kelengkapan pengisian berkas rekam medis

KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS
PELAYANAN MEDIK RAWAT JALAN DAN PATIENT SAFETY
DI RSGMP UMY
COMPLETENESS OF CHARGING MEDICAL SERVICES MEDICAL RECORD FILE
OUTPATIENT AND PATIENT SAFETY IN RSGMP UMY
Erwin Santosa * Elsye Maria Rosa** Famella Tiara Nadya***
*Staf Edukasi dan Pembimbing Tesis I Manajemen Rumah Sakit, Universitas
Muhammadiyah Yogyakarta.
**Pembimbing Tesis II Manajemen Rumah Sakit, Universitas Muhammadiyah
Yogyakarta.
***Mahasiswa Manajemen Rumah Sakit, Universitas Muhammadiyah Yogyakarta.
ABSTRAK
Latar belakang: pemberi layanan kesehatan diwajibkan untuk membuat rekam
medis dan mengutamakan keselamatan pasien. Masalah yang sering timbul dalam
pengisian rekam medis adalah kelengkapan pengisian rekam medis dan pelaksanaan
keselamatan pasien. Tujuan penelitian ini untuk mengetahui pelaksanaan dan masalah
dalam pengisian rekam medis dan patient safety yang dijalankan oleh koass di RSGMP
UMY.
Metode: menggunakan metode deskriptif kualitatif. Subyek penelitian koass di
RSGMP UMY. Obyek penelitian berkas rekam medis tahun 2013 sebanyak 367 rekam
medis. Data kualitatif menggunakan statistik deskriptif dan coding wawancara.
Hasil: kelengkapan identitas pasien aspek nama 367 (100%), nomor rekam medis
338 (92,1%), tempat/tanggal lahir dan jenis kelamin 366 (99,7%). Peningkatan
komunikasi yang efektif belum sepenuhnya dilakukan dengan efektif. Peningkatan
keamanan obat yang perlu diawasi untuk tepat obat, tepat dosis, tepat pasien, tepat
dokumen 66 (68,7%) dan tepat waktu dan tepat cara pemberian 64 (66,7%). Kepastian
tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi untuk tanggal dan waktu tindakan 320
(99,3%), hasil anamnesa 322 (100%), pengisian odontogram 169 (91,8%), diagnosa
318 (98,7%), rencana penatalaksanaan tindakan 321 (99,7%), pemeriksaan penunjang
dan fisik 120 (94,5%) dan informed consent 71 (65,1%). Pengurangan resiko infeksi
terkait pelayanan kesehatan sudah cukup baik tetapi belum sepenuhnya tertib
dijalankan.
Simpulan: kelengkapan pengisian rekam medis dan pelaksanaan patient safety di
RSGMP UMY dikarenakan oleh keterbatasan waktu, pengetahuan operator, dokter
pembimbing dan belum adanya pengawasan.
Kata kunci: Kelengkapan, Rekam Medis, Patient Safety.
ABSTRACT
Background: health care givers are required to make the medical record and give
priority to patient safety. The problems that often arise in medical record is charging
charging medical record completeness and implementation of patient safety. The purpose
of this research is to know the implementation and problems in charging medical record
and patient safety that is run by koass at RSGMP UMY.
Method: qualitative descriptive method. The subjects of the research koass in
RSGMP UMY. Medical record file the research object 2013 as much as 367 medical record.
Qualitative Data using descriptive statistics and coding interviews.
Results: completeness of patient identity aspects 367 (100%) name, medical
record number 338 (92,1%), place/date of birth and gender of 366 (99,7%). Increase of
effective communication has not been fully carried out effectively. Improving drug safety
needs to be policed for the right drug, right dose, right patient, right document 66 (68.7%)
and timely and precise ways of administering 64 (66,7%). Exact location of certainty, right
procedure, the right of patients to the operating date and time actions 320 (99.3%),
anamnesa 322 results (100%), charging odontogram 169 (91,8%), 318 (98.7%)
diagnostic, treatment action plan of 321 (99,7%), supporting and physical examination
(94.5 per cent) of 120 and informed consent 71 (65,1%). Reduction of risk of infection
related to medical services is already quite good but not completely orderly run.
Summary: the completeness of charging medical record and implementation of
patient safety in RSGMP UMY due to time limitations, the knowledge operator, not a
supervisor and physician supervision.
Key words: completeness, medical record, patient safety.
Pendahuluan
untuk
Dalam
interaksi
bidang
antara
kesehatan
pemberi
layanan
mahasiswa
kedokteran,
“internship” dan residen atau peserta
pendidikan
spesialis.
Rumah
Sakit
kesehatan dan penerima atau pasien
Pendidikan di Indonesia adalah Rumah
bersifat
pula
Sakit yang merupakan jejaring Institusi
berkesinambungan. Oleh karena itu
Pendidikan Kedokteran dan digunakan
untuk meningkatkan kualitas pelayanan
sebagai wahana pembelajaran klinik
kesehatan yang akan diberikan serta
untuk memenuhi modul pendidikan
untuk memantau riwayat kesehatan
dalam rangka mencapai kompetensi
seseorang,
layanan
berdasarkan Standar Pendidikan Profesi
untuk
Kedokteran. Rumah Sakit Pendidikan
erat
dan
setiap
keselamatan
dapat
pemberi
diwajibkan
membuat rekam medis. Di bidang
diharapkan
memiliki
kemampuan
kedokteran dan kedokteran gigi, rekam
pelayanan yang lebih dari Rumah Sakit
medis merupakan salah satu bukti
non Pendidikan.2
tertulis tentang proses pelayanan yang
Pelayanan
rawat
jalan
diberikan oleh dokter dan dokter gigi. Di
(ambulatory service) adalah salah satu
dalam rekam medis berisi data klinis
bentuk dari pelayanan kedokteran yang
pasien selama proses diagnosis dan
ada. Secara sederhana yang dimaksud
pengobatan. Oleh karena itu setiap
dengan pelayanan rawat jalan adalah
kegiatan
harus
pelayanan kedokteran yang disediakan
mempunyai rekam medis yang lengkap
untuk pasien tidak dalam bentuk rawat
dan akurat untuk setiap pasien, dan
inap. Kedalam pengertian rawat jalan ini
setiap dokter dan dokter gigi wajib
termasuk
mengisi rekam medis dengan benar,
diselenggarakan oleh sarana pelayanan
lengkap dan tepat waktu. Rumah sakit
yang telah lazim dikenal seperti rumah
sebagai salah satu fasilitas pelayanan
sakit, puskesmas atau klinik, tetapi juga
kesehatan
yang diselenggarakan dirumah pasien.3
pelayanan
juga
medis
diwajibkan
untuk
membuat rekam medis.1
tidak
hanya
yang
Rekam medis merupakan salah
satu bagian penting dalam membantu
Rumah Sakit Pendidikan sebagai
pelaksanaan
pemberian
pelayanan
Rumah Sakit yang berhubungan erat
kepada pasien di Rumah Sakit. Hal ini
dengan Pendidikan Kedokteran dan
berkaitan dengan isi rekam medis yang
berfungsi dalam pendidikan praktik
mencerminkan
segala
informasi
menyangkut pasien sebagai dasar dalam
keputusan oleh pimpinan khususnya
menentukan tindakan lebih lanjut dalam
evaluasi pelayanan yang telah diberikan
upaya
tindakan
yang diharapkan hasil evaluasinya akan
medis lain. Menurut Permenkes No.
menjadi lebih baik..5 Salah satu bahan
269/Menkes/Per/III/2008
tentang
yang dapat digunakan sebagai evaluasi
rekam medis, Rekam Medis adalah
medis adalah rekam medis pasien,
berkas yang berisikan catatan dan
karena
dokumen
pasien,
dokumen yang sangat penting di rumah
pemeriksaan, pengobatan tindakan dan
sakit yang dapat digunakan sebagai
pelayanan lain yang telah diberikan
evaluasi dari kualitas pelayanan yang
kepada pasien. Rekam medis adalah
diberikan pada pasien.6
pelayanan
maupun
tentang
identitas
keterangan baik yang tertulis maupun
yang
terekam
Rekam
medis
medis
merupakan
berisi
tentang
identitas,
semua tindakan terhadap pasien baik
penentuan
fisik
pasien rawat jalan, rawat inap, dan
diagnosis,
segala
gawat darurat. Sedangkan rekam medis
pelayanan dan tindakan medis yang
untuk pasien rawat jalan pada sarana
diberikan kepada pasien, dan tentang
pelayanan
pengobatan, baik rawat inap rawat jalan
kurangnya memuat: Identitas pasien,
maupun pengobatan melalui pelayanan
tanggal dan waktu, hasil anamnesis,
rawat darurat.4
sekurang-kurangnya
anamnesis,
laboratorium,
Masalah
tentang
rekam
keluhan
dan
riwayat penyakit, hasil pemeriksaan
dalam pengisian rekam medis adalah
fisik dan penunjang medic, diagnosis,
dalam
tidak
rencana penatalaksanaan, pengobatan
lengkap, penulisan dokter yang kurang
dan/atau tindakan, pelayanan lain yang
spesifik mengenai diagnosa. Keadaan ini
telah diberikan oleh pasien, untuk
akan
bagi
pasien kasus gigi dilengkapi dengan
intern rumah sakit dan ekstern rumah
odontogram klinik, dan persetujuan
sakit, karena hasil pengolahan data
tindakan bila diperlukan.7
pengisiannya
mengakibatkan
menjadi
dasar
sering
sekurang-
timbul
proses
yang
kesehatan
dampak
pembuatan
laporan
Keselamatan
pasient
(safety)
intern rumah sakit dan laporan ekstren
telah menjadi isu global termasuk juga
rumah sakit. Laporan ini berkaitan
untuk rumah sakit. Ada lima isu penting
dengan
yang
penyusunan
berbagai
perencanaan rumah sakit, pengambilan
terkait
dengan
keselamatan
(safety) yang ada dirumah sakit :
keselamatan pasien (patient safety),
joint commission International (JCI),
keselamatan
terdiri dari 6 sasaran yaitu : ketepatan
pekerja
atau
petugas
kesehatan, keselamatan bangunan dan
identitas
pasien,
peningkatan
peralatan dirumah sakit yang bisa
komunikasi yang efektif, peningkatan
berdampak
terhadap
keselamatan
keamanan obat yang perlu diawasi
petugas,
keselamatan
(High Alert ), kepastian tepat lokasi
lingkungan (green productivity) yang
tepat prosedur dan tepat pasien operasi,
berdampak
pengurangan
pasien
dan
terhadap
pencemaran
resiko
infeksi
lingkungan dan keselamatan “bisnis”
pelayanan
rumah
resiko jatuh. Di dalam keselamatan
sakit
yang
terkait
dengan
kesehatan,
terkait
kelangsungan hidup rumah sakit. Ke
pasien
lima
tersebut
keselamatan pasien yang selanjutnya
sangatlah penting untuk dilaksanakan di
disebut insiden yaitu setiap kejadian
setiap rumah sakit. Namun harus di akui
yang tidak disengaja dan kondisi yang
kegiatan
tersebut
mengakibatkan
atau
sangatlah penting untuk dilaksanakan di
mengakibatkan
cedera
yang
setiap rumah sakit. Namun harus diakui
dicegah
pasien,
terdiri
kegiatan institusi rumah sakit dapat
Kejadian
berjalan apabila ada pasien. Karena itu
Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian
keselamatan
Tidak
aspek
keselamatan
keselamatan
pasien
merupakan
prioritas utama untuk di laksanakan dan
Sasaran
Pasien
Tidak
Cedera
insiden
berpotensi
Diharapkan
(KTC)
dan
dapat
dari
(KTD),
kejadian
Sistem rekam medis di Rumah
Sakit
Keselamatan
pada
istilah
Potensi Cedera (KPC).9
hal tersebut terkait dengan isi mutu dan
citra perumahsakitan.8
terdapat
pengurangan
Gigi
dan
Muhammadiyah
Universitas
Yogyakarta
UMY)
disemua rumah sakit yang diakreditasi
informasi berbasis komputer dalam
oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit.
rekam medis elektronik, namun hanya
Penyusunan
mengacu
beberapa data yang diisi dalam rekam
kepada Nine Life-saving Patient Safety
medis terkomputerisasi. Semua data
Solutions dari WHO Patients safety
pasien disimpan dalam rekam medis
(2007)
oleh
manual dengan kertas catatan medik
Komite Keselamatan Pasien Rumah
pasien yang meliputi data identitas
sakit PERSI (KKPRS PERSI), dan dari
pasien, data tanggal dan waktu, data
yang
ini
digunakan
juga
memanfaatkan
(RSGMP
merupakan syarat untuk diterapkan
sasaran
sudah
Mulut
sistem
dokter, data anamnesis dan catatan
obyek adalah berkas rekam medis mulai
medik, data pemeriksaan intraoral dan
dari 1 Januari – 30 November tahun
ekstraoral, data diagnosa, data rencana
2013 yang diisi oleh mahasiswa profesi
perawatan, data tindakan, serta nama
(koass) yang ada di
dan
yang
Populasi subyek dalam penelitian ini
merawat, dan tanda tangan dokter
adalah mahasiswa profesi (koass) di
pembimbing yang memberikan delegasi
RSGMP UMY yang telah mengisi rekam
terhadap dokter gigi muda (koass).12
medis berkaitan dengan patient safety.
Melihat pentingnya rekam medis bagi
Pada penelitian ini besar sampel rekam
dokter maupun dokter gigi, berkaitan
medis manual sebesar 367 rekam medis
dengan keselamatan pasien (patient
dan sample penelitian sebanyak 20
safety) sebagai penerima pelayanan jasa
mahasiswa profesi (koass) yang akan
medik.
dibagi
tanda
tangan
Tujuan
operator
focus
group
discussion yang masing-masing group
pelaksanaan
terdiri dari 5 mahasiswa profesi di
kelengkapan pengisian berkas rekam
RSGMP UMY. Alat pengumpulan data
medis dan patient safety di Rumah Sakit
yang
Gigi dan Mulut Pendidikan Universitas
kelengkapan berkas rekam medis dan
Muhammadiyah
sasaran keselamatan pasien (patient
mengetahui
ini
dua
adalah
untuk
penelitian
menjadi
RSGMP UMY.
Yogyakarta
(RSGMP
UMY).
digunakan
safety).
adalah
Pengambilan
check
sampel
list
pada
berkas rekam medis dilakukan dengan
Bahan dan Cara
Penelitian
teknik random sampling yaitu teknik
menggunakan
pengambilan sampel yang dilakukan
metode kualitatif. Metode kualitatif
secara acak. Teknik sampling yang
dalam penelitian ini digunakan untuk
digunakan untuk menentukan subyek
mengetahui
pengisian
narasumber wawancara menggunakan
berkas rekam medis pelayanan medik
teknik purposive sampling yaitu teknik
rawat jalan berkaitan patient safety oleh
pengambilan
mahasiswa profesi di RSGMP UMY dan
kriteria tertentu.
pendekatan
(FGD)
penelitian
ini
kelengkapan
focus
group
menggunakan
cross
sampel
menggunakan
discussion
rancangan
sectional.
Pada
penelitian ini yang dijadikan populasi
Hasil
Pada
penelitian
ini
yang
digunakan adalah 367 rekam medis di
RSGMP UMY tahun 2013 yang diisi oleh
medis lengkap, rekam medis tidak
dokter gigi muda dan 20 responden
lengkap dan rekam medis yang tidak
wawancara focus group discussion (FGD)
dapat
adalah dokter gigi muda. Dalam analisis
rekam medis dan patient safety tahun
data deskriptif, rekam medis akan
2013 sebagai berikut :
dinilai.
Sasaran
kelengkapan
dikategorikan menjadi 3 yaitu rekam
Tabel 1. Hasil Observasi “Ketepatan Identitas Pasien”
Ketepatan Identitas Pasien
Nama
Nomer Rekam Medis
Tempat dan Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Lengkap
Jml
367
338
366
366
%
100
92,1
99,7
99,7
Tidak
Lengkap
Jml
%
29
7,9
1
0,3
1
0,3
Tabel 2. Hasil Focus Group Discussion (FGD) “ Ketepatan Identitas Pasien”
Ketepatan Identitas Pasien
Masalah
Pelaksanaan
Coding
Identitas diisi oleh pasien.
Koass jarang melakukan pengecekan
ulang karena keterbatasan waktu.
Hal yang sering terlupakan nomor
telpon, usia, penanggung jawab,
golongan darah, alamat lengkap,
pekerjaan, identitas orang tua, dan
riwayat orang tua.
Koass mengecek, menanyakan, dan
memeriksa ulang identitas.
Identitas diisi oleh koass dengan
pertanyaan terbuka kepada pasien.
Tabel 3. Hasil Focus Group Discussion (FGD) “ Peningkatan Komunikasi yang Efektif”
Peningkatan Komunikasi yang Efektif
Masalah
Pelaksanaaan
Coding
Komunikasi kurang, cukup dan
belum efektif.
Waktu yang tersedia singkat.
Keterbatasan
waktu
dosen
pembimbing yang ada.
Tidak semua koass melakukan
komunikasi yang efektif.
Penyampaian tentang perawatan
pasien tergantung kooperatif pasien.
Komunikasi sudah efektif.
Lembar rekam medis harus diisi
lengkap .
Koass menjelaskan perawatan yang
akan diberikan kepada pasien.
Bahasa mudah dimengerti.
Tabel 4. Hasil Observasi “Peningkatan Keamanan Obat”
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Peningkatan Keamanan
Obat
Tepat Obat
Tepat Dosis
Tepat Waktu
Tepat Pasien
Tepat Cara Pemberian
Tepat Dokumentasi
Lengkap
Jml
%
66
68,7
66
68,7
64
66,7
66
68,7
64
66,7
66
68,7
Tidak Lengkap
Jml
%
30
31,3
30
31,3
32
33,3
30
31,3
32
33,3
30
31,3
Tabel 5. Hasil Observasi “Peningkatan Keamanan Obat”
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Peningkatan
Keamanan Obat
Tepat Obat
Tepat Dosis
Tepat Waktu
Tepat Pasien
Tepat Cara Pemberian
Tepat Dokumentasi
Tidak Dapat
Dinilai
Jml
271
271
271
271
271
271
Keterangan
*Perawatan yang tidak memerlukan
pemberian obat:
Tumpatan (55)
Perawatan ortodonsi (6)
Perawatan prostodondia (3)
Kapping pulpa (2)
Perawatan saluran akar (3)
Perawatan gigi decidui (4)
Kuretase (1)
Penundaan pencabutan gigi (1)
Ekstraksi gigi decidui (19)
Scalling (135)
*Rekam Medis kosong (42)
Tabel 6. Hasil Focus Group Discussion (FGD) “Peningkatan Keamanan Obat”
Peningkatan Keamanan Obat
Masalah
Pelaksanaan
Coding
Koass masih merasa bingung, raguragu, merasa belum benar, belum
sesuai dalam penulisan resep.
Hal yang terlupakan dalam menulis
resep nama, umur, dosis obat, dan
berat badan.
Cara meminum obat dan kegunaan
obat sering tidak dijelaskan kepada
pasien.
Paraf penulis resep tidak disertakan.
Koass tidak menguasai nama obat
dan dosis obat.
Koass bingung pemberian obat
kepada pasien alergi dan pasien
anak.
Penulisan resep tergantung dengan
dosen pembimbing.
Penulisan resep sudah sesuai.
Resep ditulis kembali pada rekam
medis.
Resep dijelaskan kepada pasien.
Koass tidak lagi bingung tentang
obat yang diberikan.
Tabel 7. Hasil Observasi “Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien
Operasi”
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Kepastian Tepat Lokasi, Tepat
Prosedur, Tepat Pasien
Operasi
Tanggal & Waktu Tindakan
Hasil Anamnesa
Pengisian Odontogram
Diagnosa
Rencana Penatalaksanaan
Pemeriksaan Penunjang & Fisik
Informed Consent
Lengkap
Jml
320
322
169
318
321
120
71
%
99,3
100
91,8
98,7
99,7
94,5
65,1
Tidak
Lengkap
Jml
%
2
0,7
15
8,2
4
1,3
1
0,3
7
5,5
38
34,9
Tabel 8. Hasil Observasi “Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien
Operasi”
No.
Peningkatan Keamanan
Obat
Tidak Dapat
Dinilai
Jml
45
1.
Tanggal & Waktu Tindakan
2.
Hasil Anamnesa
45
3.
Pengisian Odontogram
183
4
Diagnosa
45
5.
Rencana Penatalaksanaan
45
6.
Pemeriksaan Penunjang &
fisik
240
Keterangan
*Perawatan yang tidak dapat dinilai:
Perawatan prostodonsia (1)
Penundaan pencabutan (1)
Premedikasi (1)
* Rekam Medis kosong (42)
*Perawatan yang tidak dapat dinilai:
Perawatan prostodonsia (1)
Penundaan pencabutan (1)
Premedikasi (1)
*Rekam Medis kosong (42)
*Perawatan yang tidak dapat dinilai:
Ekstraksi gigi permanen (1)
Tumpatan (1)
Perawatan prostodonsi (1)
Perawatan gigi decidui (1)
Penundaan pencabutan gigi (1)
Premedikasi (1)
Scalling (135)
*Rekam Medis tidak kosong (42)
*Perawatan yang tidak dapat dinilai:
Perawatan prostodonsia (1)
Penundaan pencabutan (1)
Premedikasi (1)
*Rekam Medis kosong (42)
*Perawatan yang tidak dapat dinilai:
Perawatan prostodonsia (1)
Penundaan pencabutan (1)
Premedikasi (1)
*Rekam Medis kosong (42)
*Perawatan yang tidak dapat dinilai:
Tumpatan (54)
Perawatan prostodonsi (1)
Perawatan gigi decidui (4)
7.
Informed Consent
258
Penundaan pencabutan gigi (1)
Premedikasi (1)
Ekstraksi gigi decidui (2)
Scalling (135)
*Rekam Medis kosong (42)
*Perawatan yang tidak dapat dinilai:
Ekstraksi gigi permanen (1)
Ttumpatan (54)
Perawatan ortodonsi (6)
Perawatan prostodonsi (3)
Kapping pulpa (2)
Perawatan saluran akar (3)
Perawatan gigi decidui (4)
Kuretase (2)
Penundaan pencabutan gigi (1)
Premedikasi (2)
Ulcer (2)
Ekstraksi gigi decidui (1)
Scalling (135)
*Rekam Medis kosong (42)
Tabel 9. Hasil Focus Group Discussion (FGD) “Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur,
Tepat Pasien Operasi”
Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, dan
Tepat Pasien Operasi
Masalah
Pelaksanaan
Coding
Prosedur kerja sudah baik, tetapi
koass terkadang sering lupa.
Prosedur kerja terkadang tidak
sesuai standar kerja karena faktor
keterbatasan waktu
Ketepatan pasien hanya diliat dari
identitas nama
Pengecekan
area
kerja
dan
kepastian lokasi sebelum tindakan.
Tindakan sesuai prosedur kerja
Pemeriksaan ulang identitaa pasien
dan rekam medis.
Tepat lokasi meminimalkan KTD.
Pengecekan dilakukan oleh koass
dan dosen pembimbing.
Tindakan bedah wajib informed
consent
Prosedur kerja RSGMP UMY cukup
baik.
Rekam
medis
sebagai
data
antemortem, isi rekam medis
penting.
Tabel 10. Hasil Focus Group Discussion (FGD) “Pengurangan Resiko Infeksi Terkait
Pelayanan Kesehatan”
Pengurangan Resiko Infeksi Terkait
Pelayanan Kesehatan
Coding
Masalah
Pelaksanaan
Hanya melakukan cuci tangan.
Koass belum tertib menjalankan
pengurangan resiko infeksi.
Sterilisasi diri dan alat di RSGMP
tidak lengkap.
Penggunaan baju streril belum
efektif.
Pengurangan resiko infeksi cukup
baik.
Sterilisasi diri dan alat sesuai
dengan standar.
Pengurangan resiko infeksi sudah
baik.
Mencucui tanggan, antiseptik, baju
steril, handscoon, masker, dan alat
direndam dan di sterilkan di
autoclav.
Dari
hasil
wawancara
dengan
Rekam medis ialah rekaman dalam
dokter yang berwenang di RSGMP UMY
bentuk tulisan atau gambaran aktivitas
bahwa, rekam medis yang dibuat oleh
pelayanan yang diberikan oleh pemberi
Rumah Sakit Gigi dan Mulut Pendidikan
pelayanan medis atau kesehatan kepada
sudah mengacu pada Permenkes No.
seorang pasien. Di lingkungan pelayanan
269/Menkes/Per/
kesehatan tujuan rekam medis adalah
III/2008
tentang
rekam medis, khususnya rekam medis
menunjang
pasien
administrasi
rawat
jalan
yang
memiliki
tercapainya
dalam
tertib
rangka
upaya
sekurang-kurangnya 10 point. Sedangkan
peningkatan pelayanan kesehatan. Tanpa
untuk
didukung
laporan
insiden
keselamatan
suatu
sistem
pengelolaan
rumah sakit berdasarkan Permenkes No.
rekam medis yang baik dan benar, maka
1691/Menkes/Per/2011
tertib administrasi tidak akan berhasil.11
keselamatan
pasien
tentang
(Patient
Safety)
Pengisian data rekam medis oleh
Rumah Sakit Gigi dan Mulut belum
para petugas kesehatan dirumah sakit
mempunyai laporan insiden keselamatan
masih sangat minimal. Padahal pengisian
pasien.
rekam medis merupakan kegiatan yang
sangat
Pembahasan
penting
untuk
memberikan
pelayanan yang baik kepada pasien dan
Rumah sakit harus senantiasa
data rekam medis sangat diperlukan
meningkatkan mutu pelayanan sesuai
untuk kepentingan manajemen rumah
dengan harapan pelanggan yang dapat
sakit, pasien, dan petugas kesehatan
dilakukan melalui peningkatan kualitas
sendiri.10
kerja
untuk
meningkatkan
kepuasan
Salah
satu
standar
dalam
pemakai jasa. Pelayanan yang bermutu
pelayanan medis yang profesional adalah
bukan hanya pada pelayanan medis saja,
kewajiban dokter dalam membuat rekam
tetapi juga pelayanan penunjang seperti
medis
penanganan rekam medis dirumah sakit
pelayanan kesehatan. Rekam medis dapat
yang menjadi salah satu indikator mutu
dibuat oleh beberapa pihak yaitu dokter,
pelayanan
dapat
perawat, dan tenaga kesehatan lain.
diketahui melalui kelengkapan pengisian
Rekam medis berfungsi sebagai alat bukti
rekam medis.10
bila terjadi tuntutan dan sebagai alat
rumah
sakit
yang
setelah
selesai
menerima
perlindungan hukum bagi dikter. Saat ini
tanda tangan dokter yang menerima dan
dalam pelaksanaan rekam mesid adalah
atau merawat pasien. Dalam rangka
dokter, dokter gigi, dan tenaga kesehatan
peningkatan mutu pelayanan kesehatan,
lainya yang wajib membuat rekam medis
dan pentingnya dokumen rekam medis
tidak menyadari sepenuhnya manfaat dan
untuk rumah sakit, maka diperlukan
kegunaan rekam medis sehingga rekam
adanya pengendalian terhadap pengisian
medis yang dibuat tidak lengkap. Hal ini
rekam medis. Kualitas rekam medis di
menimbulkan masalah jika dokter atau
rumah sakit ikut menentukan mutu
tenaga kesehatan melakukan kelalaian
pelayanannya. 12
yang merigikan pasien.7
Kelengkapan
Hasil penelitian ini senada dengan
pengisian
rekam
penelitian Ridho,
menunjukan bahwa
medis merupakan tanggung jawab dokter
kelengkapan pengisian rekam medis di
maupun
pelaksana
RSGMP UMY disebabkan oleh faktor
langsung pelayanan di RSGMP UMY,
utama yaitu keterbatasan waktu sehingga
kepatuhan koass dalam mengisi rekam
koass tidak sempat mengisi berkas rekam
medis secara lengkap merupakan tangung
medis dengan lengkap. Identitas pasien
jawab bersama antara koass dan dokter
pada
pembimbing klinik. Baik tidaknya rekam
hendaknya wajib diisi karena untuk
medis terletak pada kebenaran isi dan
mengantisipasi apabila ada lembaran
kelengkapan
berdasarkan
rekam medis yang hilang atau tidak ada.
ketentuan yang ada. Rekam medis yang
Dalam pelayanan kesehatan informasi
diisi secara lengkap merupakan salah satu
demografi diperlukan dalam mengisi
bagian dari pelayanan kesehatan yang
identitas pasien dan isi data demografi
diberikan pada pasien. Agar rekam medis
bersifat permanen. Ketika mengisi rekam
terisi
koass
pengisian
dengan
kewenangan
sebagai
lengkap
keakuratan
setiap
lembar
rekam
medis
dan
sesuai
medis data identifikasi pasien ini perlu
data,
perlu
diperhatikan tentang keakuratan data
adanya kebijakan dari instansi atau pihak
pada identifikasi.12
rumah sakit yang bersangkutan tentang
Sebaiknya seorang dokter maupun
kewenangan pengisian rekam medis,
tenaga
kesehatan
lain
atau
tempat
yang berisi tentang riwayat penyakit,
pelayanan kesehatan lain dapat memahai
pemeriksaan fisik, perjalanan penyakit,
dan menaati peraturan dan pengisian dan
penyimpanan rekam medis, dikarenakan
sakit.
rekam medis yang tidak lengkap bida
pengobatan pasien yang diambil oleh
menjadi suatu masalah, sebab rekam
dokter berdasarkan pada diagnosa yang
medis terkadang menjadi satu-satunya
dibuat,
catatan
memberikan
didasari pada anamnesa, pemeriksaan
informasi tentang apa saja hal-hal yang
fisik, pemeriksaan penunjang dan ditulis
terkait dengan pasien dan penyakit serta
dalam rekam medis. Penulisan diagnosis
pemeriksaan dan pemberian obat yang
pada
dilakukan.10
pernyataan
yang
dapat
Tingkat
pendidikan
dan
Keputusan
tindakan
suatu diagnosa
rekam
yang akurat
medis
diagnosis
atau
merupakan
yang
sifatnya
pengetahuan antar dokter mungkin yang
rahasia dan bukti secara tertulis untuk
mempengaruhi
kepentingan
faktor
perbedaan
kelengkapan rekam medis yang
diisi.
Penulisan
penegakan
diagnosis
hukum.
seorang
pasien
Pada pendidikan dokter, dilatih untuk
adalah tanggung jawab dokter yang
menulis rekam medis yang diawasi oleh
merawat dan tidak boleh diwakilkan.12
supervisior.7
Rumah
Anamnesis
Sakit
Gigi
dan
Mulut
merupakan
Pendidikan UMY belum memiliki laporan
yang
insiden keselamatan pasien, sehingga
diperlukannya
RSGMP UMY belum bisa menilai insiden
pengobatan medis dan berisi tentang
keselamatan pasien yang terjadi pada
temuan tenaga kesehatan atas status
mahasiswa koass. Perlu adanya Tim
kesehatan pasien dan meringkas seluruh
Keselamatan
masalah medis yang ditemui. Rencana
(TKPRS) yang seharusnya ditetapkan oleh
perawatan adalah sarana multidisiplin
kepala rumah sakit sebagai pelaksanan
dalam
kegiatan keselamatan pasien. Pelaporan
pemeriksaan
mempertegas
subyektif
alasan
mengorganisasikan
pelayanan
diagnostik dan terapeutik yang akan
insiden
diberikan
Keselamatan
adalah
kepada
untuk
pasien,
menjamin
tujuannya
efisiensi
Pasien
kepada
Rumah
Komite
Pasien
Sakit
Nasional
Rumah
Sakit
mencakup KTD, KNC, KTC yang dilakukan
pelayanan pada pasien. Diagnosis utama
setelah
analisis
dan
mendapatkan
adalah kondisi yang ditentukan setelah
rekomendasi
dan
penelaahan sebagai paling bertanggung
Keselamatan
Pasien
jawab akan kedatangan pasien ke rumah
(TKPRS). Rumah sakit harus melaporkan
solusi
dari
Rumah
Tim
Sakit
insiden, analisis, rekomendasi dan solusi
agar disamakan jenis kasusnya agar hasil
kejadian tidak diharapkan secara tertulis
yang didapat lebih bermakna. Kelemahan
kepada
melakukan
yang lain adalah hasil penelitian tidak
pengkajian dan memberikan umpan balik
atau mungkin tidak dapat digunakan
dan solusi atas laporan secara nasional.
sebagai
Pelaporan insiden tersebut harus dijamin
pendidikan
keamanannya, bersifat rahasia, tanpa
diharapkan pada penelitian penelitian
identitas, dan tidak mudah diakses oleh
selanjutnya dapat dikembangkan lagi.
komite,
komite
acuan
untuk
lain.
rumah
Oleh
sakit
karena
itu,
yang tidak berhak. Pelaporan tersebut
ditujukan untuk menurunkan insiden dan
mengoreksi
sistem
dalam
rangka
meningkatkan keselamatan pasien dan
Simpulan
1. Kelengkapan
UMY
berkas
rekam medis sebagai berikut:
tidak untuk menyalahkan orang (non
blaming).
pengisian
Kelengkapan
Indentitas
Pasien. Rekam Medis Lengkap
Prosedur pelayananan di RSGMP
untuk aspek nama 367 (100%),
mungkin
faktor
nomor rekam medis 338 (92,1%),
rekam medis dan patient
dan aspek tempat tanggal lahir dan
kelengkapan
yang
menjadi
safety. Pada pelayanan di RSGMP UMY
jenis kelamin 366 (99,7%).
koass diharuskan untuk menjalankan
Peningkatan
Keamanan
pemeriksaan dan pengobatan/tindakan
Obat yang Diawasi. Rekam Medis
untuk pasien dengan tepat dan sesuai
Lengkap untuk aspek tepat obat,
dengan standar kerja. Kelemahan dari
tepat dosis, tepat pasien, tepat
penelitian ini adalah komponen dalam
dokumemtasi
rekam medis menurut Permenkes dan
sedangkan untuk tepat waktu, dan
enam
tepat cara pemberian 64 (66,7%).
sasaran
patient
safety
tidak
semuanya dapat dinilai dikarenakan tidak
66
Kepastian
,
Tepat
Lokasi,
Tepat
Pasien
semua kasus harus melengkapi seluruh
Tepat
komponen
enam
Operasi. Rekam Medis Lengkap
sasaran patient safety. Hal ini mungkin
untuk aspek tanggal dan waktu
akan mempengaruhi hasil penelitian.
tindakan 320 (99,3%),
Diharapkan untuk penelitian selanjutnya
anamnesa 322 (100%), pengisian
rekam
medis
dan
Prosedur,
(68,7%)
hasil
odontogram
169
(91,8%),
koass
yang
diagnose 318 (98,7%), rencana
kepatuhan
penatalaksanaan
pembimbing.
321
(99,7%),
pemeriksaan penunjang dan fisik
dipengaruhi
jadwal
oleh
dosen
Pengurangan
Infeksi
120 (94,5%), dan Informed consent
Terkait
71 (65,1%).
yaitu belum adanya pengawasan
dan
2. Masalah pelaksanaan pengisian
Pelayanan
standar
Kesehatan,
tertulis
tentang
pengurangan infeksi.
berkas rekam medis dan patient
safety sebagai berikut:
Daftar Pustaka
Kelengkapan
pasien,
yaitu
Identitas
pasien
mengisi
1. Ardika,
Ryco
Hubungan
Giftyan.
Antara
2013.
Pengetahuan
lembar identitas tanpa bimbingan
Perawat Tentang Rekam Medis
koass dan koass tidak melakukan
Dengan
pengecekan ulang identitas.
Catatan Keperawatan di Bangsal
Peningkatan
Komunikasi
Penyakit Dalam RSUP Dr. Kariadi
yang Efektif, yaitu keterbatasan
Semarang Periode 1-31 Januari
waktu dalam komunikasi antara
2012.
pasien
Semarang.
dan
koass
dalam
hal
anamnesa dan penjelasan tentang
perawatan.
Keamanan
Universitas
Pengisian
Diponegoro.
2. Masyhudi, AM. 2008. Analisis Biaya
Dengan
Peningkatan
Kelengkapan
Metode
Costing
Activity
Kepaniteraan
Based
Klinik
Obat yang Perlu Diawasi, yaitu
Mahasiswa Fakultas Kedokteran
kurangnya
UNISSULA
pengetahuan
koass
di
Rumah
Sakit
tentang obat-obatan di Kedokteran
Pendidikan (Studi Kasus di Rumah
Gigi khususnya dalam penulisan
Sakit
resep dan pemberian obat.
Universitas
Kepastian
Tepat
Lokasi,
Tepat Prosedur, dan Tepat Pasien
Islam
3. Subekti,
Hubungan
perawatan
Pelayanan
pasien
dan
Agung).
Diponegoro.
Semarang.
Operasi, yaitu pengaturan jadwal
antara
Sultan
Dede.
2009.
Analisis
Presepsi
Mutu
Dengan
Tingkat
Kepuasan Pasien Balai Pengonatan
(BP)
Umum
Kabupaten
2009.
Puskesmas
Tasikmalaya
Universitas
di
Tahun
Diponegoro.
Semarang.
8. Depkes
RI.
Nasional
Panduan
Keselamatan
Pasien
Rumah Sakit (Patient Safety).
9. Mulyana, Dede Sri. 2013. Analisis
Penyebab
4. Pamungkas, Tiara W., Marwati,
2006,
Insiden
Keselamatan
Pasien Oleh Perawat Di Unit Rawat
Triyani, & Solikhah, 2010, ’Analisis
Inap
Ketidaklengkapan Pengisian Berkas
Universitas Indonesia. Depok.
Rekam Medis di Rumah Sakit PKU
Rumah
Sakit
X
Jakarta.
10. Erfavira, Avita. 2012. Perbedaan
Muhammadiyah Yogyakarta’, Kes
Kelengkapan
Mas Vol. 4, No. 1, Januari 2010 : 1 –
Medis Antara Instansi Rawat Jalan
75.
Dan Instalasi Rawat Darurat di Poli
5. Giyana,
Frenti,
2012,
Pengisian
Rekam
‘Analisis
Bedah RSUP Dr. Kariadi. Semarang.
Sistem Pengelolaan Rekam Medis
11. Akbar, Firman Haji Nur. 2012.
Rawat Inap Rumah Sakit Daerah
Hubungan
Kota Semarang’, Jurnal Kesehatan
Dokter
Masyarakat, Volume 1, Nomor 2,
Pengisian Data rekam Medis Oleh
Tahun 2012, Halaman 48-61.
Dokter Yang Bertugas di Puskesmas
6. Mongli, GD., 2006, Medical Records
Organization
and
Management,
Antara
Dengan
Kecamatan
Masa
Kelengkapan
Karawang
Oktober
Ltd., New Delhi, India.
Diponegoro. Semarang.
kelengkapan
Pengisian
Rekam
Barat
Kabupaten Karawang Peiode 1-31
Jaypee Brother Medical Publish (P)
7. Yanuari, Rizky. 2012. Perbedaan
Kerja
12. Ridho,
2011.
Khasib
Analisis
Universitas
Mabrur.
Faktor-Faktor
2012.
Yang
Medis Antara Dokter Umum dan
Mempengaruhi
Kepatuhan
Dokter
Spesialis
Pada
Praktek
Pengisian Rekam Medis Di Rumah
Swasta
mandiri
di
kecamatan
Sakit Gigi Dan Mulut Pendidikan
Semarang Selatan Kota Semarang.
Universitas
Universitas
Yogyakarta.
Universitas
Muhammadiyah
Yogyakarta.
Semarang.
Diponegoro.
Yogyakarta.
Muhammadiyah