tinnitus - Neurology Surabaya

TINNITUS
PRACTICAL APPROACH AND TREATMENT
Dr. Kurnia Kusumastuti, dr., SpS(K)
FK UNAIR SURABAYA
18th CNE surabaya , 5-7 Mei 2017
Tinnitus
• Persepsi suara disekitar kepala
• Tanpa sumber suara eksternal
• Prevalensi : 15-20%
– 25% mengganggu kegiatan sehari-hari
– 1-3% mengganggu kualitas hidup
2
Secara klinis sangat heterogen dalam hal:
• Kausa
• Karakteristik perseptualnya
• Gejala yang menyertai
• Frustrasi
• Iritabel
• Cemas
• Depresi
• Pendengaran menurun
• Hiperakusis
• Insomnia
• Gangguan konsentrasi
↓
• Kualitas hidup ↓
3
• Faktor risiko tinitus
– Penurunan pendengaran
– Obat Ototoksik
– Trauma kepala
– Depresi
4
Kategori Tinnitus
Tinnitus Subyektif
Tinnitus Obyektif
• Stimulus akustik (–)
• Hanya bisa didengar pasien
• Generasi suara dekat telinga
pasien
• Dapat didengar pemeriksa
dengan stetoskop
• Kausa
– Turbulensi aliran darah
– Kontraksi otot di palatum
mole atau telinga dalam
5
Patofisiologi
• Patofisiologi tinitus
– Salah satu isu yang paling kontroversial dalam
medical science
• Teori patofisiologi baru
– SSP merupakan sumber generator tinitus
• Pemahaman tentang patofisiologi tinitus
Terapi inovatif dengan target neuronal
6
• Tinitus sering di triger oleh mekanisme perifer
seperti gangguan kohlea
• Biasanya terjadi setelah muncul kerusakan
nervus auditorius
↓
• Keikutsertaan mekanisme sentral
7
fMRI + PET Scan : Telinga Dalam dan Otak
1. Sel Rambut Koklear rusak
2. Lesi nervus auditorius
Input koklear ke
sistem auditorik sentral menurun
(auditory deprivation)
Peningkatan aktivitas neuron
Di semua level sistem auditorik (homeostatic plasticity)
8
Starr et al (1995)
9
Level kortikal :
• area deaferen terjadi penurunan inhibisi
• Area normal : - expansi ( distorsi tonotopik)
- eksitasi ↑
↓
• Mekanisme – distorsi tonotopik
• Mekanisme kompensasi
↓
diperdebatkan
↓
Plastisitas maladaptif
10
Nukleus Kohlearis Dorsalis
• nukleus kohlearis dorsalis (DCN) menerima
input secara langsung dari nervus auditorius
• input pada nervus auditorius ↓
↓
disinhibisi dari DCN
aktivitas spontan pada jalur auditoris sentral ↑
Langguth, B. et al. 2014. Tinnitus: Causes and Clinical Management. Lancet Neurol 2013; 12: 920–30
11
Interaksi jalur auditoris dan non
auditoris
• Input aferen somatosensori nervus trigeminal
• Input serat saraf C2 pada jalur central
auditoris
↓
berinteraksi dengan jalur auditoris di DCN
• Penurunan inhibisi pada input somatosensoris
ke DCN  disinhibisi DCN  peningkatan
persepsi tinnitus
Langguth, B. et al. 2014. Tinnitus: Causes and Clinical Management. Lancet Neurol 2013; 12: 920–30
12
Langguth, B (Ed). 2007. Tinnitus pathophysiology and treatment. Amsterdam
13
• Perubahan fungsional di mediasi oleh
neurotransmisi GABAergik, glycinergik dan
glutamatergik.
↓
• Target terapi
Langguth, B. et al. 2014. Tinnitus: Causes and Clinical Management. Lancet Neurol 2013; 12: 920–30
14
Trauma Akustik
Ototoksisitas
Ablasi Koklea
Kerusakan Sel Rambut Koklea
Penurunan kontrol
inhibisi eksternal
neuron
Peningkatan kontrol
eksitasi eksternal
neuron
Perubahan membran
intrinsik neuron
Peningkatan
spontan firing
rate neuron
TINNITUS
Swain SK (Ed). 2016. Tinnitus and its current treatment. India.
15
TATALAKSANA
Banyak etiologi
Patofisiologi kompleks
Terapi definitif masih harus dikembangkan
16
Tujuan Utama terapi tinnitus
– Meningkatkan kualitas hidup
– Bukan “absolute cure”
Cara meningkatkan kualitas hidup
– Mengobati komorbiditas
•
•
•
•
Gangguan pendengaran
Depresi
Insomnia
Kecemasan
17
Sebelum terapi dimulai maka harus dilakukan
• Asesmen klinis
• Identifikasi
– Faktor etiologi
- Gejala penyerta
– Komorbiditas
18
Algoritma Diagnostik dan Manajemen Terapi Pasien dengan Tinitus
Langguth, B. et al. 2014. Tinnitus: Causes and Clinical Management. Lancet Neurol 2013; 12:
19
Algoritma Diagnostik dan Manajemen Terapi Pasien dengan Tinitus
Langguth, B. et al. 2014. Tinnitus: Causes and Clinical Management. Lancet Neurol 2013; 12:
20
Algoritma Diagnostik dan Manajemen Terapi Pasien dengan Tinitus
Langguth, B. et al. 2014. Tinnitus: Causes and Clinical Management. Lancet Neurol 2013; 12:
21
Terapi
• Tinnitus Retraining Therapy (TRT)
– Counceling : CBT
– Sound generation therapy
Konsep TRT : Bypassing/overriding abnormal
auditory cortex
22
1. Cognitive Behavioral Therapy (CBT)
• Cognitive behavioral therapy merupakan bagian dari
terapi psikologis
• cara yang paling baik untuk mencapai coping terhadap
tinnitus.
• Tujuannya : mengubah respon kognitif, emosional,
dan behavioral tinnitus yang maladaptatif melalui
restrukturisasi kognitif dan modifikasi behavioral.
• Komponen utama CBT : psikoedukasi, latihan
relaksasi, mindfulness-based training, teknik
pengaturan konsentrasi, imagery training, dan
pemaparan situasi sulit pada modifikasi behavioral
maladaptif
Langguth, B. et al. 2014. Tinnitus: Causes and Clinical Management. Lancet Neurol 2013; 12:
920–30
23
Tujuan CBT
• Mencapai keadaan habituasi
• Pasien tidak menyadari keadaannya kecuali
bila pasien fokus pada tinnitusnya
• Perbaikan 80% kasus (not well controlled
studies)
24
Auditory neural pathway
Berperan pada
1. Terjadinya tinnitus
2. Induksi habituasi terhadap signal tinnitus
25
2. Stimulasi Akustik atau Terapi Suara
• Terapi suara menggunakan alat environmental sound
generator dan custom sound generator.
1. Environmental sound generator menghasilkan suara
ombak, sungai, air terjun, hujan, atau white noise
untuk menciptakan suasana rileks dan mengurangi
persepsi suara tinnitus.
2. Custom sound generator mirip dengan alat bantu
dengar dan dikaitkan di belakang daun telinga. Alat ini
menghasilkan suara frekuensi luas (wide band sound)
yang dapat diatur dan memberi efek masking secara
parsial maupun komplit.
Langguth, B. et al. 2014. Tinnitus: Causes and Clinical Management. Lancet Neurol 2013; 12:
920–30
26
Sound generator untuk terapi suara
Environmental sound
generator
Custom sound generator
http://www.emedmd.com/content/sound-stimulation-tinnitus-treatment
27
Terapi Farmakologi
• Glutamat antagonis : masih dalam penelitian
• Anxiolytic
: diazepam
Antidepresan : amitryptilin
Antikonvulsan
Diuretik
Antihistamin
 hasil inkonsisten inkonklusif
28
Terapi
• Ginkgo biloba
– Sangat banyak dipakai
– Definitive success ?
• Betahistin : meningkatkan cochlear blood flow
 efektif untuk tinnitus pada meniere disease dll ? no
evidence
• Suggested
– Intake vitamin B
– Zinc
– Magnesium
↓
Tinnitus ↓
29
Terapi Non Farmakologi
• Embolisasi atau ligasi  untuk terapi anomali
vaskuler
• Penggunaan alat bantu dengar dan implan cochlear
 untuk terapi sensoryneural hearing loss
• Laser akupuntur  disfungsi sendi
temporomandibular memberikan perbaikan partial
atau total terhadap nyeri dan tidak ada komplikasi
• Akupuntur, herbal, ear candling, laser tenaga rendah,
stimulasi elektromagnetik : ?
30
• Tinitus dengan “low buzz” type : berhubungan
dengan gangguan sendi temporo mandibular
↓
Mengenai tuba Eustachii dan struktur
timpanik
↓
Laser acupuncture
31
Terapi
Antikonvulsan
masking
Miotenotomi
+ Toksin botulinum A
Sindroma
mioklonus
stapedius
→ hasil bagus
32
Prevensi
• Hindari suara keras
• Hindari obat ototoksik dan sitotoksik
• Hindari rokok, alkohol, kafein, obat stimulan
SSP
• Hindari aspirin
• Pemberian Antioksidan  menjanjikan
– D-metionin,
– kombinasi beta karoten, vitamin C, Vitamin E
33
KESIMPULAN
• Tim penangan tinnitus : ahli THT, neurologi,
psikologi, psikiater, konsultan nyeri atau tidur.
• Penanganan ditujukan terutama untuk
meningkatkan kualitas hidup
• Pengetahuan patofisiologi tinnitus lebih
berkembang dari dekade sebelumnya seiring
dengan pengetahuan molekular, biokimia dan
teknik pencitraan.
34
TERIMAKASIH
Anamnesis Pasien Tinitus
Langguth, B. et al. 2014. Tinnitus: Causes and Clinical Management. Lancet Neurol 2013; 12:
36
Anamnesis Pasien Tinnitus
Latar belakang
• usia
• riwayat keluarga dengan tinnitus (orang tua, saudara, anak)
Riwayat tinnitus
• durasi
• onset awal: gradual atau mendadak? Kejadian yang
berhubungan, perubahan pendengaran, trauma akustik,
otitis media, trauma kepala, whiplash, terapi gigi, stress,
atau lainnya?
• pola: pulsatil? Intermiten atau konstan?fluktuatif atau
tidak? Yang lainnya?
37
Anamnesis Pasien Tinnitus
Riwayat tinnitus
• lokasi: telinga kanan? Telinga kiri? Kedua telinga
(simetris)? Didalam kepala?
• kebisingan: skala 1-100, saat terburuk atau terbaik?
• kualitas suara: nada asli atau bising? Tidak tentu atau
polifonik?
• posisi nada: sangat tinggi, tinggi, medium, rendah?
• proporsi waktu bangun dengan tinnitus
• proporsi waktu bangun terganggu dengan tinnitus
• terapi tinnitus sebelumnya (tidak ada, beberapa, atau
banyak)
38
Anamnesis Pasien Tinnitus
Faktor yang mempengaruhi
• natural masking? musik, suara tiap hari, suara lain?
• terganggu dengan suara keras?
• perubahan dengan gerakan kepala dan leher atau
sentuhan kepala atau lengan atas?
• efek waktu tidur dan bangun pada tinnitus?
• efek stress?
• efek pengobatan?
39
Anamnesis Pasien Tinnitus
Kondisi terkait
• Gangguan pendengaran
• Alat bantu dengar (tidak ada, telinga kiri, telinga kanan,
atau kedua telinga; efek pada tinnitus)?
• Gangguan atau intoleransi suara? Nyeri yang dipicu
oleh suara? Hiperakusis?
• Vertigo atau dizziness?
• Gangguan temporomandibular?
• Nyeri leher?
• Sindroma nyeri yang lain?
• Dalam penanganan gangguan psikiatri?
40
Asesmen
Derajat
Keparahan
Tinitus
Langguth, B. et al. 2014. Tinnitus: Causes and Clinical Management. Lancet Neurol 2013; 12:
920–30
41
KESIMPULAN
• Pasien membaik dengan CBT dan terapi suara
meskipun masih banyak yang lebih memilih
terapi farmakologi
• Terapi molekuler penanganan tinnitus
merupakan tantangan dimasa akan datang
42