referat adenoma hipofisis

REFERAT
ADENOMA HIPOFISIS
Oleh:
R Bagas Widhiarso
Pembimbing:
dr. Hanis Setyono, Sp.BS
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS - I
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET/ RSUD DR
MOEWARDI/ RSO PROF. DR. R. SOEHARSO
SURAKARTA
2014
1
LEMBAR PENGESAHAN
REFERAT
ADENOMA HIPOFISIS
Oleh :
R.Bagas Widhiarso
Telah disahkan pada tanggal ………………2014
2
Pembimbing :
dr. Hanis Setyono, SpBS
KATA PENGANTAR
Segala puji dan syukur kepada Allah SWT yang telah memberikan berkah dan
rahmat kepada penyusun sehingga dapat menyelesaikan referat yang berjudul
“Adenoma Hipofisis” ini. Tentunya referat ini masih membutuhkan banyak
penyempurnaan. Saran dan kritik akan sangat membantu untuk menjadikan referat ini
lebih baik lagi.
Terima kasih yang sebesarnya kami haturkan kepada dr. Hanis Setyono, Sp.BS
selaku pembimbing referat ini. Semoga Tuhan Yang Maha Esa selalu melimpahkan
rahmat-Nya.
Semoga referat yang jauh dari sempurna ini dapat memberi manfaat pada
pembaca pada umumnya dan penyusun pada khususnya, dalam rangka menimba ilmu
untuk pengabdian kepada masyarakat kelak.
Hormat kami,
(penyusun)
3
Daftar Isi
Kata Pengantar............................................................................................1
Anatomi dan Fisiologi Kelenjar Hipofisis..................................................3
Adenoma Hipofisis.....................................................................................6
Pendahuluan.....................................................................................6
Klasifikasi........................................................................................6
Patologi............................................................................................6
Tipe Fungsional Adenoma Hipofisis...............................................10
Adenoma Sel Prolaktin.........................................................10
Adenoma Sel Hormon Pertumbuhan....................................10
Adenoma Sel ACTH.............................................................11
Adenoma Sel Gonadotropik.................................................11
Adenoma Sel Thyrotropik....................................................11
Adenoma Sel Null................................................................11
Presentasi Klinis.............................................................................12
Pemeriksaan Laboratorium............................................................17
4
Pemeriksaan Radiologis.................................................................19
Diagnosis Banding.........................................................................22
Tatalaksana....................................................................................22
Daftar Pustaka.........................................................................................28
5
ANATOMI DAN FISIOLOGI KELENJAR HIPOFISIS
Kelenjar hipofisis merupakan kelenjar kecil-kecil diameternya kira-kira 1 cm dan
beratnya 0,5-1 gram yang terletak di sela tursika, rongga tulang basis otak, dan
dihubungkan dengan hipotalamus oleh tungkai hipofisis atau hipofisial. Dipandang dari
sudut fisiologi, kelenjar hipofisis dibagi menjadi:
1) Hipofisis Anterior (Adenohipofisis)
Hormon yang dikeluarkan oleh hipofisis anterior berperan utama dalam
pengaturan fungsi metabolisme di seluruh tubuh. Hormon-hormonnya yaitu:
a) Hormon Pertumbuhan
Meningkatkan pertumbuhan seluruh tubuh dengan cara mempengaruhi pembentukan
protein, pembelahan sel, dan deferensiasi sel.
b) Adrenokortikotropin (Kortikotropin)
Mengatur sekresi beberapa hormon adrenokortikal, yang selanjutnya akan
mempengaruhi metabolism glukosa, protein dan lemak.
c) Hormon perangsang Tiroid (Tirotropin)
Mengatur kecepatan sekresi tiroksin dan triiodotironin oleh kelenjar tiroid, dan
selanjutnya mengatur kecepatan sebagian besar reaksi kimia diseluruh tubuh.
d) Prolaktin
Meningkatkan pertunbuhan kelenjar payudara dan produksi air susu.
e) Hormon Perangsang Folikel dan Hormon Lutein
Mengatur pertumbuhan gonad sesuai dengan aktivitas reproduksinya.
2) Hipofisis Posterior (Neurohipofisis)
Ada 2 jenis hormon:
a) Hormon Antideuretik (disebit juga vasopresin)
Mengatur kecepatan ekskresi air ke dalam urin dan dengan cara ini akan membantu
mengatur konsentrasi air dalam cairan tubuh.
b) Oksitosin
Membantu menyalurkan air susu dari kelenjar payudara ke puting susu
6
selamapengisapan dan mungkin membantu melahirkan bayi pada saat akhir masa
kehamilan.
3) Pars Intermedia
Daerah kecil diantara hipofisis anterior dan posterior yang relatif avaskular, yang pada
manusia hampir tidak ada sedangkan pada beberapa jenis binatang, ukurannya jauh
lebih besar dan lebih berfungsi.
Hormon yang dihasilkan oleh kelenjar hipofisis
No
1.
Hormon
Hormon
pertumbuhan
(growth hormone)
GH/somatotropin
Lokasi
Otot
tulang
Fungsi
& meningkatkan pertumbuhan
dengan mempengaruhi beberapa
fungsi metabolisme seluruh
tubuh, khususnya pembentukan
protein
2.
Prolaktin hormon
adenokortikotropik
(ACTH)
Kelenjar
adrenal
mengatur sekresi beberapa
hormon korteks adrenal, yang
selanjutnya mempengaruhi
metabolisme glukosa, protein,
dan lemak.
3.
Hormon stimulasi
tiroid (TSH)
Tiroid
mengatur kecepatan sekresi
tiroksin oleh kelenjer tiroid, dan
tiroksin selanjutnya mengatur
kecepatan sebagian besar reaksi –
reaksi kimia seluruh tubuh
4.
Prolaktin
Kelenjar
susu
5
hormon luteinisasi
(LH)
Indung telur
(buah zakar)
meningkatkan perkembangan
kelenjar mammae dan
pembentukan susu
mengatur pertumbuhan gonad
serta aktivitas reproduksinya.
6.
hormon stimulasi
folikel (FSH)
Indung telur mengatur pertumbuhan gonad
(buah zakar) serta aktivitas reproduksinya.
7
Oksitosin
8.
Hormon antidiuretik
(vasopresin)
Rahim &
kelenjar
susu
Ginjal
Berperan dalm proses persalinan
bayi dan laktasi
Mengatur kecepatan ekskresi air
ke dalam urin dan dengan cara ini
membantu mengatur konsentrasi
7
air dalam cairan tubuh.
8
ADENOMA HIPOFISIS
Pendahuluan
Adenoma hipofisis mempunyai angka kejadian sebanyak 8-10% dari semua tumor
intrakranial.1Adenoma hipofisis yang ditemukan pada autopsi kebanyakan berukuran
kecil (<10 mm) atau mikroadenoma.2Pada tahun 1886 Pierre Marie pertama kali
menerangkan hubungan antara acromegaly dan adenoma hipofisis . Pasien dapat
menunjukkan tanda-tanda gangguan endokrin maupun kompresi struktur saraf yang
berdekatan, terutama jalur optik.1
Klasifikasi
Secara historis, tiga jenis utama dari adenoma hipofisis didefinisikan oleh karakteristik
pewarnaan sitoplasma mereka: chromophobic, acidophilic dan basophilic. Implikasinya
adalah bahwa tumor ini terbagi menjadi golongan hormonal inaktif, mensekresi hormon
9
pertumbuhan, dan yang memproduksi adrenocorticotropik (ACTH). Perkembangan
teknik imunoperoksidase dan mikroskop elektron telah memberikan klasifikasi yang
lebih khususterhadap adenoma hipofisis berdasarkan hormon tertentu yang diproduksi.1
Patologi
Adenoma hipofisis muncul dari lobus anterior (adenohipofisis) dari kelenjar hipofisis
yang berkembang dari kantung Rathke, sebuah divertikulum ektodermal yang muncul
dari atap stomodeum,
di
depan membran
buccofaringeal.
Lobus
posterior
(neurohipofisis/ pars nervosa) muncul dari infundibulum, berkembang dari dasar
diensefalon.1
Tumor tersebut muncul diantara fossa hipofisis, jika diameternya kurang dari 10 mm,
disebut “microadenoma”. Tumor tersebut dapat tumbuh secara lokal diantara sella dan
mengakibatkan erosi dan remodelling dari dasar sella dan prosesus clinoid posterior
(makroadenoma). Tumor tersebut biasanya menyebar ke arah superior ke dalam sisterna
supra sellar, dimana hal tersebut dapat menyebabkan kompresi dari jaras optik,
khususnya chiasma optikum. Pertumbuhan lebih lanjut ke arah superior dapat
menyebabkan kompresi hipotalamus dan jika cukup besar, menyebabkan obstruksi
ventrikel ke-3,menyebabkan terjadinya hidrosefalus.1
10
Tumor tersebut juga dapat tumbuh ke arah lateral keluar dari sella ke dalam sinus
kavernosus. Terkadang ekstensi ke arah lateral tersebut dapat cukup untuk
menyebabkan gangguan terhadap nervus kranialis di dalam sinus kavernosus. Secara
tidak umum, tumor tersebut dapat mempenetrasi lebih jauh ke arah lateral,ke dalam
lobus temporal.1
Tumor tersebut juga dapat berkembang ke arah inferior melalui dasar fossa hipofisis ke
dalam sinus sfenoid, menyebabkan terjadinya rinorea CSF.1
Lokalisasi mikroadenoma diantara fossa hipofisis mengkorespondensi distribusi
regional dari sel adenohipofisis normal. Mikroadenoma yang mensekresi prolaktin dan
growth hormon cenderung muncul secara lateral, sedangkan kebanyakan adenoma yang
mensekresi ACTH muncul pada zona sentral.1
11
Hormon hipofisis disintesis di dalam rough retikulum endoplasmik dan terbungkus di
dalam apparatus Golgi. Setelah terbungkus, mereka dapat dilihat menggunakan
mikroskop elektron atau pewarnaan imunoperoksidase sebagai granula sekretori
diantara sitoplasma. Hormon tersebut dilepaskan dari sel dengan eksositosis, mengikuti
fusi dari granula dengan membran sel yang biasanya muncul pada pole vaskular sel.
Adenoma dapat bergranula tebal maupun tipis, dan ini akan menentukan properti
pewarnaannya.1
Neoplasia endokrin multipel type 1 (sindroma Werner) adalah kelainan autosomal
dominan yang menunjukkan kejadian didapat dari neoplasma ganas dan jinak yang
melibatkan kelenjar hipofisis, kelenjar paratiroid dan pankreas.1
12
Tipe Fungsional Adenoma Hipofisis
ADENOMA SEL PROLAKTIN
Prolaktin adalah hormon polipeptida 23 500-Da yang diproduksi oleh sel yang
mensekresi prolaktin (lactotrophs) yang berada terutama di hipofisis posterolateral dan
merupakan 15-20% dari sel adenohypophyseal. Fungsi fisiologis yang paling terkenal
dari prolaktin adalah stimulasi pertumbuhan payudara dan promosi laktasi. Perannya
pada pria kurang dipahami tetapi penting dalam spermatogenesis.1
Berbeda dengan sekresi hormon hipofisis lain yang dikendalikan terutama oleh
hipotalamic releasinghormon, sekresi prolaktin terutama di bawah pengaruh agen
inhibitor, 'prolactin-inhibiting factor', yang diyakini adalah dopamin.1
Prolaktinoma adalah adenoma hipofisis yang paling sering terjadi. Sebagian muncul
sebagai mikroadenoma pada wanita muda dengan gejala hipersekresi menyebabkan
amenorea dan galaktorea; impotensi mungkin satu-satunya gejala pada laki-laki. Hal ini
menjelaskan frekuensi pembedahan yang jauh lebih besar pada wanita dengan
Prolaktinoma, dan mengapa tumor ini dapat tumbuh sampai ukuran besar pada pria dan
wanita lanjut usia.1
13
Tiga-perempat dari tumor yang mensekresi prolaktin bersifat kromopobik dengan
mikroskop cahaya, yang lain asidofilik lemah atau terdiri dari campuran sel. Tingkat
serum prolaktin akan meningkat, dan level yang melebihi 2.000 ng / ml adalah sugestif
merupakan prolaktinoma invasif. Peningkatan minor prolaktin serum, sampai dua kali
level normal, belum tentu merupakan diagnosis pasti dari adenoma yang mensekresi
prolaktin, karena setiap lesi hipotalamus, hipofisis atau tangkai hipofisis yang
mengganggu produksi atau pelepasan faktor penghambat prolaktin
mungkin
menyebabkan beberapa peningkatan prolaktin serum.1
ADENOMA SEL HORMON PERTUMBUHAN
Hormon pertumbuhan adalah rantai tunggal polipeptida 21 000-Da yang diproduksi
oleh sel-sel yang terletak terutama di bagian lateral kelenjar. adenoma Hormon
pertumbuhan mewakili sekitar 15-20% dari adenoma hipofisis. Di bawah mikroskop
cahaya, gambarannya dapat berupa acidophil atau chromophobic, tergantung pada
sejauh mana sebaran butiran sitoplasma. Adenoma ini dapat terdiri dari sel-sel granulasi
padat atau jarang, muncul pada frekuensi yang kurang lebih sama; sekitar 10% dari
tumor menunjukkan campuran dari kedua jenis sel.1
Hiperprolaktinemia terjadi cukup sering pada adenoma yang memproduksi hormon
pertumbuhan, dan dapat merupakan hasil dari adenoma yang memproduksi kedua
hormon atau dari adenoma yang memproduksi hormon pertumbuhan, menjadi ukuran
yang cukup untuk mengganggu pelepasan faktor penghambat prolaktin, sehingga
menaikkan level prolaktin serum secara sekunder.1
ADENOMA ACTH (KORTIKOTROPIK)
ACTH adalah rantai polipeptida tunggal yang merangsang korteks adrenal dan
meningkatkan sekresi kortisol dan steroid terkait. Adenoma memproduksi ACTH
adalah penyebab penyakit Cushing. Adenoma ini bergranulasi padat dengan sitoplasma
basofilik.1
Tumor penghasil ACTH merupakan sekitar 15% dari keseluruhan adenoma, lebih dari
80% di antaranya adalah mikroadenoma. Sekitar 15-20% dari sel adenohypophyseal
adalah kortikotropik, yang terletak pada komponen utama dari lobus anterior dari
kelenjar hipofisis, dan tidak mengherankan bahwa sebagian besar mikroadenoma lebih
14
terletak di tengah daripada di lateral, seperti yang terjadi dengan mikroadenoma yang
memproduksi hormon lainnya.1
ADENOMA SEL GONADOTROPIK
Follicle-stimulating hormone (FSH) dan sel luteinizing (LH) mewakili sekitar 10% dari
sel-sel hipofisis normal dan tersebar di seluruh adenohypophysis. Adenoma yang
dihasilkan dari sel-sel ini sangat jarang dan sebagian besar merupakan fungsional
"silent".1
ADENOMA SEL THYROTROPIK
Thyroid-stimulating hormone (TSH) yang memproduksi tumor jarang terjadi.1
ADENOMA SEL NULL
Dua puluh sampai tiga puluh persen dari adenoma hipofisis tidak memiliki bukti
hiperfungsionalitas secara klinis atau biologis. Hiperprolaktinemia ringan dapat terjadi
secara sekunder akibat distorsi dari tangkai hipofisis. Sebagian besar (75% dari)
adenoma sel null bersifat kromofobik, dengan sedikit atau tanpa granula sitoplasma.
Sekitar 20% tumor sel null menunjukkan akumulasi nyata dari mitokondria dan disebut
'oncocytomas'.1
Secara klinis, adenoma sel null bersifat agresif dan, karena termasuk hormonal "silent",
mereka dapat tumbuh sampai ukuran besar, sehingga pasien datang dengan gangguan
penglihatan.1
Sekitar 10% dari adenoma hipofisis yang invasif, dengan penetrasi yang luas dari
kapsul hipofisis, sinus dural dan tulang di sekitarnya. adenoma hipofisis yang paling
invasif sifatnya bergranula jarang atau chromophobic dan hormonal inaktif atau
memproduksi prolaktin.1
Metastasis karsinoma hipofisis, baik ekstrakranial atau sepanjang jalur CSF, sangat
jarang terjadi.1
Presentasi Klinis
Gambaran klinis yang muncul merupakan akibat dari:
• ukuran tumor
15
• Gangguan endokrin.
Sakit kepala terjadi terutama pada pasien dengan acromegaly dan jarang terjadi pada
jenis-jenis tumor hipofisis.1
GANGGUAN PENGLIHATAN
Penilaian seksama lapangan pandang, ketajaman visual dan fundus optik sangat
penting.
Ekstensi suprasela dari tumor hipofisis menyebabkan kompresi kiasma optikus
mengakibatkan hemianopia bitemporal. Hemianopia bitemporal awalnya melibatkan
kuadran atas, sebelum meluas ke kuadran yang lebih rendah di bidang visual. Jika
chiasma ini terletak lebih anterior dari biasanya, hemianopia homonim dapat terjadi
karena kompresi dari saluran optik. Skotoma sentral bilateral hasil dari tumor menekan
pada bagian posterior kiasma dimana serat makula terdekusasi. Atrofi optik primer akan
tampak jelas pada pasien dengan kompresi chiasma dalam jangka panjang.1
Kelumpuhan okuler terjadi pada sekitar 10% pasien dan disebabkan oleh invasi sinus
kavernosus. Saraf kranial ke-3 adalah yang paling sering terkena, diikuti oleh saraf
kranial ke-6 dan ke-4. Hasil nyeri wajah dari kompresi saraf trigeminal, biasanya divisi
optalmikus, sebagai akibat dari invasi sinus kavernosa.1
GANGGUAN ENDOKRIN
Gangguan endokrin ini merupakan akibat dari hipopituitarisme atau kelebihan sekresi
hormon hipofisis tertentu.
16
HYPOPITUARISME
Hipopituitarisme merupakan akibat dari kegagalan hormon yang disekresi oleh
adenohypophysis dan menimbulkan gambaran klinis pertama kali dijelaskan oleh
Simmonds tahun 1914. Kegagalan kelenjar hipofisis tidak terjadi jika tumornya adalah
mikroadenoma, tapi dapat tampak secara klinis dalam tumor yang lebih besar. Sekresi
endokrin tidak sama tertekan tapi ada kegagalan selektif dan urutan kerentanan adalah
sebagai berikut: hormon pertumbuhan, gonadotropin, kortikotrophin, thyroidstimulating
hormon.1
Kekurangan
gonadotrophic
sebelum
pubertas
memperlambat
perkembangan
karakteristik seks sekunder; pria dewasa memiliki pertumbuhan janggut yang kurang,
17
perempuan menderita amenorea dan kedua jenis kelamin memiliki hilangnya libido dan
rambut kemaluan dan ketiak yang jarang. Abnormalitas biokimia muncul dengan
produksi estrogen dan androgen yang rendah, dengan mengurangi urinary 17ketosteroids.1
Hipopituitarisme
awalnya
menghasilkan
gejala
yang
samar-samar,
termasuk
kekurangan energi, kelemahan yang tidak semestinya, kelemahan otot dan anoreksia
dan, bila berkepanjangan dan parah, akan menyebabkan tekanan darah rendah.
Hipotiroidisme klinis tampak dari kelesuan fisik dan mental. Ketika hipopituitarisme
sudah parah, konfusi episodik terjadi dan pasien akan menjadi 'drowsy'. Hal ini penting
untuk mengenali gambaran insufisiensi hipofisis berat karena krisis endokrin dapat
dipicu oleh peristiwa stres ringan terjadi selama pemeriksaan di rumah sakit atau
sebagai akibat dari infeksi penyerta.1
Apopleksi hipofisis akibat dari perdarahan spontan di dalam tumor hipofisis. Hal ini
ditandai dengan sakit kepala berat dan tiba-tiba diikuti dengan hilangnya kesadaran
sementara atau lebih lama dengan gambaran kekakuan leher, muntah dan fotofobia.
Kondisi ini mirip dengan perdarahan subarachnoid akibat pecahnya aneurisma, tapi
sering dikaitkan dengan kelumpuhan satu atau lebih dari otot-otot okular (biasanya
bilateral) dan kerusakan visual yang akut. Krisis endokrin akut dapat dipicu oleh
apopleksi.1
18
PROLAKTINOMA
Tumor yang mensekresi prolaktin mungkin sebuah mikroadenoma atau makroadenoma
dalam fossa hipofisis. Para pasien biasanya wanita yang hadir dengan infertilitas yang
berhubungan dengan amenorea dan galaktorea, meskipun tumor kadang-kadang
menyebabkan kemandulan juga pada pria. Prolaktinoma berukuran besar terjadi pada
orang tua dan pada laki-laki, dan ini dapat menyebabkan gangguan endokrin terkait
dengan hipopituitarisme dan kegagalan visual.1
AKROMEGALI
Akromegali akibat dari adenoma hipofisis pensekresi hormon pertumbuhan seperti yang
telah dijelaskan sebelumnya, terdiri dari sel-sel yang bersifat acidophils, chromophobes
atau keduanya. Terjadinya acromegaly lambat dan berbahaya, biasanya selama dekade
ke-3 dan ke-4 kehidupan, dengan kedua jenis kelamin yang terpengaruh sama.
Gambaran klinis termasuk tulang dan perubahan jaringan lunak yang jelas sebagai
supraciliary ridge yang membesar, sinus frontalis yang membesar dan peningkatan
ukuran mandibula, yang akan menyebabkan prognatisme. Tangan dan kaki membesar,
dan kulit menjadi kasar dan berminyak dan berkeringat banyak. Suara menjadi serak
dan kasar dan kyphosis toraks terjadi sebagai akibat dari osteoporosis.5
19
Masalah lain terkait dengan acromegaly termasuk hipertensi, hipertrofi jantung dan
diabetes. Sakit kepala berat sering terjadi pada pasien dengan tumor hipofisis yang
menyebabkan acromegaly dan pasien mengeluh kekurangan energi, kelemahan fisik
dan kelelahan.1
Ekstensi suprasela tumor terjadi pada sekitar 15% kasus dan dapat menyebabkan
kompresi jalur optik.
Apituitary adenoma dengan sekresi hormon pertumbuhan yang berlebihan terkadang
muncul dalam masa kanak-kanak dan berakibat pada terjadinya gigantisme.
PENYAKIT CHUSING
Penyakit Cushing disebabkan karena adenoma hipofisis penghasil ACTH. Lebih dari
80%
dari
tumor-tumor
tersebut
adalah
mikroadenoma
dan
sisanya
adalah
makroadenoma melibatkan seluruh sella atau dengan ekstensi extrasellar.
20
Onsetnya berbahaya dan penyakit dapat mengenai anak-anak maupun orang dewasa.
Obesitas parah terjadi, kulit tegang dan nyeri, dan striae ungu muncul di sekitar batang
tubuh. Lemak disimpan terutama pada wajah (moon face), leher, cervicodorsal junction
(buffalo hump) dan batang tubuh. Kulit menjadi warna ungu karena vasodilatasi dan
stasis. Memar spontan umum terjadi. Kulit berminyak, jerawat dan rambut wajah yang
berlebihan umum terjadi. Pasien mengeluh kelelahan dan kelemahan yang berlebihan.
Terdapat wasting dan flaksiditas otot. Osteoporosis merupakan predisposisi terjadinya
fraktur spontan.8
Toleransi glukosa terganggu, kalium serum rendah dan hipertensi pembuluh darah
muncul. Jika tidak diobati, 50% dari kasus menjadi fatal dalam 5 tahun.1
SINDROMA CHUSING
Terdapat produksi kortisol yang berlebihan, karena adanya adenoma hipofisis penghasil
ACTH (penyakit Cushing) pada 90% kasus. Penyebab lain sindrom Cushing adalah
adenoma atau karsinoma adrenal, atau sumber ektopik produksi ACTH seperti dari
karsinoma sel oat paru-paru atau jaringan adrenocortical abberant yang muncul di luar
kelenjar adrenal.8
SINDROMA NELSON-SALASSA
Ini terdiri dari sebuah adenoma hipofisis penghasil ACTH pada pasien yang telah
menjalani adrenalektomi bilateral atau subtotal. Sebelum pengembangan CT scanning
dan bedah mikro trans sphenoidal, pasien dengan penyakit Cushing sering menjalani
adrenalektomi total ketika pneumoencephalography gagal untuk mengungkapkan tumor
hipofisis. Namun, percepatan pertumbuhan adenoma yang ada disebabkan oleh
hilangnya umpan balik kortikosteroid normal. Berbeda dengan adenoma penyakit
Cushing, sekitar setengah dari pasien dengan sindrom Nelson-Salassa memiliki
makroadenoma. Pasien memiliki hiperpigmentasi kulit akibat sekresi beta melanocytestimulating hormone dan / atau beta lipotrophin.1
Pemeriksaan Laboratorium
Radioimmunoassay akan membantu mengidentifikasi hormon yang di sekresi.
Tingkat prolaktin serum pada pasien dengan Prolaktinoma akan bervariasi dari tepat di
atas batas atas normal ke nilai lebih besar dari 20.000 mIU / l (normal 70-550 mIU / l).
21
Kadar ini dapat menunjukkan variasi yang cukup besar pada pasien dan kadar prolaktin
lebih besar dari 2000 mIU / l hampir selalu indikatif untuk sebuah tumor hipofisis.
Seperti disebutkan sebelumnya, hiperprolaktinemia dapat berhubungan dengan tumor
hipofisis lain dan telah dicatat pada beberapa pasien dengan acromegaly. Tumor sel
Null dapat dikaitkan dengan hiperprolaktinemia ringan karena distorsi dari tangkai
hipofisis atau impingement pada hipotalamus.1
Hormon pertumbuhan Serum diukur dengan radioimmunoassay, nilai normal adalah
kurang dari 5 mIU / l pada laki-laki dan kurang dari 10 mIU / l pada wanita. Hormon
pertumbuhan memberi efek pada jaringan perifer secara tidak langsung melalui
somatomedins-polipeptida yang diproduksi terutama oleh hati dan fibroblas. Serum
somatomedin C (insulinlike growth factor I, IGF-I) adalah indikator yang lebih akurat
dari bioaktivitas hormon pertumbuhan daripada tingkat hormon pertumbuhan serum.
Tes provokatif sekresi hormon pertumbuhan berguna dalam mengkonfirmasikan
acromegaly. Kebanyakan pasien dengan acromegaly tidak menunjukkan supresi normal
hormon pertumbuhan setelah diberikan loading glukosa. Tes provokatif lainnya
menggunakan thyrotrophinreleasing hormone dan growth hormonereleasing hormone.1
Berbeda dengan tumor hipofisis lain yang mengandalkan pemeriksaan imaging sebagai
investigasi diagnostik terkemuka, penilaian endokrinologis dengan seksama sangat
penting dalam diagnosis penyakit Cushing, terutama karena pada hampir 50% tumor
tidak jelas terlihat dengan MRI.1
Ada tiga langkah penting dalam diagnosis penyakit Cushing
1. Konfirmasi kelebihan sekresi kortisol (normal 120-650 nmol / l).
2.
Membedakan
penyebab
ACTH-dependent
dari
ACTH
independent
dari
hypercortisolaemia.
3. Membedakan penyakit Cushing berbasis hipofisis dari daerah ektopik produksi
ACTH.
Sebuah spesimen urine 24 jam adalah cara awal yang paling sederhana untuk
menentukan hypercortisolaemia.
Investigasi penyakit Cushing melibatkan pengukuran ACTH dengan radioimmunoassay
dari sampel kedua darah perifer dan darah dari sinus petrosus. Tingkat diferensial dari
22
ACTH dalam darah vena petrosus dan darah perifer akan membantu mengkonfirmasi
keberadaan basis hipofisis untuk produksi ACTH, terutama setelah pemberian
corticotrophin-releasing hormone (CRH). Tes supresi deksametason akan membantu
mendiagnosis sindrom Cushing dan penyebabnya. Kortisol bebas pada urin dan plasma
diukur dan normalnya tersupresi setelah pemberian deksametason dosis rendah (0,5 mg
tiap 6 jam). Level kortisol akan tersupresi setelah pemberian deksametason dosis tinggi
(2 mg tiap 6 jam) pada penyakit Cushing yang tergantung pada hipofisis. Akan ada
kegagalan supresi dari level kortisol dengan pemberian deksametason dosis tinggi jika
sindrom Cushing disebabkan oleh penyebab selain hipofisis.1
Pemeriksaan Radiologis
CT scan resolusi tinggi dan magnetic resonance imaging menggunakan irisan tipis dan
kontras intravena adalah pemeriksaan yang tepat. Mikroadenoma hipofisis biasanya
hipodens dan dapat menyebabkan penonjolan ke atas dan konveksitas dari batas atas
dari kelenjar pada orang dewasa, penyimpangan dari tangkai hipofisis dan penipisan
lantai sellar pada sisi tumor. CT scan berkualitas tinggi dapat menunjukkan tumor
sekecil 4 mm. Makroadenoma meningkat setelah kontras intravena dan sifat yang tepat
dari ekstensi extrasellar dapat diapresiasi dengan baik menggunakan scan koronal
langsung.
23
MRI telah meningkatkan identifikasi mikroadenoma, yang muncul sebagai lesi fokal
berdensitas rendah pada scan T1 dan intensitas tinggi pada scan T2. Makroadenoma
biasanya muncul sebagai isointense pada T1 dan cukup hyperintense pada T2.
Perdarahan ke dalam tumor, seperti yang muncul stelah apopleksi hipofisis,
menunjukkan sebagai daerah intensitas tinggi karena methaemoglobin pada scan T1 dan
T2 bercampur dengan daerah berdensitas rendah karena haemosiderin. Scan dinamis
diambil pada interval 30 detik setelah pemberian gadolinium intravena dapat membantu
menunjukkan mikroadenoma kecil.1
24
Sinar X polos tengkorak mungkin menunjukkan pembesaran sella dengan erosi menipis
atau menonjol dari konturnya.1
Pada waktu lampau, angiografi dilakukan untuk menyingkirkan aneurisma insidental
dan untuk menentukan posisi dari arteri karotid internal dalam sinus kavernosa, tapi
informasi ini sekarang dapat diperoleh dengan memuaskan dari MRI berkualitas baik
dan, jika perlu, magnetic resonance angiography.1
25
Diagnosis Banding
Diagnosis banding utama adalah:
• craniopharyngioma
• suprasela meningioma (timbul dari sellae tuberculum)
massa tidak umum di sekitar wilayah suprasela juga mencakup saraf optik dan glioma
hipotalamus, aneurisma besar yang timbul dari arteri karotis, kista sumbing Rathke,
germinomas suprasela dan chordoma.1
Tatalaksana
Tujuan dari pengobatan pasien dengan tumor hipofisis tergantung pada apakah pasien
mempunyai gejala gangguan endokrin atau masalah yang berkaitan dengan kompresi
struktur saraf yang berdekatan. Metode pengobatan yang digunakan adalah:
1. Prosedur operatif:
(a) eksisi trans-sphenoidal
(b) eksisi transkranial.
2. Radioterapi
3. Pengobatan medis dengan obat antisecretori.
26
EKSISI BEDAH
Metode ini akan digunakan sebagai metode utama pengobatan untuk:
• tumor besar yang menyebabkan kompresi struktur saraf yang berdekatan, terutama
jalur visual
• Tumor pensekresi GH yang menyebabkan acromegaly
• Tumor pensekresi ACTH yang menyebabkan penyakit Cushing
• pengobatan okasional adenoma pensekresiprolaktin, baik mikroadenoma atau
makroadenoma yang terletak dalam sella, ketika pengobatan medis menggunakan
bromocriptine tidak dapat ditolerir.
Persiapan Operasi
1. Pemberian stress dose steroid: diberikan pada semua pasien selama dan segera
setelah pembedahan
2. Hipotiroidisme: idealnya, pasien dengan hipotiroid seharusnya mempunyai
waktu 4 minggu untuk terapi pengganti guna membalikkan hipotiroidisme,
namun:
-
Jangan mengganti hormon tiroid sampai aksis adrenal dapat diperkirakan.
Pemberian pengganti tiroid pada pasien dengan hipoadrenalisme dapat
memicu terjadinya krisis adrenal. Jika pasien hipoadrenal, mulai dengan
pengganti kortisol dulu, pengganti tiroid dapat dimulaidalam 24 jam setelah
kortisol
-
Pembedahan dikerjakan cukup sering pada pasien dengan hipotiroidisme dan
nampaknya ditoleransi dengan baik pada kebanyakan kasus.
Pendekatan Bedah
1. Transsphenoidal : approach ekstra arachnoid, membutuhkan tidak adanya
retraksi otak, tidak ada skar eksternal. Diindikasikan untuk mikroadenoma,
makrodenoma tanpa ekstensi signifikan ke lateral di atas batas sella tursika,
pasien denga rinorea CSF, dan tumor dengan ekstensi ke sinus sphenoid
a. Sublabial
b. Trans-nares : alotomy dapat digunakan untuk memperlebar paparan
melalui nares jika diperlukan.
27
2. Transeithmoidal
3. Transcranial
A. Indikasi
:
Kebanyakan
tumor
hipofisis
dioperasi
dengan
teknik
transsphenoidal, walaupun jika ada ekstensi suprasellar yang signifikan.
Namun, craniotomy dapat diindikasikan untuk:
1. Pembesaran minimal dari sella dengan massa supraselar besar,
khususnya
jika diafragma sella mendesak tumor dengan kuat
(menghasilkan
“cottage
loaf”
tumor)
dan
komponen
supaselarmenyebabkan kompresi chiasma
2. Ekstensi ekstra sellar pada fossa media yang lebih besar dari
komponen intrasellar
3. Patologi yang tidak berhubungan dapat menyebabkan komplikasi
pendekatan transsphenoidal. Misalnya aneurysma parasellar
4. Tumor fibrosa yang tidak umum yang tidak dapat diambil dengan
sempurna pada pendekatan transsphenoidal sebelumnya
5. Tumor rekuren setelah dilakukan reseksi transsphenoidal sebelumnya
B. Pilihan approach
1. Subfrontal : memungkinkan akses pada kedua nervus opticus. Dapat
lebih sulit pada pasien dengan chiasma prefixed
2. Frontotemporal (pterional) : menempatkan nervus opticus dan
terkadang arteri karotis pada garis pandang tumor. Juga terdapat
akses inkomplit pada konten trasellar. Akses yang baik dari tumor
dengan ekstensi ekstrasellar lateral signifikan.
3. Subtemporal: biasanya bukan merupakan pilihan yang viable.
Visualisasi yang buruk terhadap nervus opticus/chiasma da karotis.
Tidak
memungkinkan
pengangkatan
total
dari
komponen
intrasellar.10
Kebanyakan tumor dapat dipotong melalui pendekatan transsphenoidal ke fossa
hipofisis. Perkembangan mikroskop bedah dan radiografi fluoroscopic telah membuat
ini menjadi prosedur yang aman. Sinus sphenoid biasanya dimasuki dengan
menggunakan pendekatan trans-septal unilateral, dengan sayatan baik di mukosa hidung
atau sublabial. Mukosa ini tercermin dari septum dan lantai hidung dan sphenoid
terbuka. Dinding anterior sella akan diambil dan hipofisis fossa dimasuki.
28
Mikroadenoma (tumor kurang dari 10 mm diameter) mungkin terlihat pada permukaan
kelenjar atau dapat menjadi jelas hanya jika kelenjar diinsisi. Tumor ini dapat dieksisi
dengan komplit, mempertahankan fungsi hipofisis. Ekstensi suprasela tumor ke dalam
fossa hipofisis dengan sedikit meningkatkan tekanan intrakranial menggunakan
manuver Valsava atau oleh dokter anestesi dengan menyuntikkan sedikit demi sedikit
campuran nitrous oxide dan oksigen ke dalam teka lumbal sampai tekanan intrakranial
memaksa tumor suprasela ke dalam bidang operasi. Hal ini juga akan mendapatkan
manfaat tambahan bahwa gas intrakranial akan memungkinkan pneumoencephalogram,
menguraikan sisa perpanjangan suprasela dari tumor.1
Operasi transcranial kadang-kadang diperlukan, terutama di mana ada ekstensi
subfrontal atau retroclival tumor.6
29
Manajemen pascaoperasi membutuhkan perhatian yang cermat terhadap keseimbangan
cairan dan status hormonal. Defisiensi endokrin pada periode pasca operasi segera akan
memerlukan
penggantian
dengan
hidrokortison
parenteral
dan
kemungkinan
penggunaan vasopressin untuk pengobatan diabetes insipidus, yang sering terjadi
setidaknya secara transien setelah eksisi tumor hipofisis besar. Pada periode pasca
operasi awal, aqueous vasopressin (Pitressin ®) harus diberikan melalui suntikan
intramuskular atau subkutan dan, jika diabetes insipidus berlanjut, melalui rute
intranasal. Pengganti hormon jangka panjang lainnya mungkin termasuk asetat kortison
(12,5-25 mg dua kali sehari), tiroksin dan testosteron.6 Pembedahan pada wanita hamil
dengan adenoma hipofisis harus dilakukan dengan hati-hati mengingat efek hipersekresi
hormonal dan komplikasinya.3
RADIOTERAPI
Radioterapi pasca operasi dapat digunakan jika telah terjadi eksisi subtotal tumor atau
jika studi endokrin pasca operasi menunjukkan sekresi hormon berlebihan residual.1
EBXRT konvensional. biasanya sebanyak 40-50 Gy diberikan dalam 4-6 minggu.10
Efek Samping: cedera radiasi pada hipofisis normal yang tersisa menyebabkan
hipokortisolisme, hipogonadisme, atau hipotiroidisme pada 40-50% pasien setelah 10
tahun, juga dapat menyebabkan cedera pada nervus optikus dan chiasma (dapat
menyebabkan kebutaan), menyebabkan letargi, gangguan memori, gangguan saraf
kranial, dan nekrosis tumor dengan perdarahan dan apopleksi.10
Terapi radiasi sebaiknya tidak dikerjakan secara rutin setelah eksisi bedah. Periksa MRI
pasien tiap tahun. Tangani rekurensi dengan operasi ulang. Pertimbangkan radioterapi
jika rekurensi tidak dapat diambil dan tumor terus tumbuh.10
OBAT-OBATAN
Pengobatan adenoma hipofisis dilakukan untuk mengembalikan status endokrin pasien
dengan penggantian hormon hipofisis itu sendiri maupun hormon dari kelenjar yang
tergantung pada hipofisis. Ini akan menjadi prosedur pra operasi yang diperlukan pada
30
pasien dengan hipopituitarisme dan akan sering diperlukan setelah eksisi bedah
makroadenoma.1
Tumor hipofisis pensekresi prolaktin diobati dengan bromocriptine, suatu agonis
dopamin. Ini adalah pengobatan pilihan untuk mikroadenoma pensekresi prolaktin
simtomatis dan dapat digunakan baik sebagai pengobatan definitif tumor pensekresi
prolaktin yang lebih besar atau dalam hubungannya dengan operasi. Beberapa pasien
menunjukkan toleransi buruk untuk bromocriptine, karena dapat menyebabkan
intractable nausea, muntah dan hipotensi postural, dan pasien-pasien ini akan
memerlukan pengobatan bedah tumor.1
31
DAFTAR PUSTAKA.
1. Kaye,
Andrew
H.Essential
Neurosurgery:2005.Melbourne.Blackwell
Publishing. p109-124
2. Arafah B M, Nasrallah M P. 2011. Pituitary tumors: pathophysiology, clinical
manifestations and management. Endocrine-related Cancer. 287-305.
3. Okavor UV, Onwuekwe IO, Ezegwi HU. 2000. Management of Pituitary
Adenoma With mass Effect in Pregnancy. Cases Journal.2:9117
4. Li-Ng M, Sharma M.2011. Invasive Pituitary Adenoma. Endocrine Society.
3:543
5. Melmed S 2009 Acromegaly.New England Journal of Medicine322966–977.
6. Freda PU & Wardlaw SL 2010 Clinical review 110: diagnosis andtreatment of
pituitary tumors. Journal of Clinical Endocrinologyand Metabolism843859–
3866
7. Plowman PN 1995 Radiotherapy for pituitary tumors.Baillie`re’sClinical
Endocrinology and Metabolism9407–420.
8. Orth DN 1995 Cushing’s syndrome.New England Journal ofMedicine332791–
803.
9. Sherwood Lauralee.Humans Physiology: Form Cells to System.7th ed.
10. Greenberg Mark S.Handbook of Neurosurgery:7th ed.2010.Florida.Thieme
Medical Publisher.p649-710
32