formulir isian penilai sertifikasi

FORMULIR ISIAN PENILAI SERTIFIKASI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: ………………………………….
Jabatan
: ………………………………….
Bertindak untuk
: ………………………………….
dan atas nama
Alamat
: ………………………………….
Telepon/Fax
: ………………………………….
Email
: ………………………………….
Kode Pos
: ………………………………….
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan
surat………………………………………..
(sesuai akte pendirian/ perubahannya/ surat kuasa; sebutkan secara jelas nomor
akte pendirian/ perubahannya/ surat kuasa dan tanggal)
2. Saya/perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak
sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam
pengawasan pengadilan.
3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang
berkaitan yang berkaitan dengan kondite professional saya;
4. Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut
1. Data Administrasi
2. Umum
1
2
3
Nama (PT/KOPERASI)
Status
Alamat
No Telpon
No Fax
Link Google Maps
Peta berdasarkan google maps
- Foto kantor (tampak depan)
(sesuai checklist)
:
4
- Foto kantor (tampak interior)
Alamat Kantor Pusat
No Telpon
No Fax
Link Google Maps
Peta berdasarkan google maps
- Foto kantor (tampak depan)
- Foto kantor (tampak interior)
3. Ijin Usaha
a. SIUP/SIUJK/IUT/SIUPAL/SKT/STP dll
2
3
4
Nomor
Tanggal Masa Berlaku
Instansi pemberi ijin usaha
b. SITU
2
3
4
Nomor
Tanggal Masa Berlaku
Instansi pemberi ijin usaha
c. Surat Keterangan Domisili Perusahaan (SKDP)
2
3
4
Nomor
Tanggal Masa Berlaku
Instansi pemberi ijin usaha
d. SP BKPM (untuk perusahaan asing)
2
3
4
Nomor
Tanggal Masa Berlaku
Instansi pemberi ijin usaha
e. Surat ijin operasional disnaker (khusus untuk penyedia tenaga kerja)
2
3
4
Nomor
Tanggal Masa Berlaku
Instansi pemberi ijin usaha
f.Surat Keagenan (khusus untuk penyedia barang)
2
3
4
Nomor
Tanggal Masa Berlaku
Instansi pemberi ijin usaha
4. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
1
Akte Pendirian PT/Koperasi
a. Nomor Akta
b. Tanggal
c. Nama Notaris
2
Akte Perubahan Terakhir
a. Nomor Akta
b. Tanggal
c. Nama Notaris
3 lembar
pengesahan
dari
Kemenhumkan
5. Pengurus
a. Komisaris (untuk PT)
No
Nama
No. ID (KTP/Paspor)
Jabatan dalam Badan Usaha
1.
2.
3.
…
b. Direksi/ Penanggung Jawab/ Pengurus Perusahaan
No
1.
2.
…
Nama
No. ID (KTP/Paspor)
Jabatan dalam Badan Usaha
6. Daftar Bidang Pekerjaan
Sub Bidang Pekerjaan
Bidang Pekerjaan
1
2
3
(batas maksimum Sub Bidang
Pekerjaan)
Barang/Jasa Kontruksi/Jasa
Konsultasi/Jasa Lainnya
B. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham
No
Nama
No. KTP
Warganegara
% Asset
Indonesia/Asing
1.
2.
…
2. Laporan keuangan perusahaan Terakhir yang sudah diaudit minimal Tahun
2014
3. NPWP
4. Rekening Koran asli (3 bulan terakhir)
5. Referensi Bank Asli
6. SPPKP
7. Surat Setoran Pajak (SSP) pasal 25 dan pasal 29
C. Data Personalia
Tenaga Ahli/Teknis yang diperlukan (hanya untuk pekerjaan jasa)
No
Nama
Tgl/bln/thn lahir
Pendidikan
Jabatan dalam
“proyek”
Pengalaman
kerja (tahun)
Profesi/keahli
an
Sertifikat/Ijazah
DirekturUtama/
Penanggung Jawab Perusahaan
Nama Jelas
D. Data Peralatan/Perlengkapan (hanya untuk pekerjaan jasa)
No
Nama
Jumlah
Kapasitas (output)
saat ini
Merk dan Tipe
Tahun
pembuatan
Kodisi
baik/rusak
Lokasi
sekarang
Bukti
Kepemilikan
E. Data Pengalaman perusahaan
1. Data pengalaman perusahaan (sesuai dengan permohonan sub bidang)
No
Nama Paket
Pekerjaan
Bidang/sub
bidang
pekerjaan
lokasi
Pemberi tugas/Pengguna
jasa/Tahun pembuatan
Nama
Kontrak
Alamat/Telepon Nomor/Tanggal
Tanggal Selesai Menurut
Nilai
Kontrak
Berita Acara
Serah Terima
2. Bukti copi kontrak 2 tahun terakhir
F. Data CSMS
Lampiran Sertifikat CSMS atau Form Pendaftar and dan Pengajuan CSMS bagi
yang belum memiliki CSMS
G. Pakta Integritas
Pakta Integritas yang ditanda tangani yang berwenang beserta materai
Demikian persyaratan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Apabila dikemudian hari, ditemu ibahwa data/dokumen yang kami sampaikan
tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi
yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dan sanksi perdata dan pidana sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
…..…….................., ....................20xx
PT/ Koperasi .......................................
Materai
Rp6000;
Tanggal dan
Cap
Perusahaan
(Nama Jelas)
Jabatan