Kasus GIT Disorder_Kelas Besar

KASUS INTERMONEV KLINIK
TOPIK GASTROINTESTINAL DISORDER
A. Identitas Pasien
Nama
Jenis Kelamin
Umur
Ruang
Diagnosa Medis
Kasus 1
: An. D
: Laki-laki
: 17 bulan
: Anggrek
: GEA+Vomiting+Thypus Abdominalis
B. Data Subyektif
C.
a.
Keluhan Utama
Pasien muntah setiap kali makan dan minum, mencret 4x, panas naik turun sejak 3 hari
sebelum masuk rumah sakit.
b.
Riwayat Penyakit Sekarang
Sehari sebelum masuk rumah sakit BAB cair 4x/hr, mulai pagi setiap makan atau minum
muntah, perut kembung, panas naik turun.
c.
Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Masa selama hamil ibu pasien rajin kontrol ke bidan, melahirkan secara spontan ditolong
bidan. Setelah melahirkan ASI langsung diberikan dan imunisasi sudah lengkap.
d.
Riwayat Gizi Dahulu
Pasien makan 3 kali sehari dalam bentuk nasi lunak. Setiap pagi pasien mengkonsumsi susu
SGM 1 kali dengan takaran 3 sendok takar sekali minum dan roti regal. Pasien tidak bisa makan
makanan yang kasar seperti sayur. Lauk yang sering dikonsumsi adalah cilok dan telur setengah
matang. Pasien tidak pernah makan tahu, tempe dan makanan lain selain makan nasi, kuah,
dan telur atau cilok. Jajanan yang sering dikonsumsi adalah kerupuk dan roti regal. Pasien
menerima ASI eksklusif, dan baru diberi MP-ASI pada usia 7 bulan dengan diberi bubur milna.
Pada usia 9 bulan pasien mulai mendapatkan MP-ASI berupa nasi lunak dan susu SGM.
e.
Riwayat Gizi Sekarang
Nafsu makan pasien berkurang dan jika makan dan atau minum selalu muntah, sehingga intake
berkurang. Namun ASI masih tetap diberikan.
Berikut intake pasien :
Energi
= 704,90 kcal
Protein
= 15,15 gram
Lemak
= 24,93 gram
Karbohidrat
= 106,00 gram
Fe
= 0,94 mg
Vit C
= 4,00 mg
Data Obyektif
a.
Data Antropometri
BB
PB
BBI
BB SMRS
= 9 kg
= 79 cm
= 10,8 kg
= 10,5 kg
Kasus Intermonev Klinik/ GIT Disorder/04032012/ LB
1
b.
Data Fisik/Klinis
Tabel 1. Data Fisik/Klinis Pasien
Jenis Pemeriksaan
Keadaan umum
Kesadaran
Nadi
Suhu
GCS
Batuk
Pilek
BAK
BAB
Muntah
Bising usus
c.
Hasil Pemeriksaan
lemah
compos mentis
104x/mnt
37C
456
sering
cair 4x/hari, diare
setiap makan/minum
tidak ada pemeriksaan
Data Laboratorium
Tabel 2. Data Laboratorium Pasien
Jenis Pemeriksaan
Nilai Normal
Test Widal
Salmonella tiphy O
negatif
Salmonella tiphy H
negatif
Salmonella tiphy A
negatif
Salmonella tiphy B
negatif
Hgb
12-18
MCV
76-96
MCH
26-36
MCHC
30-35
LY
1,4-3,0
Satuan
Hasil
g/dl
fl
pg
g/dl
UI
+ 1/320
+ 1/320
+ 1/80
11,3
69,7
24,4
34,9
4,2x103
d.
Obat yang diberikan rumah sakit
Adapun obat yang diberikan selama pasien menjalani rawat inap di rumah sakit adalah
sebagai berikut:
 Ampicilin 3x300 mg
 Biothicol 3x1 injeksi
 Dialac 1x1
e.
Data Sosial Ekonomi
Pasien
Pekerjaan orang tua
Status dalam keluarga
Jumlah saudara
Keluarga
Jumlah anggota keluarga dalam satu rumah
Jumlah keluarga yang produktif
: swasta
: anak
:1
: 3 orang
: 1 orang
Kasus Intermonev Klinik/ GIT Disorder/04032012/ LB
2
KASUS INTERMONEV KLINIK
TOPIK GASTROINTESTINAL DISORDER
Kasus 2
A. Identitas Pasien
Nama
: An. K
Umur
: 13 bulan
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Diagnosa Medis : Diare Akut
B. Data Subyektif
1. Diagnosis Medis dan Keluhan Utama
Diagnosis Medis
: Diare Akut
Keluhan Utama
: Diare lebih dari 5x sehari dan anak muntah lebih dari 3x sehari
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien muntah setiap kali makan (lebih dari 3x perhari), BAB encer (lebih dari 5x perhari).
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien sering masuk rumah sakit dengan keluhan yang sama.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang punya penyakit sama dengan pasien.
5. Riwayat Gizi Sekarang
Pasien mendapatkan diet anak Bubur Tanpa Serat, nafsu makan menurun karena keluhan pasien.
Bentuk makanan lunak dengan hasil recall 24 jam sebagai berikut:
Energi : 800 kalori
Protein : 30 gram
Lemak : 17,5 gram
KH
: 130 gram
6. Riwayat Gizi Dahulu
- Pola makan pasien teratur 3-4x sehari, dengan makanan pokok nasi.
- Konsumsi Makanan Pokok
:Sering (3-4x/ hari) ex: nasi, roti, mie
- Konsumsi Lauk Hewani
:Sering (1-2x/ hari) ex: ayam, ikan, telur
- Konsumsi Lauk Nabati
:Sering (1-2x/hari) ex : tahu, tempe
Konsumsi Sayuran
:Sering (1-3x/hari) ex: bayam, sop
- Konsumsi Buah-buahan
: Sering (4-5x/ minggu ex: apel, pisang)
- Konsumsi Camilan
:chiki, cilok, gorengan, mie
- Cara pemasakan
: goreng
- Food Aditive
: penyedap rasa
C.
1.
2.
Data Obyektif
Antropometri
BB
BBI
PB
: 8 kg
: 10,5 kg
: 76 cm
Biokimia
Tabel 2. Pemeriksaan Biokimia
Pemeriksaan
Hb
Lekosit
LED
Trombosit
PCV
Hasil
11,3 g/dl
5.300
20 mm/jam
358.000
34,5%
Normal
12-17 g/dl
4-10 ribu
4-20 mm/jam
150-450 ribu
40-50%
Kasus Intermonev Klinik/ GIT Disorder/04032012/ LB
3
3.
Klinis (Riwayat Penyakit dan Fisik Klinis)
Tabel 3. Pemeriksaan Fisik Klinis
Hasil
Suhu
37
Tensi
Nadi
96x/mnt
RR
20
4.
Sosek dan Obat-obatan
Pasien anak pertama dari seorang TNI AD dan ibu pasien adalah seorang ibu rumah tangga.
Pasien beragama islam, dan tergolong keluarga yang berkecukupan.
Obat yang diberikan pada pasien sebagai berikut:
- Inj Lapixin 3 x 1/3 gram (antibiotic)
- Inj Invomit 3x0,8
- Inj Gastridin 2 x 8 mg (menurunkan asam lambung)
Kasus Intermonev Klinik/ GIT Disorder/04032012/ LB
4
Kasus 3
KASUS INTERMONEV KLINIK
TOPIK GASTROINTESTINAL DISORDER
A. Identitas Pasien
Nama
Jenis Kelamin
Umur
Agama
Diagnosis Medis
: An. S
: Perempuan
: 2 tahun
: Islam
: Tifus Abdominalis
B. Data Subyektif
1.
Riwayat Penyakit
a. Riwayat penyakit dahulu
Hasil wancara diketahui pasien tidak pernah mengalami penyakit yang sedang di derita. Keluarga
(ayah dan Ibu pasien) tidak pernah mengalami penyakit yang diderita oleh pasien.
b. Riwayat penyakit sekarang
Hasil wancara dengan ibu pasien bahwa pasien pertama-tama hanya batuk lalu diberi obat
sembuh, lalu panas. Panas yang di derita naik turun, di beri obat penurun panas (pamol) tetapi
panasnya tidak turun. Panas yang tidak turun membuat ibu pasien kuatir dan memeriksa darah ke
laboratorium. Hasil laboratorium menunjukakkan pasien menderita typus Abdominalis
2. Riwayat Gizi
a. Dahulu
a.
b.
c.






Pasien memiliki pola makan 3 kali makan utama dengan 1-2 kali selingan per hari, jenis
selingan yang sering berupa susu kemasan yaitu susu ultra, sedangkan untuk gorengan dan
chiki tidak pernah dikonsumsi.
Pasien tidak memiliki makanan pantangan/alergi pada makanan.
Pola makan pasien sebelum MRS adalah
Makanan sumber karbohidrat yang sering dikonsumsi adalah nasi, dan roti, wafer, biskuit dan
jagung jarang dikonsumsi.
Makanan sumber protein hewani yang paling disukai ayam namun yang sering dikonsumsi
adalah ikan laut dan telur, susu sering dikonsumsi,sedangkan daging jarang dikonsumsi.
Makanan sumber protein nabati seperti tahu, tempe sering dikonsumsi, sedangkan kacangkacangan jarang dikonsumsi pasien.
Sayuran yang sering dikonsumsi adalah bayam, kacang panjang, wortel, buncis dan kol,
sedangkan sayuran lainnya jarang dikonsumsi. Pasien paling suka makan sayur sup wortel.
Buah yang sering dikonsumsi adalah jeruk manis dan pisang.
Data mengenai pola makan pasien dapat disajikan pada tabel 1.3.
b. sekarang
Setelah masuk rumah sakit yang diberikan adalah diet Bubur TKTP dan secara umum nafsu makan
pasien menurun. Data hasil recall makan dan intake sehari dapat dilihat pada tabel 1.4 dan tabel 1.5,
recall makan tersebut terdiri dari makanan RS dan luar RS.
Kasus Intermonev Klinik/ GIT Disorder/04032012/ LB
5
Tabel 1.4. Hasil Recall Makanan Pasien
Energi dan Zat Gizi
Energi
Protein
4.19
Lemak
KH
3.67
43.34


3.
C.
Hasil Recall
231.04
Infus RL, 30 tetes/menit sebagai pelarut obat injeksi dan osmolaritas tubuh
Obat yang diberikan : tyampenicol /klorampenicol, Parasetamol, Antalgin
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah anak pertama, orang tua pasien bekerja. Ayah pasien adalah seorang TNI-AD dan Ibu
adalah seorang perawat.
Data Objektif
a. Data Pengukuran Antropometri
Hasil pengukuran antropometri dapat dilihat pada tabel
Tabel hasil pengukuran antropometri
No.
Antropometri
Hasil Pengukuran
1
Tinggi Badan
87 cm
2
Berat Badan
10.5
b. Data Pemeriksaan Fisik/ Klinis
No.
Pemeriksaan
1
2
3
4
5
6
7
8
c.
Kesadaran
Ku
Gcs
Tensi
Suhu
Nadi
Respirasi
Napsu makan
Hasil pemeriksaan
Cm
Lemas
4/5/6
110/70 m
380C
80x/mnt
20x/mnt
Nafsu makan kurang
Data Pemeriksaan Laboratorium
No
1
2
3
4
5
6
Pemeriksaan
Hb
Leukosit
LED
Trombosit
PCV
Widhal: Thyph O
Thyph H
P thy A
P thy B
Sumber : rekam medik
Hasil
13,3 g/dl
15 ribu
11 mm /jam
242.000
40,4%
(+) 1/320
(+) 1/160
(-)
(-)
Normal
12-17 g/dl
4-10 ribu
4-20 mm/jam
150-450 ribu
40-50%
(-)
(-)
(-)
(-)
d. Data Penunjjang
Data penunjang tidak ada
Kasus Intermonev Klinik/ GIT Disorder/04032012/ LB
6