UNTUK ANGGOTA PAKET 1 PEDOMAN DAN TATACARA

UNTUK ANGGOTA
PAKET 1
PEDOMAN DAN TATACARA
PEMBERIAN REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER
DI APOTEK
Pengantar
Rekomendasi merupakan instrumen organisasi untuk memfasilitasi Anggota dalam mengimplementasikan
kompetensi yang dimiliki. Rekomendasi dapat pula dipandang sebagai bentuk tanggungjawab, kontribusi dan
partisipasi aktif organisasi dalam praktik kefarmasian agar dapat berjalan secara profesional sesuai tujuan Pasal 4,
PP51/2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian.
Pedoman dan tatacara pemberian rekomendasi ini dimaksudkan untuk memperlancar dan memperjelas
mekanisme yang harus ditempuh oleh Anggota dalam memperoleh Rekomendasi yang selanjutnya akan bermanfaat
untuk mengurus Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) di Apotek. Sebagai suatu Pernyataan Organisasi terkait kesiapan
anggota dalam melaksanakan praktik, Rekomendasi mensyaratkan ruang, waktu, instrument, proses dan komitmen
yang berhubungan dengan pelaksanaan praktik itu sendiri. Sebagai organisasi profesi yang diliputi oleh nilai-nilai
kesejawatan, pemenuhan atas kode etik profesi menjadi bagian penting dalam memperoleh Rekomendasi.
Peningkatan peran Tim Rekomendasi Cabang bermanfaat untuk meningkatkan kualitas rekomendasi yang
selanjutnya diharapkan akan berpengaruh secara signifikan bagi peningkatan kualitas praktik kefarmasian
sebagaimana tuntutan standar pelayanan dan ketentuan mengenai hak pengguna jasa pelayanan yang ditetapkan
oleh pemerintah disamping standar profesi dan strandar kompetensi yang ditetapkan oleh organisasi profesi.
Pekerjaan kefarmasian memiliki kompleksitas tinggi. Apoteker, sesuai PP51/2009 harus menjalankan dan
bertanggungjawab terhadap praktik kefarmasian mulai dari pengadaan, produksi, distribusi dan pelayanan sediaan
farmasi secara kompetens di tengah berbagai kepentingan masyarakat. Kenyataan ini mempengaruhi jenis
rekomendasi yang akan diberikan. Oleh karena itu PD IAI JAWA BARAT menerbitkan Rekomendasi Berbasis
Kompetensi dalam 6 (enam) Paket sebagai berikut :
1. PAKET 1 : Rekomendasi Praktik Apoteker di Fasilitas Pelayanan-1 (Apotek)
2. PAKET 2 : Rekomendasi Praktik Apoteker di Fasilitas Pelayanan-2 (Puskesmas, Klinik, BP, RSB, IFRS Tipe C/D)
3. PAKET 3 : Rekomendasi Praktik Apoteker di Fasilitas Pelayanan-3 (Instalasi Farmasi RS Tipe A/B)
4. PAKET 4 : Rekomendasi Praktik Kefarmasian di Fasilitas Distribusi (PBF)
5. PAKET 5 : Rekomendasi Praktik Kefarmasian di Fasilitas Industri Farmasi, Kosmetik dan Alat Kesehatan
6. PAKET 6 : Rekomendasi Praktik Kefarmasian di Fasilitas Industri Obat Tradisional, Makanan dan Minuman
Untuk mencapai sasaran kompetensi yang diharapkan oleh Standar Kompetensi Apoteker Indonesia Tahun
2010, PD IAI JAWA BARAT melibatkan Himpunan Seminat dalam suatu Tim Rekomendasi (HISFARMA, HISFARSI,
HISFARDIS, HISFARIN dan HISFARIN-OT). Suatu mekanisme yang terstruktur diharapkan mampu membangun interaksi
kompetensi antar generasi guna mengembangkan profesi ini ke arah yang semakin baik. Rekomendasi praktik
apoteker untuk pelayanan dasar diterbitkan oleh Pengurus Cabang; sedangkan rekomendasi praktik apoteker di
tingkat lanjut dan rekomendasi praktik kefarmasian di bidang distribusi dan produksi (industri) diterbitkan oleh
Pengurus Daerah.
Paket-1 Rekomendasi ini meliputi :
A. PROSEDUR CARA MEMPEROLEH REKOMENDASI
B. PELAPORAN ANGGOTA PASCA PEROLEHAN REKOMENDASI
C. KETENTUAN TENTANG PELAKSANAAN REKOMENDASI
D. KOMITMEN MENJALANKAN PRAKTIK APOTEKER
E. PELAPORAN ANGGOTA DALAM MELAKSANAAN REKOMENDASI
F. LAMPIRAN BERKAS DAN DOKUMEN TERKAIT
G. PERANGKAT KENDALI SKP UNTUK MENGUKUR PENINGKATAN KOMPETENSI
H. LAMPIRAN POLA KERJASAMA PENYERTAAN MODAL UNTUK PENYELENGGARAAN APOTEK
I. LAMPIRAN TAMBAHAN (PENGAYAAN)
Halaman 1
dari 24
PAKET 1 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI APOTIK (anggota) – PD IAI JAWA BARAT
A. PROSEDUR CARA MEMPEROLEH REKOMENDASI
Sebelum memperoleh SIPA (Surat Izin Praktik Apoteker) secara definitif dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota,
berdasarkan Pasal 23, 98(2) dan 108(1) UU 36/2009; Pasal 55 PP51/2009 dan Permenkes 889/MENKES/PER/V/2011
Apoteker yang bersangkutan belum memiliki wewenang teknis untuk menjalankan/melaksanakan tugas (praktik
kefarmasian di tempat yang dimaksud). SIPA diterbitkan oleh Dinas Kesehatan/Kabupaten setelah memperoleh
Rekomendasi Dari Organisasi Profesi (Cabang/Daerah).
Empat Langkah Cara Memperoleh Rekomendasi Praktik Apoteker
Langkah 1 (PENGURUS CABANG)  dalam map warna Kuning
Pengajuan Permohonan :
1) Mengajukan dengan mengisi Surat Permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Praktik Apoteker (Form
tersedia)
2) Menyerahkan Copy KTP dan KTA IAI yang masih berlaku (bukan KTA ISFI)
Bagi yang berpindah dari Luar Kota/Kab :
 Fotokopi Surat Keterangan Bebas Praktik (SKBP) dari PC IAI Kab/Kota sebelumnya dan Keterangan
Pindah Domisili dari (kelurahan/desa kab/kota sebelumnya), atau
 Fotokopi Surat Keterangan Lolos Butuh dari PD IAI Provinsi sebelumnya dan Keterangan Pindah
Domisili dari (kelurahan/desa kab/kota provinsi sebelumnya)
3) Menyerahkan Copy STRA yang sah dan masih berlaku
4) Menyerahkan Copy Sertifikat Kompetensi yang masih berlaku
5) Mengisi Form Surat Permohonan untuk mendapatkan Notifikasi Praktik Apoteker (tersedia)
Yang dilakukan oleh PC :
a. Melakukan Verifikasi Pendahuluan tentang Domisili Apoteker yang bersangkutan
b. Menandatangani Surat Permohonan Notifikasi yang telah diisi lengkap untuk diajukan kepada PD IAI
JAWA BARAT.
Langkah 2 (PENGURUS DAERAH)  dalam map warna Biru
Verifikasi Kompetensi, Komitmen (dan Pola Kerjasama Modal) :
1)
2)
3)
4)
5)
6)
Menyerahkan Surat Permohonan Notifikasi Praktik Apoteker sudah ditandatangani oleh PC
Menyerahkan Copy Rekomendasi terakhir yang pernah diperoleh sebelumnya (khusus bagi Apoteker lama)
Menyerahkan Copy Sertifikat SKP yang dimiliki (selama 2 tahun terakhir)
Penandatanganan Pernyataan Siap Melaksanakan Komitmen Praktik Apoteker
Penandatanganan Pernyataan Mematuhi dan Melaksanakan Ketentuan Etika Profesi
Verifikasi Permodalan :
 Bila menggunakan modal sendiri : Pernyataan bahwa Apoteker mendirikan Apotek dengan
menggunakan modal milik sendiri sepenuhnya.
 Bila Apoteker melakukan Kerjasama dengan Pemodal : membawa Usulan Akta Notaris Perjanjian
Kerjasama Penyertaan Modal dan berkas-berkas Lampirannya.
7) Khusus Pengajuan Notifikasi sebagai Apoteker Pendamping : harus menyertakan SK Pengangkatan dari
Apoteker Penanggungjawab (dan Fotokopi SIPA Pendamping yang dimiliki sebelumnya).
8) PD IAI JABAR menerbitkan Notifikasi Praktik Apoteker
Langkah 3 (TIM REKOMENDASI)  dalam map warna Merah
Verifikasi dan Wawancara Kesiapan Praktik.
1)
2)
3)
4)
Verifikasi dokumen-dokumen untuk Pelaksanaan Praktik (SOP dan berkas instrument Praktik)
Verifikasi perlengkapan fisik (Ruang Praktik & Papan Praktik) untuk Pelaksanaan Praktik
Wawancara Kesiapan instrument administratif untuk Pelaksanaan Praktik
Wawancara Kesiapan teknis prosedural Pelaksanaan Praktik
Jika Sidang Tim Rekomendasi menyatakan Lolos, :
Tim Rekomendasi menerbitkan SK Ketetapan Tim Rekomendasi
Halaman 2
dari 24
PAKET 1 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI APOTIK (anggota) – PD IAI JAWA BARAT
Langkah 4 (PENGURUS CABANG)  dalam map warna Hijau
Penerbitan Rekomendasi :
(1) Menyerahkan Pasfoto warna, terbaru 3x4 @ 2 lembar
(2) Menyerahkan Surat Notifikasi Praktik Apoteker dari PD IAI JAWA BARAT.
(3) Menyerahkan SK Ketetapan Hasil Sidang Tim Rekomendasi
(4) Menyerahkan Copy Pernyataan Siap Melaksanakan Komitmen Praktik Apoteker
(5) Copy Pernyataan Mematuhi dan melaksanakan Ketentuan Etika Profesi (asli ke dinas)
(6) Copy Pernyataan mempunyai tempat untuk menjalankan Praktik Profesi (asli ke Dinas)
Membayar Biaya Rekomendasi sebesar Rp 150.000,- (melalui Rekening/Bendahara PC)
Selanjutnya PC IAI Kab/kota menerbitkan Rekomendasi, rangkap 2 (dua) :
 1 untuk Anggota yang bersangkutan
 1 untuk ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setempat
B. PELAPORAN ANGGOTA PASCA PEROLEHAN REKOMENDASI
Setelah menerima SIPA, anggota wajib melaporkan dokumen (dalam map warna hijau):
1. Copy Rekomendasi Praktik Apoteker yang telah diperoleh
2. Copy SIPA yang telah diperoleh
3. Menyampaikan :
a. Contoh Etiket, Contoh Copy Resep, Contoh Surat Pesanan Obat, Contoh Lembar Skrining, Komponding
dan PMR yang telah dicetak sesuai dengan legalitas (SIPA) yang dimiliki.
b. Contoh Cap/Stempel STRA dan SIPA
c. Foto Papan Praktik Apoteker yang sudah lengkap dengan SIPA dan sudah dipasang di depan Apotek dan
Foto Ruang Praktik Apoteker
Dokumen-dokumen tersebut dibuat rangkap 2 (dua), masing dimasukkan dalam amplop warna biru :
 1 berkas diserahkan kepada PC IAI Kab/Kota
 1 berkas diserahkan/dikirimkan ke PD IAI JAWA BARAT
C. KETENTUAN TENTANG PELAKSANAAN REKOMENDASI :
a)
Apoteker yang telah memperoleh Rekomendasi berhak menjalankan Praktik Kefarmasian setelah
memperoleh SIPA dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
b) Praktik Apoteker adalah praktik kefarmasian atas pasien yang dijalankan secara langsung oleh Apoteker yang
bersangkutan.
c) Jabatan sebagai Apoteker Penanggungjawab hanya dapat diberikan oleh Organisasi Profesi dan Dinas
Kesehatan berdasarkan Tingkat Kompetensi yang bersangkutan.
d) Hak sebagai Apoteker Penanggungjawab tidak dapat diwakilkan/dilimpahkan kepada siapapun termasuk
kepada Apoteker Pendamping.
e) Apoteker Pendamping dapat menjalankan Praktik Apoteker sesuai dengan hak dan kewenangan yang dimiliki
berdasarkan job desc yang ditentukan oleh Apoteker Penanggungjawab.
f) Apoteker yang berdomisili :
Di luar Daerah Jawa Barat, atau
Di luar Kabupaten/Kota (kecuali dalam radius kurang dari 10 Km)
Tidak dapat diberikan Rekomendasi karena alasan teknis praktik kefarmasian sebagaimana ketentuan
perundangan yang berlaku serta akan membuka peluang terjadinya penyimpangan-penyimpangan yang tidak
dapat dibenarkan.
g) Tugas-tugas Apoteker Penanggung Jawab :
Memimpin dan mengendalikan seluruh pelaksanaan Praktik Kefarmasian di fasilitas pelayanan yang
bersangkutan.
Melakukan dan menandatangani pemesanan obat, penyimpanan, pengamanan dan pengendalian
sediaan farmasi di fasilitas pelayanan yang bersangkutan.
Halaman 3
dari 24
PAKET 1 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI APOTIK (anggota) – PD IAI JAWA BARAT
-
Mengangkat dan menentukan job desc bagi Apoteker Pendamping, TTK dan petugas lain yang terlibat
sesuai dengan kewenangan berdasarkan peraturan perundangan di bidang kefarmasian.
Bertindak sebagai jurubicara atas praktik kefarmasian baik di dalam atau di luar pengadilan.
Menyetujui perjanjian-perjanjian dengan pihak ketiga dengan tetap berpegang pada ketentuan
peraturan perundangan yang berlaku.
h) Apoteker Penanggung Jawab yang:
Menandatangani blangko Surat Pesanan Obat (bodong), atau
Menjalankan Panel Distribusi (menjalankan Apotek Panel) kepada pihak lain, atau
Meninggalkan Apotek dalam keadaan kosong Apoteker dan Apotek tetap beroperasi sehingga dan/atau
Membiarkan TTK atau petugas lain (non tenaga kefarmasian) melakukan penyerahan Resep Obat.
Tidak membuat Laporan Tugas Profesi selama 3 (tiga) kali berturut-turut
Berdasarkan penilaian Tim Rekomendasi, akan memperoleh peringatan dan/atau sangsi dari Organisasi (PC).
Bentuk sangsi Organisasi :
Jika Anggota menandatangani blangko SP bodong atau menjalankan Panel Distribusi kepada pihak lain;
maka Rekomendasi dapat dibekukan atau di-recall (sesuai Surat Edaran PP IAI)
Jika Anggota meninggalkan Apotek dalam keadaan kosong Apoteker dan Apotek tetap beroperasi atau
sengaja membiarkan TTK atau petugas lain (non kefarmasian) melakukan penyerahan Obat Keras
(pelayanan resep); maka akan mendapatkan sangsi berupa pengurangan kredit SKP Praktik (Bobot SKP
Praktiknya negative). Dalam hal ini, per 1 (satu) hari, SKP Praktik akan berkurang 3 poin (atau minus 3)
Jika Anggota tidak membuat laporan tugas profesi selama 3 (tiga) kali berturut-turut, akan mendapatkan
Peringatan dari Organisasi Profesi (PC)
i)
Kewajiban Anggota atas Rekomedasi :
Menjaga dan memelihara Rekomendasi yang telah diterimanya dengan menjalankan tugas-tugas Profesi
sesuai dengan kompetensi dan komitmen.
Membuat Laporan tertulis atas Tugas Profesi setiap 3 (tiga) bulan sekali (sesuai format) untuk diteruskan
kepada PD IAI JAWA BARAT guna memperoleh Sertifikat SKP Praktik.
D. KOMITMEN PRAKTIK APOTEKER :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Berkomitmen mengenakan Baju Praktik Standar sesuai Ketetapan Organisasi.
Berkomitmen menyiapkan Ruang Praktik untuk dapat melaksanakan tugas dengan sebaik-baiknya.
Berkomitmen melakukan praktik pelayanan kefarmasian (jurai dan penyerahan obat) di Ruang Praktik yang
layak dan memenuhi syarat minimal. (jurai = penjelasan dan penguaraian)
Berkomitmen menjalankan prosedur pelayanan resep (SPO = standar prosedur operasional) sesuai Standar
Kepmenkes 1027/MENKES/SK/V/2004.
Berkomitmen mengumumkan/memberitahukan kepada publik tentang keberadaan riilnya di apotek (hari
dan jam praktik)
Berkomitmen mentaati dan memelihara ‘prinsip-prinsip jasa pelayanan kefarmasian’ yang dibuat dan
ditetapkan bersama (Organisasi)
Berkomitmen menjaga dan memelihara independensi profesi dan mencegah intervensi pihak manapun
masuk ke Ruang Praktik Apoteker. (termasuk tetapi tidak hanya terbatas pada investor)
Berkomitmen menjaga dan memelihara etika kesejawatan, standar profesi dan standar kompetensi selama
menjalankan praktik kefarmasian.
Berkomitmen tidak lalai meninggalkan tempat praktik dalam keadaan kosong Apoteker.
Berkomitmen tidak lalai menyerahkan tanggungjawab praktik pelayanan kefarmasian kepada TTK dan/atau
petugas lain yang tidak memiliki kewenangan sah untuk itu pada saat tidak ada di tempat.
Berkomitmen tidak membuat SP kosong (bodong)
Berkomitmen tidak menjalankan/terlibat dalam praktik panel dispensing (menyalurkan perbekalan kepada
pihak lain) yang dapat merusak tatanan pelayanan kefarmasian secara benar.
Berkomitmen tidak memberi kesempatan kepada pihak manapun untuk terlibat baik langsung ataupun tidak
langsung dalam pelaksanaan praktik kefarmasian.
Menyadari bahwa tatatertib ini merupakan bagian penting dalam pemeliharaan rekomendasi yang
diterbitkan oleh Organisasi.
Berkomitmen menjalankan tatatertib ini dengan tidak ada pengecualian atasnya.
Halaman 4
dari 24
PAKET 1 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI APOTIK (anggota) – PD IAI JAWA BARAT
E. PELAPORAN ANGGOTA DALAM MELAKSANAKAN REKOMENDASI
Anggota yang telah memperoleh pengakuan kompetensi berupa Sertifikat Kompetensi Profesi
berkewajiban untuk menjalankan tugas-tugas profesi sesuai dengan Standar Kompetensi Apoteker Indonesia.
Parameter obyektif untuk mengukur pelaksanaan kompetensi (pasca Rekomendasi) ditunjukkan dengan
pencapaian angka Satuan Kredit Profesi (SKP) yang berbentuk Sertifikat SKP. Satuan Kredit Profesi (SKP) menjadi
prasyarat dalam menempuh Uji Kompetensi yang dilakukan oleh Organisasi Profesi guna memperoleh
Perpanjangan Sertifikat Kompetensi pada periode selanjutnya (Pasal 11 ayat (1), Permenkes-889). Pedomanpedoman mengenai penyelenggaraan Uji Kompetensi dan besaran angka Satuan Kredit Profesi untuk
pelaksanaan pengembangan pendidikan berkelanjutan ditetapkan oleh Komite Farmasi Nasional (Pasal 11 ayat
(2) dan Pasal 28 ayat (2) huruf c, Permenkes-889).
Guna mengantisipasi tetapan yang akan dikeluarkan oleh Komite, PD IAI JAWA BARAT berupaya mendorong
anggota untuk senantiasa meningkatkan kompetensi melalui Penerapan SKP berdasarkan Petunjuk dan
Pedoman yang diterbitkan oleh Pengurus Pusat. Selanjutnya, perincian dan penguraian unit-unit SKP dibuat
berdasarkan aspek-aspek praktis/teknis sesuai dengan bidang-bidang pekerjaan tiap-tiap anggota serta tujuantujuan lain Organisasi yang dipandang perlu.
Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia menetapkan capaian SKP tidak kurang dari 150 poin selama 5
(lima) tahun sebagai salah satu syarat untuk memperpanjang Sertifikat Kompetensi.
Penilaian SKP didasarkan pada beberapa kelompok kegiatan pokok profesi sebagai berikut :
1. Kegiatan Praktik Profesi
: SKP-Praktik/Skill (51%)
Melaksanakan Praktik Kefarmasian sesuai bidang masing-masing.
2.
Kegiatan Pengembangan Keilmuan dan Pengetahuan : SKP-Knowledge (40%)
Seminar, lokakarya, workshop, menulis buku, jurnal ilmiah, penelitian, pembimbingan
mahasiswa, terlibat dalam kelompok belajar bersama dll
Menjadi pembicara dalam suatu seminar, moderator, dosen penguji, pembimbing praktik dll
3.
Kegiatan Pengabdian Masyarakat dan Kesejawatan : SKP-Attitude (9%)
Terlibat dalam penanggulangan bencana, terlibat dalam organisasi massa terkait masalah
obat/kefarmasian/kesehatan dll
Terlibat dalam kepengurusan dan kepanitiaan IAI di berbagai level
Pembinaan kader kesehatan, menjadi pendamping minum obat, penyuluhan hiv/aids/narkoba,
promosi kesehatan masyarakat dll
Kecuali kelompok kegiatan 2, anggota harus menyampaikan laporan pelaksanaan rekomendasi kepada
Pengurus Cabang setelah mendapatkan verifikasi dari Tim Rekomendasi Cabang atas dasar penilaian dokumendokumen praktik di lapangan. Selanjutnya Pengurus Cabang meneruskan laporan kepada Pengurus Daerah guna
menerbitkan Sertifikat SKP Praktik sesuai bobot yang diperoleh anggota yang bersangkutan. SKP Praktik
merupakan salah satu elemen penilaian portofolio kompetensi untuk memperoleh Perpanjangan Sertifikat
Kompetensi periode berikutnya. Dalam hal tertentu, Pengurus Daerah dapat meminta keterangan anggota
terkait dengan data dan fakta di lapangan.
Beberapa Kegiatan lain seperti menulis buku, jurnal ilmiah dan penelitian, pembimbingan mahasiswa,
terlibat dalam kelompok belajar, keterlibatan dalam suatu organisasi, kepengurusan/kepanitiaan dan lain-lain
dapat diusulkan secara langsung oleh anggota yang bersangkutan atau oleh pimpinan lembaga atau kelompok
itu untuk dinilai sebagai SKP jika ada bukti otentik mengenainya.
Laporan dilakukan dengan mengisi formulir yang telah disiapkan oleh Sekretariat PD IAI JAWA BARAT
(Perangkat Kendali SKP untuk mengukur Kompetensi Anggota)
Halaman 5
dari 24
PAKET 1 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI APOTIK (anggota) – PD IAI JAWA BARAT
F. LAMPIRAN BERKAS DAN DOKUMEN TERKAIT
LAMPIRAN-LAMPIRAN PAKET 1
FORMULIR PERMOHONAN
UNTUK MENDAPATKAN REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER (Di APOTEK)
Kepada Yth,
PC IAI KAB/KOTA
………………………………………
RPA-01 : untuk Praktik Apoteker (Apotek/Mandiri)
RPA-P : untuk Apoteker Pendamping
FORMULIR MODEL
RPA01 / P
Guna melaksanakan Praktek Apoteker, dengan ini saya mengajukan Permohonan Rekomendasi atas nama :
1. Nama Lengkap & Gelar
9. Alamat domisili/mukim
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Jalan ……………………………..
10. Alamat tempat praktik
:
Jalan ……………………………..
11. Kelengkapan
:
:
Terlampir (sebagaimana tahap 4)
2. No Anggota IAI Nasional
3. No Anggota IAI Jabar
4. No. Sertifikat Kompetensi
5. No. STRA
6. No. Notifikasi Praktik *)
7. No. SK Tim Rekomendasi *)
8. No. KTP
12. Peruntukan (pilih/lingkari)
*) Masih berlaku
Tertanggal :
Tertanggal :
Tertanggal :
Tertanggal :
Catatan :
Harus dlm satu Kab/Kota
a) Melaksanakan (penanggung jawab) Praktik Apoteker
b) Sebagai Apoteker Pendamping ( langsung ke no.15)
13. Hari dan Jam Praktik
14. Kompetensi Pendukung
Khusus Ajuan Sebagai Apoteker Penanggungjawab
:
:
Sertifikat Managemen Apotek atau Keterangan dari Bidang VENTURA PD IAI JABAR
(untuk sementara belum diberlakukan)
KHUSUS AJUAN SEBAGAI APOTEKER PENDAMPING
15. Pekerjaan Utama saat ini
(pilih)
URAIAN
Nama & No. SIPA - Apoteker
Penanggungjawab
a) Apoteker Bebas
b) PNS/Puskesmas di ……………………………………
c) Lainnya, sebutkan …………………………………….
Pendamping ke-1
Pendamping ke-2
Pendamping ke-3
:
No. & tgl SK Pengangkatan sbg
Apoteker Pendamping
:
Hari dan Jam Praktik
:
PERNYATAAN KOMITMEN PROFESIONAL APOTEKER
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Data yang saya sampaikan sebagaimana tersebut di atas adalah benar serta
dapat dipertanggungjawabkan.
2. Saya saggup melaksanakan tugas-tugas profesi (Praktek Apoteker) sesuai
Standar Kompetensi yang ditetapkan oleh Organisasi Profesi
……………………, ………………………..20……
Tanda tangan dan Nama Jelas
(…………………………………..)
*) diisi setelah memperoleh Notifikasi dan SK Penetapan Lolos dari Sidang Tim Rekomendasi.
Halaman 6
dari 24
PAKET 1 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI APOTIK (anggota) – PD IAI JAWA BARAT
FORMULIR PERMOHONAN
UNTUK MENDAPATKAN NOTIFIKASI PRAKTIK APOTEKER (Di APOTEK)
Nomor
Tanggal
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
:
:
Kepada Yth,
FORMULIR MODEL
NPA-01 : untuk Praktik Apoteker (Apotek/Mandiri)
PD IAI JAWA BARAT
NPA-P : untuk Apoteker Pendamping
NPA01 / P
Di Bandung
Guna memperoleh Rekomendasi Praktik Apoteker, dengan ini PC IAI Kab/Kota……………………………
Mengajukan Permohonan Notifikasi Praktik untuk dan atas nama :
Nama Lengkap & Gelar
:
No Anggota IAI Nasional
:
No Anggota IAI Jabar
*) Masih berlaku
:
No. Sertifikat Kompetensi
Tertanggal :
:
No. STRA
Tertanggal :
:
No. KTP
Catatan :
:
Harus dlm satu Kab/Kota
Alamat domisili/mukim
: Jalan ……………………………..
8.
Rencana alamat tempat
praktik
:
Jalan ……………………………..
9.
Capaian SKP
:
……… poin
SKP Praktik
……… poin
SKP Seminar + Pengabdian
Fotokopi Sertifikat SKP yang sah atau disahkan oleh PD IAI JABAR
:
a) Melaksanakan (penanggung jawab) Praktik Apoteker
10. Peruntukan (pilih/lingkari)
b)
Sebagai Apoteker Pendamping ( langsung ke no.16)
Khusus Ajuan Sebagai Apoteker Penanggungjawab/Mandiri Dengan Modal Sendiri
:
11. Hari dan Jam Praktik
Khusus Ajuan Sebagai Apoteker Penanggungjawab Dengan Modal Dari Investor
12. Konfigurasi Modal
: Sebagian berupa penyertaan modal dari pemilik modal
13. Draft PKS Penyertaan Modal
:  Induk Perjanjian Kerjasama Penyertaan Modal
(Lampirkan)


14. Kompetensi Pendukung
:
15. Hari dan Jam Praktik
:
Rencana Usaha dan Permodalan
Lampiran 1, Lampiran 2 dan Lampiran 3
Sertifikat Managemen Apotek atau Keterangan dari Bidang VENTURA PD IAI JABAR
(sementara belum diberlakukan/situasional sesuai perkembangan)
Khusus Ajuan Sebagai Apoteker Pendamping (Lampirkan Bukti Pendukung)
[Ajuan sebagai Apoteker Pendamping hanya dapat dilakukan setelah Apoteker Penanggung Jawab yang bersangkutan
memperoleh SIPA (Pasal 24, PP51/2009)]
16. Pekerjaan Utama saat ini
(pilih)
URAIAN
Nama & No. SIPA - Apoteker
Penanggungjawab
No. & tgl SK Pengangkatan sbg
Apoteker Pendamping *)
Hari dan Jam Praktik
a)
b)
c)
Apoteker Bebas
PNS/Puskesmas di ……………………………………
Lainnya, sebutkan …………………………………….
Pendamping ke-1
Pendamping ke-2
Pendamping ke-3
:
:
:
VALIDASI
PENGURUS CABANG IKATAN APOTEKER INDONESIA
KAB/KOTA ………………………………………………..
Tanda tangan dan Nama Jelas
Cap & Tandatangan
(………………………………………………….…………………..)
(………………………………………………..…………………..)
*) Lampirkan SK Pengangkatan sebagai Apoteker Pendamping (Pasal 24, PP51/2009)
Halaman 7
dari 24
PAKET 1 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI APOTIK (anggota) – PD IAI JAWA BARAT
BERIKUT HANYA SEBAGAI CONTOH,
FORMAT TIDAK BERSIFAT MENGIKAT DAN BUKAN SUATU KETENTUAN BAKU
Contoh Format SK PENGANGKATAN
NAMA APOTEKER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN KEFARMASIAN
NOMOR SIPA dan ALAMAT PRAKTIK
SURAT KEPUTUSAN
APOTEKER PENANGGUNGJAWAB PELAYANAN KEFARMASIAN
Nomor : ………………………………………….
Tentang
PENGANGKATAN SEBAGAI (APOTEKER PENDAMPING / TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN)
ATAS NAMA ………………………….
Berdasarkan Pasal 20 dan Pasal 24 Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian, saya
…………………………………………., dengan SIPA Nomor : …………………………, dengan ini mengangkat Saudara :
Nama (dan gelar Lengkap)
Tempat, Tanggal Lahir
Nomor STRA/STRTTK
Nomor SIPA/SIKTTK
Alamat tinggal/domisili
:
:
:
:
:
Sebagai
:
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
……………………………………………………….
Berlaku s/d : ……………………………….
……………………………..……………..
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
Apoteker Pendamping / Tenaga Teknis Kefarmasian
Untuk melaksanakan tugas sebagai berikut :
1. Membantu menerima resep (atau copy resep) dan selanjutnya menyerahkannya kepada saya atau kepada
Apoteker yang sedang melaksanakan Praktik
2. Membantu melaksanakan penyiapan/peracikan/komponding sediaan obat dan selanjutnya menyerahkannya
kepada saya atau kepada Apoteker yang sedang melaksanakan Praktik.
3. Membantu melaksanakan administrasi pembelian, penyimpanan dan pengamanan sediaan di gudang obat
4. Membantu melaksanakan dokumentasi pelayanan kefarmasian.
5. Membantu melaksanakan informasi dan komunikasi kepada pasien (khusus bagi Apoteker Pendamping)
6. Lainnya ……………. (sesuai kewenangan berdasarkan peraturan perundangan)
Dimana semua pekerjaan kefarmasian tersebut di atas hanya dapat dilakukan pada saat saya dan/atau Apoteker
Praktik sedang ada di tempat serta di bawah tanggungjawab saya dan/atau Apoteker Praktik yang bersangkutan.
Di tempat saya melaksanakan praktik di alamat :
………………………………………………………………………………………………………………..
Demikian, Surat Keputusan ini saya buat dengan menjunjung tinggi Sumpah Jabatan saya selaku Apoteker.
Kab/Kota………………, ………………………….20 ……..
Tandatangan dan Stempel SIPA APJ
NAMA DAN GELAR LENGKAP
Nomor STRA
Halaman 8
dari 24
PAKET 1 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI APOTIK (anggota) – PD IAI JAWA BARAT
PETUNJUK PENGISIAN FORM
SK PENGANGKATAN SEBAGAI APOTEKER PENDAMPING/TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN
1.
Nomenklatur SK
2.
Nomor SK
: <nomor urut SK> / SK-APJ / <insial nama Anda>/<inisial kota/kab>/ Aping / <angka arab
bulan>/<angka arab tahun>
Contoh :
001/SK-APJ/AMS/PWK/Aping/10/2011
002/SK-APJ/AMS/PWK/TTK/10/2011
Kolom lain
: cukup jelas
Tugas
: apa yang menjadi tugas Aping, tidak dapat/tidak boleh dilakukan oleh TTK. Meskipun
berdasarkan pengalaman dan pengamatan yang bersangkutan mampu, akan tetapi TTK tersebut tidak diberi
kewenangan yang semain luas yang dapat melampauai hak undang-undang baginya. Bahkan diharapkan supaya
Apoteker Penanggungjawab dapat terus memperluas/memperbanyak tugas bagi Apoteker Pendamping
(termasuk penyerahan obat dan konseling) dalam rangka untuk membantu mempersiapkan diri melaksanakan
Praktik secara mandiri/bebas dan memimpin Apotek sendiri.
3.
4.
Halaman 9
dari 24
: cukup jelas
PAKET 1 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI APOTIK (anggota) – PD IAI JAWA BARAT
SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK PROFESI
Berdasarkan Pasal 21 ayat (2) huruf b Permenkes 889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik
dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah :
Nama dan gelar lengkap
Alamat domisili
Nomor STRA
: ………………………………..
: ………………………………..
: ………………………………..berlaku sampai dengan ……………..
Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar telah memilik tempat untuk dapat melaksanakan Praktik
Profesi sesuai dengan ketentuan yang berlaku dalam Kepmenkes 1027/MENKES/SK/IX/2004 tentang
Standar Pelayanan Kefarmasian di Apotek.
Alamat tempat Praktik :
…………………………………………………………………………………………………………………
Demikian Pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh
Surat Izin Praktik Apoteker.
Kab/Kota……………….., …………………………20…..
Yang Membuat Pernyataan,
Tandatangan diatas materai Rp 6000,-
……………………………………………………………………
Halaman 10
dari 24
PAKET 1 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI APOTIK (anggota) – PD IAI JAWA BARAT
SURAT KETERANGAN APOTEKER PENANGGUNGJAWAB PELAYANAN KEFARMASIAN
TENTANG TEMPAT PRAKTIK PROFESI BAGI APOTEKER …………………………………………..
Berdasarkan Pasal 21 ayat (2) huruf b Permenkes 889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik
dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah :
Nama dan gelar lengkap
: ………………………………..
Nomor SIPA
: ……………………………….. tertanggal ………………………..
Jabatan
: Apoteker Penanggungjawab
Alamat Tempat Praktik
: …………………………………………………………………………….
Dengan ini menerangkan bahwa tempat/alamat tersebut dapat dipergunakan oleh :
Nama dan gelar lengkap
: ………………………………..
Nomor STRA
: ……………………………….. berlaku sampai dengan ……………..
Untuk melaksanakan Praktik Profesi sebagai (pilih):
a. Apoteker Mandiri/Bebas
b. Apoteker Pendamping
Demikian Surat Keterangan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagai salah satu syarat untuk
memperoleh Surat Izin Praktik Apoteker atas nama yangbersangkutan.
Terima kasih !
Kab/Kota……………….., …………………………20…..
Yang Membuat Keterangan,
Tandatangan dan Stempel SIPA-APJ
……………………………………………………………………
Halaman 11
dari 24
PAKET 1 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI APOTIK (anggota) – PD IAI JAWA BARAT
SURAT REKOMENDASI KEMAMPUAN
SEBAGAI TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN
ATAS NAMA …………………………………………..
Berdasarkan Pasal 14 ayat (2) huruf d Permenkes 889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik
dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah :
Nama dan gelar lengkap
: ………………………………..
Nomor STRA
: ……………………………….. berlaku sampai dengan ……………..
Setelah melakukan penilaian terhadap kemampuan dalam bidang *):
a. Orientasi Pengetahuan bahan/obat/material
b. Peraturan perundangan yang berlaku terkait tugas dan fungsi TTK
c. Aspek orientasi administrasi perbekalan dan kepelayanan dasar
d. Orientasi Keterampilan peracikan/penyiapan/komponding sediaan obat
e. Orientasi Keterampilan/kerapihan dalam pengemasan dan etiketing
f. Aspek orientasi penyimpanan dan pengamanan sediaan obat di gudang
g. Aspek orientasi pemeliharaan kualitas obat
h. Kebersihan, kesehatan dan keselamatan lingkungan kerja
Dengan ini menyatakan memberikan REKOMENDASI kepada :
Nama dan gelar lengkap
: ……………………………….. (gelar bagi Ahli Madya/Sarjana Farmasi)
Tempat, tanggal lahir
: ………………………………..……………..
Alamat domisili
: ……………………………………………….telp/hp : ………….
Lulusan Sekolah/PTF/Tahun
: ………………………………………………………………………….
Sebagai salah satu syarat guna memperoleh Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK)
sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
Demikian Rekomendasi ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Terima kasih !
Kab/Kota……………….., …………………………20…..
Yang Menerbitkan Rekomendasi,
Tandatangan
……………………………………………………………………
Nomor STRA
*) Jika Apoteker memandang belum layak memenuhi kualifikasi, maka sebaiknya dilakukan pembinaan
sedemikian sehingga yang bersangkutan memenuhi standar minimal.
Halaman 12
dari 24
PAKET 1 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI APOTIK (anggota) – PD IAI JAWA BARAT
SURAT PERNYATAAN
BAHWA ……….(NAMA) …………
SIAP MELAKSANAKAN PEKERJAAN KEFARMASIAN
Berdasarkan Pasal 22 ayat (2) huruf b Permenkes 889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin
Kerja Tenaga Kefarmasian, saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah :
Nama dan gelar lengkap
: ………………………………..
Nomor STRA
: ……………………………….. berlaku sampai dengan ……………..
Setelah melakukan penilaian terhadap kesiapan teknis dalam bidang *):
a. Pengetahuan bahan/obat/material
b. Peraturan perundangan yang berlaku terkait tugas dan fungsi TTK
c. Aspek teknik administrasi perbekalan dan kepelayanan dasar (tekanan untuk ke Toko Obat Berizin)
d. Keterampilan peracikan/penyiapan/komponding sediaan obat (diutamakan dg tes praktik)
e. Standar pelayanan kefarmasian (diutamakan untuk di Toko Obat)
f. Dokumentasi/pencatatan pelayanan kefarmasian (diutamakan untuk di Toko Obat)
g. Keterampilan/kerapihan dalam pengemasan dan etiketing (diutamakan dg tes praktik)
h. Aspek teknik penyimpanan dan pengamanan sediaan obat di gudang
i. Aspek teknik pemeliharaan kualitas obat
j. Kebersihan dan kesehatan lingkungan kerja
Bahwa :
Nama dan gelar lengkap
Tempat, tanggal lahir
Nomor STRTTK
Alamat domisili
: ……………………………….. (gelar bagi Ahli Madya/Sarjana Farmasi)
: ………………………………..……………..
: ………………………………………………. Berlaku sampai dengan
: ……………………………………………….telp/hp : ………….
Dengan ini dinyatakan :
SIAP MELAKSANAKAN PEKERJAAN KEFARMASIAN SEBAGAI TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN.
Di Fasilitas (pilih) :
a. Tempat Praktik Pelayanan Kefarmasian (Apotek/Puskesmas/Klinik/BP/RSB/IFRS) yang saya pimpin
b. Sarana Distribusi Kefarmasian (PBF) di bawah tanggungjawab saya
c. Sarana Produksi (Farmasi/IOT/IKOT/IKOSMAKMIN) di bawah tanggungjawab saya
d. Toko Obat Berizin, dimana TTK tersebut berada di bawah asuhan saya.
Nama Sarana/Perusahaan
:
……………………………………………………
Alamat
:
……………………………………………………
Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagai salah satu persyaratan guna
memperoleh Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian (SIKTTK).
Terima kasih !
Kab/Kota……………….., …………………………20…..
Yang Membuat Pernyataan,
Tandatangan di atas Materai Rp 6000,……………………………………………………………………
Nomor STRA
*) Jika Apoteker memandang belum layak memenuhi kualifikasi, maka sebaiknya dilakukan pembinaan sedemikian
sehingga yang bersangkutan memenuhi standar minimal.
Halaman 13
dari 24
PAKET 1 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI APOTIK (anggota) – PD IAI JAWA BARAT
BERIKUT HANYA SEBAGAI CONTOH,
FORMAT TIDAK BERSIFAT MENGIKAT DAN BUKAN SUATU KETENTUAN BAKU
CONTOH PAPAN APOTEK
CONTOH PAPAN PRAKTIK APOTEKER
Berikut adalah dokumen Personal dalam melaksanakan Praktik Apoteker di Sarana Pelayanan Kefarmasian :
KOP SURAT-MENYURAT dan STEMPEL
(1) Surat Pesanan, Etiket, Copy Resep, Lembar Skrining, Komponding Obat dan PMR ber-’KOP’ atas
nama Diri Sendiri
(2) Stempel/Cap Nama atas Diri Sendiri (2 buah), Standar
(3)
(4)
(5)
(6)
Stempel-SIPA : utk penerbitan Surat Pesanan, Resep yg telah di-skrining, Copy Resep dll
Stempel-SIKA : utk penerbitan Surat Pesanan, Faktur Penjualan dari Apoteker-PBF ke Apoteker di
Pelayanan dll
Copy Resep ber-‘KOP’ atasnama Diri Sendiri, seperti (1)
Etiket ber-‘KOP’ atasnama Diri Sendiri, seperti (1)
Lembar Skrining, Komponding dan PMR ber-‘KOP’ atasnama Diri Sendiri, seperti (1)
Lain-lain yang diperlukan, atasnama Diri Sendiri, seperti (1)
Halaman 14
dari 24
PAKET 1 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI APOTIK (anggota) – PD IAI JAWA BARAT
G. PERANGKAT KENDALI SKP UNTUK MENGUKUR PENINGKATAN KOMPETENSI
LAPORAN KEGIATAN PRAKTIK PROFESI
UNTUK PENILAIAN SATUAN KREDIT PROFESI (SKP-PRAKTIK)
Kepada Yth,
PC IAI KAB/KOTA
………………………………………
FORMULIR MODEL
SKP-P 01
Untuk memenuhi ketentuan mengenai Satuan Kredit Profesi Praktik (SKP-Praktik) :
1. Nama Lengkap & Gelar
7. Alamat domisili/mukim
:
:
:
:
:
:
:
Jalan ……………………………..
8. Alamat tempat praktik
:
Jalan ……………………………..
2. No Anggota IAI Nasional
3. No Anggota IAI Jabar
4. No. Sertifikat Kompetensi
5. No. SIPA
6. No. KTP
*) Masih berlaku
Tertanggal :
Tertanggal :
RINCIAN PRAKTIK
a) Skrining Resep
b) Komponding
c) Pengerjaan PMR
d) Jurai (konseling) pasien
e) Penyerahan Obat/sediaan
f) Home Care/Residensial
DATA FAKTUAL
:
:
:
:
:
:
……….
Kasus Pasien
……….
Kasus Pasien
……….
Kasus Pasien
……….
Kasus Pasien
……….
Kasus Pasien
……….
Kasus Pasien
Catatan :
Harus dlm satu Kab/Kota
KETERANGAN
Semua dokumen ada
(lembar Skrining, komponding dan PMR dapat
diperoleh di Sekretariat PD IAI JAWA BARAT)
Harap diwaspadai ! Jangan sampai Saudara terlibat/menjalankan Praktik Panel Distribusi Obat ke Sarana Pelayanan Kesehatan lain
dan/atau ke tenaga kesehatan lain (dokter, bidan, perawat dll) kecuali yang dibenarkan oleh peraturan perundangan, karena dapat
berakibat dicabutnya Rekomendasi dan sangsi lain Organisasi (berdasar Surat Edaran PP IAI tanggal 20 Juni 2011)
PERNYATAAN
Dengan ini menyatakan bahwa :
1) Data yang saya sampaikan sebagaimana tersebut di atas adalah benar serta dapat dipertanggungjawabkan.
2) Jika dikemudian hari ternyata terbukti bahwa data dan informasi yang saya sampaikan tersebut tidak benar atau saya
rekayasa, saya bersedia menerima sangsi sesuai ketentuan organisasi.
Telah diverifikasi secara fisik oleh :
……………………, ………………………..20……
TIM REKOMENDASI CABANG
IKATAN APOTEKER INDONESIA
KAB/KOTA ……………………………
…………………………………………………………….
Ketua
Halaman 15
dari 24
Tanda tangan dan Nama Jelas
(………………………………….……………………………..)
PAKET 1 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI APOTIK (anggota) – PD IAI JAWA BARAT
PENGURUS CABANG IKATAN APOTEKER INDONESIA
KABUPATEN / KOTA ………………………
Nomor : ……….../UP SKP-P/PC_IAI/……./……./20…
Tanggal : …………………………………..
Kepada Yth,
PD IAI JAWA BARAT
Di Bandung
USULAN PERMOHONAN SERTIFIKAT SKP PRAKTIK
IKATAN APOTEKER INDONESIA DAERAH JAWA BARAT
FORMULIR MODEL
USKP-P 01
Untuk memenuhi ketentuan mengenai Satuan Kredit Profesi Praktik (SKP-Praktik) :
1. Nama Lengkap & Gelar
7. Alamat domisili/mukim
:
:
:
:
:
:
:
Jalan ……………………………..
8. Alamat tempat praktik
:
Jalan ……………………………..
2. No Anggota IAI Nasional
3. No Anggota IAI Jabar
4. No. Sertifikat Kompetensi
5. No. SIPA
6. No. KTP
*) Masih berlaku
Tertanggal :
Tertanggal :
RINCIAN PRAKTIK
a) Skrining Resep
b) Komponding
c) Pengerjaan PMR
d) Jurai (konseling) pasien
e) Penyerahan Obat/sediaan
f) Home Care/Residensial
g) Terlibat Panel Distribusi
DATA FAKTUAL
:
:
:
:
:
:
:
Catatan :
Harus dlm satu Kab/Kota
JUMLAH
SKOR
Keterangan
……….
Kasus Pasien
……….
Tiap 20 kasus pasien = 1 SKP
……….
Kasus Pasien
……….
Tiap 20 kasus pasien = 1 SKP
……….
Kasus Pasien
……….
Tiap 20 kasus pasien = 1 SKP
……….
Kasus Pasien
……….
Tiap 20 kasus pasien = 1 SKP
……….
Kasus Pasien
……….
Tiap 20 kasus pasien = 1 SKP
……….
Kasus Pasien
……….
Tiap 10 kasus pasien = 1 SKP
……….
Kasus
……….
Tiap 1 kasus pasien = - 10 SKP
(negatif)
PERNYATAAN
Dengan ini menyatakan bahwa :
Data yang disampaikan sebagaimana tersebut di atas adalah benar serta dapat dipertanggungjawabkan.
Verifikasi Administratif,
Verifikasi Teknis,
……………………, ………………………..20……
PENGURUS CABANG
IAI KAB/KOTA ……………………………
TIM REKOMENDASI CABANG
KAB/KOTA ……………………………
Tanda tangan dan Nama Jelas
…………………………………………………….
Ketua
…………………………………………………….
Ketua
Halaman 16
dari 24
(…………………………………………..)
PAKET 1 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI APOTIK (anggota) – PD IAI JAWA BARAT
H. LAMPIRAN POLA KERJASAMA PENYERTAAN MODAL UNTUK PENYELENGGARAAN APOTEK
Berikut adalah Draft Pola dan harus diterjemahkan ke dalam Bahasa Notariat
DRAFT POLA
PERJANJIAN KERJASAMA
PENYERTAAN MODAL
Pada hari __________, tanggal _______________, bertempat di ___________, Pihak-pihak di bawah ini:
1.
XXXA (tuliskan nama apoteker), apoteker di _________, berdasarkan Surat Tanda Registrasi Apoteker
(STRA) No. ___________ yang diterbitkan sesuai Peraturan Pemerintah No. 51 Tahun 2009 tentang
Pekerjaan Kefarmasian, beralamat kantor/tinggal di ___________________________________,
selanjutnya disebut “Apoteker”
Dan
2.
ABCINV (tuliskan nama orang atau perusahaan pemodal), sebuah perusahaan yang didirikan
berdasarkan hukum Indonesia (atau perorangan), berkantor pusat di ______________, selanjutnya
disebut “Investor”,
Dan pihak Apoteker dan Investor bersama-sama disebut “Para Pihak”,
Para Pihak dengan ini menerangkan bahwa:
a.
Pihak Apoteker adalah tenaga kefarmasian yang memiliki kewenangan dan kompetensi sebagai
Tenaga Kefarmasian dan karena itu berwenang penuh untuk melaksanakan pekerjaan kefarmasian
pada umumnya dan pekerjaan kefarmasian pada fasilitas pelayanan kefarmasian sesuai Peraturan
Pemerintah No.51 tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian berikut peraturan-peraturan perundangundangan pelaksananya;
b. Pihak Apoteker telah menyatakan maksud dan kehendaknya untuk mendirikan dan mengelola sebuah
fasilitas pelayanan kefarmasian dalam bentuk Apotek seperti yang tertuang di dalam Rencana Usaha
dan Permodalan tertanggal __________ ;
c.
Pihak Investor adalah badan hukum (atau perorangan) yang menguasai dan/atau memiliki
kewenangan berdasarkan hukum untuk bertindak bebas atas sejumlah aset dalam wujud barang
bergerak, barang tetap atau barang-barang modal lain yang seluruh atau sebagian darinya dapat
dimanfaatkan dan dipisahkan untuk penyelenggaraan dan pengembangan sebuah fasilitas pelayanan
sediaan farmasi dalam bentuk Apotek yang akan didirikan dan dimanfaatkan sepenuhnya oleh pihak
Apoteker;
d. Pihak Investor telah menyatakan maksud dan kehendaknya untuk memanfaatkan sebagian dari aset
termaksud pada butir c di atas untuk memperoleh bagian keuntungan atas penyelenggaraan fasilitas
pelayanan kefarmasian yang dilaksanakan oleh Apoteker.
Maka Para Pihak telah bersepakat untuk :
Menjalin kerjasama yang baik berdasarkan prinsip kesetaraan, keadilan dan keuntungan yang bertimbal-balik
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia, melalui Perjanjian Kerjasama
Penyertaan Modal Apotek (selanjutnya “Kerjasama”) dengan persyaratan, hak dan kewajiban sesuai apa yang
dituangkan di dalam pasal-pasal Kerjasama ini.
Halaman 17
dari 24
PAKET 1 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI APOTIK (anggota) – PD IAI JAWA BARAT
Pasal 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN
Kecuali secara tegas diberi makna berbeda, yang dimaksud di dalam Kerjasama dengan :
a.
Apoteker adalah sarjana farmasi yang telah lulus sebagai Apoteker dan telah mengucapkan sumpah
jabatan Apoteker, dan telah teregistrasi serta memperoleh Sertifikat Kompetensi dan Surat Ijin Praktik
Apoteker (SIPA) sesuai Peraturan Perundang-undangan yang berlaku;
b. Apotek adalah adalah sarana pelayanan sediaan farmasi yang didirikan oleh dan dimiliki oleh
Apoteker serta merupakan tempat dilakukan praktik kefarmasian oleh Apoteker sesuai Peraturan
Perundang-undangan yang berlaku, dan yang khusus dimaksud dalam Perjanjian Kerjasama ini adalah
yang beralamat di ……………………., (isilah alamat dengan lengkap termasuk kodepos)
c.
Investor adalah perorangan atau badan hukum yang telah menyatakan kesediaan, kesanggupan serta
kemampuannya untuk menyertakan sejumlah modal dan atau asset dan atau uang tertentu sebagai
pemasukan untuk penyelenggaraan Apotek sesuai persyaratan di dalam Kerjasama ini dan sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku;
d. Modal Investasi adalah sejumlah uang atau sesuatu yang dapat diuangkan yang diperlukan atau
dipergunakan oleh Apoteker untuk dapat menyelenggarakan Apotek menurut Kerjasama ini.
e.
Obat adalah semua jenis bahan-bahan yang secara sah dapat diperoleh dan digunakan oleh orang
dalam upaya pemeliharaan dan atau pemulihan kesehatan jasmani dan rohani, baik atas dasar
preskripsi (atau resep) dokter atau secara bebas, termasuk namun tidak terbatas pada bahan-bahan
tradisional dan kosmetika.
f.
Pasien adalah setiap anggota masyarakat umum yang memperoleh Obat melalui Apotek dan atas
petunjuk profesional Apoteker, baik berdasarkan preskripsi (atau resep) dokter maupun tanpa
preskripsi (atau resep) dokter, untuk digunakan dalam upaya pemeliharaan dan atau pemulihan
kesehatan jasmani dan rohani, atau setiap anggota masyarakat umum yang memperoleh jasa
konsultansi profesional kefarmasian dari Apoteker ;
Pasal 2
POKOK KERJASAMA
Apoteker berjanji untuk memberikan upaya terbaiknya untuk mempergunakan modal secara profesional dan
menguntungkan, baik dari segi usaha/bisnis maupun dari segi pelaksanaan profesi kefarmasian, dan pihak
Investor berjanji serta bersedia untuk menyertakan sejumlah uang dan atau aset lain miliknya yang dapat
dinilai dengan uang sebagai Modal Investasi untuk mendukung penyelenggaraan dan pengelolaan Apotek,
dengan pola pembagian keuntungan (profit sharing) sesuai persyaratan di dalam Kerjasama ini.
Pasal 3
PENYERTAAN MODAL OLEH INVESTOR
(1) Pihak Investor berjanji dan bersedia untuk mendukung penyelenggaraan Apotek oleh pihak Apoteker
melalui penyertaan Modal Investasi miliknya yang besarnya setara dengan nilai Rp.
_________________________
(2) Modal Investasi seperti yang dimaksud pada ayat (1) Pasal ini dapat berwujud atau berbentuk bendabenda tetap, benda-benda bergerak, dan/atau sejumlah dana dalam bentuk uang tunai, dengan rincian
seperti yang tertuang pada Lampiran 1 yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Kerjasama ini.
(3) Investor berjanji untuk menyediakan, menyetorkan dan/atau menyerahkan kekuasaan dalam keadaan
siap-pakai Modal Investasi seperti yang dimaksud pada ayat (2) Pasal ini kepada Apoteker selambatlambatnya dalam tenggang waktu ____ bulan setelah penandatanganan Kerjasama ini.
Halaman 18
dari 24
PAKET 1 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI APOTIK (anggota) – PD IAI JAWA BARAT
Pasal 4
(1) Para Pihak sepakat bahwa jangka waktu penyertaan modal seperti yang dimaksud pada ayat (1) dan (2)
pasal ini adalah _____ tahun sejak penyerahan Modal Investasi itu kepada pihak Apoteker sesuai jadual
dan pola pembagian keuntungan yang dimuat di dalam Lampiran 2 Kerjasama yang merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari Kerjasama ini.
(2) Pihak Apoteker berjanji untuk memberikan upaya terbaik secara profesional dan secara bisnis dalam
penyelenggaraan usaha Apotek dan memulai pelaksanaan pembagian keuntungan dengan pihak Investor
dalam jangka waktu ____ tahun setelah penyerahan Modal Investasi seperti yang dimaksud pada ayat (1)
Pasal ini.
(3) Rincian dan jadual pembagian keuntungan hasil pengelolaan Apotek sebagai usaha hasil kesepakatan para
Pihak dituangkan di dalam Lampiran 3 Kerjasama ini
Pasal 5
INDEPENDENSI PROFESIONAL APOTEKER
(1) Para pihak menyadari sepenuhnya bahwa pihak Apoteker memiliki independensi penuh untuk
menjalankan profesi dan praktik kefarmasian pada Apotek, khususnya dalam penyediaan dan
penyelenggaraan fasilitas pelayanan sediaan farmasi kepada Pasien di Apotek, baik melalui penyediaan
Obat dan produk kefarmasian lain maupun melalui penyediaan dan pemberian layanan kefarmasian
kepada Pasien ;
(2) Para pihak menyadari sepenuhnya bahwa pihak Apoteker memiliki kewenangan penuh untuk menguasai
seluruh perbekalan farmasi dan seluruh tatanan pelaksanaan praktik kefarmasian di Apotek tanpa campur
tangan dalam bentuk dan/atau cara apapun dari Investor atau pihak ketiga.
(3) Para pihak menyadari sepenuhnya bahwa dalam keadaan tertentu pihak Apoteker memiliki kewenangan
penuh untuk mengamankan dan/atau memindahtangankan sebagian atau seluruh perbekalan
kefarmasian kepada Apoteker lain yang sah atau dalam rangka penyerahan kepada institusi Pemerintah
yang berwenang berdasarkan Undang-undang tanpa syarat dan/atau tanpa meminta persetujuan dalam
bentuk apapun dari Investor.
(4) Para pihak menyadari sepenuhnya bahwa pemindahtanganan sebagian atau seluruh perbekalan
kefarmasian kepada Apoteker lain yang sah sebagaimana dimaksud pada ayat (3) Pasal ini hanya dapat
dilakukan kepada Apoteker yang telah memiliki STRA dan SIPA sesuai dengan peraturan perundangan
yang berlaku serta yang berhak mengendalikan sebagian atau seluruh penyelenggaraan praktik
kefarmasian di Apotek.
(5) Para Pihak menyadari sepenuhnya bahwa Apoteker yang memperoleh pemindahtanganan perbekalan
kefarmasian seperti yang dimaksud pada Ayat (4) Pasal ini dapat menyusun Kerjasama Baru dengan
Investor, baik berdasarkan ketentuan-ketentuan dalam Kerjasama ini, atau melalui pembentukan
perjanjian kerjasama baru.
(6) Para pihak menyadari sepenuhnya bahwa untuk dan dalam rangka pengamanan dan/atau dalam rangka
penyerahan perbekalan kefarmasian kepada institusi Pemerintah yang berwenang, maka institusi
semacam itu pada dasarnya tidak berwenang untuk mengendalikan sebagian atau seluruh
penyelenggaraan praktik kefarmasian di Apotek kecuali setelah dipenuhinya seluruh ketentuan menurut
ayat (4) Pasal ini.
(7) Para pihak menyadari sepenuhnya bahwa hak serta kewenangan Investor dalam pengelolaan Apotek
hanya terbatas pada upaya pemanfaatan modal dalam rangka pengembangan Apotek sebagai usaha/bisnis.
Halaman 19
dari 24
PAKET 1 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI APOTIK (anggota) – PD IAI JAWA BARAT
Pasal 6
HAK DAN KEWAJIBAN APOTEKER
(1) Apoteker berkewajiban dan bertanggungjawab penuh untuk penyelenggaraan Apotek dan pemenuhan
sediaan Obat bagi Pasien sebagaimana yang ditetapkan oleh Undang-undang;
(2) Apoteker berkewajiban untuk dan bertanggungjawab atas penyelenggaraan Apotek secara profesional dan
bertanggungjawab, baik dari segi manajemen internal Apotek maupun dari segi manajemen pelayanan
terhadap Pasien;
(3) Apoteker berkewajiban serta bertanggung jawab untuk menyelenggarakan sistem informasi keuangan dan
sistem informasi pengelolaan usaha secara benar dan akurat berkenaan dengan penyelenggaraan Apotek,
termasuk namun tidak terbatas pada pencatatan, perhitungan, dan penetapan besarnya pembagian
keuntungan dengan pihak Investor;
(4) Apoteker berkewajiban untuk senantiasa menjaga kerahasiaan informasi baik yang menyangkut rahasia
kedokteran maupun rahasia kefarmasian;
(5) Apoteker berhak untuk, dengan sepengetahuan dan sesuai peruntukan yang disepakati bersama Investor,
menggunakan Aset Investasi sesuai dengan rencana kerja dan rencana usaha penyelenggaraan Apotek
selama masa berlakunya Kerjasama.
(6) Apoteker berhak untuk secara independen menentukan persyaratan dan mengangkat tenaga kefarmasian
lain yang akan bekerja pada Apotek sebagai Apoteker Pendamping atau Tenaga Teknis Kefarmasian.
Pasal 7
HAK DAN KEWAJIBAN INVESTOR
(1) Investor berkewajiban untuk menjamin keabsahan hak dan status hukum setiap dan seluruh Aset
Investasi yang disertakan melalui Kerjasama ini, serta membebaskan pihak Apoteker dari semua tuntutan
hukum dan non-hukum dari pihak ketiga terhadap Aset Investasi.
(2) Investor berkewajiban untuk menghormati dan mematuhi kewenangan, independensi dan profesionalitas
Apoteker dalam penyelenggaraan Apotek pada umumnya serta melaksanakan tugas dan kewajiban profesi
kefarmasian pada khususnya.
(3) Dengan memperhatikan ketentuan Pasal 6 ayat (3) Kerjasama ini, pihak Investor berhak untuk
memperoleh akses dan/atau meminta keterangan atas substansi dari sistem informasi keuangan dan
sistem informasi usaha yang dibuat oleh Apoteker serta berhak mengajukan saran serta pandangan untuk
pengembangan Apotek dari segi usaha/bisnis.
(4) Investor berhak untuk mengajukan usul dan pandangan, serta dengan persetujuan tertulis dari pihak
Apoteker, merealisasikan pengembangan bidang-bidang usaha di luar bidang kewenangan dan
pelaksanaan profesi kefarmasian namun yang diselenggarakan dalam rangka peningkatan kualitas
pelayanan kepada Pasien dan konsumen lain di dalam lingkup atau kawasan Apotek sebagai bagian dari
penyertaan investasinya;
(5) Dengan sepengetahuan dan persetujuan tertulis dari Apoteker, Investor dapat mengusulkan persyaratan
atas tenaga-tenaga non-tenaga kefarmasian untuk diangkat oleh Apoteker untuk bekerja sebagai tenaga
pendukung dalam penyelenggaraan Apotek
Halaman 20
dari 24
PAKET 1 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI APOTIK (anggota) – PD IAI JAWA BARAT
Pasal 8
PELAKSANAAN KEWAJIBAN APOTEKER
(1) Dengan memperhatikan keadaan-keadaan khusus seperti yang dimaksud pada Pasal 9 Kerjasama ini,
apabila pihak Apoteker mengalami kelambatan dan atau kegagalan dan/atau tidak berhasil memenuhi
kewajiban untuk melaksanakan pembagian keuntungan bagi Investor sesuai kesepakatan yang dimuat di
dalam Lampiran 3 Kerjasama ini, maka pihak Investor berhak untuk meminta Pihak Apoteker untuk
meninjau kembali kesepakatan mengenai pembagian keuntungan, serta mengusulkan suatu penjadualan
ulang dan/atau perubahan pola pembagian keuntungan yang harus dipenuhi oleh pihak Apoteker dan
dituangkan sebagai Lampiran baru yang menggantikan Lampiran 3 Kerjasama ini;
(2) Apabila setelah jangka waktu tertentu, pihak Apoteker belum berhasil memenuhi kewajiban untuk
melaksanakan pembagian keuntungan sesuai jadual dan pola pembagian keuntungan baru yang dimaksud
pada ayat (1) Pasal ini, maka pihak Investor berhak untuk menuntut pengembalian seluruh Modal
Investasi yang disertakan oleh pihak Investor
Pasal 9
KEADAAN MEMAKSA
(1) Dalam hal salah satu Pihak menghadapi situasi dan atau peristiwa yang tidak dapat diduga sebelumnya
ketika Kerjasama ini disepakati dan tidak mungkin baginya untuk mencegah terjadinya situasi dan/atau
peristiwa semacam itu, termasuk namun tidak terbatas pada peristiwa bencana alam, kebakaran,
peperangan, huru-hara dan pertikaian massal, pemogokan ketenagakerjaan, kebijaksanaan dan aturan
negara, yang mengakibatkan Pihak tersebut tidak mungkin melaksanakan kewajibannya berdasarkan
Kerjasama ini baik sebagian ataupun seluruhnya, baik untuk sementara waktu atau untuk waktu yang
tidak terbatas, maka Pihak tersebut harus memberitahukan Pihak yang lain dalam waktu yang sesingkatsingkatnya serta memperoleh persetujuan dari Pihak yang lain bahwa Kerjasama menghadapi situasi
Keadaan Memaksa.
(2) Pihak yang mengklaim Keadaan Memaksa harus tetap berupaya seoptimal mungkin untuk meminimalisasi
kerugian yang dapat timbul akibat keadaan memaksa tersebut;
(3) Apabila situasi seperti yang dimaksud pada ayat (1) Pasal ini dipenuhi, maka para Pihak dapat bersepakat
untuk menunda pelaksanaan Kerjasama atau suatu prestasi yang terbit darinya, atau mengakhiri
Kerjasama dan membuat kesepakatan-kesepakatan baru mengenai kedudukan masing-masing Pihak.
Pasal 10
PENGALIHAN HAK DAN KEWAJIBAN
Dikecualikan untuk Pasal 5, para Pihak menyadari sepenuhnya bahwa Kerjasama ini bersifat pribadi dan atas
dasar kepercayaan serta itikad baik, dan karena itu pengalihan hak dan kewajiban yang terbit dari Kerjasama
ini, baik sebagian ataupun seluruhnya, oleh salah satu Pihak kepada pihak ketiga hanya dianggap mengikat
para Pihak apabila diketahui dan disetujui secara tertulis oleh Pihak yang lain.
Pasal 11
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
(1) Setiap dan semua perselisihan, perbedaan penafsiran dan/atau sengketa di antara para Pihak yang terbit
dari Kerjasama ini, pada dasarnya akan diselesaikan dengan cara musyawarah untuk mencapai mufakat
dan didasarkan pada prinsip itikad baik dan keadilan;
(2) Apabila penyelesaian perselisihan, perbedaan penafsiran dan/atau sengketa yang dimaksud pada ayat (1)
Pasal ini tidak dapat mencapai mufakat, maka para Pihak sepakat untuk menyelesaikan perselisihan di
Pengadilan Negeri ___________________
Halaman 21
dari 24
PAKET 1 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI APOTIK (anggota) – PD IAI JAWA BARAT
Pasal 12
ALAMAT-ALAMAT RESMI PARA PIHAK
Semua korespondensi yang dilangsungkan di antara para Pihak dalam rangka pelaksanaan Kerjasama ini harus
disampaikan ke alamat-alamat resmi di bawah ini:
(a) Untuk pihak Apoteker:
_______________________________________________________________
(b) Untuk pihak Investor:
___________________________________________________________________
Pasal 13
KETENTUAN PENUTUP
(1) Kerjasama ini mulai berlaku dan mengikat para Pihak sejak tanggal penandatangan terakhir oleh salah
satu Pihak, dan berlaku selama ___ tahun.
(2) Pengakhiran Kerjasama akibat berakhirnya masa berlaku dan/atau akibat dari sebab-sebab lain tidak
dapat dipergunakan sebagai alasan apapun untuk menguasai sebagian atau seluruh perbekalan
farmasi beserta pengendalian penyelenggaraan praktik kefarmasian oleh Investor.
(3) Para pihak dapat memperpanjang masa berlaku Kerjasama ini, baik dengan persyaratan-persyaratan
yang sama, atau dengan perubahan-perubahan yang dituangkan pada perjanjian Kerjasama baru.
PIHAK APOTEKER
PIHAK INVESTOR
(____________________________)
(_______________________________)
Halaman 22
dari 24
PAKET 1 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI APOTIK (anggota) – PD IAI JAWA BARAT
I. LAMPIRAN TAMBAHAN (PENGAYAAN)
Yang perlu diperhatikan adalah prinsip penataan yang dapat menjamin keamanan sediaan dan
mekanisme pelayanan kefarmasian yang beorientasi pada Pharmaceutical Care.
1) RUANG PRAKTIK APOTEKER (Mandiri/Individual)
2) RUANG PRAKTIK DALAM SUATU APOTEK LENGKAP
Halaman 23
dari 24
PAKET 1 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI APOTIK (anggota) – PD IAI JAWA BARAT
3) STANDAR PROSEDUR PELAYANAN (Kepmenkes 1027/2004)
Halaman 24
dari 24
PAKET 1 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI APOTIK (anggota) – PD IAI JAWA BARAT