inform consen galih

SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
(Informed Consent)
Saya meminta persetujuan Anda untuk turut mengambil bagian sebagai
responden dalam suatu penelitian yang berjudul “Pengaruh Antiseptik (Hand
Sanitizer) Terhadap Perkembangan Bakteri Escherichia coli Di Tangan Pada
Mahasiswa Di Universitas Wijaya Kusuma Surabaya Angkatan 2014”.
Saya akan melakukan pengukuran mengenai pengaruh antiseptik (hand
sanitizer) terhadap perkembangan bakteri Escherichia coli. Escherichia coli
adalah bakteri penyebab diare dan salah satu penyelesaiannya adalah dengan
mencuci tangan menggunakan hand sanitizer. Maka dari itu peneliti ingin
meneliti pengaruh antiseptik (hand sanitizer) terhadap perkembangan bakteri
Escherichia coli. Setelah penelitian selesai, hasilnya akan dapat memberikan
kesimpulan. Hasil penelitian tersebut akan dapat memberikan informasi kepada
Anda sehingga dapat memahami, dapat berperan serta sebagai pihak yang dapat
memberikan masukan, dan tidak akan ada efek buruk bagi Anda.
Partisipasi Anda dalam penelitian ini tidak akan menyebabkan beban
keuangan bagi Anda beserta keluarga. Catatan tentang hasil jawaban dari
pertanyaan akan dirahasiakan dan kerahasiaan akan dijamin. Anda akan dikenal
dengan kode nomor saja, dan tidak akan diketahui siapa yang ikut mengambil
bagian dari penelitian ini.
Untuk menjadi bagian dari penelitian ini adalah hak pribadi, Anda tidak
dapat dan tidak akan dipaksa ikut dalam penelitian ini bila Saudara tidak
menghendaki. Anda hanya bisa ikut mengambil bagian atas kehendak Anda
sendiri. Anda berhak sewaktu-waktu menolak melanjutkan partisipasi tanpa perlu
memberikan suatu alasan, dan tidak seorangpun boleh memaksa Anda untuk
berubah pikiran.
Jika ada pertanyaan, masalah, atau ketidakpuasan dalam pelaksanaan
penelitian ini, Anda dapat menghubungi saya, Yona Galih Kurniawan yang akan
menjawab pertanyaan dan permasalahan Anda. Nomor telepon yang bisa Anda
hubungi adalah 08XXXXXXXX.
Saya telah membaca atau dibacakan apa yang tertera di atas dan saya telah
diberi kesempatan untuk mengajukan pertanyaan berkaitan dengan proyek
penelitian ini. Saya memahami tujuan, prosedur dan risiko penelitian ini. Dengan
membubuhkan tanda tangan saya di bawah ini, saya menegaskan keikut sertaan
1
2
saya secara sukarela dalam proyek penelitian ini. Saya menerima tembusan surat
persetujuan ini.
Setelah mendengar dan memahami penjelasan tentang prosedur penelitian
dengan ini saya menyatakan:
SETUJU/TIDAK SETUJU*)
Untuk ikut sebagai responden/subyek penelian.
Surabaya, April 2018
Saksi
Nama Terang :
Nama Terang :
Alamat
Alamat
:
Tanda tangan :
:
Tanda tangan :