Rekam Medis Alat Bukti Hukum
advertisement
Jurnal Ilmiah Kesehatan, 5(3), Sept 2013 Review Buku Rekam Medis Alat Bukti Hukum Tjen D.W1 1 Penulis Buku “Aspek Hukum dan Etika Rumah Sakit jilid Dasar dan Lanjut”, karangan Tjen D.W. Hp: 08161413650. Pendahuluan Rekam medis yang diselenggarakan secara bertanggungjawab, merupakan alat bukti yang sah dan mejadi alat pembelaan hukum dan pembenaran (justification) bagi profesi medis, dalam proses pembuktian di pengadilan atas kasus tuntutan hukum perdata maupun pidana. Rekam medis dan tanggung-jawab Pengertian tanggung-jawab terkait dengan tanggung jawab dalam hubungan hukum atau aspek hukum penyelenggaraan rekam medis. Walaupun pada prinsipnya pengelolaan rekam medis dapat dilaksanakan sesuai dengan organisasi dan tata kerja sarana pelayanan kesehatan, akan tetapi ada norma hukum yang harus dipatuhi dalam penyelenggaraan rekam medis. Aspek hukum rekam medis secara sederhana disampaikan dalam UU No.29/2004 tentang Praktik Kedokteran pasal 79 poin b : ”Dipidana dengan pidana kurungan paling lama 1 (satu) tahun atau denda paling banyak Rp50.000.000,00 (lima puluh juta rupiah), setiap dokter atau dokter gigi yang dengan sengaja tidak membuat rekam medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46 ayat (1)”. Aspek hukum di bidang kesehatan adalah segala kemungkinan seseorang (kepala rumah sakit, tenaga kesehatan khususnya dokter) atau suatu badan hukum yang mewakili pemilik rumah sakit, dituntut secara hukum oleh pasien/keluarnya, karena pasien merasa dirugikan secara materi atau fisik, yang diakibatkan oleh pelayanan kesehatan atau tindakan medis, yang diterima atau diberikan oleh dokter atau dilakukan di fasilitas pelayanan kesehatan. Walaupun dalam hubungan hukum belum pernah ada tuntutan secara perdata maupun pidana yang mempermasalah penyelenggraan rekam medis secara tunggal kecuali terkait rahasia kedokteran, tetapi dalam proses pembuktian kasus hukum perdata, pidana, maupun administrasi di pengadilan, jika terbukti bahwa dokter atau fasilitas pelayanan kesehatan tidak melaksanakan penyelenggaraan rekam medis sebagaimana diamanatkan dalam kebijakan di bidang rekam medis (misalnya Permenkes RI No. 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis), maka hukuman yang ditetapkan atas pelanggaran norma hukum di bidang rekam medis akan memperberat hukuman atas kasus perdata atau pidana terkait kerugian yang diderita pasien. Aspek hukum penyelenggaraan rekam medis Aspek hukum penyelenggaraan rekam medis terkait dengan: 1. Pertanggung-jawaban terhadap Rekam Medis a. Tanggung Jawab Pelayanan Kesehatan atau Rumah Sakit, terkait dengan tanggung jawab dalam memelihara rekam medis, dan melindungi informasi yang ada di dalamnya, terhadap kemungkinan hilangnya keterangan atau pun memalsukan data yang ada didalam berkas rekam medis atau dipergunakan oleh orang yang tidak berwenang menggunakannya. b. Tanggung Jawab Dokter, Dokter Gigi dan Tenaga Kesehatan Yang Merawat adalah terkait dengan kelengkapan dan kebenaran pengisian rekam medis. c. Tanggung Jawab Petugas Rekam Medis, adalah terkait dengan pelaksanaan penyelenggaraan rekam medis yang sesuai kebijakan dan peraturan yang ditetapkan oleh Pemerintah, pimpinan rumah sakit, staf medik dan berbagai organisasi, misalnya persatuan profesi yang resmi, serta melakukan analisa kuantitatif atas kelengkapan formulir dalam berkas rekam medis dan analisa kuantitatif guna membantu dokter dalam kegiatan pencatatan dan pengisian berkas rekam medis yang lengkap dan akurat. d. Tanggung Jawab Pimpinan Rumah Sakit adalah terkait pertanggung-jawaban atas koordinasi dan penyelenggaraan seluruh kegiatan rekam medis. e. Tanggung Jawab Staf Medik, adalah mengatur para anggota staf medik serta membentuk komisi khusus, misalnya Subkomite Rekam Medis untuk mengembangkan formulir rekam medis yang dibutuhkan agar dapat mendukung efektifitas kegiatan pelayanan medik di rumah sakit. 2. Pemilikan Rekam Medis, adalah terkait dengan isi rekam medis yang menjadi milik pasien, dalam bentuk ringkasan atau resume yang harus berisi ringkasan tentang penemuan-penemuan, kejadian penting selama pasien menerima pelayanan kesehatan atau tindakan medis, keadaan saat pulang, saran dan rencana pengobatan selanjutnya. 3. Kerahasiaan Rekam Medis, adalah terkait dengan konsep kerahasiaan isi rekam medis dan pengecualiannya. Informasi apa dan bagi siapa rekam medis itu dirahasiakan?, Dalam keadaan bagaimana rekam medis dirahasiakan? 4. Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent), adalah terkait informasi yang wajib diberikan sebelum Jurnal Ilmiah Kesehatan, 5(3), Sept 2013 penanda-tanganan Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent), yang diartikan sebagai kesepakatan atau perjanjian dalam hubungan hukum dan dikenal sebagai transaksi terapeutik; (10-16, 27-28) 5. Pemberian Informasi Rekam Medis adalah terkait dengan prosedur pemberian informasi, informasi yang dapat diberikan, serta siapa yang berhak menerima informasi. 6. Rekam Medis di Pengadilan, adalah terkait dengan setiap informasi di dalam rekam medis yang dapat dipakai sebagai bukti sah dalam proses pembuktian di pengadilan, serta pejabat penanggung-jawab terkait yang berhak menentukan kapan rekam medis dapat dibawa ke pengadilan. Penyelenggaraan rekam medis Tujuan penyelenggaraan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan di fasilitas pelayanan kesehatan, dan dihasilkannya surveilans data dan informasi yang dapat digunakan sebagai dasar pembuatan laporan dan statistik kesehatan maupun dalam rangka perencanaan, pengambilan keputusan dan alat kontrol dan penetapan regulasi atau peraturan di bidang kesehatan. Dalam artian sederhana rekam medis hanya merupakan catatan dan dokumen yang berisi tentang kondisi keadaan pasien, tetapi jika dikaji lebih mendalam rekam medis mempunyai makna yang lebih kompleks tidak hanya catatan biasa, karena di dalam catatan tersebut sudah tercermin segala informasi menyangkut seorang pasien, yang dapat dijadikan dasar dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya kepada seorang pasien yang datang ke fasilitas pelayanan kesehatan, dan dibutuhkan peran seluruh pihak terkait serta dukungan pimpinan, mengingat data dan informasi dari proses penyelenggaraan rekam medis mampu mewakili tentang efektifitas dan efisiensi serta luasnya cakupan layanan kesehatan oleh suatu fasilitas pelayanan kesehatan. Rekam medis mempunyai kegunaan yang sangat luas, tidak hanya menyangkut catatan tentang hubungan antara pasien dengan pemberi/fasilitas pelayanan kesehatan saja, seperti: 1. Aspek Administrasi, bahwa isi yang terkandung di dalam berkas rekam medis adalah tentang pelayanan kesehatan dan tindakan medis yang dilaksanakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan, sehingga dapat dijadikan sebagai alat komunikasi diantara para dokter atau tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian didalam proses pemberian pelayanan, pengobatan, dan perawatan kepada pasien; 2. Aspek Medis, bahwa catatan dalam rekam medis dapat dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang diberikan kepada seorang pasien, dan dalam rangka mempertahankan serta meningkatkan mutu pelayanan 3. 4. 5. 6. 7. melalui kegiatan audit medis, manajemen risiko klinis serta keamanan/keselamatan pasien dan kendali biaya; Aspek Hukum, bahwa catatan dalam rekam medis merupakan bukti tertulis maupun terekam atas segala tindakan pelayanan, pengobatan dan perkembangan penyakit selama pasien meneriman pelayanan kesehatan atau tindakan medis di fasilitas pelyanan kesehatan, sehingga mampu dijadikan bukti yang sah dalam rangka memberi jaminan dan kepastian hukum dalam usaha menegakkan hukum. Aspek Keuangan, catatan dalam rekam medis mengandung data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai dasar dalam perhitungan biaya atas pelayanan kesehatan dan tidakan medis yang diterima oleh pasien; Aspek Penelitian, data dan informasi suatu berkas rekam medis dapat dipergunakan sebagai pendukung penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan, khususnya untuk analisis, dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang telah diberikan kepada pasien; Aspek Pendidikan, data dan informasi suatu berkas rekam medis yang menyangkut perkembangan dan kronologis kegiatan pelayanan kesehatan maupun tindakan medis pasien, dapat dipergunakan sebagai bahan/referensi pengajaran di bidang profesi kesehatan; dan Aspek Dokumentasi, dokumentasi data dan informasi suatu berkas rekam medis dapat menjadi sumber ingatan dan dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban serta laporan fasilitas pelayanan kesehatan. Penyelenggaraan rekam medis yang bertanggung jawab terkait dengan mutu rekam medis, yang dapat diukur berdasarkan indikator: 1. Akurat, yaitu rekam medis yang mampu menggambarkan proses dan hasil akhir produk pelayanan kesehatan, dan ukurannya adalah ketepatan catatan rekam medis yang harus memuat semua data pasien, dan diisi/ditulis dengan teliti, cermat, seksama dan benar atau sesuai keadaan pasien yang sesungguhnya, serta sesuai norma hukum di bidang rekam medis, urutan dalam standar prosedur operasional, kewajiban/standar profesi, dan kebutuhan medis pasien termasuk menjaga rahasia kedokteran; 2. Lengkap, yaitu rekam medis yang sesuai dengan ketentuan isi rekam medis dan jenis pelayanan yang diberikan; kelengkapan rekam medis juga mencakup seluruh kekhususan pasien dan sistem yang dibutuhkan dalam rangka analisis hasil penyelenggaraan rekam medis terkait ukuran kelengkapannya; 3. Terpercaya, yaitu rekam medis yang dilaksanakan secara bertanggung jawab oleh para pihak yang terkait, sesuai pedoman/norma hukum/kebijakan di bidang rekam medis, sehingga dapat digunakan untuk berbagai kepentingan khususnya sebagai alat bukti dan pembelaan bagi dokter dan fasilitas pelayanan Jurnal Ilmiah Kesehatan, 5(3), Sept 2013 kesehatan di pengadilan, bila terjadi peristiwa hukum dalam pelayanan kesehatan. Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan. Apabila dalam pencatatan rekam medis menggunakan teknologi informasi elektronik, kewajiban membubuhi tanda tangan dapat diganti dengan menggunakan nomor identitas pribadi (personal identification number); 4. Valid atau sah, yaitu rekam medis yang dan sesuai dengan gambaran proses pelayanan dan produk akhir hasil dapat diukur berdasarkan norma hukum atau kebijakan di bidang rekam medis, sehingga mampu menjadi alat bukti hukum yang sah dan diakui dalam proses pengadilan jika terjadi peristiwa hukum. Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis, berkas dan catatan tidak boleh dihilangkan atau dihapus dengan cara apa pun. Perubahan catatan atau kesalahan dalam rekam medis hanya dapat dilakukan dengan pencoretan dan dibubuhi paraf petugas yang bersangkutan, dan bahwa rekam medis telah disimpan dan dijaga kerahasiaannya oleh dokter atau dokter gigi dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan; dan 5. Tepat waktu, yaitu rekam medis segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan atau tindakan medis, sehingga mampu mendukung pengolahan, pelaporan, serta surveilans data dan informasi kesehatan. Rekam Medis dan Pembelaan Profesi Medis Rekam Medis yang diselenggarakan secara bertanggungjawab oleh semua pihak yang terlibat, dapat dijadikan alat bukti hukum yang sah, selain itu rekam medis juga dapat dimanfaatkan untuk kepentingan pembelaan bagi profesi medis/rumah sakit jika terjadi berbagai masalah gugatan hukum perdata maupun pidana. 1. Dari sudut pembuktian hukum perdata di pengadilan terkait kesalahan di bidang kesehatan: a. Yang diutamakan dalam proses pembuktian perkara perdata di pengadilan adalah kebenaran formil, artinya pembuktian yang hanya memerlukan bukti-bukti tertulis; b. Pihak manapun yang dapat membuktikan dalildalil kebenaran dalam persidangan secara formil, maka orang yang bersangkutanlah yang dimenangkan oleh pengadilan. c. Rekam medis mempunyai kedudukan yang kuat untuk dijadikan bukti tertulis untuk pembelaan di hadapan hukum, keseluruhan atau sebagian dari informasinya dapat dijadikan bukti untuk mendukung upaya pembelaan bagi rumah sakit dan tenaga kesehatan khususnya dokter. d. Gugatan perdata terkait dengan perbuatan melanggar hukum dan ganti rugi, karena adanya unsur kesalahan/kelalaian ringan yang dilakukan dokter, dan perbuatan dokter menjadi penyebab langsung atas terjadinya kerugian/cedera ringan yang diderita pasien. 2. Dari sudut pembuktian hukum pidana di pengadilan terkait kesalahan di bidang kesehatan: a. Yang diutamakan dalam proses pembuktian perkara pidana di pengadilan adalah kebenaran materiil atau kebenaran sesungguhnya, artinya pembuktian tidak hanya memerlukan bukti-bukti tertulis tetapi harus dikuatkan oleh saksi ahli; b. Seperti pada pembuktian kasus perdata, maka keseluruhan atau sebagian dari informasinya dapat dijadikan bukti untuk mendukung upaya pembelaan bagi rumah sakit dan tenaga kesehatan khususnya dokter; c. Saksi ahli dalam memberikan kesaksian selain harus jujur karena disumpah, juga harus dapat membuktikan bahwa kesaksiannya tersebut beralasan secara keilmuan dan dapat dibuktikan dengan adanya keseluruhan atau sebagian dari informasi di dalam rekam medis pasien terkait; d. Alat-alat bukti berupa rekam medis dan kesaksian saksi ahli yang sudah disumpah akan menjadi bahan pertimbangan hakim, dalam memutuskan kasus atas gugatan ada tidaknya kesalahan/kelalaian dokter; e. Gugatan atas perbuatan pidana, karena kesalahan/kelalaian yang diperkuat dengan adanya unsur kesengajaan dan kehendak dari dokter, maupaun kelalaian karena dokter tidak mempersiapkan segala sesuatu untuk mengantisipasi risiko yang sudah dapat diperhitungkan akan terjadi/timbul dengan tindakannya tersebut, sehingga menyebabkan pasien menderita cedera serius atau fatal bahkan sampai menyebabkan cacat atau meninggal; 3. Untuk melakukan gugatan terhadap dokter, baik gugatan perdata maupun pidana harus memenuhi persyaratan yang sudah diatur dalam KUHAP maupun KUHAPER, selain itu para hakim dalam memutus perkara. 4. Hakim dapat mempertimbangkan fakta-fakta dan bukti yang ada maupun keterangan saksi ahli, sebagai alasan-alasan yang dapat meniadakan kesalahan dalam bentuk alasan pembenar maupun menjadi alasan pemaaf atas kesalahan yang terjadi berdasarkan teori dan ajaran dalam bentuk jurisprudensi maupun literatur yang dapat dibuktikan kebenaran dan relevansinya dengan kasus terkait berdasarkan pertimbangan moral bahwa cedera yang terjadi pada pasien umumnya terjadi akibat kelalaian dan jarang terjadi karena kesengajaan/kehendak dokter (walaupun tidak menutup kemungkinan ada) maupun pertimbangan hukum yang dinyatakan bahwa Dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran mempunyai hak memperoleh perlindungan hukum sepanjang melaksanakan tugas dan kewajibannya Jurnal Ilmiah Kesehatan, 5(3), Sept 2013 sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional. Syarat Hukum Rekam Medis Rekam medis yang dapat dibawa ke pengadilan harus memenuhi syarat hukum, yaitu: 1. Rekam medis tidak ditulis dengan pensil; 2. Tidak ada penghapusan; 3. Coretan, ralat hanya dapat dilakukan pada saat itu juga dan diberi paraf; 4. Tulisan jelas dan terbaca; 5. Ada tanda tangan dan nama petugas; 6. Ada tanggal dan waktu pemeriksaan maupun tindakan; 7. Ada lembar persetujuan tindakan medis; Kesimpulan Kewajiban dokter dan dokter gigi dalam melaksanakan praktek kedokteran, seperti diatur dalam pasal 51 UU No.29/2004 adalah terkait pengisian rekam medis yang harus sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional serta kebutuhan medis pasien, menjaga rahasia kedokteran dan memberikan pelayanan selalu mengacu pada etika kedokteran yang berlaku. Dengan adanya norma hukum yang mengatur rekam medis dan perlindungan hukum untuk rumah sakit maupun tenaga kesehatan sesuai profesinya khususnya dokter, maka rekam medis mempunyai kedudukan yang kuat, untuk dijadikan sebagai alat bukti tertulis di hadapan hukum, khususnya pada kasus gugatan hukum di bidang kesehatan. Oleh karena itu keseluruhan atau sebagian dari informasinya dapat dijadikan bukti yang memenuhi persyaratan dan karenanya rekam medis harus dijaga kerapihan, kebersihan dan kerahasiaannnya. Apabila di kemudian hari terjadi suatu tuntutan dugaan malpraktik medis terhadap dokter dan rumah sakit, maka dalam proses pembuktian rekam medis dan Persetujuan Tindakan Medis/ Informed Consent yang dilaksanakan secara bertanggung jawab dapat dijadikan bukti pembenaran di pengadilan terhadap tindakan yang telah kita lakukan. Mengingat pasien dapat menuntut ganti rugi terhadap seseorang, tenaga kesehatan, dan/atau penyelenggara kesehatan, maka aspek hukum di bidang rekam medis harus dijadikan rambu-rambu hukum bagi para pihak yang terlibat langsung atau tidak langsung dalam penyelenggaraan atau pengelolaan rekam medis di fasilitas bidang kesehatan, dikatakan tidak langsung karena pimpinan rumah sakit dapat dimintakan pertanggung-jwabannya secara hukum atas segala kejadian di rumah sakit atau kesalahan dan kelalaian personilnya yang telah menyebabkan pasien/keluarganya merasa dirugikan secara fisik atau materi.
