54 Lampiran 1. Lembar Kerja Penelitian LEMBAR KERJA PENELITIAN PENAMBAHAN NILAI FRAKSI EJEKSI VENTRIKEL KIRI PADA SKOR GRACE SEBAGAI PREDIKTOR KEJADIAN KARDIOVASKULER MAYOR PADA PASIEN INFARK MIOKARDIUM AKUT NON ELEVASI SEGMEN ST DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT HAJI ADAM MALIK MEDAN Nama Pasien Jenis Kelamin Tanggal lahir / Usia No. MR No. HP - Diagnosis Utama - TIMI Risk - Diagnosis tambahan Tanggal Masuk – Keluar / Lama Rawatan Tinggi Badan / Berat Badan Faktor Risiko PJK - Usia > 45 tahun - Hipertensi - DM - Dislipidemia - Riwayat keluarga Killip Terjadi Cardiac Arrest saat di IGD TD saat di IGD HR saat di IGD SaO2 saat di IGD Keluhan Utama Skala Nyeri Interpretasi EKG L/P …./…../………… Usia ….. tahun ….. / 7 …./…../………… sd …./…../………… (…. Hari) ……. Cm / ….kg Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak 1/2/3/4 Ya / Tidak Nyeri dada / Sesak Nafas / ……………………………………… …. Irama : Tanda iskemia/infark : Lain-lain : Hasil Laboratorium Hb/Ht/Leu/Plt …../……/……/…… Universitas Sumatera Utara 55 Ureum/Creatinin KGD Sewaktu Enzim Jantung Skor GRACE ECHO Tanggal Pemeriksaan EF Wall motion ……../………. ……. Troponin T …………/CKMB……… Katup-katup Dimensi ruang jantung Pengobatan yang diberikan selama perawatan Meninggal selama perawatan KKvM selama perawatan Meninggal dalam 6 bulan Rehspitalisasi dalam 6 bulan Meninggal (Dihubungi Desember 2016) 1. Aspirin 2. Clopidogrel 3. ACE inhibitor/ARB 4. B Blocker 5. Furosemide 6. Spironolakton (Ya/Tidak) - Blok AV (Ya/Tidak) - Gagal Jantung Akut (Ya/Tidak) - Aritmia VT (Ya/Tidak) - Aritmia SVT (Ya/Tidak) - Syok kardiogenik (Ya/Tidak) Ya / Tidak Ya / Tidak Ya, bulan ……… tahun ………….. Tidak Universitas Sumatera Utara 56 Lampiran 2. Daftar Riwayat Hidup Peneliti DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. KETERANGAN PERORANGAN a. Nama Lengkap : dr. Ahmad Handayani b. Tempat / Tanggal Lahir : Medan / 26 Agustus 1986 c. Jenis Kelamin : Laki-laki d. Bangsa : Indonesia e. Agama : Islam f. Nama Ayah : (alm) Prof. Dr. M. Dahlan Darip SpMK g. Nama Ibu : Dra. Syahyar Hanum, DPFE h. Status Perkawinan : Menikah i. Nama Istri : Yessy Liana Putri, S.Psi j. Nama Anak : Ahmad Rahsya Atharya k. Nomor Telepon : 085275989147 l. Tempat / Tinggal : Jl. Karya Wisata Perumahan Johor Indah Permai II Blok A No. 49 Medan 20144 II. RIWAYAT PENDIDIKAN a) SD Swasta Harapan II Medan (1992-1998) b) SLTP Swasta Harapan I Medan (1998-2001) c) SMA Negeri 1 Medan (2001-2004) d) Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara (2004-2010) e) Magister Kedokteran Klinik Kardiologi dan Kedokteran Vaskular Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara (2012-2017) III. RIWAYAT PEKERJAAN a) Staf Pengajar Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Sumatera Utara (2010 – sekarang) IV. KARYA ILMIAH Penulis Utama: Addition of Left Ventricular Ejection Fraction to the GRACE Score In Prediction of Short Term Prognosis in Patients with Non ST-Elevation Myocardial Infarction [dipresentasikan pada forum Oral Presentation, Annual Scientific Meeting of Indonesian Heart Association (ASMIHA), 16 April 2016] Universitas Sumatera Utara 57 Lampiran 3. Persetujuan Komite Etik Universitas Sumatera Utara