CEKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN AKREDITASI POKJA ASESMEN PASIEN (AP)
advertisement
CEKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN AKREDITASI POKJA ASESMEN PASIEN (AP) NO MATERI DOKUMEN Elemen Penilaian AP.1 Pelaksanaan asesmen informasi dan informasi yang harus 1 2 3 tersedia untuk pasien rawat inap Pelaksanaan asesmen informasi dan informasi yang harus tersedia untuk pasien rawat jalan Ketentuan RS tentang informasi yang didokumentasikan untuk asesmen Elemen Penilaian AP.1.1 Penetapan asesmen oleh setiap disiplin klinis 4 Penetapan tenaga kesehatan yang dapat 5 6 7 8 melakukan asesmen Penetapan minimal asesmen untuk pasien rawat inap Penetapan minimal asesmen untuk pasien rawat jalan Elemen Penilaian AP.1.2 Pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap dan rawat jalan 9 termasuk: Riwayat kesehatan Pemeriksaan fisik PMK 269/Menkes/Per/III/2008 Kebijakan/ tentang Asesmen Informasi Pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap Pedoman/ tentang Asesmen Informasi Pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap Panduan/ Asesmen informasi Pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap SPO Asesmen Informasi Pasien Rawat Jalan SPO Asesmen Informasi Pasien Rawat Inap Kebijakan tentang penulisan informasi ke dalam rekam medis Hasil asesmen pada rekam medis PMK 269/Menkes/Per/III/2008 KMK tentang standar profesi Kebijakan/ tentang Pelayanan Rekam Medis (isi asesmen rawat inap dan rawat jalan) Pedoman/ tentang Pelayanan Rekam Medis (isi asesmen rawat inap dan rawat jalan) Panduan/ Asesmen Pasien Rawat Jalan Panduan/ Asesmen Pasien Rawat Inap SPO tentang Pelayanan Rekam Medis (isi asesmen rawat inap dan rawat jalan) Form Asesmen pasien rawat inap Form Asesmen pasien rawat jalan PMK 269/Menkes/Per/III/2008 Kebijakan/ tentang Pelayanan Rekam Medis (isi asesmen rawat inap dan rawat jalan) Kebijakan/ Asesmen Pasien (asesmen awal rawat inap dan rawat jalan) Pedoman/ tentang Pelayanan Rekam Medis (asesmen awal NILAI 5 5 5 10 10 0 0 5 KETERANGAN 10 Pelaksanaan asesmen psikologis 11 Pelaksanaan asesmen sosial ekonimi Penetapan diagnosis berdasarkan asesmen 12 Elemen Penilaian AP.1.3 Pelaksanaan asesmen awal meliputi riwayat kesehatan, 13 pemeriksaan fisik dan asesmen lain yang terdokumentasi, untuk menetapkan kebutuhan medis pasien 14 Pelaksanaan asesmen keperawatan yang terdokumentasi, untuk menetapkan kebutuhan keperawatan pasien, serta asesmen lain sesuai kebutuhan pasien Pencatatan kebutuhan medis dalam rekam medis Pencatatan kebutuhan keperawatan dalam rekam medis Regulasi terkait semua uraian di atas 15 16 17 Elemen Penilaian AP.1.3.1 Pelaksanaan asesmen medis untuk pasien gawat darurat 18 rawat inap dan rawat jalan) Panduan/ Asesmen Pasien Rawat Jalan (asesmen awal) Panduan/ Asesmen Pasien Rawat Inap (asesmen awal) SPO asesmen awal rawat jalan SPO asesmen awal rawat inap Bukti rekam medis rawat jalan dan rawat inap (form asesmen awal rawat jalan dan rawat inap) Panduan Asesmen (Psikologis) SPO Asesmen Psikologis Bukti rekam medis Panduan Asesmen (sosio-ekonomi) SPO Asesmen Sosio-ekonomi Bukti rekam medis SPO Penetapan Diagnosis UU No 29 tentang Praktik Kedokteran PMK 269/Menkes/Per/III/2008 Kebijakan/ tentang Pelayanan Rekam Medis (asesmen rawat inap dan rawat jalan) Kebijakan/ Asesmen Pasien (asesmen awal rawat inap dan rawat jalan) Pedoman/ tentang Pelayanan Rekam Medis (asesmen awal rawat inap dan rawat jalan) Panduan/ Asesmen Pasien Rawat Jalan (asesmen awal) Panduan/ Asesmen Pasien Rawat Inap (asesmen awal) SPO asesmen awal rawat jalan SPO asesmen awal rawat inap Bukti rekam medis rawat jalan dan rawat inap (form asesmen awal rawat jalan dan rawat inap) Kebijakan/ Asesmen pasien (keperawatan) Panduan asesmen keperawatan SPO Asesmen (awal) Keperawatan Bukti rekam medis (form asesmen awal medis) Bukti rekam medis (form asesmen awal keperawatan) PMK 269/Menkes/Per/III/2008 Kebijakan/ tentang Pelayanan Rekam Medis (asesmen gawat 0 0 0 5 0 10 0 0 5 19 Pelaksanaan asesmen keperawatan untuk pasien gawat darurat 20 Untuk pasien yang operasi ada catatan ringkas dan diagnosis pra-operasi Elemen Penilaian AP.1.4 Penetapan kerangka waktu pelaksanaan asesmen pada 21 22 23 semua pelayanan Pelaksanaan asesmen sesuai dengan kerangka waktu yang ditetapkan rumah sakit Pelaksanaan asesmen ulang untuk pasien rawat inap Elemen Penilaian AP.1.4.1 Pelaksanaan asesmen medis awal dilaksanakan dalam 24 jam 24 pertama sejak rawat inap atau lebih cepat 25 Pelaksanaan asesmen keperawatan awal dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih cepat 26 Pelaksanaan asesmen awal medis yang dilakukan sebelum pasien di rawat inap, atau sebelum tindakan pada rawat jalan di rumah sakit, yang tidak boleh lebih dari 30 hari, atau riwayat medis telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah diulangi Pelaksanaan pencatatan perubahan kondisi pasien yang signifikan untuk asesmen yang dilakukan kurang dari 30 hari, pada saat pasien masuk rawat inap 27 Elemen Penilaian AP.1.5 Pelaksanaan pencatatan temuan dari asesmen pada rekam 28 medis darurat) Kebijakan/ Asesmen Pasien (asesmen gawat darurat) Pedoman/ tentang Pelayanan Rekam Medis (asesmen gawat darurat) Panduan/ Asesmen Pasien Gawat Darurat SPO asesmen pasien gawat darurat Bukti Rekam Medis Panduan/ Asesmen Keperawatan Gawat Darurat SPO asesmen keperawatan gawat darurat Bukti rekam medis SPO asesmen pasien operasi CITO 0 0 Kebijakan Asesmen Pasien SPO asesmen awal rawat inap (harus tercantum waktu) 0 Bukti rekam medis 0 Panduan Asesmen ulang pasien rujukan SPO Asesmen Ulang Pasien rujukan 0 Kebijakan asesmen pasien SPO Asesmen Medis awal Bukti Rekam medis Indikator Mutu Kebijakan asesmen pasien SPO Asesmen Keperawatan awal Bukti Rekam medis Kebijakan asesmen pasien 5 SPO Asesmen Ulang Pasien rujukan 0 0 Bukti Rekam medis Kebijakan asesmen pasien Bukti Rekam medis 0 Kebijakan asesmen pasien SPO Pencatatan informasi asesmen Bukti Rekam medis 0 29 30 31 Kemudahan dalam menemukan kembali hasil asesmen di rekam medis oleh mereka yang memberikan pelayanan kepada pasien Pelaksanaan asesmen medis yang dicatat dalam rekam medis dalam waktu 24 jam setelah pasien di rawat inap Pelaksanaan asesmen keperawatan yang dicatat dalam rekam medis dalam waktu 24 jam setelah pasien di rawat inap Elemen Penilaian AP.15.1 Pelaksanaan asesmen medis sebelum operasi bagi pasien 32 yang direncanakan operasi 33 Hasil asesmen medis dicatat dalam rekam medis sebelum operasi dimulai Elemen Penilaian AP.1.6 Pelaksanaan asesmen nutrisi 34 35 Penetapan risiko nutrisional sebagai hasil asesmen nutrisi 36 Pelaksanaan asesmen gizi untuk pasien dengan risiko nutrisional 37 Pelaksanaan asesmen fungsional lebih lanjut oleh staf yang kompeten 38 39 Proses skrining untuk menilai kebutuhan asesmen fungsional lebih lanjut sebagai bagian dari asesmen awal Pelaksanaan konsultasi untuk pasien yang memerlukan pelaksanaan asesmen fungsional sesuai kriteria Daftar formulir rekam medis 10 Kebijakan asesmen pasien SPO Asesmen awal (harus ada kerangka waktu) Bukti Rekam medis Kebijakan asesmen pasien SPO Asesmen Keperawatan (harus ada kerangka waktu) Bukti Rekam medis 0 Panduan Asesmen medis (Asesmen pra-bedah) SPO Asesmen pra-bedah Bukti Rekam medis (form Asesmen pra bedah) 5 Bukti Rekam Medis (form Asesmen pra bedah) Kebijakan/ tentang asesmen nutrisi Pedoman/ tentang asesmen nutrisi Panduan asesmen nutrisi SPO asesmen nutrisi Bukti rekam medis (form asesmen nutrisi) Kebijakan/ tentang asesmen nutrisi SPO asesmen nutrisi (hasil asesmen) SPO Konsultasi antar disiplin/pemberi asuhan Bukti konsultasi rekam medis (form asesmen awal keperawatan, form konsultasi) Kebijakan/ tentang asesmen fungsional/jatuh Pedoman/ tentang asesmen fungsional/jatuh Panduan asesmen fungsional/jatuh SPO asesmen fungsional/jatuh (disertai petugas berkompeten) Sertifikat kompetensi/kewenangan klinis Bukti rekam medis (form asesmen awal-asesmen fungsional, risiko jatuh) Bukti rekam medis (asesmen awal-asesmen fungsional) SPO Konsultasi Bukti rekam medis 0 10 5 0 0 10 yang 10 0 Elemen Penilaian AP.1.7 Pelaksanaan asesmen nyeri 40 41 Tindak lanjut atas hasil asesmen nyeri 42 Hasil asesmen nyeri dicatat dalam rekam medis beserta tindak lanjutnya Elemen Penilaian AP.1.8 Penetapan dan pelaksanaan asesmen tambahan 43 44 Pelaksanaan modifikasi asesmen untuk pasien dengan kebutuhan khusus sesuai dengan kebutuhan pasien Elemen Penilaian AP.1.9 Pelaksanaan asesmen bagi pasien yang akan meninggal 45 46 Pelayanan yang diberikan sesuai dengan hasil asesmen Hasil asesmen dicatat dalam rekam medis 47 Elemen Penilaian AP.1.10 Pelaksanaan rujukan bila teridentifikasi adanya kebutuhan 48 tambahan asesmen khusus Kebijakan/ tentang asesmen nyeri Pedoman/ tentang asesmen nyeri Panduan asesmen nyeri SPO asesmen nyeri Bukti rekam medis (form asesmen nyeri) Panduan manajemen nyeri SPO Manajemen nyeri Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam medis (form..?) Kebijakan/ tentang asesmen nyeri Bukti rekam medis Bukti konsultasi 10 5 5 Kebijakan/ tentang asesmen pasien/populasi dengan kebutuhan khusus Pedoman/ tentang asesmen pasien/populasi dengan kebutuhan khusus Panduan asesmen pasien/populasi dengan kebutuhan khusus SPO asesmen masing2 pasien/populasi Bukti rekam medis Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam medis 0 Kebijakan/ tentang asesmen pasien terminal Pedoman/ tentang asesmen pasien terminal Panduan asesmen pasien terminal SPO asesmen awal pasien terminal SPO asesmen ulang pasien terminal Bukti rekam medis (form asesmen px terminal) SPO Pelayanan Px Tahap Terminal Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam medis 5 Bukti rekam medis (form asesmen px terminal) 10 Kebijakan/ tentang asesmen kebutuhan khusus Panduan asesmen kebutuhan khusus SPO asesmen pasien kebutuhan khusus 0 5 0 Pencatatan hasil asesmen khusus di dalam rekam medis 49 Elemen Penilaian AP.1.11 Pelaksanaan identifikasi pasien yang saat pemulangannya 50 dalam kondisi kritis 51 Bukti rencana pemulangan yang dimulai sejak penerimaan pasien rawat inap Elemen Penilaian AP.2 Pelaksanaan asesmen ulang untuk menentukan respons 52 pasien terhadap pengobatan 53 Pelaksanaan asesmen ulang untuk perencanaan pengobatan lanjutan atau pemulangan pasien 54 Pelaksanaan asesmen ulang dalam interval sesuai dengan kondisi pasien dan bilamana terjadi perubahan yang signifikan pada kondisi mereka, rencana asuhan, kebutuhan individual atau sesuai kebijakan dan prosedur rumah sakit Pelaksanaan asesmen ulang oeh dokter sekurang-kurangnya setiap hari, termasuk akhir minggu, selama fase akut dari perawatan dan pengobatannya. Regulasi rumah sakit bahwa untuk pasien nonakut, ditetapkan bahwa keadaan, tipe pasien atau populasi pasien, asesmen oleh dokter bisa kurang dari sekali sehari dan menetapkan interval minimum untuk jadwal asesmen ulang bagi kasus seperti ini Bukti pelaksanaan asesmen ulang didokumentasikan dalam rekam medis pasien 55 56 57 Elemen Penilaian AP.3 Penetapan rumah sakit tentang petugas yang kompeten 58 untuk melakukan asesmen pasien dan asesmen ulang SPO rujuk pasien dengan kebutuhan khusus Bukti rekam medis (form..?) Hasil asesmen khusus dan tindak lanjutnya di rekam medis 0 Kebijakan/ tentang discharge planning Px kritis Pedoman/ tentang discharge planning Px kritis Panduan asesmen px (discharge planning-px kritis) SPO tentang rencana pemulangan pasien SPO identifikasi px dgn rencana pemulangan dlm keadaan kritis Bukti rekam medis Hasil identifikasi dan rencana pemulangan di rekam medis 0 Panduan asesmen ulang SPO Asesmen ulang (respon pengobatan) Bukti rekam medis Panduan asesmen ulang SPO Asesmen ulang (rencana pengobatan dan pemulangan px) Bukti rekam medis Kebijakan/ tentang interval waktu asesmen ulang Panduan asesmen ulang SPO Asesmen ulang (interval waktu) Bukti rekam medis Panduan asesmen ulang SPO Asesmen ulang (oleh dokter) Bukti rekam medis Kebijakan/ tentang asesmen ulang pasien non akut Panduan asesmen ulang SPO Asesmen ulang (px non akut) Bukti rekam medis 0 Bukti rekam medis Kebijakan/ tentang petugas yang melakukan asesmen px dan ulang Kebijakan/ tentang kredensialing 0 0 0 0 0 10 5 59 60 61 62 Penetapan bahwa hanya mereka yang diizinkan dengan lisensi, sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku, atau sertifikasi, yang dapat melakukan asesmen. Pelaksanaan asesmen gawat darurat oleh petugas yang kompeten Pelaksanaan asesmen keperawatan oleh mereka yang kompeten Pelaksanaan bahwa mereka yang kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen ulang terhadap pasien, dan tanggung jawabnya ditetapkan secara tertulis Elemen Penilaian AP.4 Pelaksanaan bahwa data dan informasi asesmen pasien 63 dianalisis dan diintegrasikan 64 Mereka yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien diikutsertakan dalam proses Elemen Penilaian AP.4.1 Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya berdasarkan 65 hasil asesmen 66 Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil dari proses asesmen dan setiap diagnosis yang telah ditetapkan apabila diperlukan Pedoman/ tentang asesmen px Pedoman/ tentang kredensialing Panduan asesmen pasien dan asesmen ulang Panduan kredensialing staf medis, keperawatan, tenaga medis lainnya SPO Asesmen pasien (petugas) SPO Asesmen ulang (petugas) Kebijakan/ tentang petugas yang melakukan asesmen px dan ulang Kebijakan/ tentang kredensialing Kewenangan klinis SPO Asesmen gawat darurat (petugas) Bukti rekam medis SPO Asesmen keperawatan awal/ulg (petugas) Bukti rekam medis Kewenangan klinis 5 0 0 10 PMK 269/Menkes/Per/III/2008 Kebijakan/ tentang Pelayanan Rekam Medis (asesmen terintegrasi) Kebijakan/ Asesmen Pasien (asesmen terintegrasi) Pedoman/ tentang Pelayanan Rekam Medis (asesmen terintegrasi) Panduan Rekam Medis terintegrasi SPO catatan terintegrasi Bukti rekam medis rawat jalan dan rawat inap 5 Notulen dan Absensi sosialisasi telaah rekam medis 0 Kebijakan/ tentang prioritas kebutuhan dari hasil asesmen SPO prioritas kebutuhan dari hasil asesmen Kebijakan/ tentang pemberian informasi-edukasi Pedoman/ tentang pemberian informasi-edukasi Panduan pemberian informasi-edukasi SPO terkait.. 0 0 67 Pelaksanaan pemberian informasi kepada pasien dan keluarganya tentang rencana pelayanan dan pengobatan, dan diikutsertakan dalam keputusan tentang prioritas kebutuhan yang perlu dipenuhi Elemen Penilaian AP.5 68 69 70 71 72 Pelayanan laboratorium harus memenuhi standar, nasional, undang-undang dan peraturan. Tersedia pelayanan laboratorium yang adekuat, teratur dan nyaman untuk memenuhi kebutuhan Pelayanan laboratorium untuk gawat darurat tersedia selama 24 jam Pemilihan pelayanan laboratorium diluar rumah sakit berdasarkan reputasi yang baik dan yang memenuhi undangundang dan peraturan. Pemberitahuan kepada pasien bahwa ada hubungan antara dokter yang merujuk dengan pelayanan laboratorium diluar rumah sakit (sebagai pemilik) Elemen Penilaian AP.5.1 73 74 Pelaksanaan program keselamatan/keamanan laboratorium yang mengatur risiko keselamatan yang potensial di laboratorium dan di area lain yang mendapat pelayanan laboratorium Program keselamatan/keamanan laboratorium merupakan bagian dari program manajemen keselamatan / keamanan rumah sakit, dan dilaporkan sekurang-kurangnya setahun sekali atau bila terjadi insiden keselamatan Bukti rekam medis (form edukasi pasien-keluarga) Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang Benar, Depkes, 2008 Pedoman pelayanan laboratorium Kebijakan/ pelayanan laboratorium Pedoman/ pelayanan laboratorium Program Kerja SPO pelayanan laboratorium Daftar inventaris laboratorium (sesuai standar nasional) Jadwal maintenance alat laboratorium Kebijakan Pelayanan Laboratorium Jadwal shift jaga Kebijakan Pelayanan Laboratorium Kriteria pemilihan laborat luar Panduan pelayanan laborat luar MoU dengan laborat SPO informasi hubungan dokter dengan laboratorium luar Bukti edukasi KMK 432/Menkes/SK/IV/2007 tentang Pedoman Manajemen Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) di Rumah Sakit KMK 1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang Standar Kesehatan dan Keselamatan Kerja di Rumah Sakit Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang Benar, Depkes, 2008 Program Kerja K3RS Program Kerja laboratorium Register Risiko Bukti pelaksanaan program KMK 432/Menkes/SK/IV/2007 tentang Pedoman Manajemen Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) di Rumah Sakit KMK 1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang Standar Kesehatan dan Keselamatan Kerja di Rumah Sakit Program Kerja KPRS 0 10 5 0 5 0 5 0 Program Kerja laboratorium Bukti pelaksanaan program Laporan Insiden Internal KPRS Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang Benar, Depkes, 2008 75 Ada regulasidan pelaksanaan tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya (B3) 76 77 78 Pelaksanaan identifikasi risiko keselamatan yang dijabarkan melalui proses yang spesifik dan atau adanya peralatan untuk mengurangi risiko keselamatan Pelaksanaan orientasi untuk staf laboratorium tentang prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja Pelaksanaan pelatihan untuk staf laboratorium tentang prosedur baru dan penggunaan bahan berbahaya (B3) yang baru 79 Elemen Penilaian AP.5.2 80 Penetapan petugas yang melaksanakan pemeriksaan laboratorium, dan staf yang mengarahkan atau mensupervisi pelaksanaan pemeriksaan laboratorium 81 Staf yang melaksanakan pemeriksaan laboratorium memiliki kompetensi dan cukup berpengalaman 82 83 Ada staf yang kompeten dan cukup berpengalaman melakukan interpretasi hasil tes (lihat juga KPS.4, EP 1). Tersedia jumlah staf yang adekuat untuk memenuhi 0 Kebijakan K3RS terkait B3 Pedoman K3RS Panduan penanganan B3 Panduan pembuangan B3 SPO terkait B3 SPO identifikasi risiko Alur proses penanganan risiko yang teridentifikasi Panduan APD SPO terkait APD Daftar Inventaris APD Bukti orientasi K3RS (Absensi, Materi, Dokumentasi) 0 Program kerja laboratorium Bukti Pelaksanaan Pelatihan B3 0 0 Pelaksanaan pelatihan KMK 370 tahun 2007 tentang standar profesi ahli tehnologi laboratorium kesehatan Pedoman pengorganisasian laboratorium (pola ketenagaan) Sertifikat kompetensi Kewenangan klinis SK Direktur terkait penetapan petugas laboratorium Pedoman pengorganisasian laboratorium (pola ketenagaan) Sertifikat kompetensi Kewenangan klinis KMK 370 tahun 2007 tentang standar profesi ahli tehnologi laboratorium kesehatan Pedoman pengorganisasian laboratorium (pola ketenagaan) Sertifikat kompetensi Kewenangan klinis SK Direktur terkait penetapan Kepala Instalasi Lab 5 Pola Ketenagaan Intalasi Laboratorium 0 5 0 kebutuhan pasien. 84 Staf yang ditunjuk sebagai supervisor memiliki kompetensi(qualified) dan cukup berpengalaman. Elemen Penilaian AP.5.3 85 Penetapan waktu selesainya laporan hasil pemeriksaan. 86 Pemantauan ketepatan waktu laporan hasil pemeriksaan yang urgen / gawat darurat 87 Hasil laboratorium selesai dalam kerangka waktu yang ditetapkan untuk memenuhi kebutuhan pasien Elemen Penilaian AP.5.3.1 88 Pelaksanaan metode kolaboratif terhadap pemberian hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik 89 90 91 92 Penetapan nilai ambang kritis (normal) untuk setiap pemeriksaan laboratorium Pelaksanaan pelaporan hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik sebelum diserahkan Ketentuan tentang hal-hal yang dicatat didalam rekam medis pasien Pelaksanaan monitoring terhadap implementasi ketentuan yang ada, dan adanya revisi prosedur berdasarkan hasil evaluasi Elemen Penilaian AP.5.4 Pelaksanaan program pengelolaan peralatan laboratorium 93 dan bukti pelaksanaannya Pedoman pengorganisasian laboratorium (pola ketenagaan) Sertifikat kompetensi Kewenangan klinis 0 Program mutu pelayanan laboratorium Kebijakan tentang Pelayanan Laboratorium Panduan manajemen interpretasi hasil Laboratorium SPO interpretasi hasil pmx lab (dengan kerangka waktu) SPO interpretasi hasil pmx lab CITO (dengan kerangka waktu) Laporan indikator mutu Program mutu pelayanan laboratorium Kebijakan tentang Pelayanan Laboratorium Panduan manajemen interpretasi hasil Laboratorium SPO interpretasi hasil pmx lab (dengan kerangka waktu) Bukti laporan indikator mutu 5 Panduan Pelaporan hasil kritis SPO Pelaporan hasil yang kritis Daftar hasil yang kritis Kebijakan pelayanan laboratorium Panduan Pelaporan hasil kritis SPO Pelaporan hasil yang kritis Daftar hasil yang kritis 10 0 5 10 Bukti rekam medis 0 SPO Pencatatan temuan hasil lab Bukti Rekam medis Laporan Instalasi SPO yang telah direvisi 0 Pedoman Operasional dan Pemeliharaan Peralatan Kesehatan, Depkes, 2001 Program kerja laboratorium Pedoman Pelayanan Laboratorium Panduan pengelolaan peralatan laboratorium 0 0 94 95 96 97 98 99 Program termasuk proses seleksi dan pengadaan alat. Program termasuk proses inventarisasi alat Program termasuk inspeksi dan alat pengetesan Program termasuk kalibrasi dan pemeliharaan alat Program termasuk monitoring dan tindak lanjut Semua tes, pemeliharaan dan kalibrasi alat didokumentasi secara adekuat Elemen Penilaian AP.5.5 100 Penetapan reagensia esensial dan bahan lain 101 Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada proses untuk menyatakan kapan reagen tidak tersedia. 102 Penyimpanan dan distribusi semua reagensia sesuai pedoman dari distribusi atau instruksi pada kemasannya 103 104 Adanya regulasi dan pelaksanaannya, serta evaluasi semua reagensia agar memberikan hasil yang akurat dan presisi Semua reagensia dan larutan diberi label secara lengkap dan akurat Elemen Penilaian AP.5.6 105 Adanya prosedur permintaan pemeriksaan. 106 Adanya prosedurpengambilan dan identifikasi spesimen. 107 Adanya prosedur pengiriman, penyimpanan dan pengawetan spesimen. SPO terkait pengelolaan laboratorium Daftar inventaris Daftar maintenance peralatan laborat Program Kerja Program Kerja Program Kerja Program Kerja Program Kerja Daftar maintenance dan kalibrasi alat Jadwal pelaksanaan 0 0 0 0 0 10 Kebijakan... Pedoman pelayanan farmasi (tentang pengelolaan reagensia) Daftar reagensia essensial Daftar reagensia SPO ... Alur proses 0 Panduan.. SPO... Bukti implementasi.. Kebijakan Panduan... SPO evaluasi Bukti evaluasi SPO Pelabelan Bukti pelabelan 0 0 0 10 Kebijakan/ pelayanan laboratorium Pedoman/ pelayanan laboratorium Panduan pelayanan laboratorium SPO permintaan pemerikaan 5 SPO SPO SPO SPO 5 pengambilan spesimen identifikasi spesimen pengiriman spesimen penyimpanan spesimen 10 108 Adanya prosedur penerimaan dan tracking spesimen. 109 Semua prosedur dilaksanakan. 110 Prosedur diperhatikan untuk pemeriksaan yang dilakukan di laboratorium di luar rumah sakit. Elemen Penilaian AP.5.7 111 Penetapan nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang dilaksanakan. 112 113 114 115 Rentang-nilai rujukan ini harus disertakan dalam catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan dilaporkan. Rentang-nilai dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar. Rentang-nilai sesuai dengan geografi dan demografi rumah sakit. Rentang-nilai dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya. Elemen Penilaian AP.5.8 116 Penunjukan staf rumah sakit yang kompeten yang 117 118 119 120 121 melaksanakan pengarahan dan pengawasan pelayanan laboratorium klinis dan laboratorium lain di seluruh rumah sakit Pelaksanaan pemeliharaan dan pengembangan ketentuan dan prosedur, Penetapan dan pelaksanaan tanggung jawab pengawasan administrasi Penetapan dan pelaksanaan tanggung jawab untuk menjaga terlaksananya program kontrol mutu Penetapan dan pelaksanaan tanggung jawab untuk merekomendasi laboratorium rujukan Penetapan dan pelaksanaan tanggung jawab untuk SPO pengawetan spesimen SPO penerimaan spesimen SPO tracking spesimen Bukti pelaksanaan Laporan instalasi Laporan Insiden Laporan mutu laborat luar Daftar SPO laborat luar Kebijakan pelayanan laboratorium Pedoman pelayanan laboratorium Panduan pelayanan laboratorium SPO terkait.. msg pmx Hasil pemeriksaan laboratorium SPO terkait, tercantum di catatan klinis Bukti rekam medis SPO pemeriksaan luar Bukti rekam medis Standar hasil pmx lab nasional 0 10 0 5 10 10 0 SPO evaluasi rentang nilai SPO revisi rentang nilai 0 SK Penunjukan Pedoman organisasi (UTW) 0 0 Pedoman organisasi Laporan instalasi Pedoman organisasi Laporan mutu Pedoman organisasi Bukti rekomendasi Bukti rapat Pedoman organisasi (UTW) 0 (UTW) 0 (UTW) 0 (UTW) 0 memonitor dan mereview semua pelayanan laboratorium di dalam dan diluar laboratorium Elemen Penilaian AP.5.9 122 Ada program kontrol mutu untuk laboratorium klinis 123 Program termasuk validasi metode tes 124 Program termasuk surveilens harian atas hasil tes 125 Program termasuk koreksi cepat untuk kekurangan 126 Program termasuk dokumentasi hasil dan tindakan koreksi 127 Elemen-elemen program a) s/d e) tersebut diatas ditetapkan dalam Maksud dan Tujuan dan dilaksanakan. Elemen Penilaian AP.5.9.1 128 Laboratorium ikut serta dalam program pemeliharaan mutu eksternal untuk semua pelayanan dan tes laboratorium spesialistik. Catatan kumulatif dari keikutsertaan dipelihara. 129 Elemen Penilaian AP.5.10 130 Ada penetapan frekuensi dan tipe data kontrol mutu dari Laporan instalasi Program Kerja laboratorium Program mutu laboratorium Pedoman pengendalian mutu laboratorium Bukti pelaksanaan Laporan indikator mutu Program Kerja laboratorium Program mutu laboratorium Panduan validasi SPO Validasi Bukti pelaksanaan Program Kerja laboratorium Program mutu laboratorium Panduan surveilans SPO Surveilan Bukti pelaksanaan Program Kerja laboratorium Program mutu laboratorium Pedoman pengendalian mutu laboratorium Panduan mutu laboratorium SPO Koreksi Bukti pelaksanaan Program Kerja laboratorium Program mutu laboratorium Pedoman pengendalian mutu laboratorium Panduan mutu laboratorium SPO dokumentasi hasil dan tindakan koreksi Bukti pelaksanaan 0 Bukti pelaksanaan 0 Bukti PME laboratorium 5 Bukti PME laboratorium 0 SK penetapan laboratorium luar 0 0 0 0 0 laboratorium luar oleh rumah sakit 131 Penunjukan staf yang kompeten yang bertanggungjawab atas kontrol mutu laboratorium atau untuk mereview hasil kontrol mutu dari sumber luar rumah sakit 132 Penunjukan staf yang bertanggungjawab atau orang kompeten yang melakukan tindak lanjut atas dasar hasil kontrol mutu 133 Laporan tahunan data kontrol mutu dari laboratorium luar rumah sakit diserahkan kepada pimpinan untuk digunakan dalam memfasilitasi manajemen kontrak dan pembaharuan kontrak. Elemen Penilaian AP.5.11 134 Penetapan nama ahli untuk diagnostik spesialistik 135 Ahli dalam bidang diagnostik spesialistik dihubungi bila diperlukan. Elemen Penilaian AP.6 136 Pelayanan radiologi dan diagnostik imajing memenuhi 137 138 standar nasional, undang-undang dan peraturan yang berlaku. Pelaksanaan pelayanan radiologi dan diagnostik imajing yang adekuat, teratur, dan nyaman untuk memenuhi kebutuhan pasien. Pelaksanaan pelayanan radiologi dan diagnostik imajing untuk gawat darurat 24 jam Elemen Penilaian AP.6.1 139 Penetapan pelayanan diluar rumah sakit dipilih berdasarkan 140 rekomendasi direktur dan memiliki rekam jejak kinerja yang baik tentang tepat-waktu dan memenuhi undang-undang dan peraturan yang berlaku. Pasien diberi tahu tentang hubungan dokter yang merujuk dan pelayanan diluar rumah sakit yang dimiliki dokter untuk pelayanan radiologi dan diagnostik imajing MoU dengan laboratorium luar/lain Laporan tentang pelaksanaan kontrol mutu SK penetapan staf Pedoman organisasi lab Kewenangan klinis Sertifikat kompetensi SK penetapan staf Pedoman organisasi lab Kewenangan klinis Sertifikat kompetensi 0 0 Laporan tahunan mutu laboratorium 0 SK penetapan staf Pedoman organisasi lab Kewenangan klinis Sertifikat kompetensi 0 SPO terkait.. Bukti pelaksanaan 0 KMK 1012/Menkes/SK/XII/2008 tentang Standar Pelayanan Radiologi Diagnostik di Sarana Pelayanan Kesehatan (10) Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan radiologi (10) (10) MoU dengan pelayanan radiologi di luar rumah sakit 5 0 Elemen Penilaian AP.6.2 141 Ada program keamanan radiasi yang mengatur risiko 142 143 144 145 146 147 Elemen Penilaian AP.6.3 148 Ada penetapan staf yang melakukan pemeriksaan diagnostik 149 150 151 152 153 dan imajing, atau yang mengarahkan atau yang mensupervisi. Adanya staf yang kompeten dan pengalaman yang memadai melaksanaka pemeriksaan diagnostik dan imajing Adanya staf medis yang kompeten dan pengalaman yang memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan Adanya staf yang kompeten yang memadai, memverifikasi dan membuat laporan hasil pemeriksaan Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat (sesuai pola ketenagaan) untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pasien (10) (10) (10) (10) (10) (10) Pedoman pengorganisasian (10) SK penunjukan (10) (10) (10) (10) (10) Adanya penunjukan staf sebagai supervisor yang kompeten dan berpengalaman yang memadai. Elemen Penilaian AP.6.4 154 Penetapan waktu selesainya laporan hasil pemeriksaan 155 Evaluasi ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan kasus 156 (10) keamanan dan antisipasi bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja Program keamanan merupakan bagian dari program K3 rumah sakit, dan dilaporkan sekurang-kurangnya sekali setahun dan bila ada kejadian/insiden Adanya regulasi RS yang mengatur dan memenuhi standar terkait, undang-undang dan peraturan yang berlaku Adanya regulasi RS yang mengatur penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya (B3) Pelaksanaan pengamanan radiasi yang dengan prosedur atau peralatan khusus untuk mengurangi risiko (seperti apron timah, badge radiasi dan yang sejenis) Staf radiologi dan diagnostik imajing telah diberi orientasi dan pelatihan tentang prosedur dan praktik keselamatan Staf radiologi dan diagnostik imajing mendapat pelatihan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya / cito Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing dilaporkan Hasil pemeriksaan radiologi Evaluasi ketepatan waktu (10) (10) (10) sesuai waktu yang ditetapkan untuk memenuhi kebutuhan pasien Elemen Penilaian AP.6.5 157 Ada program dan pelaksanaan pengelolaan peralatan 158 159 160 161 162 163 radiologi dan diagnostik imajing Program termasuk pemilihan dan pengadaan peralatan Program termasuk inventarisasi peralatan Program termasuk inspeksi dan testing peralatan Program termasuk kalibrasi dan perawatan peralatan Program termasuk monitoring dan tindak lanjut Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua testing, perawatan dan kalibrasi peralatan Elemen Penilaian AP.6.6 164 Adanya penetapan X-ray film, reagensia dan semua 165 166 167 168 perbekalan penting Ketersediaan X-ray film, reagensia dan perbekalan penting lain Pelaksanaan penyimpanan dan distribusi semua perbekalan sesuai dengan regulasi rumah sakit Pelaksanaan evaluasi secara periodik semua perbekalan untuk menilai akurasi dan hasilnya Pelaksanaan pemberian label untuk semua perbekalan secara lengkap dan akurat Elemen Penilaian AP.6.7 169 Adanya pimpinan unit pelayanan radiologi dan diagnostik 170 171 172 173 174 Imajing yang kompeten Ada ketentuan tertulis yang dilaksanakan untuk mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan pelayanan Kepala unit bertanggung jawab untuk pengawasan administrasi, dan dilaksanakan dengan baik Kepala unit bertanggung jawab untuk mempertahankan program kontrol mutu dan dilaksanakan dengan baik Kepala unit bertanggung jawab untuk memberikan rekomendasi dan menetapkan pelayanan radiologi dan diagnostik imajing diluar, dan dilaksanakan dengan baik Kepala unit bertanggung jawab untuk memantau dan mereview semua pelayanan radiologi dan pelayanan Program unit radiologi (10) Hasil monitoring dan evaluasi (10) (10) (10) (10) (10) (10) Daftar perbekalan farmasi untuk pelayanan radiologi (10) Hasil monitoring dan evaluasi (10) (10) (10) (10) SK Kepala unit radiologi (10) SK penanggung jawab administrasi pelayanan radiologi (10) Pedoman/SPO pelayanan radiologi (10) Program unit radiologi, termasuk kegiatan mutu (10) Hasil evaluasi (10) (10) diagnostik imajing Elemen Penilaian AP.6.8 175 Ada program kontrol mutu untuk pelayanan radiologi dan 176 177 178 179 180 diagnostik imajing, dan dilaksanakan Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes. Program kontrol mutu termasuk pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing. Program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan. Program kontrol mutu termasuk pengetesan reagensia dan larutan. Program kontrol mutu termasuk pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan. Elemen Penilaian AP.6.9 181 Ada penetapan frekuensi dan tipe data kontrol mutu dari hasil 182 183 184 pemeriksaan radiologidi luar rumah sakit oleh rumah sakit Penunjukan staf yang kompeten yang bertanggungjawab atas kontrol mutu hasil pemeriksaan radiologi atau untuk mereview hasil kontrol mutu dari sumber luar rumah sakit Penunjukan staf yang bertanggungjawab atau orang kompeten yang melakukan tindak lanjut atas dasar hasil kontrol mutu Laporan tahunan data kontrol mutu dari laboratorium luar rumah sakit diserahkan kepada pimpinan untuk digunakan dalam memfasilitasi manajemen kontrak dan pembaharuan kontrak. Elemen Penilaian AP.6.10 185 Ada daftar dokter spesialis dalam bidang diagnostik 186 spesialistik Prosedur untuk menghubungi dokter spesialis tersebut bila diperlukan Bukti pelaksanaan kegiatan mutu (10) (10) (10) (10) (10) (10) SK penunjukan beserta uraian tugasnya 0 Laporan tentang pelaksanaan kontrol mutu (10) MoU dengan unit radiologi luar/lain (10) 0 SK penugasan klinis (10) (10)
