tesis_ind_revisi_3 - E

1
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Apendisitis merupakan salah satu kasus bedah abdomen yang paling
sering terjadi di dunia. Sebanyak 40% bedah emergensi di negara barat
dilakukan atas indikasi apendisitis akut (Lee et al., 2010; Shrestha et al.,
2012). Di Indonesia penderita apendisitis sekitar 27% dari jumlah pasien
jumlah penduduk di Indonesia atau sekitar 179.000 orang. Insidens
apendisitis di Indonesia menempati urutan tertinggi di antara kasus
kegawatan abdomen lainnya (Depkes 2011).
Apendisitis dapat disebabkan karena gaya hidup dan kebiasaan seharihari yang tidak sehat. Makanan rendah serat salah satunya, karena memicu
terbentuknya fecalith yang dapat menyebabkan obstruksi pada lumen
appendiks (Marianne, Susan & Loren, 2007). Peradangan akut pada apendiks
memerlukan tindakan pembedahan segera untuk mencegah terjadinya
komplikasi berbahaya ( Schwartz et al. 2014).
Apendisitis yang tidak tertangani segera akan meningkatkan risiko
terjadinya perforasi dan pembentukan masa periapendikular (Tzanakis, 2005;
Vasser, 2012; Riwanto et al., 2010; Brunner & Suddarth, 2014). Perforasi
dengan cairan inflamasi dan bakteri masuk ke dalam rongga abdomen, lalu
memberikan respons inflamasi permukaan peritoneum atau terjadi peritonitis.
Apabila perforasi apendiks disertai dengan material abses, maka akan
memberikan manifestasi nyeri lokal akibat akumulasi abses dan
akan
memberikan respons peritonitis. Manifestasi yang khas dari perforasi
apendiks adalah nyeri hebat yang tiba-tiba datang pada abdomen kanan
bawah (Tzanakis, 2005; Brunner & Suddarth, 2014).
Perforasi apendisitis berhubungan dengan tingkat mortalitas yang
tinggi. Pasien yang mengalami apendisitis akut angka kematiannya hanya
1,5%, tetapi ketika telah mengalami perforasi angka ini meningkat mencapai
20%-35% (Riwanto et al., 2010; Vasser, 2012). Apendisitis perforasi
2
diperlukan tindakan operasi laparatomi. Tindakan pasca bedah untuk
mengatasi masalah apendisitis perforasi dapat meningkatkan
risiko lebih
tinggi komplikasi pasca bedah dibandingkan dengan apendisitis akut (St Peter
et al 2008a, b ; Fraser et al 2010; Brunner & Suddarth, 2014). Abses intraabdominal merupakan komplikasi yang paling umum setelah apendisitis
perforasi. Pemasangan drain diharapkan mampu menurunkan risiko
komplikasi abses intra-abdominal (Lund dan Murphy 1994; Fishman et al.
2000; St Peter et al 2008a, b; Fraser et al 2010).
Drain intraabdomen banyak digunakan oleh ahli bedah di praktek
klinis saat ini (Curran dan Muenchow 1993; Lund dan Murphy 1994;
Fishman et al. 2000). Namun demikian, drain intraabdomen setelah operasi
apendisitis dalam kasus apendisitis perforasi masih kontroversi (Narci et al.
2007; Akoyun, 2012). Ada beberapa ahli bedah yang memilih untuk tidak
memasang drain pasca bedah. Banyak ahli bedah secara selektif
menggunakan drain intraabdomen (Dandapat dan Panda 1992; Yamini et al.
1998 ; Schwartz et al. 2014). Hasil penelitian yang pernah dilakukan
sebelumnya tindakan pasca operasi apendisitis perforasi yang dipasang drain
mempunyai risiko lebih rendah terjadinya komplikasi dibandingkan dengan
yang tidak dipasang drain, sehingga proses penyembuhan luka pasien yang
dipasang drain lebih cepat dibandingkan dengan yang tidak dipasang
(Memon, et al, 2002; Beek, at al, 2015). Akan tetapi hasil penelitian yang
dilakukan oleh Song (2015), mengatakan sebaliknya bahwa pemasangan
drain dapat memperlama pasien dirawat di rumah sakit dan meningkatkan
risiko mengalami abses dan infeksi.
Dampak lain dari abses juga memengaruhi lama pasien dirawat di
rumah sakit dan meningkatkan biaya di rumah sakit (Gasior et al. 2013). Oleh
karena itu, pencegahan abses intra-abdominal setelah apendektomi sangat
penting. Meskipun banyak penelitian telah melaporkan hasil paska operasi
apenddisitis
perforasi,
masih
terdapat
kontroversi
besar
mengenai
pengelolaan yang optimal dari apenddisitis perforasi. Dalam penelitian ini
3
peneliti ingin membandingkan pasien operasi apendisitis perforasi dipasang
drain dengan yang tanpa dipasang drain intra abdomen.
RSUD Moewardi merupakan salah satu Rumah Sakit Tipe A di Jawa
Tengah, yang menerima pasien rujukan dari berbagai daerah di Jawa Tengah.
Salah satu penyakit yang ditangani dan dilakukan pembedahan di RSUD
Moewardi adalah apendiksitis perforasi. Di Indonesia sebelumnya belum
pernah ada penelitian penelitian tentang efektifitas terjadinya komplikasi
antara pasien paska operasi apendisitis yang dipasang drain dengan yang
tidak dipasang drain. Dimana dengan tidak adanya komplikasi akan
mempercepat proses penyembuhan pasien. Sehingga perlu dilakukan
penelitian untuk mmembandingkan penggunaan drain intraabdomen terhadap
komplikasi pasca operasi pada kasus appendicitis perforasi.
B. Perumusan Masalah
Berdasarkan uraian di atas maka rumusan masalah apakah ada
perbandingan penggunaan drain intra abdomen dan tanpa penggunaan drain
intra abdomen terhadap komplikasi pasca operasi pada apendisitis perforasi.
C. Tujuan Penelitian
Untuk mengetahui apakah ada perbandingan penggunaan drain
intra abdomen dan tanpa penggunaan drain intra abdomen terhadap
komplikasi pasca operasi pada apendisitis perforasi .
D. Manfaat Penelitian
1. Manfaat Teoritis
Penelitian ini diharapkan memberikan tambahan informasi
mengenai perbandingan penggunaan
drain intra abdomen dan tanpa
penggunaan drain intra abdomen terhadap komplikasi pada apendisitis
perforasi.
2. Manfaat Praktis
Penelitian
ini
diharapkan
memberikan
pertimbangan
menggunakan drain intra abdomen dan tanpa penggunaan
dalam
drain intra
abdomeni terhadap komplikasi pasca operasi pada apendisitis perforasi.
4
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Kajian Teori
1. Apendisitis
Apendisitis adalah penyebab paling umum inflamasi akut pada
kuadran bawah kanan dari rongga abdomen dan merupakan penyebab
paling umum untuk bedah abdomen darurat (Smeltzer dan Bare, 2008).
Apendisitis
merupakan
peradangan
pada
apendiks
yang
berbahaya jika tidak ditangani dengan segera. Jika ada keterlambatan
dapat terjadi infeksi berat yang bisa menyebabkan pecahnya lumen usus
(Williams & Wilkins, 2012).
a. Anatomi dan Fisiologi Apendiks
Apendiks
merupakan
organ
berbentuk
tabung
yang
mempunyai panjang kira-kira 10 cm (antara 3-15 cm), dan
berpangkal pada sekum. Lumennya sempit di bagian proksimal dan
melebar di bagian distal. (Soybel, 2001).
Secara histologi, struktur apendiks sama dengan usus besar.
Kelenjar submukosa dan mukosa dipisahkan dari lamina muskularis.
Diantaranya berjalan melalui pembuluh darah dan kelenjar limfe.
Bagian paling luar apendiks ditutupi oleh lamina serosa yang
berjalan melalui pembuluh darah besar yang berlanjut ke dalam
mesoapendiks. Bila letak apendiks retrosekal, maka tidak tertutup
oleh peritoneum viserale (Soybel, 2001).
Gambar 2.1. Apendiks
5
Sumber: Indonesian Children, 2009
b. Klasifikasi Apendisitis
1) Apendisitis Akut
Peradangan pada appendiks dengan gejala yang khas dan
menetap. Gejala apendisitis akut antara lain seperti nyeri samarsamar dan tumpul yang merupakan nyeri visceral di daerah
epigastrium di sekitar umbilicus. Keluhan ini disertai rasa mual
dan muntah serta penurunan nafsu makan. Dalam beberapa jam
nyeri akan berpindah ke titik McBurney. Pada titik ini nyeri
yang dirasakan lebih tajam dan lebih jelas letaknya sehingga
merupakan nyeri somatik setempat (Sjamsuhidayat, 2010).
Apendisitis akut dibagi menjadi 6 yaitu:
a) Apendisitis Akut Sederhana (Grade 1)
Proses peradangan baru akan terjadi di mukosa dan
sub mukosa yang disebabkan oleh obstruksi. Sekresi
mukosa menumpuk dalam lumen 9 appendiks dan terjadi
peningkatan tekanan dalam lumen yang mengganggu aliran
limfe, mukosa appendiks yang menebal, edema, dan
kemerahan. Gejala diawali dengan rasa nyeri di daerah
umbilikus, mual, muntah, anoreksia, malaise, dan demam
ringan (Rukmono, 2011).
b) Apendisitis Akut Purulenta (Supurative Appendicitis/ Grade
2)
Tekanan dalam lumen yang terus bertambah disertai
edema
menyebabkan terbendungnya aliran vena pada
dinding apendiks dan menimbulkan trombosis. Keadaan ini
memperberat
iskemia
dan
edema
pada
apendiks.
Mikroorganisme yang ada di usus besar berinvasi ke dalam
dinding apendiks menimbulkan infeksi serosa sehingga
serosa menjadi suram karena dilapisi eksudat dan fibrin.
Apendiks dan mesoappendiks terjadi edema, hiperemia, dan
6
di dalam lumen terdapat eksudat fibrinopurulen. Keadaan
ini ditandai dengan rangsangan peritoneum lokal seperti
nyeri tekan, nyeri lepas di titik Mc. Burney, defans
muskuler, dan nyeri pada gerak aktif dan pasif. Nyeri dan
defans muskuler dapat terjadi pada seluruh perut disertai
dengan tanda-tanda peritonitis umum (Rukmono, 2011).
c) Apendisitis Akut Gangrenosa (Grade 3)
Apendistis Akut Gangrenosa terjadi jika tekanan
dalam lumen terus bertambah, aliran darah arteri mulai
terganggu sehingga terjadi infark dan gangren. Selain
didapatkan tanda-tanda supuratif, apendiks mengalami
gangren pada bagian tertentu. Dinding apendiks berwarna
ungu, hijau keabuan atau merah kehitaman. Pada apendisitis
akut gangrenosa
terdapat mikro perforasi dan kenaikan
cairan peritoneal yang purulen (Rukmono, 2011).
d) Apendisitis Infiltrat (Grade 4)
Apendisitis infiltrat adalah proses peradangan
apendiks yang penyebarannya dapat dibatasi oleh omentum,
usus halus, sekum, kolon, dan peritoneum sehingga
membentuk gumpalan massa flegmon yang melekat erat
satu dengan yang lainnya (Rukmono, 2011).
e) Apendisitis Abses (Grade 5)
Apendisitis abses terjadi bila massa lokal yang
terbentuk berisi nanah (pus), biasanya di fossa iliaka kanan,
lateral dari sekum, retrosekal, subsekal dan pelvikal
(Rukmono, 2011).
f) Apendisitis Perforasi
Pecahnya apendiks yang sudah gangren yang
menyebabkan pus masuk ke dalam rongga perut sehingga
terjadi peritonitis umum. Pada dinding apendiks tampak
7
daerah
perforasi
dikelilingi
oleh
jaringan
nekrotik
(Rukmono, 2011).
Manifestasi yang khas dari perforasi apendiks adalah
nyeri hebat yang tiba-tiba datang pada abdomen kanan
bawah (Tzanakis, 2005). Tanda-tanda perforasi meliputi
meningkatnya nyeri, spasme otot dinding perut kuadran
kanan bawah dengan tanda peritonitis umum atau abses
yang terlokalisasi, ileus, demam, malaise dan leukositosis
semakin jelas. Bila perforasi dengan peritonitis umum atau
pembentukan abses telah terjadi sejak klien pertama kali
datang, diagnosis dapat ditegakkan dengan pasti.
Pada kasus apendisitis dengan perlekatan apalagi
jika apendiks nya sudah pecah / perforasi, masa perawatan
di RS jauh lebih lama. Komplikasi setelah operasi yang
sering terjadi adalah perdarahan, infeksi bisa infeksi di luka
operasi atau berupa nanah yang mengantong dikemudian
hari.
Appendisitis akut grade I dan II belum terjadi perforasi
(Appendisitis sederhana) sedangkan appendisitis akut grade
III,IV dan V telah terjadi perforasi/appendisitis komplikata
(Burkitt H. G, et. al., 2007).
2) Apendisitis Kronik
Diagnosis apendisitis kronik baru dapat ditegakkan jika
ditemukan 3 hal yaitu
a) Pasien memiliki riwayat nyeri pada kuadran kanan bawah
abdomen selama paling sedikit 3 minggu tanpa alternatif
diagnosis lain.
b) Setelah dilakukan appendiktomi gejala yang dialami pasien
akan hilang
8
c) Secara histopatologik gejalanya dibuktikan sebagai akibat
dari inflamasi kronis yang aktif pada dinding appendiks
atau fibrosis pada appendiks
(Santacroce & Craig, 2007).
c. Etiologi
Apendisitis merupakan infeksi bakteri. Berbagai hal yang berperan
sebagai penyebabnya adalah (obstruksi lumen apendiks faktor yang
diajukan sebagai faktor pencetus, kebiasaan makan-makanan rendah
serat dan pengaruh konstipasi, erosi mukosa apendiks karena parasit)
(Sjamsuhidayat, 2010).
d. Patofisiologi
Penyumbatan lumen apendiks oleh hiperplasia folikel
limfoid, fekalit, benda asing, striktur karena fibrosis akibat
peradangan sebelumnya, atau neoplasma. Obstruksi tersebut
menyebabkan
mukus
yang
diproduksi
mukosa
mengalami
bendungan. Semakin lama mukus tersebut semakin banyak, namun
elastisitas dinding apendiks mempunyai keterbatasan sehingga
menyebabkan peningkatan tekanan intralumen (Price, 2006;
Mansjoer, 2010).
Obstruksi lumen yang tertutup disebabkan oleh hambatan
pada bagian proksimal. Selanjutnya, terjadi peningkatan sekresi
normal dari mukosa apendiks yang distensi secara terus menerus
karena multiplikasi cepat dari bakteri. Obstruksi iga menyebabkan
mukus yang diproduksi mukosa terbendung. semakin lama, mukus
tersebut semakin banyak. Namun, elastisitas dinding apendiks
terbatas sehingga meningkatkan
tekanan intralumen. Kapasitas
lumen apendiks normal hanya sekitar 0,1 ml (Schwartz, 2014).
Tekanan yang meningkat tersebut akan menghambat aliran
limfe yang mengakibatkan edema, diapedesis bakteri, dan ulserasi
mukosa. Pada saat inilah terjadi apendisitis akut lokal yang ditandai
oleh nyeri epigastrium. Bila sekresi mukus terus berlanjut, tekanan
9
akan terus meningkat. Hal tersebut akan menyebkan obstruksi vena,
edema bertambah, dan bakteri akan menembus dinding. Peradangan
yang timbul meluas dan mengenai peritoneum setempat sehingga
menimbulkan nyeri didaerah kanan bawah. Keadaan ini disebut
apendisitis supuratif akut. Bila kemudian aliran arteri terganggu akan
terjadi infark dinding apendiks yang diikuti dengan gangren.
Stadium ini disebut dengan apendisitis gangrenosa. Bila dinding
yang telah rapuh itu pecah, akan terjadi apendisitis perforasi. Bila
semua proses diatas berjalan lambat, omentum dan usus yang
berdekatan akan bergerak kearah apendiks hingga timbul suatu
massa lokal yang disebut infiltrate apendikularis. Peradangan pada
apendiks tersebut dapat menjadi abses atau menghilang. Pada anakanak, kerena omentum lebih pendek dan apendiks lebih panjang,
maka dinding apendiks lebih tipis. Keadaan tersebut ditambah
dengan daya tahan tubuh yang masih kurang sehingga memudahkan
terjadinya perforasi. Sedangkan pada orang tua, perforasi mudah
terjadi karena telah ada gangguan pembuluh darah (Mansjoer, 2010).
e. Penangananan Apendisitis
1) Penanganan Konservatif
Penanggulangan konservatif diberikan pada penderita
yang tidak mempunyai akses ke pelayanan bedah berupa
pemberian antibiotik. Pemberian antibiotik berguna untuk
mencegah infeksi. Pada penderita apendisitis perforasi, sebelum
operasi dilakukan penggantian cairan dan elektrolit, serta
pemberian antibiotik sistemik (c)
2) Penanganan Operatif.
Apabila penegakan diagnosa sudah tepat dan jelas
ditemukan apendisitis maka tindakan yang dilakukan adalah
operasi membuang appendiks. Penundaan appendektomi dengan
pemberian antibiotik dapat mengakibatkan abses dan perforasi.
Pada abses apendiks dilakukan drainase (Oswari, 2005).
10
Pembedahan diidikasikan jika terdiagnosa appendicitis,
lakukan apendiktomi secepat mungkin untuk mengurangi resiko
perforasi. Metode insisi abdominal bawah di bawah anestesi
umum atau spinal (laparoskopi) (Brunner & Suddarth, 2014).
Abses apendiks diobati dengan antibiotika IV, massa
mungkin mengecil, atau abses mungkin memerlukan drainase
dalam jangka waktu beberapa hari. Apendiktomi dilakukan bila
abses dilakukan operasi elektif sesudah 6 minggu sampai 3
bulan
3) Penanganan pasca bedah
Pasca
operasi
yaitu
metronidazol
supositoria
(Sjamsuhidayat, 2010). Pengisapan nasogastrik harus digunakan
jika ada muntah yang berat atau perut kembung. Antibiotik
harus mencakup organisme yang sering ditemukan (Bacteroides,
Escherichia coli, Klebsiella, dan pseudomonas spesies).
Regimen yang sering digunakan secara intravena adalah
ampisilin (100 mg/kg/24 jam), gentamisin (5 mg/kg/24 jam),
dan klindamisin (40 mg/kg/24 jam), atau metrobnidazole
(Flagyl) (30 mg/kg/24 jam). Apendiktomi dilakukan dengan
atau tanpa drainase cairan peritoneum, dan antibiotik diteruskan
sampai 7-10 hari (Hartman, 2005).
Pemasangan drainase digunakan untuk mengurangi
risiko terjadinya komplikasi paska apendektomi. Akan tetapi
masih ada beberapa ahli yang tidak sepemahaman dengan teknik
ini dan memilih untuk tetap tidak memasng drainse.
Hasil penelitian Rather (2013), mengungkapkan bahwa
tidak ada beda secara signifikan antara tindakan pemasangan
drainase
dan
tanpa
penyembuhan luka.
f. Komplikasi
drainase
terhadap
komplikasi
dan
11
Komplikasi apendisitis terjadi pada 25-30% anak dengan
apendisitis, terutama komplikasi yang dengan perforata (Hartman,
2005). Menurut Smeltzer dan Bare (2008), komplikasi potensial
setelah apendiktomi antara lain:
1) Perforasi
Komplikasi
utama
appendicitis
adalah
perforasi
appendiks yang dapat berkembang menjadi peritonitis atau
abses. Insidensi perforasi 10-32%. Perforasi terjadi 24 jam
setelah awitan nyeri. Gejala mencakup demam dengan suhu
37,7° C atau lebih tinggi, penampilan toksik dan nyeri abdomen
atau nyeri tekan abdomen yang kontinyu (Haryono, 2012).
Pada kasus usus buntu yang sudah pecah/mengalami
perforasi sayatan luka operasi biasanya agak cukup lebar (bisa
disamping/kanan bawah perut atau di bagian tengah perut tegak lurus) dan umumnya disertai pemasangan drain (selang) di
perut kanan bawah. Drain/selang ini fungsinya adalah untuk
mengeluarkan/mengalirkan sisa bekuan darah/ nanah yang
berasal dari rongga perut.
2) Peritonitis
Observasi terhadap nyeri tekan abdomen, demam,
muntah,
kekakuan
abdomen,
dan
takikardia.
Lakukan
penghisapan nasogastrik konstan. Perbaiki dehidrasi sesuai
program. Berikan preparat antibiotik sesuai program.
3) Abses pelvis atau lumbal
Evaluasi adanya anoreksi, menggigil, demam, dan
diaforesis. Observasi adanya diare, yang dapat menunjukkan
abses pelvis, siapkan pasien untuk pemeriksaan rektal. Siapkan
pasien untuk prosedur drainase operatif.
4) Abses Subfrenik (abses dibawah diafragma)
12
Kaji
pasien terhadap
adanya menggigil,
demam,
diaforesis. Siapkan untuk pemeriksaan sinar X. Siapkan drainase
bedah terhadap abses.
5) Ileus
Kaji bising usus. Lakukan intubasi dan pengisapan
nasogastrik. Ganti cairan dan elektrolit dengan rute intravena
sesuai program. Siapkan untuk pembedahan, bila diagnosis ileus
mekanis ditegakkan.
g. Luka Apendektomi
Luka appendiktomi adalah luka bersih dari tindakan pembedahan
yang dilakukan untuk mengangkat atau membuang apendik yang
terinfeksi secara mendadak atau apendicitis akut. Luka irisan tepat di
abdomen kanan bawah,dengan posisi irisan benar-benar samping
atau miring, ke arah tengah dari spina anterior superior, bukan
langsung ke titik Mc Burnay dengan ukuran 2 – 3 cm (Dudley,1992).
Otot oblique kemudian ditoreh atau di iris lalu irisan dilebarkan
sekitar 4 cm kedua arah. Dengan demikian panjang keseluruhan luka
irisan berkisar 8 cm. Hal ini untuk memudahkan pengangkatan dan
pemotongan appendik yang terinfeksi. Luka appendiktomi adalah
luka bersih yang termasuk luka akut dimana proses penyembuhan
lukanya akan berlangsung secara alami menurut fase penyembuhan
luka (Taylor,1997). Dengan demikian, proses penyembuhan luka
appendiktomi akan mengikuti tahapan penyembuhan luka secara
alami, dimana kondisi luka tetap dalam keadaan tertutup balutan
steril.
2. Operasi Appendiktomi Perforasi
Peradangan
akut
pada
apendiks
memerlukan
tindakan
pembedahan segera untuk mencegah terjadinya kompilkasi berbahaya
(Sjamsuhidajat & Jong, 2010). Apendiktomi merupakan tindakan
pembedahan untuk mengangkat apendiks dilakukan segera mungkin
13
untuk mengurangi risiko perforasi (Brunner & Suddarth, 2001).
Apendisitis yang tidak tertangani segera maka dapat terjadi perforasi dan
diperlukan tindakan operasi laparatomi.
Pada apendisitis perforasi atau yang telah mengalami rupture
appendiks memiliki tata laksana antara lain; rehidrasi intra vena,
antibiotic sistemik, dan dekompresi saluran gastro intestinal dengan
menggunakan selang naso gastric sebelum operasi, serta tindakan bedah
laparatomi appendiktomi. Sedangkan tata laksana perawatan post operasi
dengan perforasi antara lain; management nyeri, penggantian cairan dan
elektrolit, antibiotic sitemik, dekompresi usus sampai kembalinya fungsi
normal usus (Hockenberry & Willson, 2007).
Teknik Operasi Laparatomi Appendectomy tidak ada standar
insisi pada operasi ini. Hal ini disebabkan karena apendiks merupakan
bagian yang bergerak dan dapat ditemukan diberbagai area pada kuadran
kanan bawah. Ahli bedah harus menentukan lokasi apendiks dengan
menggunakan beberapa penilaian fisik agar dapat menentukan lokasi
insisi yang ideal. Tindakan laparatomi apendiktomi merupakan tindakan
konvensional dengan membuka dinding abdomen. Tindakan ini juga
digunakan untuk melihat apakah ada komplikasi pada jaringan apendiks
maupun di sekitar apendiks. Tindakan laparatomi dilakukan dengan
membuang apendiks yang terinfeksi melalui suatu insisi di regio kanan
bawah perut dengan lebar insisi sekitar 2 hingga 3 inci. Setelah
menemukan apendiks yang terinfeksi, apendiks dipotong dan dikeluarkan
dari perut (Hockenberry & Willson, 2007).
3. Drain Intra Abdomen
Pada kasus usus buntu yang sudah pecah/mengalami perforasi
sayatan luka operasi biasanya agak cukup lebar (bisa disamping/kanan
bawah perut atau di bagian tengah perut-tegak lurus) dan umumnya
disertai pemasangan drain (selang) di perut kanan bawah. Drain/selang
ini fungsinya adalah untuk mengeluarkan/mengalirkan sisa bekuan
darah/nanah yang berasal dari rongga perut (Jeo, 2003).
14
Tehnik operasi yang dilakukan pemasangan drainase:
a. Teknik drainase abses apendik dapat dilakukan dengan USG/CT
scan sebagai guiding melalui perkutaneous.
b. Bila gagal dilakukan surgical langsung dengan apendektomi
c. Penderita posisi supine dan narkose umum kemudian desinfeksi pada
lapangan operasi dan dipersempit dengan linen steril.
d. Insisi diatas massa abses kemudian diperdalam sampai tampak
aponeurosis MOE (Muskulus Oblikus Eksternus), kemudian dibuka
secara tajam, MOI (Muskulus Oblikus Internus) di splitting sampai
tampak fascia transversalis dan peritoneum dibuka secara tajam.
e. Identifikasi caecum dan taenia coli untuk mencari apendik,
kemudian dilakukan apendektomi.
f. Daerah caecum dipasang drain yang lunak dan lembut.
g. Luka operasi ditutup lapis demi lapis dan kemudian kulit dapat
ditutup.
Angka mortalitas pasca drainase sangat jarang sekali ditemukan
apalagi sejak ditemukan antibiotik paten. Pasca drainase pasien dirawat
diruangan selama 1-2 hari, balans cairan dan pemberian antibiotic, posisi
setengah duduk. Apabila klinis membaik dan cairan yang keluar melalui
drain berkurang atau tidak keluar lagi maka drain dapat dicabut,
apendektomi dapat direncanakan jika belum (Hong JJ, 2002).
Pemasangan drain adalah salah satu cara untuk menghindari
terjadinya peningkatan tekanan intra-abdomen. Ini sesuai dengan laporan
dari Offner P.J. (2001) dkk. dengan menghindari primary facial clossure
pada initial laparotomy dapat meminimalisasi risiko terjadinya ACS
(Abdominal Compartment Syndrome). Sindrom kompartemen merupakan
masalah medis akut setelah cedera pembedahan,di mana peningkatan
tekanan (biasanya disebabkan oleh peradangan) di dalam ruang tertutup
(kompartemen fasia) di dalam tubuh mengganggu suplai darah atau lebih
dikenal dengan sebutan kenaikan tekanan intra-abdomen. Tanpa
15
pembedahan yang cepat dan tepat, hal ini dapat menyebabkan kerusakan
saraf dan otot kematian.
Ada beberapa kasus apendektomi untuk mengeluarkan sekresi
dilakukan pemasangan drainase. Dengan dipasangnya drainase kadang
memberikan masalah baru seperti timbulnya komplikasi sehingga
menghambat penyembuhan luka. Penumpukan sekresi dapat membantu
proses penyembuhan luka. Untuk mengatasi masalah ini dengan
memantau sistem drainase portable atau tertutup lainnya terhadap
ketepatan fungsi. Cara lain dengan melakukan tindakan pembuangan
sekresi yang menumpuk (InEtna, 2004).
4. Komplikasi Pasca Bedah
Lama hari rawat pasien post operasi apendisitis antara 5-7 hari.
Satu hari pasca operasi pasien dianjurkan untuk duduk tegak ditempat
tidur selama 2 x 30 menit. Pada hari kedua pasien dilatih untuk berdiri
dan duduk diluar kamar. Hari ketujuh jahitan dapat diangkat dan pasien
diperbolehkan pulang (Mansjoer, 2010). Proses mengangkat jahitan pada
luka post operasi bersih 5-7 hari atau sesuai dengan penyembuhan luka
yang terjadi (Kusyati, 2010). Terjadinya komplikasi paska bedah,
berkontribusi terhadap lamanya pasien paska bedah untuk tinggal di
rumah sakit.
a. Jenis-jenis komplikasi
Komplikasi terbagi menjadi 2 yaitu:
1) Komplikasi karena gejala sisa pembedahan
Penyimpangan keadaan paska bedah dari keadaan normal yang
melekat akibat pembedahan dan diperkirakan akan terjadi.
Seperti rasa sakit atau terjadi bekas luka di area pembedahan
2) Komplikasi kegagalan untuk menyembuhkan
Penyakit yang tidak sembuh atau tidak berubah setelah operasi
dilakukan atau kambuh kembali.
Kejadian komplikasi masih penanda yang paling sering
digunakan untuk menilai kualitas bedah. Namun, para ahli masih
16
merasa
ada
kekurangan
konsensus
tentang
bagaimana
mendefinisikan dan membagi kelas atau grading komplikasi bedah.
Sejumlah
upaya
telah
dilakukan
untuk
mengklasifikasikan
komplikasi bedah, namun masih tetap belum bisa diterima oleh ahli
secara luas. Beberapa ahli bedah menganjurkan bahwa intuisi adalah
panduan yang tepat untuk mendefinisikan kemungkinan komplikasi
dan gradasi. Namun, dalam menilai komplikasi harus terbebas dari
kesalahan dan interpretasi tidak dilakukan secara subjektif. Oleh
karena itu, tantangan jika menggunakan sistem skala harus sederhana
tetapi tidak harus menghambat akurasi atau klinis penerapan umum
(Dindo, 2014).
b. Klasifikasi Komplikasi
Untuk standarisasi pelaporan hasil bedah Dindo (2014),
memperkenalkan klasifikasi untuk menilai komplikasi paska bedah
yang disebut dengan Clavien–Dindo Classification. Prinsip dasar
klasifikasi ini berdasarkan pada terapi yang diperlukan untuk
mengobati komplikasi. Klasifikasi ini terutama berfokus pada
perspektif medis, dengan penekanan utama pada risiko dan invasif
dari terapi yang digunakan untuk memperbaiki komplikasi.
Perspektif ini meminimalkan subjektif dan kecenderungan untuk
komplikasi tingkat rendah karena didasarkan pada data objektif.
17
Tabel 2.1 Klasifikasi Komplikasi Pasca Bedah
No
1
Grade
Grade 1
Definisi
Setiap penyimpangan dari keadaan normal pasca operasi tanpa
perlu terapi farmakologi atau bedah, endoskopi, dan intervesi
radiologi.
Rezimen terapi yang dapat diterima seperti antiemetik,
antipiretik,analgetika, diuretik, dan elektrolit dan fisioterapi.
Grade ini termasuk infeksi luka terbuka
2
Grade 2
Membutuhkan terapi farmakologi dengan obat lain selain
terapi pada komplikasi grade 1, transfusi darah dan nutrisi
parenteral total
3
Grade 3
Membutuhkan bedah, endoskopi atau intervensi radiologi
Grade 3a
Intervensi tidak berada di bawah anestesi umum
Grade 3b
Intervensi berada di bawah anestesi umum
4
Grade 4
Komplikasi Mengancam jiwa (termasuk komplikasi CNS)
membutuhkan IC/manajemen ICU
Grade 4a
Disfungsi organ tunggal (termasuk dialisis)
Grade 4b
Disfungsi multi organ
5
Grade 5
Pasien meninggal
6
Tanda ‘X’ Jika pasien menderita komplikasi pada saat debit, tandai
jika cacat
dengan x "D" (untuk "cacat") ditambahkan ke grade masingmasing komplikasi.
Label ini menunjukkan perlunya tindak lanjut untuk
sepenuhnya mengevaluasi komplikasi.
Sumber: Dido, 2014
Perubahan
dalam
tingkat
mobilisasi
fisik
dapat
mengakibatkan keterbatasan gerak, dalam bentuk tirah baring,
pembatasan gerak fisik selama penggunaan alat bantu eksternal,
pembatasan gerakan volunter dan kehilangan fungsi motorik (Potter
& Perry, 2010). Dengan mobilisasi dini masa pemulihan untuk
mencapai level kondisi seperti pra pembedahan dapat dipersingkat.
Hal ini tentu akan mengurangi waktu rawat inap di rumah sakit,
menekan biaya perawatan dan mengurangi stres psikis (Majid,
2011).
Smeltzer dan Bare (2008) menyebutkan tujuan mobilisasi
untuk mencegah terjadinya bronkopneumonia, kekakuan sendi,
mencegah
tromboplebitis,
atrofi
otot,
penumpukan
sekret,
memperlancar sirkulasi darah, mencegah kontraktur, dekubitus serta
memelihara faal kandung kemih agar tetap berfugsi secara baik dan
18
pasien dapat beraktivitas. Salah satu faktor yang mempengaruhi
proses penyembuhan luka akibat operasi pembuangan apendiks
(apendektomi) adalah kurangnya/ tidak melakukan mobilisasi dini.
Mobilisasi merupakan faktor yang utama dalam mempercepat
pemulihan dan mencegah terjadinya komplikasi pasca bedah.
Mobilisasi sangat penting dalam percepatan hari rawat dan
mengurangi resiko karena tirah baring lama seperti terjadinya
dekubitus, kekakuan atau penegangan otot-otot di seluruh tubuh,
gangguan sirkulasi darah, gangguan pernapasan dan gangguan
peristaltik maupun berkemih.
19
B. Kerangka Teori
Apendisitis Perforasi
Laparotomy Appendicitis
Pasang Drainase
Tanpa Drainase
Observasi Pasca
Operasi
Lama Penyembuhan
Lama Rawat Inap di
RS
Komplikasi
Klasifikasi Komplikasi
Clavien–Dindo :
1. Grade 1
2. Grade 2
3. Grade 3
4. Grade 4
5. Grade 5
Gambar 2.3 Kerangka Teori
Jenis Komplikasi:
1. Gejala sisa
2. Kegagalan
penyembuhan
20
Keterangan Skema:
Tindakan untuk pasien dengan appendicitis yang sudah mengalami perforasi
akan dilakukan laparotomy appendiktomi (Hockenberry & Willson, 2007).
Tindakan laparatomi apendiktomi merupakan tindakan konvensional dengan
membuka dinding abdomen. Tindakan ini juga digunakan untuk melihat
apakah ada komplikasi pada jaringan apendiks maupun di sekitar apendiks.
Tindakan laparatomi dilakukan dengan membuang apendiks yang terinfeksi
melalui suatu insisi di regio kanan bawah perut dengan lebar insisi sekitar 2
hingga 3 inci. Setelah menemukan apendiks yang terinfeksi, apendiks
dipotong dan dikeluarkan dari perut (Hockenberry & Willson, 2007). Pasca
operasi laparotomy apendiktomi, biasanya dilakukan tindakan pemasangan
drainase untuk mencegah terjadinya komplikasi. Drain/selang ini fungsinya
adalah untuk mengeluarkan/mengalirkan sisa bekuan darah/nanah yang
berasal dari rongga perut (Jeo, 2003). Akan tetapi tindakan ini belum
sepenuhnya disetujui oleh ahli bedah di dunia (Narci et al. 2007; Akoyun,
2012). Ada beberapa ahli bedah yang memilih untuk tidak memasang drain
pasca bedah. Banyak ahli bedah secara selektif
menggunakan drainase
peritoneal (Dandapat dan Panda 1992; Schwartz et al. 1983; Yamini et al.
1998). Obeservasi paska bedah dilakukan untuk menilai terjadinya
komplikasi secara objektif. Untuk mengkaji komplikasi paska bedah dengan
menggunakan Clavien–Dindo Classification. Klasifikasi ini terbagi menjadi 5
grade (Dindo, 2014). Terjadinya komplikasi akan memengaruhi lama
penyembuhan pasien paska bedah, hal itu tentunya juga akan berdampak pada
lama rawat inap di rumah sakit.
C. Hipotesis
Tidak Ada perbedaan perbandingan penggunaan drain intra abdomen dan
tanpa penggunaan drain intra abdomen terhadap komplikasi pasca operasi
pada apendisitis perforasi.
21
BAB III
METODE PENELITIAN
A. Jenis Penelitian
Penelitian ini menggunakan desain eksperimen semu (quasi
experiment) dengan metode Posstest-Only Control Design. Dalam rancangan
ini sampel dibagi menjadi dua kelompok yaitu, kelompok I dilakukan
pemasangan drain intra abdomen dan kelompok II tidak dilakukan
pemasangan drain kemudian dilakukan follow up untuk menilai terjadinya
komplikasi pasca operasi pada appendicitis perforasi.
B. Lokasi dan Waktu Penelitian
Lokasi penelitian akan dilakukan di RSUD dr. Moewardi Surakarta
Jawa Tengah. Waktu penelitian dilakukan pada bulan Januari 2017 sampai
dengan jumlah sampel terpenuhi.
C. Sumber Data dan Metode Pengumpulan Data
Instrumen yang digunakan dalam penelitian ini adalah lembar
observasi.
D. Populasi dan Sampel Penelitian
1. Populasi
Populasi dalam penelitian ini adalah pasien apendisitis perforasi
yang melakukan apendektomi.
2. Teknik Sampling
Teknik pengambilan sampel dengan random sampling, dengan
kriteria sebagai berikut:
a) Kriteria inklusi
(1) Pasien/ keluarga yang menyetujui untuk ikut penelitian dan
menandatangani surat persetujuan.
(2) Pasien dengan appendicitis perforasi yang dilakukan tindakan
laparotomy appendiktomy
22
(3) Usia 18-60 tahun
b) Kriteria eksklusi:
(1) Penderita dengan apendisitis perforasi disertai penyakit jantung
dan diabetes melitus.
(2) Pasien dengan kelainan imunologi dan gizi buruk.
(3) Mengundurkan diri sebagai responden penelitian
3. Estimasi Besar Sampling
Besar sampling yang digunakan berdasarkan teori sampel minimal
untuk penelitian eksperimen adalah 15 sampel per kelompok (Murti,
2010). Dalam penelitian ini terdapat 2 kelompok, sehingga jumlah sampel
yang akan digunakan yaitu 30 sampel dengan rincian sebagai berikut:
a. Kelompok yang dipasang drain intra abdominal sebanyak 15 sampel.
b. Kelompok yang tanpa dipasang drain intra abdominal sebanyak 15
sampel.
E. Identifikasi Variabel
Variabel dalam penelitian ini terdiri dari 2 variabel yaitu
pemasangan drain sebagai variabel bebas dan komplikasi pasca operasi
Appendiktomi Perforasi sebagai variabel terikat.
F. Definisi Operasional
1. Variabel terikat: Komplikasi pasca operasi Appendiktomi Perforasi
Definisi:
Penyimpangan
keadaan
dari
keadaan
normal
pasca
Appendiktomi Perforasi dengan menggunakan klasisfikasi Clavien–
Dindo dengan lama observasi selama 5 hari
Alat ukur: Lembar Observasi
Skala pengukuran: Ordinal
Kategori: 1. Grade 1
2. Grade 2
3. Grade 3
23
4. Grade 4
5. Grade 5
2. Variabel Bebas: Penggunaan Drain
Definisi: tindakan paska operasi laparotomi appendicitis dengan
memasangkan selang/drainase pada intra abdomen melalui sayatan
laparotomy apendiktomi.
Alat ukur: Lembar Observasi
Skala Pengukuran: Nominal
Kategori: 1. Tidak dipasang drain intra abdomen
2. Dipasang drain intra abdomen
24
G. Skema Penelitian
Pasien Apendisitis
Perforasi
Operasi Laparotomy
Apendektomi
Tindakan Pasca Operasi
Laparotomy Apendektomi
Pasang Drain Intra
Abdominal
Tanpa Pasang Drain
Intra Abdominal
Observasi Pasca Operasi
selama 5 Hari
Observasi Pasca Operasi
selama 5 Hari
Kelompok 1:
Klasifikasi Clavien–
Dindo
Kelompok 2:
Klasifikasi Clavien–
Dindo
Perbandingan antara Kelompok I dan Kelompok II
Berdasarkan hasil observasi berdasarkan
Klasifikasi Clavien–Dindo
Uji Mann Whitney
Gambar 3.1 Skema Penelitian
25
Keterangan:
Pasien dengan apendicitis dengan perforasi yang dilakukan operasi
laparotomy apendiktomi, kemudian secara random dilakan tindakan paska
bedah dengan dua cara, 1 kelompok dilakukan pemasangan drainase intra
abdomen dan kelompok yang kedua tanpa dipasang drainase intra abdomen.
Kemudian keduanya diobservasi selama 5 hari dilihat komplikasi yang terjadi
dengan menggunakan Klasifikasi Clavien–Dindo, kemudian hasilnya ditulis
dalam lembar observasi. Dari hasil observasi klasifikasi Clavien-Dindo
tersebut kemudian dibandingkan antara kelompok yang dipasang drain intra
abdomen dengan kelompok yang tidak dipasang drain. Dari hasil tersebut
akan tampak metode mana yang menunjukkan terjadinya komplikasi paska
pembedahan.
H. Analisis Data
Uji
statistik
yang
digunakan
uji
Mann
Whitney,
untuk
membandingkan atau komparasi 2 kelompok sampel. Teknik ini digunakan
untuk membandingkan dua variabel terukur berskala kategorikan (nominal
atau ordinal) (Dahlan, 2013).
26
I.
Jadwal Penelitian
Tabel 3.1 Jadwal Penelitian
N
o
.
1
2
3
4
6
7
8
9
10
Kegiatan
Penyusunan
proposal
Konsultasi dan
penyusunan
Seminar
proposal
Revisi proposal
Pengumpulan
data
Analisis data
Penyusunan
laporan
dan
konsultasi
Ujian tesis
Revisi tesis
Sept
Okt
Nov
Bulan/Tahun 2016/2017
Des Jan
Feb Mar
Apr
Mei
Jun