formulir keterangan mahasiswa baru universitas multimedia

RAHASIA
FORMULIR KETERANGAN MAHASISWA BARU
UNIVERSITAS MULTIMEDIA NUSANTARA
Kami ingin mengenal Anda secara pribadi, untuk itu kami mengharapkan Anda dapat mengisi
formulir ini secara lengkap dan jujur.
DATA PRIBADI
Nama Anda _______________________________________________________________________
Program Studi di UMN________________________________________________________________
☐ Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir ____________________________ ☐ Laki-laki
Alamat Rumah ____________________________________________________________________
Asal Sekolah ______________________________________________________________________
Dalam menjalani perkuliahan Anda di UMN, Anda tinggal di :
a. Kost
b. Rumah
Lain-lain, Sebutkan__________________
DATA KELUARGA
Isilah kolom data keluarga di bawah ini
Kekerabatan
Nama
Usia
Pekerjaan
Pendidikan
No. Telepon
Ayah
Ibu
Saudara
Saudara
Saudara
Saudara
__________
Anggota keluarga lain yang tinggal serumah : _____________________________________________
__________________________________________________________________________________
RIWAYAT KESEHATAN
1. Apakah anda pernah mengalami suatu penyakit yang berdampak hingga saat ini?_____
(Ya/Tidak*)
Jika Ya
Apa jenis penyakitnya : ____________________________
Berapa lama
: _______hari
Kapan
: Tahun_________ Bulan _________
Dampaknya
: ____________________________
2. Apakah anda memiliki catatan khusus lainnya mengenai kondisi kesehatan anda?
(Contoh: Memiliki riwayat maag akut, sering mengalami sakit kepala, memiliki jadwal rutin
dengan dokter/psikolog tertentu, dll.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Bagaimana cara belajar yang paling efektif untuk Anda? Cth: membaca dengan bersuara,
membuat ringkasan, membuat mindmap/gambar, sambil mengerjakan hal lain, dsb.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
1
RAHASIA
2. Bagaimana kebiasaan belajar Anda di rumah?
- Teratur / Tidak teratur / Menjelang Ujian /_____________________________________
- Waktu belajar (Pagi hari / Sepulang sekolah / Malam hari / ________________________
- Durasi (Lamanya): 1 jam / 2 jam / 3 jam / ______________________________________
- Lokasi_______________________________________________________________
3. Apakah anda pernah tidak naik kelas?
___________________________________________________________________________
Pada saat kelas___________ Karena _____________________________________________
BERKEBUTUHAN KHUSUS
1. Apakah Anda, mengalami satu atau lebih dari beberapa jenis kebutuhan khusus di bawah
ini?
* Berikan tanda checklist (√) di bagian yang sesuai dengan kondisi Anda saat ini (Ya/ Tidak)
*Ceritakan secara singkat pada kolom Keterangan mengenai waktu diketahuinya jenis
kebutuhan khusus tersebut, dan deskripsi singkat mengenai kondisi yang dialami.
Jenis
Gangguan Penglihatan
Ya
Tidak
Keterangan
Alat Bantu / Treatment
Gangguan Pendengaran
Kelainan pada anggota
tubuh
Gangguan emosi dan
perilaku
Gangguan pada komunikasi
Slow learner (Lambat
belajar)
Retardasi Mental
Kesulitan belajar spesifik:
a. Disleksia
(gangguan/kesulitan
dalam membaca)
b. Diskalkulia
(gangguan/kesulitan
dalam berhitung)
c. Disgrafia
(gangguan/kesulitan
dalam menulis)
Anak berbakat:
a. Kecerdasan luar biasa
b. Indigo
2
RAHASIA
2. Apakah Anda pernah didiagnosis untuk salah satu gangguan di bawah ini?
*Ceritakan secara singkat pada kolom Keterangan mengenai waktu diketahuinya jenis
kebutuhan khusus tersebut, dan deskripsi singkat mengenai kondisi yang dialami.
Sindrom
ADD (Attention Deficit Disorder)
Ya
Keterangan
Tidak
ADHD (Attention Deficit Hyperactivity
Disorder)
Autism
Tourett
Asperger
Depresi
Skizophrenia
Bipolar Disorder
Obsessive Compulsive Disorder
Phobia
Jenis:
Self-Injury (Melukai diri sendiri)
Gangguan Kecemasan
Gangguan Panik
Gangguan Mood
Gangguan Kepribadian (Antisocial,
Gangguan Makan (Anorexia / Bulimia)
Lainnya:______________________________
_____________________________________
3
RAHASIA
PENILAIAN TERHADAP DIRI SENDIRI
1. Anda diminta untuk memberikan penilaian terhadap beberapa aspek psikologis yang ada di
bawah ini. Untuk pengisian, Anda diminta untuk memberikan tanda check (√) pada pilihan
jawaban yang tersedia.
No.
1
2
3
4
5
Pernyataan
Sangat
Kurang
Kurang
Cukup
Baik
Sangat
Baik
Saya mampu berperilaku sesuai dengan tuntutan
sosial dan norma yang ada, mengenal dan
menghayati budaya masyarakat di lingkungannya.
Saya mampu untuk mempertahankan hasil kerja
yang optimal dalam situasi yang kompleks dan
penuh tekanan.
Saya mampu untuk memfokuskan pikiran guna
memahami/menyelesaikan suatu tugas tertentu.
Saya tidak mudah putus asa yang disertai kemauan
keras dalam berusaha mencapai tujuan dan citacita.
Saya mau dan sanggup untuk menunjukkan adanya
suatu prestasi/keinginan dan upaya mencapai hasil
kerja yang seoptimal mungkin.
2. Sebutkan 3 sifat/kebiasaan positif yang dimiliki oleh Anda (contoh: rajin, luwes bergaul, mau
mendengar, berkeinginan kuat, dll.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
3. Sebutkan 3 sifat/kebiasaan negatif yang dimiliki oleh Anda (contoh: pemarah, pemalas, suka
merokok, dll.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
4. Apa yang anda lakukan di waktu luang?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
5. Sebutkan nilai-nilai moral/kehidupan yang diajarkan dalam kelurga Anda?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
*** Terimakasih ***
4