rukun warga xi kelurahan merjosari – kecamatan

RUKUN TETANGGA XI – RUKUN WARGA XI
KELURAHAN MERJOSARI – KECAMATAN LOWOKWARU
Sekretariat: Perum. Vila Bukit Tidar A1 – 96 : Telp: 081333665500
email: [email protected] ; website: http//rt11.rw11vbt.com
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------Yth. Lurah Merjosari
di
M A L A NG
SURAT PENGANTAR
Nomor : ……/S.PR/RT.XI/RW.XI/2016
Dengan Hormat,
Bersama ini saya hadapkan / laporkan warga saya:
Nama
NIK/No.KTP
Tempat / Tgl lahir
Jenis Kelamin
Agama
Kewarganegaraan
Status Perkawinan
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
Alamat
: ……………………………………..………………………..
: ……………………………………..………………………..
: ……………………………………..………………………..
: ……………………………………..………………………..
: ……………………………………..………………………..
: ……………………………………..………………………..
: ……………………………………..………………………..
: ……………………………………..………………………..
: ……………………………………..………………………..
: Perumahan Vila Bukit Tidar A1 – No…… RT.XI – RW.XI
Kelurahan Merjosari, Kecamatan Lowokwaru, Kota Malang
Keperluan
Keterangan lain
Pengikut
: ……………………………………..………………………..
: ……………………………………..………………………..
:
No.
Nama
L/P
Umur Hub. Keluarga
Pendidikan
1
2
3
4
5
Demikian Surat Pengantar ini dibuat dengan sebenarnya untuk mendapatkan
penjelasan lebih lanjut. Dan atas bantuannya disampaikan terimakasih
Yang Bersangkutan/Pemohon
Malang,
Ketua RT.XI – RW.XI
………………………………..
R. PONCO WIDODO
No Reg : …………………………
Tgl
: …………………………
Mengetahui
Ketua RW.XI Kel. Merjosari
YUDI PURWANTO
Keterangan
RUKUN TETANGGA XI – RUKUN WARGA XI
KELURAHAN MERJOSARI – KECAMATAN LOWOKWARU
Sekretariat: Perum. Vila Bukit Tidar A1 – 96 : Telp: 081333665500
email: [email protected] ; website: http//rt11.rw11vbt.com
------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Nomor : ……/SKT/RT.XI/RW.XI/2016
Dengan Hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini Ketua RT. XI – RW. XI, Kelurahan Merjosari, Kecamatan
Lowokwaru, Kota Malang, menerangkan dengan sebenarnya bahwa seorang Lakilaki/Perempuan(*) :
Nama
: ……………………………………..………………………..
Tempat / tgl lahir
: ……………………………………..………………………..
Kewarganegaraan
: ……………………………………..………………………..
Agama
: ……………………………………..………………………..
Status Perkawinan
: ……………………………………..………………………..
Alamat
: Perumahan Vila Bukit Tidar A1 – No…… RT.XI – RW.XI
Kelurahan Merjosari, Kecamatan Lowokwaru, Kota Malang
Telah meninggal dunia pada hari…………., ……………. Jam ……….. di ………………….
Demikian Surat Keterangan kematian ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Atas perhatiannya kami sampaikanterimakasih
No Reg : …………………………
Tgl.
: …………………………
Malang,
Mengetahui,
Ketua RW.XI Kel. Merjosari
Ketua RT.XI – RW.XI
YUDI PURWANTO
R. PONCO WIDODO
RUKUN TETANGGA XI – RUKUN WARGA XI
KELURAHAN MERJOSARI – KECAMATAN LOWOKWARU
Sekretariat: Perum. Vila Bukit Tidar A1 – 96 : Telp: 081333665500
email: [email protected] ; website: http//rt11.rw11vbt.com
-----------------------------------------------------------------------------------------------------SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: ………………………………………………………………………
Tempat / tgl lahir
: ………………………………………………………………………
Jenis Kelamin
: ………………………………………………………………………
Status
: ………………………………………………………………………
Agama
: ………………………………………………………………………
Alamat
: Perumahan Vila Bukit Tidar A1 – No …. RT.XI – RW.XI
Kelurahan Merjosari, Kecamatan Lowokwaru, Kota Malang
Dengan ini menyatakan bahwa pada hari ……., tanggal ……………………saya telah
kehilangan sebuah Kartu Tanda Penduduk (…………) atas nama ………………, dengan
nomor KTP:……………………. di Sekitar Jl. …………………Malang
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk mendapat fasilitas
sebagaimana mestinya, dan atas perhatiannya dan bantuannya kami ucapkan terimakasih.
Mengetahui
a.n. Ketua RT XI
Sekretaris RT XI
Malang , ………………. 2016
FANDIK NURKIJANTO
………………………..
Yang Menyatakan,
Ketua RW XI
Kelurahan Merjosari
YUDI PURWANTO
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama
:
Tempat / tgl lahir
:
Jenis Kelamin
:
Alamat
: Perumahan Vila Bukit Tidar A1 – No RT.XI – RW.XI
Kelurahan Merjosari, Kecamatan Lowokwaru, Kota Malang
No. KTP
:
;
Menyatakan dengan sebenarnya dan sanggup sumpah, bahwa :
1. Pada saat ini saya bekerja sebagai :
dengan penghasilan perbulan sebesar Rp.
( Rp. __________________________________)
2. Mengajukan permohonan untuk :
______________________________________________________
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan segala
resikonya akan menjadi tanggung jawab kami sendiri tanpa melibatkan pihak lain
Malang , ______________
Yang menyatakan
__________________
Mengetahui,
Ketua RW XI
a.n. Ketua RT XI - RW XI
Sekretaris RT XI
YUDI PURWANTO
FANDIK NURKIJANTO
Ketua RW XI
(YUDI PURWANTO )
Ketua RW XI
(YUDI PURWANTO)
a.n Ketua RT XI
Sekretaris,
sE
FANDIK NURKIJANTO
FANDIK NURKIJANTO
a.n Ketua RT XI
Sekretaris,
sE
(FANDIK NURKIJANTO)
(FANDIK NURKIJANTO)
RUKUN TETANGGA XI – RUKUN WARGA XI
KELURAHAN MERJOSARI – KECAMATAN LOWOKWARU
KOTA MALANG
-----------------------------------------------------------------------------------------------------Nomor
:
/S.RT /RT.XI/RW.XI/2016
Lampiran
: 1 (satu) berkas
Hal
: Surat permohonan identitas
Malang, 09 Juni 2016
KepadaYth
Saudara ……………………………
Sehubungan dengan himbauan dari Kepala Camat Lowokwaru Kota Malang kepada
masing-masing Ketua Rukun Tetangga diwilayah Kecamatan Lowokwaru Kota
Malang untuk mendata Warga yang berstatus indekos, maka bersama ini kami
lampirkan surat pernyataan untuk diisi dan diserahkan kembali kepada pengurus RT
XI
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terimakasih
Malang, 09 Juni 2016
Mengetahui,
RT.XI – RW.XI
R. Ponco Widodo
RUKUN TETANGGA XI – RUKUN WARGA XI
KELURAHAN MERJOSARI – KECAMATAN LOWOKWARU
KOTA MALANG
-----------------------------------------------------------------------------------------------------SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: …………………………………………………………………………..
Tmp/tgl lahir
: …………………………………………………………………………..
Alamat Kos
: Perumahan Vila Bukit Tidar A1 – No ……… RT.XI – RW.XI
Kelurahan Merjosari, Kecamatan Lowokwaru, Kota Malang
Nama Ayah
: …………………………………………………………………………..
Telp / HP
: …………………………………………………………………………..
Nama Ibu
: …………………………………………………………………………..
Telp / HP
: …………………………………………………………………………..
Alamat Orang Tua :…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..
bersediamentaati aturan / tata tertib di lingkungan RT XI – RW. XI Kelurahan
Merjosari, Kecamatan Lowokwaru, Kota Malang
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan segala
resikonya akan menjadi tanggung jawab kami sendiri tanpa melibatkan pihak lain
Malang , Januari 2017
foto
Yang menyatakan
___________________
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama
:
Tempat / tgl lahir
:
Jenis Kelamin
:
Alamat
: Perumahan Vila Bukit Tidar A1 – No
RT.XI – RW.XI
Kelurahan Merjosari, Kecamatan Lowokwaru, Kota Malang
No. KTP
:
Menyatakan dengan sebenarnya dan sanggup sumpah, bahwa :
1. Pada saat ini saya bekerja sebagai :
dengan penghasilan perbulan sebesar Rp.
( ___________________________________________________________ )
2. Mengajukan permohonan untuk :
Mengurus ___________________________________________________
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan segala
resikonya akan menjadi tanggung jawab kami sendiri tanpa melibatkan pihak lain
Malang , ___ _________ 2016
Yang menyatakan
___________________
Mengetahui,
Ketua RW XI
Ketua RT XI - RW XI
YUDI PURWANTO
R. PONCO WIDODO