KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS AIRLANGGA PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU Airlangga Convention Center (ACC) Kampus C Mulyorejo Surabaya 60115 Telp. (031) 5956009, 5956010, 5956013 Fax. (031) 5956027 Email: [email protected] Website: www.ppmb.unair.ac.id SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN DAN KESANGGUPAN MEMBAYAR UANG KULIAH AWAL (UKA) Yang bertandatangan di bawah ini: Nama : Alamat : No. Hp : Dengan ini menyatakan bersedia dan sanggup membayar Uang Kuliah Awal (UKA) Jalur MANDIRI Universitas Airlangga sesuai dengan Peraturan Rektor yang berlaku: A. Program Studi Pilihan Kesatu : Sebesar : Terbilang : B. Program Studi Pilihan Kedua : Sebesar : Terbilang : C. Program Studi Pilihan Ketiga : Sebesar : Terbilang : D. Program Studi Pilihan Keempat : Sebesar : Dengan ketentuan : 1. Akan dilunasi pada saat mendaftar ulang. 2. Semua pembayaran (Biaya Registrasi, UKS, dan UKA) yang telah dilakukan tidak dapat diminta kembali dengan alasan apapun. 3. Surat pernyataan ini dibuat sepengetahuan dan persetujuan orang tua/wali saya, serta bertanggungjawab atas kebenaran isinya dan bersedia dituntut menurut hukum yang berlaku jika saya mengingkari. Demikian pernyataan ini saya buat tanpa paksaan dari pihak manapun. Mengetahui, Surabaya, Orang Tua/Wali Pelamar (nama & tanda tangan) (nama & tanda tangan) Materai Rp 6.000,- *) Besaran UKA minimal masing-masing prodi dapat dilihat pada website ppmb.unair.ac.id
