gangguan tidur pada lanjut usia
advertisement
Gangguan Tidur Pada Lanjut Usia Nancy Sujono, S. Ked (406071030) BAB XXXI GANGGUAN TIDUR PADA LANJUT USIA TUJUAN BELAJAR TUJUAN KOGNITIF Setelah membaca bab ini dengan seksama, maka anda sudah akan dapat : 1. Mengatahui fisiologi tidur normal pada dewasa muda dan lanjut usia. 2. Mengetahui jenis – jenis gangguan tidur pada lanjut usia. 2.1. Mengetahui penyebab – penyebab dari masing – masing jenis gangguan tidur pada lanjut usia. 3. Mengatahui bagaimana mendiagnosa gangguan tidur pada lanjut usia. 4. Mencegah terjadinya gangguan tidur pada lanjut usia. 4.1 Mengidentifikasikan depresi yang dapat menyebabkan terjadinya gangguan tidur. 4.2 Menilai keseimbangan pola hidup dan aktivitas untuk menghindari terjadinya gangguan tidur. 5. Mengetahui pendekatan diagnostik dan penatalaksanaan gangguan tidur. TUJUAN AFEKTIF Setelah membaca ini dengan penuh perhatian, maka penulis mengharapkan anda sudah akan dapat : 1. Mencegah terjadinya gangguan tidur pada lanjut usia. 2. Mencoba hal – hal lain selain obat – obatan yang dapat digunakan sebagai penanggulangan gangguan tidur yang terjadi pada lanjut usia. 3. Memberi obat – obat yang sesuai dan tidak berlebihan. Kepaniteraan Klinik Gerontologi Medik Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Sasana Tresna Werdha Yayasan Karya Bhakti RIA Pembangunan, Cibubur Periode 06 April 2009 – 09 Mei 2009 626 Gangguan Tidur Pada Lanjut Usia Nancy Sujono, S. Ked (406071030) I. PENDAHULUAN Tidur bagi manusia adalah hal yang sangat penting, karena tidur mengendalikan irama kehidupan kita sehari-hari. Jika kita kurang tidur atau mengalami gangguan dalam tidur, maka hari-hari kita akan menjadi lambat dan kurang bergairah. Sebaliknya tidur yang cukup dan berkualitas akan membantu kita memiliki energi dan gairah dalam menjalani aktifitas sehari-hari. Setiap manusia menghabiskan seperempat sampai sepertiga dari kehidupannya untuk tidur. Menurut penelitian, hampir setiap manusia pernah mengalami masalah tidur. Satu dari tiga orang dilaporkan mengalami gangguan tidur dan satu dari sembilan orang memiliki masalah tidur yang cukup serius. Karena beberapa masalah tidur dapat diatasi oleh individu yang bersangkutan dan yang lain memerlukan bantuan dokter, maka self diagnosis (diagnosis diri) menjadi sangat penting. Tidur merupakan fenomena alamiah manusia yang mendasar dan merupakan suatu kebutuhan tubuh untuk sementara waktu mengistirahatkan kerja organ dan memperbaiki sel-sel jaringan yang rusak. Tidur juga bermanfaat bagi otak untuk memperbaiki keseimbangan metabolisme kalori, mengatur keseimbangan tubuh, memperbaiki imunitas tubuh dan mengkonsolidasikan kembali fungsi kognitif dan emosi. Definisi tidur yaitu suatu ketidaksadaran dimana orang dapat dibangunkan dengan rangsang sensoris atau rangsang lain yang tepat. Ketidaksadaran pada waktu tidur berbeda dengan ketidaksadaran pada waktu anestesi yang dalam, ketidakaktivan total dari system aktivasi retikularis dalam keadaan sakit (koma), dan kegiatan aktivasi retikularis yang berlebihan pada epilepsi umum. Tidur pada manusia juga dipengaruhi oleh faktor hormonal misalnya kortisol. Hormon ini akan menurun pada sore hari menjelang malam, dimana dibutuhkan tidur untuk mengembalikan ke kadar semula, yang akan dibutuhkan pada pagi harinya agar seseorang dapat melakukan aktivitas selanjutnya. Tidur yang baik membutuhkan total waktu tidur yang cukup seperti halnya tidur yang sesuai dengan irama sirkadian (irama yang seirama dengan rotasi bola dunia). Masalah pengaturan pola tidur pada usia lanjut biasanya meliputi; sulit untuk tidur, tidur dalam yang sebentar, bangun terlalu pagi dan total waktu tidur yang sedikit. Kebiasaan tidur yang buruk seperti waktu bangun yang tidak teratur dan seringnya tertidur pada siang hari pada lanjut usia bisa menjadi faktor predisposisi untuk terjadinya insomnia. Minuman yang mengandung caffeine dan alkohol bisa mempengaruhi pola tidur. Faktor usia merupakan faktor terpenting yang berpengaruh terhadap kualitas tidur, dimana keluhan terhadap kualitas tidur berjalan seiring dengan penambahan usia. Sebagian besar lanjut usia memiliki resiko gangguan tidur yang disebut dyssomnia yang dapat terbagi menjadi bermacam gangguan dengan penyebabnya dan juga parasomnia. II. EPIDEMIOLOGI Wanita memiliki prevalensi yang tinggi terhadap gangguan tidur: Kesulitan tidur (> 65 tahun) .Pria 10 %, Wanita 18 %. Gangguan tidur sering terjadi pada pasien-pasien yang berada di rumah sakit dan penghuni rumah perawatan. Pola tidur berubah seiring dengan usia, tetapi perubahan dapat ditandai dengan perubahan fisik atau psikologi. Kepaniteraan Klinik Gerontologi Medik Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Sasana Tresna Werdha Yayasan Karya Bhakti RIA Pembangunan, Cibubur Periode 06 April 2009 – 09 Mei 2009 627 Gangguan Tidur Pada Lanjut Usia Nancy Sujono, S. Ked (406071030) Lanjut usia yang menerima obat-obatan hipnotik yang tidak proporsional. Comparison of Sleep Cycles in Young Adults and the Elderly Gambar 1. Hypnograms memerlihatkan perbedaan karakter tidur pada orang muda dan orang tua. Dibandingkan dengan orang muda, Orang tua cenderung memiliki onset tidur yang lama, tidur yang terfragmentasi, bangun terlalu dini di pagi hari dan menurunnya tidur tahap 3 dan 4. III. FISIOLOGI TIDUR Tidur merupakan fenomena kehidupan yang berlangsung dalam suatu siklus tidur bangun berupa irama sirkardian yang berlangsung dan diatur oleh pusat sirkardian di Nucleus Supra Kiasmatikus yaitu daerah hipotalamus region anteroventral, yang mempengaruhi siklus endokrin dan pola sikap secara langsung dan tidak langsung. Pusat pengaturan irama tubuh ini akan menterjemahkan rangsang cahaya yang diterima mata, sehingga timbul irama terang dan gelap dalam tubuh manusia ( irama sirkardian ). Nucleus Supra Kepaniteraan Klinik Gerontologi Medik Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Sasana Tresna Werdha Yayasan Karya Bhakti RIA Pembangunan, Cibubur Periode 06 April 2009 – 09 Mei 2009 628 Gangguan Tidur Pada Lanjut Usia Nancy Sujono, S. Ked (406071030) Kiasmatikus akan mengirimkan sinyal ke badan pineal yang kemudian memproduksi hormon Melatonin. Hormon ini hanya dikeluarkan pada saat gelap, dan dikenal sebagai hormon pengatur waktu tubuh yang mengatur waktu tidur dan bangun manusia. Aktivitas otak selama tidur dapat direkam melalui gelombang otak pada Elektroensephalogram (EEG), gerakan bola mata Elektrookulogram (EOG), dan tonus otot pada Elektromiogram (EMG). Tidur adalah proses yang amat diperlukan oleh manusia untuk terjadinya pembentukan sel-sel tubuh yang baru, perbaikan sel-sel tubuh yang rusak (natural healing mechanism), memberi waktu organ tubuh untuk beristirahat maupun untuk menjaga keseimbangan metabolisma dan biokimiawi tubuh. Hal penting yang terjadi pada saat kita tidur adalah menurunnya frekuensi gelombang otak. Jadi dengan memahami proses penurunan frekuensi gelombang otak, kita dapat melihat bahwa tidur memiliki beberapa tahapan, mulai dari kondisi relaksasi (gelombang alpha), tidur dengan mimpi (adanya REM – Rapid Eye Movement) atau dalam kondisi kreatif yaitu gelombang theta, dan tidur lelap tanpa mimpi pada frekuensi gelombang delta. Jika kita dapat mengatur frekuensi gelombang otak kita sampai pada taraf gelombang delta, kita tidak memerlukan waktu tidur yang panjang, tetapi tidur yang berkualitas yaitu lelap tanpa mimpi. Jika kita sering berada dalam kondisi relaksasi, maka kita tidak memerlukan banyak tidur. Ketegangan dan stress membuat kita membutuhkan banyak tidur, namun justru dalam kondisi tersebut kita menjadi susah tidur. Sadar : EEG rekaman menunjukan rekaman dengan gelombang yang berfrekuensi 8-13 siklus per detik (spd), disebut juga sebagai gelombang alfa. Adapun fase tidur normal dibagi 2 fase: 1. REM (Rapid Eye Movement) : Tidur REM ditandai dengan pergerakan bola mata yang cepat, refleks tendon yang melemah atau menghilang, tekanan darah dan pernapasan meningkat, dan mimpi biasanya terjadi pada stadium ini. 2. NREM (Non Rapid Eye Movement) dibagi kedalam 4 tahap : Tidur tahap 1 : EEG memperlihatkan gelombang bervoltase rendah, berkurang gelombang alfa dan munculnya gelombang yang berfrekuensi lebih lambat tanpa adanya gelombang tidur ( sleep spindle ).Pada tahap ini tonus otot berkurang, kelopak mata menutup dan tampak gerakan bola mata ke kanan dan ke kiri.Tahap ini berlangsung 3-5 menit dan stimulus ringan sudah dapat membangunkannya. Tidur tahap 2 : Tidur memasuki tahap ke dua bilamana tampak gelombang tidur (sleep spindle )pada EEG. Gelombang ini berupa gelombang cepat bervoltase tinggi, frekuensi 14-18 spd dengan latar belakang gelombang lambat(3-6 spd) bervoltase rendah. Otot bola mata berhenti bergerak, tetapi tonus otot tetap terpelihara. Tidur tahap 3 dan 4 : EEG memperlihatkan gelombang delta yang berfrekuensi 12 spd dengan voltase tinggi. Gelombang delta pada tahap 4 lebih banyak dari pada tahap 3. Keempat tahap tidur dilalui dalam 70 - 100 menit pertama setelah seseorang mulai tidur. Pada tahap REM sebagian besar mimpi dapat diingat kembali bila orang terbangun, sebaliknya pada tahap tidur Non-REM, hanya sebagian kecil yang dapat diingat kembali. Selama tidur itu, tidur REM dan Kepaniteraan Klinik Gerontologi Medik Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Sasana Tresna Werdha Yayasan Karya Bhakti RIA Pembangunan, Cibubur Periode 06 April 2009 – 09 Mei 2009 629 Gangguan Tidur Pada Lanjut Usia Nancy Sujono, S. Ked (406071030) NREM terjadi bergantian 4-6 kali. Jumlah tidur tahap 3, 4 dan REM makin berkurang sesuai dengan makin meningkatnya usia. Pada lanjut usia, tidur REM terbagi secara merata sepanjang malam dan tahap 3 dan 4 yang sangat pendek, bahkan sering tidak ada sama sekali. IV. PERUBAHAN TIDUR PADA USIA LANJUT Dengan melanjutnya usia, tidur menjadi terfragmentasi dan efisiensi tidur menjadi berkurang. Hal yang sering kali menjadi keluhan subjektif yang dialami oleh para lanjut usia adalah keadaan lama di tempat tidur namun lebih singkat dalam keadaan tertidur. Hal ini yang paling mencolok dalam hubungan antara usia dengan perubahan fisologi tidur adalah pengurangan jumlah dan amplitudo dari tidur delta. Tidur REM tidak dipengaruhi usia. Meskipun lamanya periode REM dapat menjadi lebih konstan selama malam hari. Meskipun lanjut usia tidak memerlukan waktu lebih untuk tertidur, mereka lebih sering terbangun ditengahtengah tidurnya pada malam hari dan tetap terjaga untuk waktu yang lama. Mereka mungkin banyak tertidur dengan waktu yang singkat, dalam sehari dan lebih sensitive terhadap zone waktu dan perubahan lingkungan. Dari penelitian diketahui bahwa pada lanjut usia yang berperan mengatur siklus tidur adalah menurunnya reaktifitas terhadap informasi fotik dan non fotik, demikian pula berubah peranan dari retina, nucleus suprakiasmatikum dari hipotalamus, dan glandula pinealis yang berperan pada sirkardian tidur. Perubahan pada sruktur sel neuron dan sel glia yaitu kematian sel neuron, retraksi dendrite yang berlanjut, hilangnya sinap atau hubungan informasi antar sel saraf, reaktivitas sel glia yang didasari adanya perubahan protein-protein sitoskeletal dan penumpukkan protein seperti amiloid ekstraseluler, juga perubahan pada sistem vaskuler yang mengalirkan darah di otak yang rentan dengan proses aterosklerotik dan arteriosklerosis di usia lanjut. Pada lanjut usia terjadi pengurangan jumlah tidur gelombang lambat ( stadium 3 dan 4 tidur NREM ). TABEL 1 Faktor Yang menyebabkan Gangguan tidur Pada lanjut Usia Gangguan tidur Primer Circadian rhythm disorder Sleep apnea (obstructive, central or mixed) Restless legs syndrome Periodic limb movement disorder (nocturnal myoclonus) REM-behavior disorder Rasa Sakit karena sebab tertentu Penyakit Neurologic (e.g., Parkinson's disease, Alzheimer's disease) Penyakit Cardiovascular Penyakit Gastrointestinal Penyakit paru-paru Gangguan Psychiatric (e.g., anxiety, depression, psychosis, dementia, delirium) Kepaniteraan Klinik Gerontologi Medik Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Sasana Tresna Werdha Yayasan Karya Bhakti RIA Pembangunan, Cibubur Periode 06 April 2009 – 09 Mei 2009 630 Gangguan Tidur Pada Lanjut Usia Nancy Sujono, S. Ked (406071030) Obat-obatan dan zat lain Alcohol Anticholinergics Antidepressants Antihypertensive agents Caffeine Corticosteroids Diuretics Herbal remedies Histamine H2 blockers Levodopa Nicotine Sympathomimetics Kebiasaan tidur yang Buruk V. GANGGUAN TIDUR PADA LANJUT USIA Seperti yang sudah diituliskan sebelumnya bahwa, gangguan tidur pada lanjut usia dapat terjadi secara primer yang contohnya adalah gangguan tidur akibat sulit bernapas (Obstruktif Apneu Sleep Disorder) dan kebanyakan berhubungan dengan masalah medis dan kejiwaan atau karena penggunaan dan penyalahgunaan obat tertentu. Gangguan tidur yang dapat ditemukan pada lanjut usia adalah : 1. Dyssomnia A. Insomnia Adalah ketidakmampuan untuk memulai (inisiasi) tidur atau untuk mempertahankan keadaan tidur dan biasanya sekunder akibat stress psikologis, gangguan neurologi tertentu, pengguanaan substansi atau zat tertentu dan penyakit medis. Insomnia adalah suatu gangguan tidur yang dialami oleh penderita dengan gejala-gejala selalu merasa letih dan lelah sepanjang hari dan secara terus menerus (lebih dari sepuluh hari) mengalami kesulitan untuk tidur atau selalu terbangun di tengah malam dan tidak dapat kembali tidur. Seringkali penderita terbangun lebih cepat dari yang diinginkannya dan tidak dapat kembali tidur. Ada tiga jenis gangguan insomnia, yaitu: susah tidur (sleep onset insomnia), selalu terbangun di tengah malam (sleep maintenance insomnia), dan selalu bangun jauh lebih cepat dari yang diinginkan (early awakening insomnia). Cukup banyak orang yang mengalami satu dari ketiga jenis gangguan tidur ini. Dalam penelitian dilaporkan bahwa di Amerika Serikat sekitar 15 persen dari total populasi mengalami gangguan insomnia yang cukup serius. Gangguan tidur insomnia merupakan gangguan yang belum serius jika anda alami kurang dari sepuluh hari. Untuk mengatasi gangguan ini kita dapat menggunakan teknik-teknik relaksasi dan pemrograman bawah sadar. Yang penting kita harus dapat menjaga keseimbangan frekuensi gelombang otak agar sesering mungkin berada dalam kondisi relaks dan Kepaniteraan Klinik Gerontologi Medik Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Sasana Tresna Werdha Yayasan Karya Bhakti RIA Pembangunan, Cibubur Periode 06 April 2009 – 09 Mei 2009 631 Gangguan Tidur Pada Lanjut Usia Nancy Sujono, S. Ked (406071030) meditatif sehingga saat kita harus tidur kita tidak mengalami kesulitan untuk menurunkan gelombang otak ke frekuensi delta. Insomnia berdasarkan penyebab : - Insomnia Psikofisiologi Merupakan insomnia yang menetap yang disebabkan oleh kondisi psikologi atau kejiwaan. Selama periode sementara insomnia, pasien membiasakan diri dengan kesulitan tidurnya, dan ini merupakan bentuk dari anggapan yang memenuhi diri mereka yang merasa cemas bahwa waktu tidur merupakan siksaan berat atau cobaan dibandingkan istirahat. - Gangguan Neuropsikiatri Depresi dan kecemasan biasa terjadi pada pasien lanjut usia yang mengalami kesulitan tidur. Depresi sering berhubungan dengan pola terbangun pada tengah malam atau bangun terlalu pagi, meskipun pasien dengan fase depresi dari gangguan tidur bipolar (penyakit manik depresi) dapat juga mengalami tidur yang berlebihan. Kecemasan biasanya berhubungan dengan kesulitan untuk memulai tidur. Dari berbagai penyebab, gangguan tidur juga dapat terjadi sekunder akibat ganngguan sistem saraf pusat. Insomnia sering disertai demensia multi infark, Alzheimer, delirium, dan demensia lainnya. Meskipun penurunan fungsi yang dihubungkan dengan kondisi ini ringan, perpindahan kedalam lingkungan baru seperti Rumah Sakit atau Rumah Perawatan dapat menimbulkan disorientasi. Pada malam hari saat sedikit yang dapat dilihat, pasien dapat mengalami disorientasi dan agitasi (sun downing). Merupakan hal yang terpenting lainnya adalah menyingkirkan sebab-sebab metabolic atau toksik seperti infeksi atau uremia. - Gangguan medis Adanya gejala – gejala yang berhubungan dengan gangguan medis yang dapat mengganggu tidur pada lanjut usia. Penyakit kronik yang disebabkan proses degeneratif atau rheumatoid arthritis adalah sebab yang biasa menyebabkan pasien terbangun saat tidur. Penyakit jantung Kongestif (CHF), Asma dan COPD dapat menyebabkan pasien sesak dan terbangun pada malam hari (nocturnal dyspnea), Makroglosia yang berhubungan dengan Hipertiroid juga dapat mempengaruhi nafas pada malam hari melalui obstruksi atau sumbatan saluran nafas bagian atas, dan sakit kencing manis yang tidak terkontrol juga dapat mempengaruhi tidur karena seringnya buang air kecil pada malam hari - Penggunaan obat-obatan, alkohol, dan zat lain Meskipun tidak terduga, alkohol, kafein dan obat-obatan sering menimbulkan insomnia. Walaupun minuman beralkohol sering digunakan untuk merangsang tidur, waktu paruh yang pendek dapat menyebabkan seseorang terbangun pada malam hari. Pasien dengan alkoholik kronis sering merasakan insomnia selama berbulan-bulan walaupun telah mencapai keadaan tidak mabuk yang menyebabkan mengganti alkohol dengan agen sedative lain. Pasien-pasien yang menerima pengobatan sedatif atau obatobatan hipnotik untuk periode waktu tertentu , merasakan bahwa mereka tidak dapat tidur tanpa obat tersebut bahkan cenderung untuk menambah dosis obat. Hal ini merupakan masalah toleransi yang akan lebih bermasalah pada obat yang sudah lama ditemukan seperti barbiturate, gluthethymide (doriden), metyprylon (noludar), dan ethchlorvinol (ploacydil) jika dibandingkan dengan benzodiazepine yang baru. Walaupun demikian masih Kepaniteraan Klinik Gerontologi Medik Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Sasana Tresna Werdha Yayasan Karya Bhakti RIA Pembangunan, Cibubur Periode 06 April 2009 – 09 Mei 2009 632 Gangguan Tidur Pada Lanjut Usia Nancy Sujono, S. Ked (406071030) banyak pasien menggunakan obat-obat tersebut. Penghentian penggunaan obat-obatan secara bertahap penting untuk memperbaiki tidur, tetapi tetap diperlukan perawatan untuk menghindari delirium atau serangan. Insomnia dapat juga berhubungan dengan penggunaan obat psikostimulan , seperti amphetamine atau methylphenidate , setara dengan penggunaan minuman yang mengandung kafein , seperti kopi. Penentuan pengobatan dapat mempengaruhi tidur . Theophyline dan obat serupa yang digunakan untuk mengobati penyakit pernafasan juga dapat merangsang dan pasien dengan gangguan pernafasan dapat dengan mudah menggunkan obat– obatan inhalasi secara berlebih. Beberapa obat psikiatri seperti antidepresan trisiklik protritypiline (Vivictyl), monoamine oksidase inhibitor seperti phenelzine (Nardil) dan tranylcypromine (parnate) dan agen – agen baru seperti antidepresan fluoxetine (Prozac) dan bupropion (Wellbutrin) dapat disebabkan insomnia bila diminum terlalu dekat dengan waktu tidur. Agen antipsikotik seperti haloperidol (Haldol) dapat merangsang akathisia (kegelisahan motorik) dan membuat sulit tidur. Insomnia berdasarkan waktu : Transient insomnia : episode tunggal yang berlangsung satu atau beberapa malam (sering berhubungan dengan stress), bisa dikarenakan suatu stress atau suatu situasi penuh stress yang berlangsung untuk waktu yang tidak terlalu lama Short – term insomnia : Berlangsung beberapa hari sampai tiga minggu (berhubungan dengan stress berkepanjangan), terjadi pada mereka yang mengalami stress situasional ( kehilangan atau kematian yang dekat, perubahan pekerjaan dan lingkungan pekerjaan, lingkungan yang berbeda dari biasanya, adanya penyakit fisik dan lain sebagainya) Long term atau khronik insomnia : berlangsung bulanan atau tahunan ( sering berhubungan dengan medis , gangguan kejiwaan atau gangguan tidur primer ) B. Hipersomnia Gangguan ini adalah kebalikan dari insomnia. Seringkali penderita dianggap memiliki gangguan jiwa atau malas. Para penderita hypersomnia membutuhkan waktu tidur yang sangat banyak dari ukuran normal. Meskipun penderita tidur melebihi ukuran normal, namun mereka selalu merasa letih dan lesu sepanjang hari. Namun gangguan ini tidaklah terlalu serius dan dapat diatasi sendiri oleh penderita dengan menerapkan prinsip-prinsip manajemen diri Penyebab Hipersomnia antara lain : 1. Kondisi medis : Penyakit keturunan ( genetik), menstruasi, kondisi metabolik atau toksik, encephalitis condition (peradangan atau infeksi jaringan otak), pengobatan dengan suatu depresan ( zat yang berfungsi menekan fungsi tubuh atau saraf), efek alkohol, keadaan putus rangsang ( kokain , ekstasi , metamfetamin ) , keadaan kurang atau tidur tidak berkualitas . 2. Kondisi kejiwaan : depresi ( sebagian ) , reaksi menghindar , gangguan irama sirkadian . Kondisi ini biasanya bercampur dengan gangguan tidur yang primer tetapi dapat juga berhubungan dengan lsi disusunan saraf pusat (seperti tumor , dan kelainan pembuluh darah) , penyakit paru – paru , atau penggunan zat tertentu . Hipersomnia primer biasanya bermula pada Kepaniteraan Klinik Gerontologi Medik Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Sasana Tresna Werdha Yayasan Karya Bhakti RIA Pembangunan, Cibubur Periode 06 April 2009 – 09 Mei 2009 633 Gangguan Tidur Pada Lanjut Usia Nancy Sujono, S. Ked (406071030) masa remaja atau masa dewasa muda , dan meskipun tidur sebentar – sebentar merupakan hal yang biasa pada dewasa tua , hipersomnia biasa terjadi . C. Gangguan tidur yang berhubungan dengan pernafasan Bentuk yang paling sering adalah obstructive sleep apnea , Apnea merupakan salah satu gangguan tidur yang cukup serius. Lebih dari 5 juta penduduk Amerika Serikat mengalami gangguan ini. Faktor risiko terkena gangguan ini antara lain: kelebihan berat badan (overweight), usia paruh baya (terutama pada wanita), atau usia lanjut yang pernah mengalami ketergantungan obat. Apnea adalah penyakit yang disebut juga”to fall asleep at the wheel” karena sering dialami ketika penderita sedang mengemudikan mobil. Apnea terjadi karena fluktuasi atau irama yang tidak teratur dari denyut jantung dan tekanan darah. Ketika terserang, penderita seketika merasa mengantuk dan jatuh tertidur. Penderita apnea mengalami kesulitan bernafas yang merupakan akibat dari kolapsnya jaringan palatum lunak, obstruksi parsial jalan pernafasan dan peningkatan tahanan jalan napas. Obesitas dan hipertensi dapat menyebabkan kondisi seperti ini. Pasien dengan COPD dapat memperlihatkan kesulitan bernapas saat tidur bernafas saat tidur. Apneu yang bersifat sentral relative jarang terjadi dan dapat terjadi pada saat obstructive sleep apnea ( campuran sleep apnea ) . D. Dyssomnia lain Seperti pergerakan kaki yang periodik dan berulang , gerakan menyentak dari ekstremitas bagian bawah (nocturnal myoclinus) selama tidur , lebih sering terjadi pada usia lanjut usia dan berhubungan dengan tidur siang. Meskipun penyebabnya biasanya tidak diketahui , antidepresan trisiklik dan perhentian pemberian obat – obatan sedatif dapat menjadi penyebab pada beberapa pasien yaitu syndrome neurologik idiopathic yang dapat dipengaruhi oleh clonazepam . Dan dapat juga terjadi Restless leg Syndrome pada beberapa pasien, yaitu sindroma neurologist idiopatik yang dapat di pengaruhi oleh Klonazepam. E. Narkolepsi Adalah suatu gangguan idiopatik karena aktivitas dari tingkat REM yang berlebihan . Narcolepsy adalah gangguan tidur yang diakibatkan oleh gangguan psikologis dan hanya bisa disembuhkan melalui bantuan pengobatan dari seorang dokter ahli jiwa. Penyakit ini berbeda dengan insomnia yang terjadi secara terus menerus. Justru penderita narcolepsy ini terkena serangan secara mendadak pada saat yang tidak tepat, seperti sedang memimpin rapat – biasanya terjadi serangan pada kondisi emosi yang tegang seperti: marah, takut atau jatuh cinta. Serangan narkolepsi dapat melumpuhkan seseorang dalam beberapa menit ketika dia masih sadar dan secara tiba-tiba membawanya ke alam mimpi. Meskipun onset biasanya pada dekade kedua dari kehidupan , kondisi ini kadang – kadang dapat ditemukan pada lanjut usia. Narkolepsi terdiri dari serangan - serangan mengantuk terkadang disertai salah satu gejala dari ketiga gejala ini : 1. Katapleksi 2. Paralisis tidur 3. Halusinasi hipnogogik Lamanya serangan bervariasi dari beberapa detik hingga 15 – 30 menit. Kepaniteraan Klinik Gerontologi Medik Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Sasana Tresna Werdha Yayasan Karya Bhakti RIA Pembangunan, Cibubur Periode 06 April 2009 – 09 Mei 2009 634 Gangguan Tidur Pada Lanjut Usia Nancy Sujono, S. Ked (406071030) Katapleksi terdiri dari hilangnya tonus secara episodik, mendadak dan lengkap sehingga pasien dapat terjatuh tanpa kehilangan kesadaran. Bentuk yang lebih ringan dapat menyerang bagian – bagian dari tubuh misalnya, lunglai ada lutut. Katapleksi berlangsung beberapa detik hingga menit dan dapat dicetuskan oleh emosi yang kuat. Paralisis Tidur adalah suatu keadaandimana terjadi kehilangan tonus otot sementara. Keadaan ini terjadi antara waktu tidur dan terjaga, dan pasien biasanya tidak mampu bergerak. Halusinasi Hipnogogik adalah halusinasi visual atau auditorik antara waktu tidur dan jaga. Halusinasi ini khusus timbul saat seseorang mulai terlelap dan berlangsung singkat yaitu beberapa detik hingga menit. F. Gangguan ritme sirkadian tidur Pasien lanjut usia memiliki lebih banyak kesulitan beradaptasi dengan perubahan zona waktunya , seperti mereka yang baru melakukan perjalan (jetlag) , dan mereka yang mengalami perubahan dalam giliran kerja . Pasien lanjut usia dapat memperburuk gangguan fase tidur , yang ditandai dengan rasa kantuk yang terlalu dini pada malam hari dan terbangun terlalu cepat pada pagi hari. Gangguan fase tidur yang berat sering kali dapat diakali dengan memajukan waktu tidur satu jam didepan setiap malam berturut – turut sampai siklus bangun tidur didapatkan kembali. 2. Parasomnia Gangguan perilaku tidur REM terjadi paling sering pada pasien lanjut usia . Aktivitas motorik seperti berlari atau menendang dapat terjadi selama mimpi , meskipun atonia biasanya berhubungan dengan tingkat tidur REM. Keadaan seperti perlukaan oleh yang tajam dapat berhubungan dengan prilaku rumit yang dapat menyerupai berjalan saat tidur (Somnambulisme) terjadi akibat aktivitas REM yang berlebihan. Penatalaksanaan dari somnambulisme dapat termasuk memindahkan objek yang berbahaya dari area tempat tidur atau dengan obatobatan penekan REM seperti MAO , antidepresan trisiklik dan sedative ( seperti clonazepam dan benzodiazepine ) telah dianggap sebagai terapi , tapi agen ini dapat berresiko pada lanjut usia atau pada individu yang lemah . Tidur berjalan , terror saat tidur , dan ngompol terjadi dalam tidur selama 3 malam hari pertama tapi tidak biasa terjadi pada lanjut usia. VI. DIAGNOSIS Faktor – faktor yang harus menjadi pertimbangan pada waktu mengevaluasi mengenai gangguan tidur pada orang tua. Apakah pasien mengeluh tidur yang berlebihan, ketiakmampuan untuk tertidur pada waktu jam tidur, Bangun yang terlalu dini atau kombinasi dari gejala-gejala diatas? Apakah total waktu tidur tidak cukup dan apakah percobaan tidur pada waktunya tidak sinkronise dengan irama sirkardian ? Apakah stressor atau factor lingkungan, Seperti suara anjing, bunyi telepon, terlalu terang atau suhu yang tidak nyaman di kamar tidur? Apakah terapi yang digunakan atau gangguan psikiatrik apa menyebabkan gangguan tidur? Kepaniteraan Klinik Gerontologi Medik Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Sasana Tresna Werdha Yayasan Karya Bhakti RIA Pembangunan, Cibubur Periode 06 April 2009 – 09 Mei 2009 635 Gangguan Tidur Pada Lanjut Usia Nancy Sujono, S. Ked (406071030) Apakah efek sedative dan efek stimulasi dari kafein dan alcohol dapat menyebabkan gangguan tidur? Apakah pasien memiliki gangguan tidur primer, seperti sleep apnea, restless legs sindrom atau periodik limb movements? Apakah kebiasaan tidur yang buruk , seperti terlalu banyak aktivitas sebelum tidur, waktu bangun yang tidak teratur dan seringnya tidur di siang hari memperburuk gangguan tidur? Hal lain yang bisa menjadi dasar diagnosis : 1. Riwayat a. Riwayat tidur Membiarkan pasien memiliki sleep diary selama 2 minggu, merupakan cara yang berguna untuk mengetahui informasi: - Waktu spesifik saat tidur dan saat bangun, dan apakah ada perubahan pola yang terjadi. - Waktu dan frekuensi dari keluhan ( seperti terbangun pada malam hari, tidur siang, narkolepsi, paralisis tidur) - Waktu yang dihabiskan dalam keadaan sadar dalam sehari. - Penggunaan alcohol, tembakau, minuman mengandung kafein, dan obatobatan, perlu diketahui sebagai pemeriksaan. - Mengantuk di siang hari, yang dapat mencerminkan sleep apnea pada orang dengan riwayat insomnia (-). - Mendengkur, nafas terngangga (diduga sleep apnea) atau gerakan fisik yang tidak biasa selama tidur (diduga gerak myoclonic). Pasien dapat tidak menyadari adanya riwayat ini; perlu ditanyakan pada teman tidur. - Faktor yang mempercepat, seperti rasa, gangguan dan penggunaan obat atau alkohol. b. Riwayat psikiatri Karena banyaknya gangguan tidur yang behubungan dengan atau memiliki komponen psikiatri, dokter harus menanyakan tentang kecemasan atau depresi, terapi psikiatri sebelumnya, riwayat keluarga dengan gangguan tidur atau perubahan personalitas kepribadian sekarang (dapat terjadi hipersomnia). Dalam hal ini, respon keluarga terhadap gangguan tidur perlu diperhatikan. c. Riwayat pengobatan Gejala yang berhubungan dengan kardiovaskuler, pernafasan, otot rangka dan gangguan endokrin yang dapat mempengaruhi tidur seperti diindikasikan di bawah ini : 1. Kardiovaskular Riwayat sesak di malam hari, sakit dada atau berdebar-debar menimbulkan dugaan bahwa insomnia berhubungan dengan penyakit kardiovaskular. 2. Paru-Paru Batuk menetap, wheezing, dan rasa tidak nyaman yang disebabkan retensi CO2 dan hipoksia (seperti pada COPD) dapat menimbulkan insomnia pada pasien lanjut usia. Sleep Apnea kadang-kadang berhubungan dengan penyakit paru kronik. 3. Otot Rangka Kepaniteraan Klinik Gerontologi Medik Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Sasana Tresna Werdha Yayasan Karya Bhakti RIA Pembangunan, Cibubur Periode 06 April 2009 – 09 Mei 2009 636 Gangguan Tidur Pada Lanjut Usia Nancy Sujono, S. Ked (406071030) Rasa sakit disebabkan penyakit sendi dapat mencetuskan kesulitan tidur atau dapat membangunkan pasien di malam hari. Pasien lanjut usia dapat mengalami kram kaki pada malam hari yang mengganggu tidur. 4. Endokrin Agitasi berhubungan dengan hipertiroid atau seringnya kencing malam hari akibat control yang kurang baik dari DM (disfungsi kandung kemih yang berhubungan dengan DM) dapat menyebabkan Insomnia. 5. Susunan Saraf Pusat Pasien dan keluarganya harus ditanya tentang kehilangan memori atau perburukan penilaian untuk mengidentifikasi demensia awal sebagai sebab insomnia. 2. Pemeriksaan Fisik Perhatian khusus harus dilakukan pada pasien-pasien dengan gangguan pernapasan, kardiovaskuler dan gangguan Endokrin. a. Pemeriksaan Psikiatri Pasien perlu diperiksa untuk tanda-tanda depresi, kecemasan, dan gangguan pikiran. Depresi serius yang terjadi dan menetap dalam bentuk kesedihan, diduga disebabkan oleh 4 atau lebih hal yang disebutkan, yaitu: gangguan tidur (biasanya insomnia, jarang hipersomnia), kehilangan minat, kondisi menyalahkan diri sendiri yang berlebihan, penurunan energi, ketidak mampuan berkonsentrasi, pengurangan selera makan, kemunduran psikomotor, ide-ide bunuh diri. b. Pemeriksaan Medis 1. Penyakit Kardiovaskular Tanda-tanda seperti udem perifer, pembesaran jantung, pulmonary rates dan pulsasi yang tidak teratur dapat merupakan indikasi bahwa penyakit jantung menyebabkan insomnia. 2. Penyakit pernapasan Bukti adanya obstruksi jalan napas yang kronik (sianosis pemanjangan fase ekspirasi, wheezing, barrel chest, nail clubbing) dapat menyebabkan insomnia atau sleep apnea. 3. Penyakit otot rangka Yang ditandai dengan bengkak, lunak dan sakit pada pergelangan sendi. 4. Penyakit endokrin Dapat ditandai dengan pulsasi yang cepat dan kulit yang kering yang merupakan bentuk hipertiroid. Kencing manis dapat diduga dengan adanya perubahan pada retina atau bukti adanya neuropati. 5. Demensia atau gangguan neurologist sentral Dapat memberi kesan dengan bukti adanya kekurangan memori, kemunduran penilaian dan kemunduran dalam mengemukakan hal yang abstrak. Screening test yang berguna adalah MMSE (Mini Mental State Examination) . VII. PENATALAKSANAAN 1. Penatalaksanaan insomnia : Tujuan penatalaksanaan pada pasien insomnia : - Menghentikan ketergantungan obat tidur. - Meningkatkan pelaksanaan hygiene tidur. - Memperbaiki gangguan tidur spesifik, contohnya : Kepaniteraan Klinik Gerontologi Medik Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Sasana Tresna Werdha Yayasan Karya Bhakti RIA Pembangunan, Cibubur Periode 06 April 2009 – 09 Mei 2009 637 Gangguan Tidur Pada Lanjut Usia Nancy Sujono, S. Ked (406071030) # Nocturnal myoklonus # Obstruktif sleep apnea # Central sleep apnea - Memperbaiki keadaan yang menganggu tidur. - Memonitor respon terapi secara obyektif. Populasi lanjut usia merupakan kelompok terbesar dalam menggunakan obat hipnotik untuk mengatasi masalah-masalah mereka. Seharusnya tindakan penggunaan obat tidak digunakan sebagai usaha terakhir tetapi terapi nonfarmakologis harus didahulukan terlebih dahulu sebelum terapi farmakologis. A. Terapi Non Farmakologis Prinsip yang paling penting dalam mengatasi insomnia adalah dengan memikirkan pil tidur sebagai usaha terakhir. Tujuan tindakan farmakologis ini adalah memperkuat hubungan antara tidur dan waktu yang dihabiskan di tempat tidur, dan mengurangi aktifitas yang tidak berhubungan dengan tidur, seperti rasa khawatir. Tujuan ini dapat dicapai dengan memperlihatkan hal-hal sebagai berikut : Pola tidur - Mempertahankan pola tidur secara tertidur, dimana bangun dan tidur secara teratur - Memperhatikan waktu tidur secara teratur - Memperpendek watu mengantuk Lingkungan - Dipertahankan suhu yang nyaman dan bebas dari suara-suara mengganggu atau berisik, dengan penerangan yang cukup dan tidak mengganggu mata, ataupun gelap, juga dalam lingkungan yang bersih. - Tempat tidur juga merupakan salah satu bagian penting. Banyak orang yang menggunakan kasur yang terlalu lunak dan tidak nyaman sehinggga mempengaruhi tidur mereka. Kasur dipilih sesuai agar kenyamanan tidur tidak terganggu - Pergunakan bantal alas kepala yang sesuai dan nyaman untuk tidur. - Pakaian tidur dipilih yang bersih dan nyaman dipakai. Aktivitas - Pasien harus diberitahukan bahwa saat mereka berbaring dalam keadaan sadar selama lebih dari 30 menit, mereka harus meninggalkan kamar, melakukan aktivitas lain diluar kamar sampai merasa lelah, lalu kembali ke tempat tidur. Jika pasien cenderung berbaring dan bangun untuk periode waktu yang lama, mereka harus mengatur jadwal untuk pergi tidur lebih lambat (lebih malam). - Jangan membaca atau menonton televisi di tempat tidur (atau melakukan aktivitas lainnya di tempat tidur selain untuk untuk tidur). - Olah raga setiap hari tapi jangan sebelum tidur - Dokter perlu membantu dalam pelaksanaan suatu jadwal siang dan malam yang teratur. Jadwal ini sebaiknya memungkinkan pasien untuk melakukan aktivitas fisik secara teratur di siang hari dan cukup waktu unmtuk rileks setelah beraktivitas sebelum beristirahat. Menjelang tidur aktivitas mental perlu dihindari. Sumber makanan penunjang , seperti Vitamin B12 , Asam folat , dsb. Cairan , obat-obatan dan latihan Kepaniteraan Klinik Gerontologi Medik Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Sasana Tresna Werdha Yayasan Karya Bhakti RIA Pembangunan, Cibubur Periode 06 April 2009 – 09 Mei 2009 638 Gangguan Tidur Pada Lanjut Usia - - Nancy Sujono, S. Ked (406071030) Hygiene tidur yang baik juga termasuk menghindari berkemih pada malam hari dengan membatasi pemasukan cairan pada waktu yang dekat dengan waktu tidur. Latihan fisik yang teratur setiap hari memperbaiki tidur dan meningkat pelepasan growth hormone dimalam hari. Hindari minuman yang merangsang seperti teh , kopi , dan minuman cola harus dihindari dimalam hari setelah pukul 6 sore Segelas susu hangat sebelum tidur merupakan pengobatan tradisional, ataupun mandi air hangat atau pijat dapat membantu relaksasi untuk mempermudah tidur. B. Terapi Farmakologis Hipnotik Pada pemakaian pertama obat hipnotik , memang cenderung mengurangi jeda- jeda pemutus tidur dan memungkinkan orang untuk lebih cepat jatuh tertidur lebih lama . Kebanyakan obat- obatan hipnotik mengurangi tidur REM. Alkohol Telah lama dikenal berfungsi sebagai hipnotik tua yang selektif bila diminum dalam jumlah yang tidak banyak , akan tetapi bila berlebih, maka alkohol akan menginduksi tidur , namun kemudian dapat menyebabkan gangguan pada tidur. L- Triptofan Merupakan asam amino alamiah yang terdapat dalam susu , daging , dan beberapa sayur hijau . terdapat beberapa bukti bahwa LTriptofan dapat menginduksi tidur bila diminum dalam dosis 1 gram dimalam hari. Benzodiazepin Dalam pemberian Benzodiazepin harus dapat diresepkan dalam jumlah kecil (misalnya jumlah yang cukup untuk pemberian minggu saja untuk setiap kali pemberian), dan pengulangan resep harus dihindari . Pasien harus diingatkan agar supaya berhati – hati dalam beraktivitas sehari – hari seperti menyetir , dan lain sebagainya agar tidak membahayakan dirinya sendiri . Berikan dosis efektif yang sekecil mungkin . Benzodiazepin tidak akan mempengaruhi gangguan emosional dasar yang menyertai insomnia kronis. Golongan ini akan mengganggu pertimbangan social , gampang agresif dan resiko bunuh diri meningkat. Obat – obatan ini di metabolisme dihati dan beberapa diantaranya menghasilkan metabolit – metabolit aktif yang ekskresinya dari tubuh lebih lambat dibanding dengan senyawa asalnya. Semua obat ini perlu digunakan secara hati – hati apabila pasien memiliki gangguan pada fungsi hati, khususnya obat- obatan yang mengalami oksidasi. Pada lanjut usia metabolisme Benzodiazepin berlangsung lebih lambat dan perlahan dan metabolit yang terkonjugasi di ekskresi lebih lambat karena penurunan fungsi ginjal dengan pertambahan usia . Dengan demikian , efek obat ini akan lebih nyata pada lanjut usia . Pada pemberian hipnotik ini sebaiknya diberikan saat perut dalam keadaan kosong , karena adanya makanan akan memperlambat absorbsi. Keluhan utama sindrom putus obat adalah kecemasan , depresi, perubahan Kepaniteraan Klinik Gerontologi Medik Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Sasana Tresna Werdha Yayasan Karya Bhakti RIA Pembangunan, Cibubur Periode 06 April 2009 – 09 Mei 2009 639 Gangguan Tidur Pada Lanjut Usia Nancy Sujono, S. Ked (406071030) persepsi , perasaan depersonalisasi dan nausea. Insomnia sering terjadi suatau gejala akibat putus obat. Diazepam 5 – 30 mg Obat ini baik diberikan pada dosis tunggal dimalam hari sebelum tidur. Metabolit utamanya , dismentil diazepam , mempunyai waktu paruh yang panjang . Hal ini membuat diazepam terutama bermanfaat pada insomnia yang disebabkan oleh neurosis cemas . Dapat pula terjadi perasaan melayang saat bangun tidur setelah mabuk pada malam sebelumnya (hangover) Klorazepat dikalium Diubah menjadi dismentil diazepam oleh pH lambung yang asam , dan ini dapat dihindari terjadinya hangover pada mereka yang cenderung mengalaminya bila minum diazepam. Triazolam Dengan dosis 0, 125 mg menjelang tidur , atau Temazepam 5 – 15 mg menjelang tidur bermanfaat sebagai hipnotik kerja singkat. Dari kasus- kasus yang mengeluh sulit tidur , maka triazolam merupakan obat yang paling efektif . Cara lain pemakaian benzodiazepine kerja singkat dengan cara memberikan pada saat pasien terbangun ditengah malam . Karena efeknya berlansung singkat , maka memungkinkan tambahan tidur selama 2- 4 jam. Klonazepam Dosis yang diberikan 0, 252 mg menjelang tidur , mengatasi mioklonus malam hari. Flurazepam Secara eksklusif didasarkan sebagai obat untuk mengatasi insomnia . Hasil dari uji klinis terkontrol telah menunjukan bahwa flurazepam mengurangi secara bermakna waktu induksi tidur, jumlah dan lama terbangun selama tidur, maupun lamanya tidur . Mula – mula efek hipnotik rata- rata 17 menit setelah pemberian obat secara oral dan berakhirnya hingga 8 jam . Efek residu sedasi disiang hari terjadi pada sebagian besar penderita , untuk metabolik aktifnya yang masa kerjanya panjang , karena obat itu obat ini cocok untuk pengobatan insomnia jangka panjang dan jangka pendek disertai gejala anxietas di siang hari. Efek sampai pusing , vertigo , ataksia , dan gangguan keseimbangan terutama pada lanjut usia dan penderita yang keadaannya lemas. Flurazepam dikontraindikasikan pada wanita hamil . Penderita juga perlu diperingatkan terhadap kemungkinan efek adiktif oleh alkohol sehari setelah pemberian flurazepam. Dosis oral untuk induksi tidur dewasa 30 mg pada waktu tidur ( bagi beberapa penderita cukup 15 mg , pada lanjut usia dan penderita yang keadaanya lemas 15 mg ). Flurazepam dan Nitrazepam Sebaiknya dihindari karena dapat menimbulkan akumulasi dalam tubuh , metabolik aktif , dan aktivitas di siang hari Obat-obat jenis lain : a) Amitriptilin, doksepin, dotiepin atau nianserin, cocok diberikan kepada insomnia yang disertai depresi. Semua obat golongan ini tergolong sedative. Efek samping pada jantung mungkin tidak diharapakan pada kelompok usia pertengahan dan lanjut usia. Kepaniteraan Klinik Gerontologi Medik Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Sasana Tresna Werdha Yayasan Karya Bhakti RIA Pembangunan, Cibubur Periode 06 April 2009 – 09 Mei 2009 640 Gangguan Tidur Pada Lanjut Usia Nancy Sujono, S. Ked (406071030) b) Kloralhidrat 500-2000 mg di malam hari merupakan hipnotik yang popular, efektif dan terjangkau harganya. Obat ini terutama bermanfaat pada lanjut usia karena kecil potensinya untuk terjadi ketergantungan fisik atau psikis. Kloralhidrat tidak menyebabkan perasaan kacau dan hanya sedikit mempengaruhi siklus tidur. Bekerja dalam waktu 30 menit dan efeknya berlangsung hingga 8 jam. Dimetabolisme oleh hati dan diekskresi oleh ginjal, sehingga tidak boleh digunakan pada penyakit hati dan ginjal. Dapat terjadi gastrirtis dan ruam kulit. Obat ini dikontraindikasikan pada penderita gastritis dan tukak peptic. c) Klormetizol edisilat 500-1000 mg di malam hari, bermanfaat pada lanjut usia, terutam mereka yang menderita demensia dan gangguan tidur. Merupakan suatu derivate vitamin B12 dan memiliki efek sedative, hipnotik dan anti konvulsan. Dapat timbul sakit kepala, bersin-bersin, iritasi mata, dan ganguan lambung. Gangguan fungsi hati merupakan suatu factor resiko keracunan obat ini. Obat-obat yang mempunyai rantai samping alifatik (misalnya Chlorpromazine, promazine, dan rifluopromazine) adalah yang paling sedative. Golongan piperazine bersifat sedative ringan, sedangkan golongan piperidin memiliki efektivitas sedative intermediate. - Klorpromazine dan tioridazine merupakan sedative fenotiazine yang cocok untuk kasus insomnia yang menyertai psikosis. - Haloperidol 1-3 mg peroral sekali atau dua kali sehari atau 1-5 mg di malam hari dapat mengendalikan perasaan kacau yang dialami pada siang hari dan ganguan yang berkaitan dengan salah persepsi pada malam hari. - Klorpromazine 25-30 mg peroral di malam hari, secara tunggal atau secara bersamaan dengan benzodiazepine dapat digunakan pada kasus insomnia yang menyertai penyakit terminal. Barbiturat Barbiturat merupakan golongan anti depresan otak secara umum dan kurang dibandingkan dengan golongan enotiazin dan benzodiazepine. Reaksi paradoks pada lanjut usia yang disertai agresi, agitasi, atau yang serupa itu sering terjadi. Barbiturat kini tidak lagi dipakai sebagai hipnotik karena kecenderungan menimbulkan ketergantungan baik psikis maupun fisik, banyaknya interaksi obat yang ditimbulkannya induksi enzim-enzim hati dan bahanya bila ditelan dalam dosis berlebih. Antihistamin Antihistamin seperti klorpheniramin (benadryl) dapat merupakan hipnotik yang efektif untuk beberapa pasien, tetapi efek anti kolinergiknya dapat menyebabkan kebingungan pada usia lanjut. Beberapa antihistamin yang memberikan efek sedatif (antihistamin generasi I) : Alkylamines : Brompheniramine, Chlorpheniramine, Pheniramine, Deklorpheniramine, Dimethidine. Ethanolamines : Carbinoxamine, Clemastine, Diphenhidramine. Phenotiazine : Mequitazine, promethazine Piperazine : Homochlorcyclizine, Hidroxyzine (Iterax), Meclizine, Oxatomide. Piperidine : Cyproheptadine, phenindamine, Piprinhydrinate Azatadine Kepaniteraan Klinik Gerontologi Medik Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Sasana Tresna Werdha Yayasan Karya Bhakti RIA Pembangunan, Cibubur Periode 06 April 2009 – 09 Mei 2009 641 Gangguan Tidur Pada Lanjut Usia Nancy Sujono, S. Ked (406071030) 2. Sindroma Apneu Tidur o Pengobatan penderita sindroma apneu tidur bersifat mendesak karena ada resiko kematian mendadak. o Perlu dilakukan observasi tidur selama 24 jam, wawancara dengan partner tidurnya dan pemeriksaan polisomnografi. o Tindakan yang perludilakukan adalah dengan meningkatkan tekanan aliran udara yang terus menerus (CPAP-Continuous Positive Airway Pressure) o Dapat pula dilakukan pembedahan o Jika pasien gemuk, maka perlu menurunkan berat badan yang dengan sendirinya akan memecahkan persoalan. o Asupan alcohol atau obat-obatan yang berlebihan harus dihentikan. o Pemberian sedative, termasuk premedikasi dan anesthesia umum berbahaya pada kasus-kasus ini dan perlu dilakukan pengawasan ketat. o Medroksiprogesteron asetat 20 mg peroral tioap 8 jam merupakan suatu perangsang pernapasan dan memperbaiki gejala-gejala sindroma ini. Obat ini bekerja dengan merangsang pernapasan sentral. o Protriptilin 20-30 mg peroral di malam hari, dapat mengurangi banyaknya episode apneu. Obat ini bekerja dengan mengurangi jumlah tidur REM, yaitu saat –saat dimana terjadi periode apneu yang paling berat dan juga dapat mengubah aktivitas otot pernapasan. 3. Narkolepsi Tidur siang secara teratur dan tidur malam yang lebih panjang dapat membantu mencegah serangan tidur di siang hari dan sedikitnya mengurangi frekuensinya. Psikoterapi individual atau kelompok baik dari pasien atau keluarga yang dapat membantu dan memahami segala sesuatu yang berhubungan dengan penyakit dan kecacatannya. Untuk mengatasi berbagai aspek yang berbeda dari sindroma ini diperlukan pengobatan yang berbeda pula. Kebanyakan penderita mengeluh bahwa serangan tidur di siang hari adalah yang paling menggangu dalam hidup mereka. Kafeine, ephedrine dan antikonvulsan tidak memiliki tempat dalam pengobatan narkolepsi. Metilfenidat 80 mg / per hari peroral dapat digunakan untuk mengatasi rasa mengantuk di siang hari. Dosis awal biasanya 5 mg per oral pada jam 8, 12, dan jam 4 sore. Obat ini memiliki masa kerja yang singkat. Absorpsinya berkurang oleh makanan, oleh karena itu harus diberikan 1 jam sebelum atau sesudah makan. Imipramin 10 – 25 mg dalam dosis terbagi selama siang hari, digunakan untuk mengatasi gejala Narkolepsi lainnya. Dosis rendah lebih efektif untuk katapleksi dari pada untuk pengobatan depresi. Pemberian bersama Metilfenidat dan Imipramin dapat digunakan untuk mengatasi serangan tidur dan gejala-gejala penyertanya. Fenelzin dipakai untuk pengobatan narkolepsi yang resisten dan mengatasi semua gejala pada gangguan ini. Protriptiline diberikan sebagai dosis tunggal sebelum tidur. Propanolol 240 – 480 mg / hari peroral efektif mengatasi serangan tidur pada narkolepsi. Kepaniteraan Klinik Gerontologi Medik Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Sasana Tresna Werdha Yayasan Karya Bhakti RIA Pembangunan, Cibubur Periode 06 April 2009 – 09 Mei 2009 642 Gangguan Tidur Pada Lanjut Usia Nancy Sujono, S. Ked (406071030) 4. Transient Insomnia Mungkin tidak diperlukan obat, akan tetapi apabila pasien memerlukan nya dapat diberikan derivat benzodiazepine yang bekerja cepat seperti Triazolam dan Lorazepam, yang juga cepat hilang dari tubuh. Pasien cukup diberi pil saja, sering tidak perlu diobati sampai seminggu. 5. Short Term Insomnia Sebagai pengobatan dapat diberikan derivat benzodiazepine yang bekerja cepat. Biasanya pengobatan tidak lebih dari 3 minggu. 6. Long term Insomnia Dalam keadaan ini obat-obatan yang lebih tepat adalah neuroleptika dengan efek hipnotik yang kuat seperti klorpromazin, levomepromazinem dan sebagainya untuk schizophrenia, dan amitriptilin, mianserin, atau maproptilin bila terdapat depresi. 7. Parasomnia Aktivitas motorik termasuk gerakan–gerakan menendang di tempat tidur atau tidur berjalan dapat diatasi dengan obat REM suppressant seperti antidepresan trisiklik dan monoamin oksidase inhibitor. Akan tetapi obat ini beresiko membuat lemah pada pasien lanjut usia. Hal yang penting adalah memindahkan bendabenda yang berbahaya dan mebel yang ujungnya tajam dari sekitar pasien dengan kondisi ini. VIII. KESIMPULAN Gangguan tidur pada lanjut usia seringkali berhubungan dengan gangguan medis dan gangguan psikiatrik lainya, seringkali tidak terdiagnosis secara pasti dan tidak di terapi dengan baik sebagai mana mestinya. Untuk itu diperlukan peningkatan pengetahuan dan pemahaman tentang gangguan tidur (insomnia) khususnya pada lanjut usia. Dengan mengetahui dan memahami berbagai jenis gangguan atau penyakit tidur kita dapat mengambil langkah yang diperlukan. Sepanjang masih bisa diatasi sendiri dengan teknik-teknik manajemen diri (relaksasi dan pemrograman bawah sadar, meditasi, dan pola hidup yang sehat dan seimbang), maka kita sebenarnya dapat menjadi bagian dari solusi masalah yang kita hadapi. Untuk gangguan atau penyakit yang serius seperti narcolepsy maupun apnea, kita harus berkonsultasi dengan dokter ahli, karena mengabaikan gangguan tersebut dapat berakibat fatal (mematikan) bagi penderita. Pemeriksaan yang cermat sangat penting untuk menetapakan apakah penderita gangguan tidur mengalami sleep disorder atau sleep disturbance. Peran dokter dan perawat untuk mengambil riwayat gangguan, riwayat medik-psikiatrik, penggunaan obat sebelumnya, catatan observasi tidur maupun rekaman tidur sangat membantu penegakkan diagnosa dan pemberiaan tatalaksana yang tepat Adapun cara yang baik untuk mendapatkan tidur yang baik : 1. Buat jadwal coba untuk mengatur jadwal bangun dan tidur setiap harinya tepat waktu, hari libur pun termasuk. 2. Olah raga setiap hari, tetapi jangan sebelum tidur. 3. Hindari caffeine, rokok dan alkohol . 4. Cobalah meluangkan waktu untuk relaksasi sesaat sebelum tidur, bisa dengan berendam air panas atau membaca buku. Kepaniteraan Klinik Gerontologi Medik Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Sasana Tresna Werdha Yayasan Karya Bhakti RIA Pembangunan, Cibubur Periode 06 April 2009 – 09 Mei 2009 643 Gangguan Tidur Pada Lanjut Usia Nancy Sujono, S. Ked (406071030) 5. Cobalah untuk melihat matahari pagi, tidak perlu keluar ruangan tapi bisa dengan membuka jendela. Karena matahari membantu mengaktifkan dan mereset biological clock. 6. Pastikan ruangan yang ditempati tidak terlalu dingin dan tidak terlalu panas. Untuk menjawab kasus insomnia pada umumnya ada beberapa hal yang disarankan untuk dilakukan. Pertama, penderita insomnia harus pergi ke dokter terlebih dahulu. Hal ini sangat penting untuk mendeteksi apakah yang bersangkutan memiliki gangguan penyakit fisik yang berdampak terhadap gangguan tidur. Sebab sebagaimana dikatakan di atas bahwa terdapat penyakit fisik tertentu yang menyebabkan gangguan insomnia. Jika demikian adanya maka pengobatan dilakukan dengan terapi fisik. Kedua, jangan mudah menggunakan obat tidur tanpa berdasarkan anjuran dokter. Jika hal ini dilakukan maka justru insomnia akan tetap resistan. Dalam hal ini perlu diingat bahwa kalangan terapis justru senantiasa berusaha menghindari penggunaan obat-obatan. Sebab, pemakaian obat tidur acapkali hanya sebagai pereda sementara, sehingga jika habis waktu berlakunya maka yang bersangkutan akan kembali insomnia. Ketiga, hindari mengkonsumsi barang-barang terlarang, semacam minuman keras, narkotika, dsb. Sebab hal tersebut akan mengganggu fungsi organ tubuh dan persarafan secara normal. Keempat, lakukan makan ataupun minum secara wajar baik dari kualitas, kuantitas, ataupun waktunya. Hindari minum kopi saat menjelang jam tidur, sebab kopi mengandung unsur kofein sehingga merangsang saraf untuk sulit tidur. Hindari makan terlalu kenyang atau terlalu sedikit, karena hal tersebut akan menyebabkan perut merespons secara tidak normal. Kelima, aturlah lingkungan kamar tidur secara efektif dan efisien, termasuk lampu tidur yang memenuhi syarat. Sebab kondisi lingkungan tertentu, semisal suara bising, lampu sangat terang, akan mengganggu konsentrasi tidur. Keenam, jika penderita insomnia memang telah mengetahui bahwa penyebabnya adalah aneka problematika kehidupan maka selesaikan terlebih dahulu secara sempurna. Berpikirlah rasional bahwa “sepanjang badan dikandung badan” manusia mesti memiliki problema. Hadapilah dan selesaikan permasalahan hidup secara proporsional dengan penuh usaha dan sabar. Ketujuh, jika akan tidur maka lakukan niat yang kuat dan relaksasi fisik serileksnya. Kepaniteraan Klinik Gerontologi Medik Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Sasana Tresna Werdha Yayasan Karya Bhakti RIA Pembangunan, Cibubur Periode 06 April 2009 – 09 Mei 2009 644 Gangguan Tidur Pada Lanjut Usia Nancy Sujono, S. Ked (406071030) DAFTAR PUSTAKA Lonergan Edmund T, Clinical Proffesor of Medicine, San Fransisco : University of California, 1996 Budiman R, Insomnia pada Usia Lanjut, Dalam Buku Kumpulan Abstrak/ Makalah, Healty and Active Ageing Symphosium Successful aging an Emerging Paradigm of Gerontology : Illness, Crisis and Loss, Jakarta : Kongres Nasional gerontology, 2004 Setiabudhi T, Gangguan tidur Pada Usia Lanjut, Jakarta: Dalam cermin Dunia Kedokteran,1997 Setiabudhi T, Menuju Lnjut Usia Sejahtera, Jakarta: Perpustakaan nasional, Forum Komunikasi Lanjut usia, 1995 Walsh D, Insomnia dalam Kapita selekta Penyakit dan terapi, Jakarta: penerbit Buku Kedokteran EGC, 1997 Wiwie M, Insomnia Pada Usia Senja Deteksi dan Cara Mengatasinya, Dalam Buku Kumpulan Abstrak/ Makalah, ParadoxicalParadigm Toward Active Ageing, Jakarta: Kongres Nasional Gerontology. http://www.neurologychannel.com/sleepdisorders/ http://www.aafp.org/afp/99051ap/2551.html http://www.medicastore.com/nutracare/isi_calm.php?isi_calm=gangguan_tidur http://www.sinarharapan.co.id/ekonomi/mandiri/2002/02/1/man01.html http://www.sinarharapan.co.id/iptek/kesehatan/2004/0730/kes2.html Kepaniteraan Klinik Gerontologi Medik Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Sasana Tresna Werdha Yayasan Karya Bhakti RIA Pembangunan, Cibubur Periode 06 April 2009 – 09 Mei 2009 645
