan batuk tidak berdahak yang kemungkinan penyebabnya adalah infeksi virus dan sewaktu umur 2 bulan diberikan imunisasi BCG. Berdasarkan teori Kelainan ini biasanya menyertai infeksi virus atau imunisasi yang disebabkan oleh respon sistem imun yang tidak tepat (inappropriate), yang biasanya terjadi 1-4 minggu setelah infeksi virus, yaitu pada 50-65% kasus ITP pada anak. Infeksi virus yang sering berhubungan dengan ITP diantaranya virus Epstein-Barr dan HIV. Virus Epstein-Barr terkait dengan ITP biasanya dalam waktu singkat, sedangkan HIV yang terkait dengan ITP biasanya kronik. Akan tetapi anak tidak memiliki faktor resiko dalam terkena HIV. 2. Pemeriksaan Fisik Gambaran klasik pada ITP ialah mengenai anak yang sebelumnya sehat dan mendadak timbul petekie, purpura, dan ekimosis yang dapat tersebar ke seluruh tubuh, biasanya 53 asimetris, dan mungkin mencolok di tungkai bawah yang mana sesuai dengan manifestasi yang terjadi pada kasus. Keadaan ini kadang-kadang dapat dijumpai pada selaput lendir terutama hidung dan mulut sehingga dapat terjadi epistaksis dan perdarahan gusi dan bahkan tanpa kelainan kulit yang mana pada kasus anak mengalami pendarahan pada gusi. Pada ITP akut dan berat dapat timbul pula pada selaput lender yang berisi darah (bula hemoragik). Gejala lainnya ialah perdarahan traktus genitourinarius (menoragia, hematuria); traktus digestivus (hematemesis, melena), pada mata (konjungtiva, retina) dan yang terberat namun agak jarang terjadi ialah perdarahan pada SSP (perdarahan subdural dan lain-lain) akan tetapi pada kasus tidak ditemukan adanya tanda-tanda ITP berat. Pada pemeriksaan fisis umumnya tidak banyak dijumpai kelainan kecuali adanya petekie, purpura dan ekimosis. Pada kira-kira seperlima kasus dapat dijumpai splenomegali ringan (terutama pada hipersplenisme). Akan tetapi, pada kasus ini tidak ditemukan splenomegali. Mungkin pula ditemukan demam ringan bila terdapat perdarahan berat atau perdarahan traktus gastrointestinalis. Renjatan (shock) dapat terjadi bila kehilangan darah banyak namum tidak ditemukan pada kasus. Secara klinis ITP dapat dibagi dalam 3 tingkat Ringan : hanya petekia. Sedang : ekimosis, epistaksis dan gross hematuria. Berat : purpura berat, atau perdarahan retina. Pada pasien ini tergolong ITP ringan. 3. Pemeriksaan Penunjang Pada kasus dilakukan pemeriksaan laboratorium darah lengkap, untuk melihat apakah ada trombositopenia. Leukosit biasanya normal. Pemeriksaan laboratorium yang khas pada ITP ialah trombositopenia. Jumlah trombosit dapat mencapai nol. Pada pasien ini dilakukan pemeriksaan laboratorium menunjukkan trombositopenia yang mendukung diagnosis. Pemeriksaan punksi sumsum tulang merupakan pemeriksaan yang penting untuk membedakan dengan penyebab trombositopenia lain, seperti Anemia Aplastik, Leukemia Limfatik Akut, dan Purpura Trombositopenik Trombotik. Sumsum tulang biasanya memberikan gambaran yang normal, tetapi jumlah dapat pula bertambah. Perlu tidaknya pemeriksaan aspirasi sumsum tulang secara rutin dilakukan pada anak dengan ITP, masih menimbulkan perbedaan pendapat di antara para ahli. Umumnya pemeriksan ini dilakukan pada kasus yang meragukan, namun tidak pada kasus-kasus dengan manifestasi klinis yang khas. Beberapa ahli berpendapat bahwa leukemia tidak pernah nampak dengan trombositopeni saja, tapi tidak semua rumah sakit berpengalaman dalam pemeriksaan hapusan darah pada anak. Pemeriksaan sumsum tulang dianjurkan pada kasus-kasus yang tidak khas, misalnya pada: 54 4. Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik yang tidak umum, misalnya panas, penuruunan berat badan, kelemahan , nyeri tulang, pembesaran hati dan atau limpa. 5. Kelainan eritrosit dan leokosit pada pemeriksaan darah tepi. 6. Kasus yang akan diterapi dengan steroid, baik sebagai pengobatan awal atau yang gagal diterapi denan immunoglobulin intravena. Jadi pada kasus ini tidak dilakukan pemeriksaan aspirasi sumsung tulang Selain itu, dapat dilakukan pemeriksaan hapusan darah tepi untuk menyingkirkan kemungkinan pseudotrombositopenia, sindroma trombosit raksasa yang diturunkan (inherited giant platelet syndrome), dan kelainan hamatologi lainnya. Anemia biasanya normositik dan sesuai dengan jumlah darah yang hilang. Bila telah berlangsung lama maka dapat berjenis mikrositik hipokromik Diagnosis banding trombositopenia pada populasi pediatrik sangat luas. Anamnesis mengenai riwayat penyakit dahulu dan riwayat penyakit keluarga sangat penting untuk ditanyakan. Dari anamnesa pasien tidak ada demam dan gejala prodromal lain yang menyingkirkan DBD yang berdasarkan kriteria WHO 1997 harus memenuhi kriteria dibawah ini: - Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari, biasanya bifasik. - Terdapat minimal satu dari manifestasi perdarahan berikut: uji bendung positif, petekie, ekimosis, atau purpura, perdarahan mukosa (tersering epistaksis atauperdarahan gusi), atau perdarahan dari tempat lain, hematemesis atau melena. - Trombositopenia (jumlah trombosit < 100.000/ml) - Terdapat minimal satu tanda-tansa plasma leakage (kebocoran plasma) sebagai berikut: peningkatan hematokrit > 20 % dibandingkan standar sesuai dengan umur dan jenis kelamin, penurunanhematokrit > 20 % setelah mendapat terapi cairan, dibandingkan dengan nilai hematokrit sebelumnya, tanda kebocoran plasma seperti : efusi pleura, ascites, hipoproteinemia, atau hiponatremia. Pada kasus, kriteria WHO hanya terpenuhi dua yaitu manifestasi perdarahan berupa petekie dan trombositopenia. Untuk diagnosis varicella disingkirkan dengan tidak adanya gejala prodromal 1 hari sebelum ruam muncul dan sebaran lesi yang tidak menyebar secara sentrifugal dari muka, kulit kepala, menyebar ke badan dan ekstremitas. Pada pasien ini ruam tersebar dimulai dari tangan . Untuk diagnosis morbili disingkirkan karena tidak ada manifestasi prodromal selama tiga hari pertama berupa batuk, pilek, dan konjungtivitis. Pada morbili, ruam dimulai dari kepala, (sering di atas garis rambut), dan menyebar ke seluruh bagian tubuh dalam 24 jam secara menurun, pada pasien ini muncul petekie pertama kali di tangan. 55 Trombositopenia herediter dapat disingkirkan, seperti penyakit von Willebrand tipe 2B atau pseudo-von Willebrand memiliki gejala yang sama dengan ITP, dengan adanya riwayat pada keluarga dan dengan adanya gejala perdarahan mukosa yang lebih berat. Adanya infeksi berulang mengarah ke penyakit kongenital atau penyakit imunodefisiensi yang didapat. Sindrom WiskottAldrich ditandai dengan trombositopenia, terdapat eksema dan adanya riwayat infeksi berulang. Ini terjadi pada bulan pertama kehidupan. Amegakariositik trombositopenia kongenital adalah sindrom kegagalan sumsum tulang yang ditandai dengan trombositopenia yang berat. HIV dengan trombositopenia, biasanya terdapat riwayat pada keluarga atau adanya riwayat transfuse Pada anemia Fanconi dapat disingkirkan, didapatkan malformasi rangka dan perawakan pendek. Adanya hepatosplenomegali, limfadenopati, nyeri tulang mengarah ke kanker darah tidak di dapatkan pada kasus ini. Melalui pemeriksaan hapusan darah tepi yang tidak dilakukan dapat mengetahui morfologi dan ukuran trombosit sangat berguna untuk membuat diagnosis. Sindrom Bernard-Soulier dikarakteristikkan dengan abnormal bentuk trombosit yang besar dan perdarahan yang signifikan. Anomali May-Heggalin juga ditandai dengan adanya trombosit raksasa, inclusion bodies dan monosit yang disebut sebagai Dohle bodies. 4. Pengobatan Pada kasus ini, diberikan terapi berupa IVFD KAEN 1B 20 TPM (mikro) Inj Vit K 1 x 1,5 mg IV (pelan-pelan) selama 4 hari Prednison 3x1,5 g Pulv selama 6 hari Ferlin drop 1x0,1 mg ASI setiap 4 jam Awasi tanda-tanda pendarahan kortikosteroid peroral merupakan pengobaan utama pada ITP karena dipercaya dapat menghambat penghancuran trombosit dalam sistem retikuloendotelial dan mengurangi pembentukan antibodi terhadap trombosit oleh limfosit B, serta mempupnyai efek stabilisasi kapiler yang dapat mengurangi perdarahan. Sediaan glokokortikoid (prednison, prednisolon). Dosis yang biasa digunakan ialah 1-2 mg/kgBB/hari selama kurang lebih 2-3 minggu 56
