STUDY KASUS I. PENGKAJIAN ( 1 – 4 – 2002 ) 1. Identitas Nama Umur Jenis Kelamin Suku/bangsa Agama Pekerjaan Pendidikan Nama Suami Umur Pendidikan Pekerjaan Alamat : Ny. Id Tgl MRS : 31 – 3 - 2002 : 31 tahun : Perempuan : Jawa/Indonesia : Islam : Tidak bekerja ( Ibu Rumah tangga ) : SMA ( tamat ) : Tn. As : 38 tahun : SMU ( tamat ) : Kuli Batu : Banyu urip I / 24 A Surabaya Alasan dirawat: Nyeri luka operasi Keluhan Utama sebelumnya : Nyeri hebat perut kanan bawah Upaya yang telah dilakukan : Periksa ke IRD RSUD Dr. Soetomo Surabaya dan dilakukan operasi ( Apendiktomy ) tanggal 31-3-2002 jam 23.35 WIB. 2. 2.1 2.2 2.3 Riwayat Keperawatan Riwayat Penyakit sebelumnya : Klien mengatakan : - Sering mengalami tekanan darah rendah - Waktu SMA pernah sakit typhus dan sakit kuning, dengan berobat jalan sembuh Riwayat Penyakit Sekarang : Nyeri luka operasi daerah perut kanan bawah. Nyeri bertambah hebat terutama bila bergerak, agak berkurang bila miring kekanan. Kepala pusing sejak keluar dari kamar operasi dan merasa nek serta mual, belum kentut ( flatus ), karena kepala pusing, nyeri luka operasi dan mual tidur sering terbangun. Riwayat Kesehatan Keluarga : Dari keluarga ayah maupun ibunya tidak ada yang menderita sakit kencing manis, ataupun sakit berat yang lainnya. A. GENOGRAM Keterangan : = Laki-laki = Ikatan Perkawainan = Perempuan = Klien = Anak = Tinggal satu rumah 2.4 Riwayat Kesehatan lainnya : - Klien ikut KB suntik - Klien dirawat tanpa menggunakan alat bantu 2.5.Aktivitas hidup sehari-hari Aktivitas sehari-hari Sebelum Sakit Di Rumah Sakit 1. Makan dan minum Makan 3 kali sehari, nasi, Masih puasa sayur dan ikan, buah kadang-kadang, tidak ada makanan pantangan, semua makanan yang ada disukai. Minum air putih, sehari 1500-2000 cc. 2. Eliminasi BAK lancar 5 kali sehari BAK lancar 5 – 6 kali warna kuning agak gelap, sehari, warna kuning belum BAB jernih, jumlah 1500-2000 cc / hari. BAB setiap 4 hari sekali, konsistensi lunak. 3. Istirahat dan tidur Tidak bisa tidur siang, Tidur siang jam 12.00- tidur malam sering 14.00 terbangun Malam jam 22.00-05.00 4. Aktivitas Ditempat tidur Sebagai ibu rumah tangga, jam 05.00 mulai memasak, mempersiapkan seragam anak-2 nya yang akan sekolah, mencuci dan membersihkan rumah 2 kali sehari. 5. Kebersihan diri 6. Rekreasi Mandi 2 kali sehari diseka Mandi dan gosok gigi 2 suaminya, tidak gosok kali sehari, mencuci gigi rambut 2 kali seminggu, memotong kuku bila sudah panjang, tidak ada jadwal khusus, ganti baju setiap sore. --Bila ada waktu senggang antara jam 20-00 – 22.00 menonton TV bersama suami dan anak-2nya, tidak pernah ketempat rekreasi. 3. Pemeriksaan Fisik : - Keadaan umum : Klien terbaring terlentang dengan posisi tangan kiri memegang perut saat bergerak, mengernyitkan dahi dan menggigit bibir. - Tanda Vital : Suhu axilla 36 º C Nadi 88 x/menit, Tensi 100/80 mmHg, RR 18 x/menit 4. Pengkajian Sistem : 4.1 Sistem Pernafasan : Hidung bersih, pernafasan spontan, bentuk dada bulat datar tidak ditemukan tarikan otot bantu pernafasan saat bernafas, suara nafas vesikuler, tidak ditemukan suara nafas tambahan. 4.2 Sistem Cardiovaskuler : Klien mengeluh pusing sejak keluar dari kamar operasi, Suara jantung S1 S2 suara tunggal lupdub. Ictus Cordis teraba 1 cm pada ICS med Clavicula kiri, percusi sonor, tidak ditemukan oedema pada palpebrae maupun extremitas, KRT kembali dalam detik pertama. Tensi : 110/80 mmHg, Nadi : 92 x/menit, Suhu 36º C. 4.2 Sistem Persyarafan : -Kesadaran Composmentis, GCS : E 4 V 5 M 6 dengan total nilai 15. -Kepala dan Wajah : Mata : Konjungtiva merah muda , Sklera : Warna putih terdapat gambaran tipis pembuluh darah, Pupil isocor. -Leher : Pergerakan bebas, tidak ditemukan pembesaran/bendungan vena yugolaris, pembesaran kelenjar gondok maupun limphe. -Persepsi Sensori : Klien mampu mendengar suara berbisik, mampu membedakan rasa manis, asin dan pahit, penglihatan sampai tak terhingga, ambang rasa raba terhadap hangat, dingin dan raba masih mampu membedakan. 4.3 Sistem Perkemihan : Bak lancar warna kuning jernih 5-6 kali sehari, jumlah ± 1500-200 cc perhari , baik sebelum sakit maupun selama dirawat dirumah sakit, tidak ada keluhan nyeri saat BAK. 4.4 Sistem Pencernaan : - Mulut dan tenggorok : Bibir dan lidah kering tidak ditemukan stomatitis maupun aptea, gigi bersih tidak ada caries, tonsil/ovula warna merah muda tidak ada oedema. - Abdomen : Saat bergerak, klien menahan perut , Bentuk datar flat, terdapat luka operasi pada pertengahan inguinal kanan dan umbilikus dengan panjang ± 5 cm, luka bersih dengan jahitan ( HZ 6 buah ).Luka tertutup oleh kasa steril, Auskultasi bising usus belum terdengar, Perkusi hypertimpani. Skibala -. - Rectum : Bersih, tidak ditemukan haemorrhoid, BCR +, Nyeri RT disangkal. Sebelum sakit BAB tiap 4 hari sekali konsistensi lunak, selama dirawat di rumah sakit belum BAB. Klien mendapat Flagyl suposutoria 3 x 1 sehari, masih puasa. 4.5 Sistem Tulang Otot – Integumen - Kemampuan pergerakan sendi bebas, ekstremitas bawah pergerakan bebas, ekstremitas atas ( tangan kiri terpasang infus RL 35 tetes / menit menetes lancar, tidak ada ekstrapasase. Kekuatan tot 5, Flaping tremor -, KRT dan turgor kulit kembali detik pertama. Akral hangat. 4.6 Sistem Endokren : Klien mengatakan tidak pertumbuhan dan perkembangan fisiknya berjalan sebagaimana orang lainnya. Tidak mempunyai keluhan yang berkaitan dengan hormonal misalnya poluri, polidipsi maupun kelemahan. 5. Sosial / Interaksi : Klien mendapat dukungan aktif dari keluarga, reaksi saat interaksi sangat kooperatif, kien mengatakan konflik yang pernah dialami adalah saat suaminya di PHK dari tempat kerjanya. 6. Spiritual : Klien mengatakan bahwa sakit yang dialami adalah ujian dari sang pencipta, dan ia bersama suaminya hanya berusaha dan Tuhan yang menyembuhkan. Selama sakit tidak berhenti berdo’a untuk kesembuhannya. Pemeriksaan Penunjang : Hb 10,3 gr % ( 11,4 – 15,1 ) Leuko 14,8 x 10.9 / l ( 4,3 – 11,3 ) Trombo 258 x 10.9 /l ( 150 – 350 ) PCV 0,33 ( 0,38 – 0,42 ) Terapi : Infus RD 5 = 2 : 3 Kedacillin 3 x 1 gram Antrain 3 x 1 amp Mahasiswa yang mengkaji, ( S u p a n i k ) Analisa Data Pengelompokan data Subyektif : - Klien mengeluh nyeri luka operasi daerah perut kanan bawah, nyeri bertambah hebat terutama bila bergerak, agak berkurang bila miring kekanan. - Mual, tidur sering terbangun Obyektif : - Saat bergerak tangan kiri menahan perut, mengernyitkan dahi dan menggigit bibir. - Post operasi hari I - Luka operasi bersih, HZ VI Subyektif : Klien mengatakan - Tidur malam sering terbangun, siang tidak bisa tidur - Kepala pusing, mual sejak keluar dari kamar operasi Obyektif : - Conjunctiva relatif merah muda - Hb 10,3 gr % - Tensi 100/80 mmHg K. Penyebab Hypoxia apendix ↓ Apendictomy ↓ Discontinuitas jaringan/syaraf ↓ Nyeri Masalah Nyeri akut Discontinuitas jaringan/syaraf ↓ Nyeri ↓ Aktivitas tidak adequat ↓ Perubahan posisi ↓ Tidur terganggu Pola tidur (terganggu ) Subyektif : Klien mengatakan : - Masih puasa sejak keluar Fungsi GI tract turun Volume cairan dari kamar operasi ↓ Haus, mual, pusing Puasa/intake kurang BAK lancar warna kuning ↓ gelap. Hidrasi tidak adequat Obyektif : - Membrane mukosa lidah dan bibir kering - Turgor kulit dan KRT kembali detik pertama - Tangan kiri terpasang infus RL 35 tetes/menit - Tensi 100/80 mmHg - kurang tinggi ) ( resiko Rumusan Diagnose Keperawatan : 1. Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) b/d discontinuitas jaringan/syaraf sekunder dari apendictomy ditandai dengan mengeluh nyeri luka operasi perut kanan bawah, bertambah hebat bila bergerak, saat bergerak mengernyitkan dahi, menggigit bibir dan memegang perut. 2. Gangguan pola tidur b/d nyeri luka operasi, tidak adequatnya aktivitas ditandai dengan tidak bisa tidur siang, tidur malam sering terbangun, mual, tensi 100/80 mmHg, Hb 10,3 gr %. 3. Resiko tinggi terjadi kekurangan volume cairan b/d intake kurang/puasa sekunder dari fungsi GI tract menurun. Rencana Tindakan Keperawatan Dix. Kep dan hasil yang Rencana Tindakan diharapkan Gangguan rasa nyaman ( 1. Kaji nyeri, catat lokasi, Nyeri ). karakteristik, beratnya Kriteria hasil : ( skala 0-10 ) - Nyeri hilang/terkontrol - Tampak rileks, 2. Dorong ambulasi dini mampu istirahat dengan tenang 3. Berikan hiburan Rasional Berguna pengawasan obat, penyembuhan. Nama mahasiswa dalam Supanik keefektifan kemajuan Meningkatkan normalisasi fungsi organ ( merangsang peristaltik dan flatus, menurunkan ketidaknyamanan abdomen aktivitas Meningkatkan relaksasi dan kemampuan koping Lakukan program kolaborasi : 4. Pertahankan puasa pade fase awal Menurunkan ketidaknyamanan pada peristaltik usus dini dan iritasi gaster/muntah. 5. Berikan analgesik sesuai indikasi Menghilangkan nyeri, mempermudah kerjasamna dengan intervensi terapi lain. 1. Kurangi kebisingan Gangguan pola tidur.. Kriteria hasil : - Tidur dengan pola sesuai kebiasaan dirumah - Mengidentifikasi tehnik untuk menginduksi tidur - Beradaptasi terhadap faktor yang menghambat tidur. Kebisingan yang minimal Supanik merupakan stimulus yang efektif untuk menurunkan ambang seseorang untuk terjaga. 2. Organisasikan prosedur untuk memberikan Meminimalkan stimulus jumlah terkecil gangguan selama periode tidur. 3. Tetapkan bersama klien jadwal untuk program Aktivitas yang adequat aktivitas sepanjang hari. sesuai kemampuan akan meningkatkan keinginan untk tidur o/k sel-2 perlu istirahat. 4. Diskusikan dengan klien tentang cara menggunakan waktu serileks mungkin sebelum tidur. Resiko tinggi kekurangan cairan Kriteria hasil : - Membrane mukosa lembab - Turgor kulit baik - Tanda vital stabil - Urine stabil . Merangsang otot mata untuk beraktivitas dan pada periode tertentu akan mengalami kelelahan sehingga ada keinginan untuk tidur. 1.Awasi tekanan darah dan nadi Tanda yang membantu mengidentifikasi fluktuasi volume intravaskuler. 2. Observasi membrane Supanik mukosa, kaji turgor kulit Indikator keadekuatan dan pengisian kapiler sirkulasi perifer dan hidrasi seluler. 3. Auskultasi bising usus, catat kelancaran flatus Indikator kembalinya dan, gerakan usus. peristaltik, kesiapan untuk pemasukan oral 4. Awasi intake dan output, catat warna Penurunan pengeluaran urine/konsentrasi, berat urine pekat dengan jenis.5. peningkatan berat jenis diduga dehydrasi/kebutuhan cairan meningkat. 5. Berikan sejumlah kecil minuman jernih bila Menurunkan iritasi pemasukan peroral gaster/muntah untuk dimulai dan lanjutkan meminimalkan kehilangan diit sesuai toleransi. cairan. 6. Berikan perawatan mulut dengan perhatian Dehydrasi menyebabkan khusus pada bibir dan mulut kering dan perlindungan bibir. pecah-2. 7. Lakukan program kolaborasi cairan IV Peritonium bereaksi dan elektrolit terhadap iritasi dengan menghasilkan sejumlah besar cairan yang dapat menurunkan volume sirkulasi darah mengakibatkan hipovolemia. Tindakan Keperawatan Tanggal / Jam Tindakan Keperawatan 1 – 4 – 2002 09.30 Mengobservasi : Tensi 100/80 mmHg, Nadi 88/mnt, RR Supanik 18x/mnt, Suhu 36˚ C, Luka bersih. Mengobati luka dengan Larutan Savlon, BWC dan Betadin oles. Luka tampak bersih tidak ada oedema. 10.00 Memberikan injeksi pada pasien : Kedacillin 1 gram dan Antrain 1 amp Iv. Tidak ada reaksi allergie. 10.30 Memasukkan Flagyl Suposutoria 11.00 Memberi penjelasan pada klien tentang : - Penyebab nyeri dan sulit tidur nyenyak - Upaya untuk mengatasi nyeri dan gangguan tidur - Upaya untuk mencegah kekurangan cairan Mengajari klien cara mengatasi nyeri dan kesulitan tidur dengan cara mobilisasi dan menarik nafas panjang saat bergerak 12.00 Mengobservasi : Tensi 100/80 mmHg, Nadi 92x/mnt, Suhu 36² ° C, RR 16x/mnt. Bising usus + 2x/mnt, klien belum flatus. Mengganti cairan infus D 5 35 tetes/mnt, menetes lancar. 13.00 Observasi bising usus 5x/mnt, Klien flatus, Abdomen soepel. Memesan pada klien agak minum secara bertahap dan makan cair. 2 – 4 – 2002 07.00 Nama Perawat Membantu klien makan bubur halus, habis 1 porsi, minum air putih 250 cc. 07.30 Membersihkan lingkungan klien 09.00 Mengobservasi : Tensi 110/80 mmHg, Nadi 88/mnt, RR 18x/mnt, Suhu 36˚ C, Luka bersih. Klien mengatakan BAK lancar. 10.00 Mengobati luka dengan Larutan Savlon, BWC dan Betadin oles. Luka tampak bersih tidak ada oedema. 12.00 Memberikan injeksi pada pasien : Kedacillin 1 gram dan Antrain 1 amp Iv. Tidak ada reaksi allergie. 12.30 Mengganti cairan infus RL 35 tetes/mnt, menetes lancar, tidak ada tanda ekstravasase. 13.00 Membantu klien makan bubur halus habis 1 porsi, minum air putih 250 cc. 13.30 Observasi Tensi 110/80 mmHg, Nadi 84x/mnt, RR 16x/mnt, Suhu 36° C. Melepas infus dan memesan pada klien agar banyak minum. 3 – 4 – 2002 Memberi penjelasan pada klien cara mium obat peroral. 08.00 Memindahkan klien ke ruang Bedah G 10.00 Mengobservasi : Tensi 110/80 mmHg. RR 16x/mnt, Nadi 80x/mnt, Suhu 36° C, Luka jahitan mulai kering. Memesan pada klien agar tetap minum obat secara teratur, mempertahankan daerah luka tetap steril, banyak minum terutama air putih. Mengantarkan klien pulang sampai pintu ruangan. Evaluasi Tanggal 2-4-2002 Diagnosa Catatan perkembangan Nama Perawat Nyeri... S. Klien menyatakan nyeri perut sudah Supanik berkurang O. Memegang perut saat bergerak, Tensi 110/80 mmhg, Nadi 84x/mnt, RR 18x/mnt, Luka mulai kering, tanda infeksi – A.Masalah teratasi sebagian P. Lanjutkan rencana Terapi ganti peroral Metafera acid 3x500 mg. Pola tidur.... S. Klien mengatakan sudah dapat tidur seperti biasa, tidak mual dan pusing O. Tensi 110/80 mmHg A.Masalah teratasi P. Rencana dihentikan, lanjutkan observasi Cairan S. Klien mengatakan sudah minum air putih ± 1500 cc/hari, makan bubur halus habis, BAK lancar warna kuning jernih. O. Membrane mukosa bibir dan lidah lembab, Tensi 110/80 mmHg, Nadi 84x/mnt. A.Masalah tidak menjadi aktual P. Pertahankan masukan peroral. 3-4-2002 Nyeri... S. Klien mengatakan nyeri banyak berkurang dan bila nyeri menarik nafas panjang. O. Klien nampak rileks saat bergerak, luka bersih dan mulai mengering. A.Masalah teratasi sebagian P. Pesan pada klien agar tetap mempertahankan kesterilan luka bila sudah pulang.
