Abstrak: Anemia merupan suatu kondisi dimana konsentrasi

Tinjauan Pustaka
Nelly Rosdiana
Divisi Hemato - Onkologi Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK-USU / RS H. Adam Malik Medan
Abstrak: Anemia merupan suatu kondisi dimana konsentrasi hemoglobin atau jumlah sel darah
merah di bawah normal. Prevalensinya pada bayi berkisar 5,7%, remaja putri 5,9%, wanita muda
5,8%, dan 4,4% pada pria berusia lanjut. Penyebab terjadinya anemia pada anak sangat bervariasi
sehingga jika seorang pucat, diperlukan langkah-langkah pendekatan diagnostik berupa anamnesis
dan pemeriksaan fisik yang tepat serta terperinci, pemeriksaan darah lengkap, morfologi darah,
aspirasi sumsung tulang serta mencari penyakit yang mendasari anemia tersebut.
Kata kunci: anemia-MCV-RDw-Aspirasi sumsung tulang
Abstract: Anemia is the condition in which the concentration of hemoglobin or the red cell mass
is reduced below normal. The incidence of anemia in infants, teenagers, women, and men are
approximately 5.7%, 5.9%, 5.8%, and 4.4%, prespectively. The cause of anemia for the children is
varied, so if a child suffered the pallor, we need the steps for the diagnostic approach are the
including, the medical history of the anemic child, detailed physical examination with particular
attention acute and chronic effects of anemia, complete blood counts, morphology cells, bone
marrow puncture and underlying diseases.
Keywords: anemia – MCV – RDW – bone marrow puncture
PENDAHULUAN
Secara tradisional, pucat pada anak selain
diketahui melalui pemeriksaan fisik, juga
ditegakkan
melalui
hasil
pemeriksaan
laboratorium yang abnormal yaitu kadar
hemoglobin (Hb) kurang dari normal
berdasarkan usia, dengan fokus perlu tidaknya
1
pucat diberikan terapi.
Anemia merupakan suatu kondisi dimana
konsentrasi hemoglobin atau jumlah sel darah
merah
di
bawah
normal.
Anemia
menyebabkan
menurunnya
kemampuan
pengangkutan oksigen yang fisiologis di dalam
darah dan berkurangnya suplai oksigen ke
2
jaringan.
Berdasarkan hasil survey di Amerika
Serikat yang dilakukan oleh the Second
National Health and Nutrition Survey
(NHANES) didapati prevalensi anemia pada
bayi berkisar 5,7% , remaja putri 5,9%, wanita
muda 5,8% dan 4,4% pada pria berusia
1
lanjut.
139
DEFINISI ANEMIA
Anemia
didefinisikan
sebagai
berkurangnya volume sel darah merah atau
konsentrasi hemoglobin di bawah nilai
3,4
normal. Batas yang membedakan anemia
dari kondisi normal pada umumnya adalah
nilai Hb dibawah -2 SD rata-rata populasi
3
normal.
Anemia Dikelompokkan dalam mild,
moderate dan severe anemia berdasarkan
konsentrasi hemoglobin (80%, 60-80%, < 60%
5
berdasarkan cutt-off level).
PENYEBAB
Penyebab terjadinya anemia pada anak
sangat bervariasi, bisa oleh karena gangguan
produksi sel darah merah atau rusaknya
4,3
jumlah eritrosit yang bermakna.
Jika seorang anak terlihat pucat, penting
menentukan inti permasalahannya, baik itu
disatu alur sel (misalnya sel darah merah, sel
darah putih atau trombosit). Jika dua atau tiga
alur
sel
terganggu,
kemungkinan
menunjukkan adanya keterlibatan sumsum
tulang
(misalnya
leukemia,
penyakit
1-3, 6
metastase, anemia aplastik).
Majalah Kedokteran Nusantara Volume 41 y No. 2 y Juni 2008
Nelly Rosdiana
Pendekatan Diagnosis Pucat pada Anak
Tabel 1. Normal red blood cell values in children
Hemoglobin (g/dl)
MCV (fl)
AGE
Mean
- 2 SD
Mean
- 2 SD
Birth (cord blood)
16.5
13.5
108
98
1-3 days (capillary)
18.5
14.5
108
95
1 week
17.5
13.5
107
88
2 weeks
16.5
12.5
105
86
1 month
14.0
10.0
104
85
2 months
11.5
9.0
96
77
3-6 months
11.5
9.5
91
74
0.5-2 years
12.0
10.5
78
70
2-6 years
12.5
11.5
81
75
6-12 years
13.5
11.5
86
77
12-18 years, female
14.0
12.0
90
78
12-18 years, male
14.5
13.0
88
78
18-49 years, female
14.0
12.0
90
80
18-49 years, male
15.5
13.5
90
80
Complied from several sources; the mean ± s SD can be expected to include 95% of the observations in a normal
population. Adapted from Hastings CA. Lubin BH. Blood. In: Rudolph AM. Kamei RK (eds), Rudolph,s Fundamental of
Pediatrics, 2 nd ed. Norwalk. CT : Appleton & Lange. 1998. pp 441-490.
MCV = mean corpuscular volume.
•
Langkah-langkah pendekatan diagnostik:
I.
Anamnesis
II.
Pemeriksaan fisik
III.
Laboratorium
I. Anamnesis
Dalam anamnesis kita perlu menanyakan
2,3
hal-hal tersebut di bawah ini.
• Usia, jenis kelamin, ras, status
sosioekonomi keluarga.
• Riwayat perdarahan, sejak
kapan
terjadi
perdarahan,
durasi,
frekuensi,
jenis
perdarahan dan volume yang
terjadi.
• Riwayat kelainan anak, Hb ibu
semasa hamil.
• Pemakaian
obat-obatan
(seperti sulfa, anti kejang,
kloramfenikol).
• Riwayat pemberian makanan,
riwayat penyakit terdahul dan
riwayat penyakit keluarga.
II. Pemeriksaan fisik
Penderita Anemia pada umumnya jarang
memberikan gejala dan tidak ditemukan
kelainan pada pemeriksaan fisiknya sampai
nilai hematokrit kurang dari 25%. Beberapa
pemeriksaan fisik yang dapat membantu
2,3
antara lain adalah:
• Warna kulit terutama di
telapak tangan dapat dijumpai
pucat,
ikterik,
petechie,
purpura.
•
•
•
Pada daerah kepala dapat
dinilai apakah ada dijumpai
sklera
ikterik,
stomatitis
angularis, glossitis.
Di daerah dada terutama pada
pemeriksaan auskultasi jantung
dapat dijumpai irama gallop
dan desah.
Pada
ekstremitas
dapat
dijumpai
displagia
tulang
radial, kuku seperti bentuk
triphalangeal thumbs.
Adanya pembesaran organ di
abdomen seperti pembesaran
limpa dan hepar.
III. Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium haruslah dilakukan
atas indikasi karena pemeriksaan laboratorium
seringkali menyebabkan membengkaknya biaya
1,3,6
Dengan
mengurangi
jenis
pengobatan.
pemeriksaan yang tidak diperlukan, biaya dapat
dikurangi. Pemilihan jenis pemeriksaan dipilih
berdasarkan seleksi yang rasional menurut
7
protokol yang ada.
The American Academy of Pediatrics
merekomendasikan agar dilakukan pemeriksaan
kadar Hb ataupun hematokrit rutin untuk skrining
anemia defisiensi besi yaitu dilakukan saat usia 9 –
8
12 bulan, selanjutnya 6 bulan berikutnya.
Pada pemeriksaan slide darah tepi sangat
membantu dalam menegakkan diagnosis anemia,
melalui pemeriksaan ini dapat ditentukan apakah
termasuk
anemia
hipokromik
mikrositik,
normositik,
makrositik
atau
gambaran
Majalah Kedokteran Nusantara Volume 41 y No. 2 y Juni 2008
140
Tinjauan Pustaka
abnormalitas morfologi lainnya (misalnya sferosit,
sickle cell, sel target).
Mean
corpuscular
volume
(MCV)
mengkonfirmasikan temuan pada apusan
mengenai ukuran sel darah merah: mikrositik (< 7
μm), makrositik (> 8μm) atau normositik (7,2 –
7,9 μm). Jumlah retikulosit dan MCV membantu
dalam mendiagnosis banding anemia. Jumlah
retikulosit normal atau menurun menunjukkan
gangguan bentuk sel darah merah, peningkatan
jumlah retikulosit menunjukkan kehilangan darah
kronis atau hemolisis.
Red cell distribution width (RDW) dan
MCV menunjukkan morfologi dan klasifikasi
anemia. Nilai normal RDW anak yaitu 11,5 %
- 14,5%.
Pada beberapa kasus anemia berulang,
diindikasikan pemeriksaan sumsum tulang,
pada apusan sumsum tulang sebaiknya
diwarnai dengan perwarnaan untuk besi agar
dapat menilai cadangan besi dan mendiagnosis
adanya anemia sideroblastik.
RINGKASAN
Adapun langkah-langkah pendekatan
diagnostik pucat pada anak:
1. Catat anamnesis dan pemeriksaan fisik
dengan tepat dan terperinci.
2. Pemeriksaan darah lengkap
Apakah anemia disebabkan dari satu alur
sel (sel darah merah) atau melibatkan
ketiga alur sel (sel darah merah, sel darah
putih, dan jumlah trombosit).
3. Menentukan
karakteristik
morfologi
anemia berdasarkan apusan darah tepi,
MCV, RDW dan morfologi sel darah
putih dan trombosit.
4. Aspirasi sumsum tulang, jika diperlukan
untuk menganalisa morfologi eritroid,
myeloid, dan megakariositik.
5. Mencari
penyakit
yang
mendasari
terjadinya anemia.
Tabel 2. Classification of nature of the anemia based on MCV and RDW
RDW Normal
MCV Low
MCV Normal
MCV High
Microcytic Homogenous
Normocytic Homogeneous
Macrocytic Homogeneous
Heterozygous
Thalassemia
Chronic disease
Normal
Aplastic anemia
Chronic disease
Preleukemia
Chronic liver disease
Nonanemic
Hemoglobinopathy
(e.g., AS, AC)
Transfusion
Chemotherapy
Chronis myelocytic leukemia
Hemorrhage
Hereditary
spherocytosis
RDW high
Micricytic Heterogeneous
Normocytic Heterogeneous
Macrocytic
Heterogeneous
Iron deficiency
Early iron of folate deficiency
Folate deficiency
S ß-yhalassemia
Mixed deficiencies
Vitamin B12 deficiency
Hemoglobin H
Hemoglobinopathy
Immune hemolytic anemia
Red cell fragmentation
(e.g., AS. AC)
Cold agglutinins
Myelofibrosis
Sideroblastic anemia
Abbreviations: MCV, mean coposcular volume; RDW, red cell distribution width, which is coefficient of variation of RBC
volume distribution (normal, 11.5%-14.5%).
141
Majalah Kedokteran Nusantara Volume 41 y No. 2 y Juni 2008
Nelly Rosdiana
Pendekatan Diagnosis Pucat pada Anak
ANEMIA
Low
High
MCV
Normal
Folate deficiency
Vit. B12 deficiency
Aplastic anemia
Preleukemia
Immune hemolytic anemia
Liver diseases
Iron deficiency
Thalassemia
Lead poisoning
Chronic diseases
RETICULOCYTE COUNT
High
Low
WHITE CELL AND
PLATETET COUNT
BILIRUBIN
Normal
High
Increased
Low
Hemorrhage
Normal
Hemolytic anemia
Bone marrow depression
Malignancy
Aplastic anemia
Congenital
Acquired
COOMB TEST
Negative
Positive
a. Corpuscular
Extracorpuscular
Hemoglobinophaties
Hb electrophoresis
Enzymophaties
Enzym assay
Membrane defects
Morphology
Autohemolysis
Osmotic fragility
Fure red cell aplasia
Diamond Blackfan
Transient
erythroblastopenia of
childhood (TEC)
Infection
Autoimmune hemolytic anemia
Primary
Secondary (e.g., connective tissue
disease, drug)
Isoimmune hemolytic disease
Rh, ABO mismatched transfusion
b. Extracorpuscular
Idiopathic
Secondary
Drugs
Infection
Microorganism
Gambar 1. Pendekatan diagnostik anemia terhadap nilai MCV dan jumlah retikulosit
Majalah Kedokteran Nusantara Volume 41 y No. 2 y Juni 2008
142
Tinjauan Pustaka
DAFTAR PUSTAKA
1. Nissenson AR, Goodnough LT, Dubois
RB. Anemia.Arch Intern Med 2003;
163:1400-05.
5.
De Maeyer EM. Preventing and
controlling iron deficiency anemia
through primary health care. WHO.
Geneva, 1989. h. 25-6.
2.
Diamond CA. Anemia. Dalam: Hastings
C, penyunting. The children’s hospital
Oakland hematology/oncology handbook.
St. Louis: Mosby, 2002. h.161-69.
6.
3.
Oski FA, Brugnara C, Nathan DG. A
diagnostic approach to the anemia
patient. Dalam: Nathan DG, Orkin SH,
penyunting. Hematology at infancy and
childhood. Edisi ke-5. WB. Saunders,
1998. h. 375-80.
Lanzkowsky P, Shende A. Classification
and diagnosis of anemia during
childhood. Dalam: Lanzkowsky P,
penyunting. Pediatric oncology. MC.
Graw Hill: New York , 1983. h. 24-87.
7.
Green R. Anemia diagnosis at the end of
the second millennium. Blood 2005; 11:
101-4.
8.
Bogen LD, Krause PJ, Serwint RJ.
Outcome of children identified as anemic
by routine screening in an Tanner-city
clinic. Arch Pediatr Adolesc Med 2001;
155: 366-71.
4.
143
Glader B. The anemias. Dalam: Behrman
RE, Kliegman RM, Jewson HB,
penyuntig. Nelson text book of pediatric.
Edisi ke-17. WB. Saunders, 2004. h.
1604-6.
Majalah Kedokteran Nusantara Volume 41 y No. 2 y Juni 2008