SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH LAGI (UNTUK DUDA / JANDA) Saya bertanda tangan dibawah ini : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Nama lengkap / alias : ……………………………………………………………………………………………. Jenis kelamin : ……………………………………………………………………………………………. Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………………. Warga Negara : ……………………………………………………………………………………………. Agama : ……………………………………………………………………………………………. Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………. No. KTP : ……………………………………………………………………………………………. Alamat Tempat Tinggal : ……………………………………………………………………………………………. No. Akte Cerai (cerai hidup) * /Surat Kematian (cerai mati)**: ……………………………………………………….……………………………. 10. Nama Istri/Suami terdahulu :……………………………………………………….……………………………… Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya hingga saat ini saya berstatus duda/janda dan belum pernah menikah lagi dengan siapapun juga, kecuali baru akan menikah dengan calon suami / istri : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Nama lengkap /alias Jenis Kelamin Tempat, Tanggal Lahir Warga Negara Agama Perkerjaan No. KTP Alamat Tempat Tinggal : ……………………………………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………………………………. : …………………………………………………………………………………………….. : ……………………………………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………………………………. Demikian surat pernyataan ini saya buat dan saya tanda tangani dengan sebenar-benarnya selagi dalam keadaan sehat Jasmani dan Rohani serta tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar atau saya memalsukan keterangan, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku tanpa melibatkan RT /RW, Pihak Pemerintah Kelurahan maupun pihak pemerintah Kecamatan. …………………………... , Saksi : Yang Menyatakan, (Meterai 6000) …………………………… …………………………… Mengetahui, Ketua RW Ketua RT …………………………… …………………………… * Lampirkan Fotocopy dan aslinya (akte cerai hidup) ** Lampirkan fotocopynya saja (surat kematian) *** Pas Foto Ukuran 3X4 cm (2 Lembar)
