사 양 서

(Lampiran Tabel 3)
Klasifikasi status kesehatan, evaluasi kebugaran kerja, dan isi dari tindakan pasca-pemeriksaan (menurut
Pasal 18)
1. Klasifikasi status kesehatan
Kode
Klasifikasi status kesehatan
A
Sehat atau dengan sedikit masalah
C1
C
C2
Dapat berkembang menjadi penyakit yang diakibatkan oleh pekerjaan sehingga pengamatan lebih
lanjut dibutuhkan namun tidak cukup untuk dikategorikan sebagai golongan C2
Dapat berkembang menjadi penyakit yang diakibatkan oleh pekerjaan sehingga pengamatan lebih
lanjut dibutuhkan
D1
Dugaan penyakit yang diakibatkan oleh pekerjaan dan membutuhkan perawatan kesehatan
D2
Mengidap penyakit yang bukan diakibatkan oleh pekerjaan dan membutuhkan perawatan
kesehatan
R
Dugaan kasus penyakit pada pemeriksaan kesehatan umum dan membutuhkan pemeriksaan
sekunder.
※ Kode ‘U’ diterapkan kepada karyawan yang telah diberitahu untuk melakukan tes tambahan item uji selektif dari
pemeriksaan kesehatan khusus, namun tidak dapat dikategorikan karena ketidakpraktisan dari tes, seperti
pengunduran diri.
2. Muatan dari tindakan pasca-pemeriksaan
Isi manajemen kesehatan(1)
Kode
0
Tidak dibutuhkan
1
2
Konsultasi kesehatan (
Menggunakan perlengkapan pelindung (
3
Tes Pelacakan (2)
Tes dibutuhkan pada (
4
5
6
Perawatan selama jam kerja
Pengurangan jam kerja (
Berganti pekerjaan (
7
Pembatasan dan larangan untuk bekerja ( )
8
Menyediakan informasi mengenai diagnosis dan kompensasi dari penyakit yang diakibatkan oleh
pekerjaan (3)
9
Lain-lain ( )
tanggal
)
)
) untuk item tes (
)
)
)
※ (1) Tindakan pasca-pemeriksaan dapat diputuskan beberapa kali untuk karyawan yang sama.
(2) Kemungkinan berkembangnya penyakit yang diakibatkan oleh pekerjaan (C1) atau dugaan kasus penyakit
yang diakibatkan oleh pekerjaan (D1) diputuskan dengan tes pelacakan oleh pemeriksa medis harus dilakukan
pelacakan-terinspeksi pada tanggal yang ditetapkan untuk item tes yang ditetapkan oleh dokter.
(3) Di antara dugaan kasus penyakit yang diakibatkan oleh pekerjaan (D1), karyawan yang membutuhkan verifikasi
atas apa yang dibutuhkan untuk kompensasi akan diinstruksikan dalam rangka mempersiapkan surat permohonan
pemulihan kesehatan dari kecelakaan kerja, dan dianjurkan untuk mengajukan the surat permohonan ke cabang
yang berwenang dari Labor Welfare Corporation (Badan Kesejahteraan Buruh).
3. Klasifikasi dari kebugaran untuk bekerja
kode
Standar evaluasi
a
Bekerja sangat memungkinkan berdasarkan kondisi sekarang.
b
Bekerja saat ini memungkinkan berdasarkan kondisi tertentu(perbaikan lingkungan kerja, menggunakan
peralatan pelindung pribadi, mempersingkat interval pemeriksaan medis)
c
Kemungkinan dibutuhkannya cuti sementara (kembali bekerja setelah merawat kesehatan atau kondisi
kerja jika memungkinkan)
d
Kemungkinan memburuknya status kesehatan atau cacat permanen dapat mencegah kembali bekerja.
※ Pemeriksa kesehatan harus memutuskan kebugaran untuk bekerja untuk penyakit bukan akibat pekerjaan (D2)
dan dugaan kasus penyakit yang diakibatkan oleh pekerjaan (D1).
(Formulir Lampiran 5)
(Halaman depan)
Grafik pemeriksaan Kesehatan Pribadi
□ Pra-penempatan
□ Khusus
□ seperti yang dibutuhkan
□ Sementara
Faktor Berbahaya:
Nomor pendaftaran warga
Nama
Umur
____Tahun
Jenis Kelamin
No. Karyawan
Alamat karyawan
No. Telepon
Nama usaha
Jenis pekerjaan
Sifat dari
pekerjaan saat
Departemen saat ini
Kantor buruh setempat
ini
Tanggal pemindahan
Tanggal masuk kerja
Durasi paparan
ke pekerjaan saat ini
Work
Masa kerja
Proses
Waktu paparan per hari
Durasi
Mata
Riwayat
penyakit
Telinga, hidung
Pemerik
Riwayat
pekerjaan
saan
dan tenggorokan
Pemeriksaan
Riwayat
fisik
keluarga
Kulit
Hubungan
dalam
Gigi
pekerjaan
Penanganan bahan
Gejala saat ini/subyektif atau obyektif
Golongan
Item pemeriksaan kesehatan umum
Tinggi
(cm)
Item
Berat
(kg)
Nilai rujukan
Ketajaman
Pendengaran
(1,000 Hz)
Ketajaman
penglihatan
Tingkat
kegemuka
n
(%)
Kiri
Kanan
Kiri (dB)
(dB)
Kanan
Visi warna
darah
< 110
Tekanan darah
(mmHg)
Maks.
Min.
<= 139 <= 89
Tes urin
Tes anemia
Kadar
gula
urin
Protein
urin
Darah samar
pH urin
Hematokrit
Hemoglobin
(-)
(-)
(-)
5.5
-7.5
Pria: 41-53%
Wanita 3647%
Pria: 13-18 g/dl
Wanita: 12-16
g/dl
Gula darah
(puasa)
(mg/dl)
Total kolesterol
(mg/dl)
70-105
130-230
Hasil tes
Tes fungsi ginjal (IU/L)
Item
SerumG SerumGP
OT
T
Nilai rujukan
8-40
Pria: 061.7
Wanita: 036.8
5-35
Tes sinar-X dada (metode Langsung / Tidak langsung)
Nomor Kasus:
Elektrokardiogram
Gama
GPT
Normal
Hasil tes
Temuan pada gigi
Dokter gigi
Tanda tangan
Item pemeriksaan kesehatan
Item tes
Hasil tes
Nilai rujukan
(Tahun)
(Tahun)
Klasifikasi status kesehatan
Keputusan
Tanggal pemeriksaan
kesehatan
Pemberi kerja
Temuan
Manajemen Pasca-pemeriksaan
(BB/HH/TT)
.
.
Evaluasi kebugaran untuk bekerja
Institut pemeriksaan
.
kesehatan
Tanda tangan
210mm×297mm,(Kertas komputer (sangat bagus) 45 g/m2)
Manajer kesehatan
Tanda tangan
Faktor
Berbahaya
Status
kesehatan
Pemeriksa medis
Tanda tangan
Karyawan
Tanda tangan
1. Klasifikasi status kesehatan, tindakan pasca-pemeriksaan, dan evaluasi kebugaran untuk bekerja
belakang)
Manajemen tindak-lanjut pasca
pemeriksaan
Klasifikasi status kesehatan
A
0
Sehat atau dengan sedikit masalah
C₁
C
C₂
D₁
D₂
R
Dapat berkembang menjadi penyakit yang diakibatkan oleh pekerjaan
sehingga pengamatan lebih lanjut dibutuhkan namun tidak cukup untuk
dikategorikan sebagai golongan C2
1
2
3
4
Dapat berkembang menjadi penyakit yang diakibatkan oleh pekerjaan
sehingga pengamatan lebih lanjut dibutuhkan
5
Dugaan penyakit yang diakibatkan oleh pekerjaan dan membutuhkan
perawatan kesehatan
6
7
Mengidap penyakit yang bukan diakibatkan oleh pekerjaan dan
membutuhkan perawatan kesehatan
8
Tidak dibutuhkan
Konsultasi kesehatan
Menggunakan perlengkapan pengaman
Tes pelacakan
Perawatan selama jam kerja
Pengurangan jam kerja
Berganti pekerjaan
Pembatasan dan larangan untuk
bekerja
Menyediakan
informasi
mengenai
diagnosis dan kompensasi dari
penyakit yang diakibatkan oleh
pekerjaan
(oleh institut pemeriksaan kesehatan)
Lain-lain
(halaman
Kebugaran untuk Bekerja (untuk dugaan kasus penyakit)
a
Bekerja sangat memungkinkan berdasarkan kondisi sekarang.
Bekerja saat ini memungkinkan berdasarkan kondisi tertentu(perbaikan
lingkungan kerja, menggunakan peralatan pelindung pribadi, mempersingkat
interval pemeriksaan medis)
Kemungkinan dibutuhkannya cuti sementara (kembali bekerja setelah merawat
kesehatan atau kondisi kerja jika memungkinkan)
Kemungkinan memburuknya status kesehatan atau cacat permanen dapat
mencegah kembali bekerja.
b
c
d
Dugaan kasus penyakit pada pemeriksaan kesehatan umum dan
membutuhkan tes sekunder.
9
※ Kode ‘U’ diterapkan kepada karyawan yang telah diberitahu untuk melakukan tes tambahan untuk item uji selektif dari pemeriksaan kesehatan khusus, namun tidak dapat dikategorikan dikarenakan ketidak praktisan dari tes, seperti
pengunduran diri.
2. Panduan kesehatan untuk faktor-faktor berbahaya
Faktor Berbahaya
Senyawa organik
Merkuri
Timah
.
Timah 4alkyl
Efek kesehatan
Tindakan pencegahan
- Iritasi selaput lendir pada mata, kulit dan sistem pernafasan
- Narkosis variabel tergantung dari konsentrasi. Kejadian inkremental pusing, sakit kepala,
euforia, keletihan, mengantuk, mual, disorientasi, dan sesak pada dada, dan mengakibatkan
ketidaksadaran pada peningkatan tingkat penyerapan
- Kelelahan kronis yang mengakibatkan gangguan sistem saraf seperti indera perasa atau fungsi
gerak menjadi abnormal, berkurangnya daya ingat, kelelahan, rasa cemas dan gelisah.
- Wadah senyawa organik harus ditutup saat tidak digunakan.
- Merokok atau mengkonsumsi makanan harus dicegah di tempat kerja.
Ganti pakaian dan cuci wajah setelah bekerja.
- Perhatian khusus harus diberikan untuk mencegah larutan organik yang
menguap terserap oleh tubuh. Masker wajah, sarung tangan dan baju
pelindung untuk menangani larutan organik harus digunakan.
- Gejala-gejala seperti anoreksia, sakit kepala, tidak enak badan, menggigil, gelisah, sesak - Wadah harus tertutup rapat.
bernafas, pneumonia yang diakibatkan bahan kimia, bibir pucat, mual, diare, gangguan mental, - Perlengkapan pelindung harus digunakan selama bekerja termasuk masker
alergi pada kulit, hilang daya ingat dan depresi serta keracunan akibat penyerapan melalui kulit. wajah, masker gas, baju pelindung, celemek yang tidak menyerap, sarung
tangan dan sepatu bot pelindung.
- Gejala awal dari penyerapan bahan timah ke tubuh: Kelelahan, insomnia, sakit pada anggota
tubuh, dan kehilangan nafsu makan. Meningkatnya penyerapan timah untuk jangka waktu
tertentu menimbulkan gejala seperti sakit pada tulang belakang yang akut, sakit pada sendi,
pusing dan kelumpuhan pada anggota badan.
- Timah 4-alkyl lebih kuat dari senyawa timah anorganik yang ada pada toksisitas, dan terserap
melalui organ pernafasan yang umumnya berakibat pada sistem saraf pusat dan mengakibatkan
gangguan pada hati, sumsum, ginjal dan otak.
- Gejala akut: Tidak seperti timah anorganis, timah 4-alkyl mengakibatkan gejala yang signifikan
pada sistem saraf pusat. Dalam beberapa hari setelah terpapar, beragam gejala akan terjadi
seperti gelisah, keracunan, kejang pada otot, berhalusinasi, dan hipotensi, kelelahan dan denyut
nadi rendah.
- Hindari diet tidak seimbang, merokok, minuman keras, dan jaga kondisi
tubuh dengan olah raga secara teratur.
- Jaga kondisi kebersihan individu secara menyeluruh (mencuci tangan dan
wajah sebelum makan, mengenakan masker wajah, dan membersihkan
pakaian), serta cegah kemungkinan terjadinya penyerapan timah ke dalam
tubuh.
- Hindari mendekati kerangka. (Avoid approaching to frame)
- Periksa kebocoran setiap hari.
- Kerja bergiliran harus dilakukan untuk mengurangi durasi paparan dalam
satu hari hingga ke tingkat terendah.
- Perlengkapan pelindung harus digunakan selama bekerja termasuk masker
wajah, masker gas, baju, sarung tangan dan sepatu bot pelindung.
- Paparan kronis mengakibatkan gejala-gejala seperti gangguan ginjal, penyakit sistem
pernafasan obstruktif, empisema, dan gangguan pada sistem muskuloskeletal dan sistem
kardiovaskular.
- Gejala-gejala lain seperti: batuk, dahak, ingus, anosmia, hilang nafsu makan, diare, turun berat
badan, dan pewarnaan berbentuk bulat pada gigi depan, taring atau gusi.
- Konsentrasi kadmiun di tempat kerja harus dijaga agar tetap rendah, dan
tempat kerja harus tetap dijaga kebersihannya.
- Jangan pernah makan atau merokok di tempat kerja, dan sering-seringlah
mengganti pakaian.
- Perlengkapan pengaman yang tepat (masker wajah, dan sarung tangan
pengaman) harus digunakan.
Bahan logam
Kadmium
1.
- Perlengkapan pengaman harus selalu digunakan.
- Ventilasi yang baik harus disediakan.
- Air mata berlebihan, rinitis, faringitis, bronkitis, asma, sakit pada dada, pneumonitis, edema - Peraturan di tempat kerja harus dipatuhi.
5-vanadium paru, dan ekzema
- Jangan pernah menugaskan karyawan untuk pekerjaan yang terkait, jika ia
oxide
menderita penyakit pada sistem pernafasan atau sistem saraf, hepatitis, atau
gangguan ginjal.
- Kanker paru-paru, kanker rongga hidung, iritasi pada mata, keringat berlebihan, mual, pusing,
Nikel
kejang-kejang dan gangguan mental
Mangan
Faktor kimia
Asam dan alkali
Bahan-bahan berupa gas
Asbes
Bahan yang
membutuhkan perijinan
- Iritasi akut pada sistem pernafasan yang mengakibatkan sesak dan batuk sesaat
- Sakit yang akut pada kulit
- Luka bakar
- Paparan berlebih dapat mengakibatkan korosi pada gigi, dan inflamasi kronis sistem
pernafasan
- Masker wajah harus digunakan.
- Pakaian anti air, sarung tangan karet dan celemek harus digunakan untuk
mencegah kulit bersentuhan dengan bahan-bahan.
- Kacamata pelindung harus digunakan.
- Pada kebanyakan kasus, bahan-bahan berupa gas terserap tubuh melalui sistem pernafasan
hingga mengakibatkan gangguan kesehatan. Lebih lanjut, terdapat beberapa bahan yang
terserap tubuh melalui kulit dan mulut hingga mengakibatkan gangguan saraf (kemampuan
untuk merasa) dan dermatitis.
- Paparan secara besar-besaran dalam durasi yang pendek mengakibatkan iritasi pada mata,
hidung, tenggorokan, kulit, dan selaput lendir.
- Hindari mendekati kerangka. (Avoid approaching to frame)
- Gas membuat, pakaian dan sarung tangan pelindung harus digunakan
untuk mencegah penyerapan gas, asap, dan partikel, dan sanitasi kesehatan
individu harus dengan ketat diawasi dengan mencuci tangan dan wajah, dan
mandi.
- Bahan-bahan berbahaya harus disimpan dan dikelola dengan benar untuk
mencegah adanya kebocoran.
- Bahan ini dijelaskan sebagai bahan karsinogenik yang dapat menimbulkan gejala-gejala - Masker wajah dan kacamata pelindung harus digunakan.
seperti asbestosis pulmonum, bronkitis seperti batuk dan dahak, sulit bernafas, tremor cordis, - Mandi setelah bekerja.
kanker paru-paru, dan mesotelioma.
- Seragam dikenakan hanya selama bekerja saja. Ganti pakaian setelah
bekerja.
- Karyawan yang menangani asbes tidak boleh merokok.
- Bronkiolitis, pneumonitis, dermatitis kontak, batuk, sulit bernafas, dan granuloma di paru-paru
menurut Pasal 30 dari
ketetapan pelaksanaan
- Insomnia, gangguan perilaku, neurosis dan ucapan yang tidak jelas
Berilium
Arsenik
2. Partikel
Bising
Getaran
3.
Faktor fisik
Sinar ultraviolet
Tekanan yang abnormal
- Dermatitis kontak, nekrosis pada membran mukosa pada septum
polineuroradikulitis (radang pada ganglia tulang belakang dan sistem saraf)
hidung
- Perlengkapan pengaman harus selalu digunakan.
- Ventilasi yang baik harus disediakan.
- Peraturan di tempat kerja harus dipatuhi.
- Jangan pernah menugaskan karyawan untuk pekerjaan yang terkait, jika ia
dan menderita penyakit pada sistem pernafasan atau sistem saraf, hepatitis, atau
gangguan ginjal.
- Partikel mineral: Gejala subyektif dan obyektif dari pneumokoniosis (pengendapan debu di
paru-paru) dengan gejala lain seperti sulit bernafas, batu dan dahak yang berlebihan dari sistem
pernafasan, sakit di dada, dahak berdarah, dan kelelahan
- Partikel kapas: Gejala subyektif khusus dari Monday disease (penyakit hari Senin atau karena
meningkatnya zat nitrogen dalam urin) termasuk tekanan pada toraks, sakit pada dada, sulit
nafas dan batuk. Gejala-gejala ini akan terasa khususnya pada hari Senin, dan akan menurun
pada akhir pekan (saat paparan partikel kapas tidak terjadi pada hari Senin).
- Proses pembangkit partikel basah, menetapkan dan melaksanakan metode
penekanan partikel.
- Menutup, mengisolasi dan menyegel sumber partikel.
- Menggunakan masker wajah.
- Kebisingan dapat mengakibatkan keadaan yang tidak mengenakan dan kelelahan mental
hingga mengakibatkan meningkatnya kecelakaan dan menurunnya keefisienan kerja, atau
gangguan pendengaran.
- Terdapat dua jenis gangguan pendengaran; ketulian sementara dan permanen. Ketulian
permanen (ketulian yang diakibatkan oleh pekerjaan) merupakan salah satu ketulian telinga
bagian dalam yang tidak dapat disembuhkan yang diakibatkan dari paparan kebisingan pada
periode yang lama, dan juga menimbulkan efek pada ucapan.
- Ganti atau isolasikan mesin atau alat yang menghasilkan suara bising yang
keras.
- Pasang ruang anti bising (seperti partisi) untuk sumber kebisingan.
- Gunakan alat pencegah kebisingan seperti penyumbat dan penutup
telinga.
- Getaran lokal yang langsung terkena pada jari dapat mengakibatkan resonan mekanik pada - Gunakan sarung tangan penyerab kebisingan.
pembuluh darah dan persendian jari, hingga mengakibatkan gangguan periferal, dan - Peralatan perawatan yang baik harus disediakan.
mengganggu sistem saraf pusat dan perifieral dan artikulasi. Gejala-gejala lain termasuk - Kurangi jam kerja.
kepucatan dan rasa abnormal pada jari, sakit kepala dan sensitisasi.
- Gejala-gejala yang mungkin terjadi termasuk bintik merah, pigmentasi, edema kornea dan
nekrosis, dan kanker kulit
- Sinar ultraviolet dari pekerjaan mengelas mengakibatkan keratokonjungtivitis dan gangguan
pada kulit yang terpapar; dan gas lebam atau pancaran logam dari pekerjaan mengelas
menghasilkan sinar ultraviolet kuat yang dapat mengakibatkan terbakarnya mata dan kulit.
- Isolasikan sumber sinar radioaktif. Gunakan lencana film atau dosimeter
saku untuk mengukur paparan untuk mencegah terhamburnya kebocoran
sinar.
- Gunakan pakaian, kacamata, sarung tangan dan topi pelindung (untuk
mengatasi panas).
- Gas, khususnya nitrogen, jika terlarut dalam darah pada tekanan tinggi dapat menimbulkan
gelembung udara dalam pembuluh darah dan jaringan yang mengakibatkan gatal pada kulit,
mialgia, arthralga, sulit bernafas, gangguan penglihatan, dan hemiplegia pada penurunan
tekanan yang cepat.
- Pembatasan durasi berada di dalam air yang beragam tergantung dari
kedalaman air, dan metode pengurangan tekanan yang benar harus
diobservasi.
- Jangan pernah menugaskan pekerjaan ini kepada orang yang tidak mampu
berada dalam lingkungan dengan tekanan tinggi seperti manula, pasien
organ pernafasan yang kronis, dan pasien penyakit sistem kardiovaskular,
sinus paranasal kronis, otitis media, dan osteoartritis.
(Formulir Lampiran 6)
Grafik pemeriksaan kesehatan umum pribadi
Periode pemeriksaan kesehatan [. . - . . .]
Name perusahaan
Klasifikasi industri
Lama
Departemen saat ini
Alamat perusahaan
Riwayat kerja sebelumnya
Nomor
Nama karyawan
Alamat karyawan
di
(bulan)
No. Telepon
□ Pria
Jenis Kelamin
pendaftaran warga
bekerja
departemen
Tanggal masuk kerja
□ Wanita
No. Karyawan
(tanggal)
□ Administrasi/ □ Lain-lain
Kategori pekerjaan
Tes posisi
Urinalisis
Ketajaman penglihatan
(kiri/kanan)
Kelas
Tinggi
Nilai rujukan
Tingkat
kegemuka
n
Mata telanjang
Berat
Jangkauan normal
Pandangan
yang
diperbaiki
Kiri
Tekanan darah
Kanan
< 110
(tanggal)
Hasil
Ketajaman
pendengaran
(tanggal)
Hasil tes
(cm)
(kg)
%
/
/
/
/
/
/
Sistolik
Diastolik
< 139
< 89
㎜ Hg
Kadar gula
urin
Protein urin
Darah samar
pH urin
Negatif
Negatif
Negatif
5.5-7.5
㎜ Hg
Tes darah
Tes hepatitis B
Sinar-X
Kelas
Pemeriksaan
Hematokrit
Nilai rujukan
Hemoglobin
kesehatan
pertama
Jangkauan normal
Total
kolesterol
70-110
<= 230
Pria: 13.0-16.5
Wanita: 12.015.5
Pria: 41-53
Wanita: 36-47
□ Tidak langsung/□
Sinar-X
Gula
darah
(puasa)
SerumGO
T
Serum
GTP
Gama GTP
Antigen
permukaan
Antibodi permukaan
Langsung
Hasil tes
Nomor
<= 40
Pria: 11-63
Wanita: 835
<= 35
Negatif
Negatif/positif
Imun
Tuberkulosis paru-paru normal/tidak aktif
(tanggal)
Hasil
(tanggal)
Hasil tes
%
㎎/ℓ
g/ℓ
㎎/ℓ
U/ℓ
U/ℓ
U/ℓ
Pemeriksaan klinis
Pertimbangan dari diagnosis kesehatan primer
Riwayat penyakit
Temuan pertama
sebelumnya
Kebiasaan hidup
Manajemen tindak-lanjut
Klasifikasi manajemen kesehatan
Pemeriksa
medis
Temuan Gejala
Tanggal keputusan pertama
(tanggal)
No. Lisensi
Nama
Tanda tangan
Penyakit kardiovaskular
Tes Diabetes Melitus
Kelas
Hipertensi
Tekanan darah
Nilai rujukan
Jangkauan normal
Hiperlipidemia
Fundoskopi
Maks.
Min.
<= 139
<= 89
Elektrokardiogram
Normal
Total
kolesterol
KolesterolHDL
Trigleserida
<= 230
Pria: 30-70
Wanita: 35-80
40-200
Normal
Gula darah
Gula darah
Fundosko
pi
HbA1C
Puasa
Pasca 2 jam
70-110
<= 120
Normal
(tanggal)
Hasil
(tanggal)
Hasil tes
㎜ Hg
㎜ Hg
㎎/ℓ
㎎/ℓ
㎎/㎗
㎎/ℓ
㎎/㎗
㎎/㎗
Penyakit hati
Kelas
Tes fungsi hati
Bilirubin
Nilai rujukan
Albumin
Pem
eriks
Jangkauan normal
aan
kese
Total albumin
3.5-5.0
6.0-8.0
Fosfatase alkali
Total
Langsung
0.2-1.2
<= 0.5
Tes hepatitis B
Anhidrase
laktat
30-115
Alfa-feto
protein
SerumGOT
SerumGPT
Gama GTP
Antigen
permukaan
Antibodi
permukaan
Hasil tes
Negatif
<= 40
<= 35
Pria: 11-63
Wanita: 8-35
Negatif
Negatif/positif
Imun
Serum
Besi
Total kapasitas
pengikat besi
(T.I.B.C)
(tanggal)
Hasil
(tanggal)
Hasil tes
g/㎗
㎎/㎗
g/㎗
㎎/㎗
U/ℓ
U/ℓ
U/ℓ
U/ℓ
U/ℓ
hatan
Penyakit ginjal
Anemia
seku Kelas
Mikroskop endapan urin
nder Nilai rujukan
Protein urin
Red blood cell
Nitrogen urea
kreatinin
Asam urat
Hematokrit
Lain-lain
penyakit
Tahun
Leukosit
Hemoglobin
Jumlah sel
darah merah
Jumlah
leukosit
Kulit
penyakit
Jangkauan normal
(tanggal)
Hasil
(tanggal)
Hasil tes
Penyakit paru-paru (metode langsung)
Kelas
Nilai rujukan
No. Foto:
Jangkauan normal
(tanggal)
Hasil
Pakar radiologi
(tanggal)
No. Lisensi
Nama
Tanda tangan
No. Lisensi
Hasil tes
Nama
Institut pemeriksaan
kesehatan
Perwakilan dari Institut
Manajemen tindak-lanjut
(tanggal)
Tuberkulosis paru-paru normal/tidak aktif
(tanggal)
Keputusan dari pemeriksaan kesehatan sekunder
Klasifikasi manajemen
kesehatan
Tanda tangan
Pemberi kerja
Hasil
keputusan
Tanggal
keputusan
akhir
Pemeriksa
kesehatan
Manajer kesehatan
No. Lisensi
Nama
Karyawan
Tanda tangan
Tanda tangan
Klasifikasi status kesehatan dan manajemen tindak-lanjut pasca pemeriksaan
kode
A
Klasifikasi status kesehatan
Manajemen tindak-lanjut pasca pemeriksaan
Sehat atau dengan sedikit masalah
Tidak ada manajemen tindak-lanjut yang dibutuhkan
B
Sehat namun membutuhkan manajemen pribadi dan tindakan
pencegahan seperti perbaikan kebiasaan diet dan lingkungan kerja.
C
Dapat berkembang menjadi penyakit yang diakibatkan oleh
pekerjaan sehingga pengamatan lebih lanjut dibutuhkan
Tindakan medis berdasarkan temuan dokter
D₁
Dugaan penyakit yang diakibatkan
membutuhkan perawatan kesehatan
dan
Permohonan pemulihan, pergantian tempat kerja, pemindahan ke tempat kerja lain dan
perawatan saat bekerja berdasarkan temuan dokter
D₂
Mengidap penyakit yang bukan diakibatkan oleh pekerjaan dan
membutuhkan perawatan kesehatan
Pengurangan jam kerja, penugasan pekerjaan baru, cuti, perawatan selama bekerja, dan
tindakan medis lain menyusul temuan dokter
R
Dugaan penyakit pada pemeriksaan
membutuhkan tes sekunder.
Orang yang menjadi subjek dari diagnosis kesehatan sekunder (dilaksanakan dalam waktu 10
hari setelah pemberitahuan diagnosis kesehatan sekunder)
oleh
pekerjaan
kesehatan
umum dan
※ Mengaculah pada langkah-langkah tersebut pada setiap diagnosis untuk perlindungan dan kemajuan kesehatan
Anda.
Penyakit
Tindakan-tindakan
- Tingkatkan kesehatan dengan latihan yang baik dan diet yang
seimbang.
- Konsumsi nutrisi yang cukup.
- Hindari daerah yang terkontaminasi atau lingkungan kerja yang
tercemar.
Phthisis
- Berhenti merokok.
(Penyakit paru- Temui dokter jika batuk, demam ringan atau dahak yang terusparu)
menerus.
- Berhati-hati untuk tidak terkena penyakit sistem pernafasan lain (flu,
bronkitis atau pneumonia). Jika sakit, serega obati penyakit Anda.
- Jangan lupa untuk minum obat, dan jaga masa pengobatan.
- Hindari makan dengan kadar lemak dan manis tinggi.
- Ikuti penyembuhan dengan diet seperti pengendalian konsumsi lemak.
- Hindari kegemukan.
Penyakit sistem - Jaga nutrisi yang seimbang.
peredaran
- Berhenti merokok.
- Lakukan latihan yang ringan dan sesuai.
- Lakukan latihan yang menuntut tekanan yang konsisten.
- Hindari penyakit ginjal atau diabetes.
Penyakit hati
Penyakit
Tindakan-tindakan
Anemia
- Jika mengalami gejala-gejala umum dari anemia (cth., pusing, pucat, sakit
kepala, dan jantung berdebar), temui dokter.
- Periksa apakah pendarahan atau memar sering terjadi.
- Hindari diet tidak seimbang, dan konsumsi makan yang kaya akan zat
besi, asam folat dan vitamin.
- Untuk wanita, konsumsi makanan dengan kandungan kalori tinggi
(khususnya, komponen zat besi) selama dibutuhkannya konsumsi
komponen zat besi yang tinggi seperti menstruasi, menyusui, melahirkan
dan masa kehamilan.
- Hindari bersentuhan dengan penyakit parasit.
- Hindari bekerja berlebihan.
Diabetes
- Hindari minuman keras kekenyangan, dan berhenti merokok.
- Kendalikan konsumsi gula.
- Ikuti penyembuhan dengan diet yang diinstruksikan oleh dokter Anda.
- Jika Anda mengalami gejala diabetes (cth., kehausan dan minum
minuman yang banyak hingga meningkatkan volume urin), temui dokter
Anda.
- Jika Anda menderita pankreatitis, segera obati penyakit Anda.
- Perhatikan kesehatan Anda jika ada anggota keluarga yang menderita
diabetes.
- Hindari bekerja berlebihan, beristirahatlah dan tidur yang cukup.
- Konsumsi makan dengan kandungan albumin yang tinggi.
- Ikuti penyembuhan dengan diet yang diinstruksikan oleh dokter Anda.
- Berhenti minum minuman keras dan merokok.
- Hindari obat-obatan selain dari yang diresepkan oleh dokter Anda.
- Hindari mengkonsumsi obat herbal atau antibiotik yang membebani hati
Anda.
Jika Anda didiagnosis menderita hepatitis, perhatikan untuk tidak
menulari anggota keluarga Anda.
Penyakit
toraks lain
- Jika Anda mengalami piuria, hematuria, atau berkurangnya volume
urin, temui dokter.
- Jika Anda menderita infeksi saluran urin, segera obati penyakit Anda.
- Lakukan tes rutin untuk tuberkulosis dan diabetes.
Penyakit ginjal
- Hindari makanan yang mengandung garam.
- Ikuti penyembuhan dengan diet yang diinstruksikan oleh dokter Anda.
- Hindari mengkonsumsi obat herbal atau antibiotik yang membebani
fungsi hati Anda.
- Hindari daerah berdebu atau mengandung banyak serbuk sari.
- Hindari bahan kimia beracun.
- Berhenti merokok.
- Hindari latihan fisik yang berlebih hingga membebani organ pernafasan
atau jantung.
- Jika Anda mengalami kesulitan bernafas, dahak atau batuk setelah
melakukan latihan, temui dokter.
- Hindari bekerja berlebihan atau lingkungan yang terkontaminasi yang
dapat memperburuk penyakit Anda.
- Segera obati penyakit Anda untuk mencegahnya berkembang menjadi
penyakit paru-paru kronis.