antibiotik

Terapi antibiotika pada anak
Dr. Mulya Rahma Karyanti, MSc, SpA(K)
Divisi Infeksi dan Pediatri Tropis,
Departemen Ilmu Kesehatan Anak
FKUI-RSCM
Topik yang akan dibahas
•
•
•
•
2
Prinsip dasar pemberian antibiotik
Klasifikasi antibiotik
Cara pemberian antibiotik
Faktor-faktor yang harus diperhatikan
dalam memilih antibiotik
KELUHAN PASIEN ANAK TERSERING
Demam, S > 38oC
Anamnesis,
Pemeriksaan fisis,
Pemeriksaan penunjang
Etiologi ???
Virus
Bakteri
ANTIBIOTIK
3
Parasit
Komponen yang berperan dalam
pemberian antibiotik
 Pasien
Mikroorganisme
 Obat (antibiotik)
 Dokter

4
Prinsip dasar pemilihan antibiotik
Memiliki nilai manfaat bagi pasien
• Penyakit diduga kuat disebabkan oleh infeksi
bakterial
Pemilihan antibiotik
• Jenis, dosis, cara, frekuensi, lama pemberian
• Farmakokinetik/farmakodinamik (PK/PD)
• Efek samping antibiotik
5
Penilaian Klinis
6
Menentukan lokasi
(anatomis) dan derajat
keparahan infeksi yang
diduga
Penyebab infeksi
terbanyak pada umumnya
terbatas
Pola resistensi bakteri
terhadap antibiotik yang
dipilih telah dapat diduga
Pemilihan antibiotik awal
(terapi empiris) untuk
penyakit tertentu
dilakukan secara rasional
Langkah 1 . Penilaian Klinis
Lokasi
anatomi
• Patogen terbanyak
• Antibiotik dapat diduga
Pemeriksaan • Superfisial (kulit, mukosa)
fisik dengan • Invasif ke dalam jaringan
atau di dalam darah
cermat
7
Langkah 2. Perhatikan hal-hal lain
8
Aspek
epidemiologi
• Umur, jenis kelamin, tempat tinggal
• Perjalanan ke luar kota/ negeri
Penyakit yang
telah diderita
sebelumnya
• Penyakit jantung bawaan, keganasan
• V-P shunt
Penyakit yang
telah diderita
sebelumnya
• Trauma, tindakan operasi
• Defisiensi sistem imun
Pemeriksaan fisik cermat diperlukan untuk
menentukan lokasi infeksi dan jenis, cara,
dosis, frekuensi antibiotik
9
Faktor-faktor yang harus diperhatikan
dalam memilih antibiotik
Apa indikasi
pemberian
antibiotik?
Monoterapi
atau
kombinasi?
10
Apa
organisme
penyebab
tersering dan
resistensinya?
Adakah
keadaan
pejamu yang
mempengaruhi
terapi?
Bagaimana
spektrum
antibiotik
yang dipilih?
Apa risiko
efek
samping?
Bagaimana
PK/PD
antibiotik
yang dipilih?
Apakah cost
effective?
Intoduction to the guideline : Malaysia National Antibiotic Guideline 2008
Kriteria pemilihan antibiotik
 Empiris atau
definitif

Intravena
atau oral

11

Mono atau
kombinasi
 Spektrum
sempit atau luas
 Bakterisidal
atau
bakteriostatik
Klasifikasi antibiotik
Antibiotik dibagi dalam beberapa
klasifikasi berdasarkan
 Struktur kimiawi
dan
 Mekanisme kerja
Klasifikasi 1. Beta-lactams
Penicillin
Beta-lactamase
inhibitor
Cephalosporins
Carbapenem
Monobactams
• Penicillin G, Amoxicillin, Ampicillin,
Oxacillin, Methicillin
• Ampicillin+sulbactam,
Amoxillin+clavulanate,
Ticarcillin+clavulanate,
Piperacillin+tazobactam
• 1st generation: cefazolin,
cephalexin;
• 2nd gen: cefoxitin, cefotetan;
• 3rd gen: ceftazidime, ceftriaxone,
cefotaxime; 4th gen: cefepime
• Imipenem+cilastatine,
meropenem, ertapenem
• Aztreonam
Klasifikasi 2
Tetracycli • Minocycline,
Doxycyclin
n
Klasifikasi 3
Oxazoli
dinones
• Linezolid
Glycyl
cyclines
• Tygecycline
Strepto
gramins
• Quinopristin/
dalfopristin
Fluoro
quinolon
s
• Ciprofloxacin,
Levofloxacine,
Moxifloxacine
Lipo
peptides
• Daptomycin
Glyco
peptides
• Vancomycin,
Teicoplanin
Amino
glycoside • Gentamycin,
Tobramycin, Amikacin
s
Macrolide
s
• Erythromycin,
Clarithromycin,
Azithromycin
Miscella
neous
• Clindamycin,
Metronidazole
Penisilin
Penicillin
G
• Still useful for a
number of
diseases (e.g.
meningitis)
Cloxacillin
• For MSSA
infections
Ampicillin,
amoxicillin
Augmentin,
Unasyn
Piperacillin,
Tazocin,
Timentin
• Active vs. Grampos (not MSSA),
Gram-neg
organisms
• Broad spectrum,
covers Gram-pos,
Gram-neg and
anaerobes
• Are active vs.
Pseudomonas
Cefaphosporin
Cefazolin,
cephalexi
n
• Active vs. Grampositive organisms
including MSSA
Cefuroxime,
Cefaclor
• Covers some Gramnegative organisms
Cefotaxime,
Ceftriaxone
• Broad spectrum,
enhanced activity
towards Gram-neg
Ceftazidime, • Additive
Cefepime,
Pseudomonas
Sulperazon
coverage
Aminoglycoside
General
usage
Gentamicin
• Active vs. some
Gram-positive and
Gram-negative
organisms
• Active vs.
Pseudomonas
Tetracycline
General
usaged
• Drug of choice in
infections caused by
Chlamydia, Rickettsia,
Brucella and Lyme
disease
• Value has decreased
due to increasing
bacterial resistance
Tobramyci
n
• More active vs.
Pseudomonas than
gentamicin
• Shows less activity
against certain other
Gram-negative
bacteria
Amikacin
• More stable to
enzymes, used in
severe infections by
gentamicin resistant
organisms
Doxycycline
• Once daily
• Used for
tuberculosis
Minocycline
• Broader spectrum
Strepto
mycin
• Role in Helicobacter
pylori eradication
Tetracycline
(less frequently used
than other antibiotics)
Others Antibiotics
Clinda
mycin
• For Gram-pos
cocci and
anaerobes
Metronida
zole
• For anaerobes
• Antibiotic
associated
diarrhoea
(Clostridium
difficile)
Vanco
mycin,
teicoplani
n
• For Gram-pos
organisms
(including MRSA)
Cotri
moxazole
• Role in
uncomplicated
UTI, UTI
prophylaxis,
acute
exacerbations of
chronic bronchitis
• Pneumocystis
carinii (jiroveci)
infections
Nitro
furantoin
• For UTI,
prophylaxis vs.
UTI
Fusidic
acid,
rifampin
• For penicillinresistant
staphylococci
• Not for mono
therapy due to
risk of emergence
of resistance
Antibiotik
Spektrum Sempit vs Spektrum Luas
Spektrum sempit
• Ditujukan pada satu jenis bakteri,
• Digunakan pada infeksi yang telah diketahui
penyebabnya
Contoh
• Eritromisin & derivatnya ,
• Klindamisin,
• Vankomisin
Broad spectrum antibiotics ; http://www.srspharma.com/broad-spectrum-antibiotics
What Are Broad-Spectrum Antibiotic :http://www.wisegeek.com/what-are-broad-spectrum-antibiotics.htm
Jacques Acav, Broad- and narrow-spectrum antibiotics: an unhelpful categorizationClin Mirrobiol Infect 1997
Antibiotik Spektrum Luas
Ditujukan pada penyakit infeksi bakteri yang belum
diketahui penyebabnya
Rx/empiris infeksi
penisillin, kloramfenikol, sefalosporin,siprofloksasin
Penyakit infeksi bakteri yang berpotensi serius,
namun belum diketahui penyebab?
Rx /gagal
oleh karena antibiotik spektrum sempit resisten
Penyebab multipel?
Klinis praktis
Istilah antibiotik
sempit & luas
mulai ditinggalkan
2
0
Lebih melihat lokasi
infeksi, organisme
penyebab, dan
suseptibilitas
Broad spectrum antibiotics ; http://www.srspharma.com/broad-spectrum-antibiotics
What Are Broad-Spectrum Antibiotic :http://www.wisegeek.com/what-are-broad-spectrum-antibiotics.htm
Jacques Acav, Broad- and narrow-spectrum antibiotics: an unhelpful categorizationClin Mirrobiol Infect 1997
Cara pemberian antibiotik
Oral
Intra
vena
2
1
Apabila mungkin, pemberian
antibiotik oral lebih disukai,
oleh karena pemberian lebih
mudah dan ekonomis
Kapan seharusnya antibiotik
diberikan secara intravena?
Kapan antibiotik
harus diberikan secara intravena?
2
2
Sakit berat
Menguntungkan
Diharapkan antibiotik segera
mencapai konsentrasi yang
diharapkan
Pasien tidak bisa oral
Sesak nafas, muntah hebat, dll
Antibiotik akan mencapai
konsentrasi terapeutik lebih
cepat
Kontraindikasi oral
Alur pengobatan infeksi bakteri
Diduga
Infeksi
bakteri
Sembuh
Biakan
Terapi
empiris
Identifikasi
patogen
Spektrum
sempit
Terapi
definitif
Kapan pemeriksaan laboratorium
perlu dilakukan?
Sangat sedikit infeksi secara
klinis dan mikrobiologi
diketahui secara pasti tanpa
pemeriksaan laboratorium
Apabila memungkinkan
diagnosis klinis harus
ditunjang & dikonfirmasi
pemeriksaan laboratorium
Apabila secara klinis diduga,
pengobatan harus segera
dimulai sambil menunggu
hasil pemeriksaan
laboratorium
Uji serologi untuk mendeteksi
antigen dapat dilakukan
untuk menunjang diagnosis,
disamping biakan
Kegagalan pengobatan antibiotik
• Pemberian dosis tidak tepat
• Pemilihan antibiotik tidak tepat
• Terdapat daerah inflamasi yang
nekrotik
• Terdapat sumber infeksi lain
(misalnya terpasang V-P shunt, saat
antibiotik diberikan V-P shunt dilepas
terlebih dahulu)
• Salah diagnosis?
Evaluasi pengobatan antibiotik
Suhu0C
Antibiotik (sensitif)
Demam turun
(defervescence)
Klinis
Sadar, aktif
Tidak ada komplikasi
Nafsu makan baik
37,5
Evaluasi hasil terapi
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Hari rawat
KADAR ANTIBIOTIK DALAM DARAH
Evaluasi Pengobatan
Pengobatan
disesuaikan
Suhu 0C
Antibiotik
empiris
?
37,5
Demam menetap
Evaluasi klinis
Kesadaran
Deteksi komplikasi
Amati gejala lain
0
1
2
3
Komplikasi
Fokal infeksi lain
Ab resisten
Dosis suboptimal
Salah diagnosis
Drug fever
Leukosit
Transaminase
Foto toraks
LP, CT-scan, dll
4
5
6
7
8
Hari rawat
Efek Samping
Akibat Pemberian Antibiotik
• Reaksi alergi
• Toksisitas antibiotik
• Perubahan flora normal sehingga
terjadi superinfeksi oleh bakteri lain
• Memicu terjadinya resistensi antibiotik
Reaksi alergi terhadap antibiotik
Struktur
kimia
antibiotik
+
Pemakaian
sering
Memicu
reaksi
imunologis
Reaksi segera:
anafilaksis
Reaksi lambat:
ruam kulit, serum
sickness, drug
fever
Efek Samping Antibiotik
Penisilin
• Relatif non toksik, ebih sering alergi atau hipersensitif
• Iritasi sal cerna: mual, diare, nyeri perut, (kemasan oral)
• Insuffisiensi ginjal: penisilin iv dosis tinggi menyebabkan
kelainan neurologik atau nefritis
Beta laktam &
beta laktam
inhibitor
• Reaksi terbanyak: diare, alergi, ruam, nyeri/kram perut
• Eosinofilia
• Peningkatan enzim transaminase ringan
Aminoglikosid
• Ototoksisitas, nefrotoksik,
• Narrow toxic-therapeutic ratio: batas antara kadar
efektif dan kadar toksik sempit (monitoring kadar
serum, bila diperlukan)
• Anoreksia, nausea, muntah, nyeri epigastrik, diare,
ruam, eosinofilia, nyeri kepala, overgrowth organisme
Superinfeksi
Overgrowth
patogen
• Clostridium difficile: banyak
resisten terhadap antibiotik,
penyebab diare, inflamasi berat
pada usus
• Fungi, terutama candida
(disseminated candida)
Bagaimana
mencegah
super
infeksi?
• Antibiotik hanya diberikan pada
penyakit infeksi atau diduga
terjadi infeksi
• Berikan spektrum sempit yang
sesuai
Bagaimana cara
mengurangi resistensi antibiotik?
Hindari antibiotik untuk
mengobati kolonisasi
atau kontaminan
Berikan antibiotik
sempit yang sesuai
dengan infeksi pasien
Pedoman
Umum
Berikan antibiotik
dengan dosis yang
benar sesuai infeksi
penyebab
Berikan antibiotik
dengan durasi
terpendek yang efektif
Empat Strategi Mengurangi
Resistensi
1. Cegah infeksi
Cegah infeksi dan komplikasi akan
menurunkan penggunaan antibiotik
2. Dx dan obati infeksi
Pemberian antibiotik yang adekuat
akan menyelamatkan pasien
3. Gunakan antibiotik secara bijaksana
Perlu dibuat program perbaikan
penggunaan antibiotik yang efektif
4. Cegah penularan
Petugas kesehatan dapat mencegah
penyebaran infeksi dari pasien ke
pasien
Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings:
http://www.cdc.gov/drugresistance/healthcare/identitypiece.htm
34
• Prediksi serious bacterial infection
(SBI)
• Faktor prediktor:
– Umur anak
– Suhu tubuh
– Adanya fokus infeksi / tidak
– Adanya toxicity
Isaacs D. Fever. Evidence – Based Pediatric Infectious Diseases. 2007
– Tanda-tanda toksik dari anak dg demam
usia 0-36 bulan : (ABCD)
•
•
•
•
A
B
C
D
: Arousal, Alertness, and Activity
: Breathing difficulties
: Color and/ or Circulation and/or Cry
: Decreased fluid intake, urine output
Jika ditemukan > 1 tanda maka risiko terjadi
SBI
(Toxic child : drowsy, lethargic, or irritable,
pale, mottled, and tachycardi)
Isaacs D. Fever. Evidence – Based Pediatric Infectious Diseases. 2007
Panduan pemberian antibiotik
• Indikasi antibiotik :
–
–
–
–
Fokus infeksi yang diduga infeksi bakteri
Bayi dan anak tampak sakit berat
Suhu > 40 °C ,< 36 bulan, tanpa fokus infeksi
Tanpa fokus infeksi, pemeriksaas skrining
abnormal
• Tergantung :
– Derajat berat penyakit, status imunisasi,
epidemiologi dari mikroorganisme
Isaacs D. Fever. Evidence – Based Pediatric Infectious Diseases. 2007
El-Radhi AS :Management of .Fever ;Clinical Manual of Fever in Children. 2009
Kesimpulan
• Mencegah resistensi antibiotik merupakan
kompetensi tenaga medis
• Kompetensi dalam cara memilih, kriteria dan
jenis yang dipilih, tujuan terapi, & menilai
hasil
• Perlu kampanye-kan cara mengurangi
resistensi.
38
TERIMA KASIH