Form P1-8 Kepada Lampiran - Berinvestasi di Kota Pekalongan

Form P1-8
Lampiran
Perihal
: 1 (satu) bendel
: Permohonan Surat Izin
Penyelenggaraan Optik
Kepada
Yth. Walikota Pekalongan
Cq. Kepala Badan Penanaman Modal dan
Pelayanan Perizinan Terpadu
Kota Pekalongan
di
PEKALONGAN
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
…………………………………………….............................………..
Selaku
:
Pemilik Sarana/Penanggung Jawab *)
Tempat / Tanggal Lahir
:
…………………………………………….............................………..
Alamat
:
…………………………………………….............................………..
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat izin Penyelenggaraan Optik
dengan alamat :
………….....................…………………………………………........…………………..…………….
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :
1.
Salinan/fotocopy Akte Pendirian Perusahaan dari Notaris
2.
Fotocopy Ijazah Pendidikan Refraksionis Optisien yang diakui Departemen Kesehatan
3.
Fotocopy KTP atau surat keterangan dari pejabat setempat yang berwenang yang menyatakan
bahwa pemohon adalah penduduk dan bertempat tinggal tetap di wilayah kewenanganannya
(untuk pemohon perorangan)
4.
Salinan/fotocopy izin gangguan dari Pemerintah Kota
5.
Mempunyai Rekomendasi/persetujuan lokasi dari Kepala Dinas Kesehatan
6.
Surat pernyataan yang ditandatangani oleh calon penanggung jawab optikal yang akan
didirikan yang menyatakan bahwa ia bersedia menjadi penanggung jawab optikal
7.
Denah bangunan dan denah lokasi
8.
Daftar peralatan yang dimiliki
9.
Daftar tenaga yang bekerja pada optikal
10. Surat keterangan berbadan sehat dari dokter
11. Surat pernyataan pemohon (bermeterai cukup) yang menyatakan tunduk dan patuh pada
ketentuan-ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian permohonan ini kami ajukan dengan harapan dapat dikabulkan. Atas terkabulnya
permohonan ini kami sampaikan terima kasih.
Pekalongan, ……………………
Pemohon,
……………………………….
*) Coret yang tidak perlu
SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENJADI PENANGGUNGJAWAB OPTIKAL
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
…………………….....................………………………………
Tempat/tanggal lahir
:
…………………….....................………………………………
Jabatan
:
…………………….....................………………………………
Alamat rumah
:
…………………….....................………………………………
…………………….....................………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa kami bersedia menjadi penanggungjawab Optikal
………………………………………................................................................……..
Pernyataan ini kami buat untuk mengajukan permohonan Surat Ijin
Penyelenggaraan Optik di Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kota Pekalongan.
Demikian surat permohonan ini kamu buat dengan sesungguhnya, apabila tidak
benar kami bersedia menerima sanksinya.
Pekalongan, ………………………
Yang membuat pernyataan,
Materai
Rp. 6000,(…………………………..)
SURAT PERNYATAAN
TUNDUK KEPADA PERATURAN PERUNDANGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
…………………………………….....................………………
Tempat/tanggal lahir
:
…………………………………….....................………………
Alamat rumah
:
…………………………………….....................………………
…………………………………….....................………………
Dengan ini menyatakan bahwa dalam melaksanakan praktek, kami akan
senantiasa tunduk kepada peraturan perundangan yang berlaku.
Pernyataan ini kami buat untuk mengajukan permohonan Surat Ijin
Penyelenggaraan Klinik Kecantikan di Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kota
Pekalongan.
Demikian surat permohonan ini kamu buat dengan sesungguhnya, apabila
tidak benar kami bersedia menerima sanksinya.
Pekalongan, ………………………
Yang membuat pernyataan,
Materai
Rp. 6000,(…………………………..)
BLANKO PEMERIKSAAN BERKAS PERMOHONAN RUMAH BERSALIN
Pemohon
:
Alamat
:
NO.
PERSYARATAN
1.
Salinan/fotocopy Akte Pendirian Yayasan
Berbadan Hukum dari Notaris (Apabila
berbentuk Badan Hukum).
2.
Bagi pemohon perorangan diperlukan riwayat
pengalaman kerja yang disahkan oleh instansi
tempat yang bersangkutan bekerja.
3.
Salinan/fotocopy
Pemerintah Kota.
4.
Izin Lokasi/Rekomendasi dari Kepala Dinas
Kesehatan Kota.
5.
Daftar tenaga profesi kesehatan dan struktur
organisasi pelayanan yang diuraikan dalam
pembagian
tugas
dan
fungsi
dalam
penyelenggaraan pelayanan.
6.
Salinan/fotocopy surat izin praktek dokter
setempat sebagai penanggung jawab.
7.
Salinan/fotocopy Surat Izin Bidan dan Ijazah
Paramedis (Perawat/Bidan).
8.
Denah bangunan dan denah lokasi.
9.
Surat Pernyataan pemohon (bermaterai cukup)
yang menyatakan tunduk dan patuh pada
ketentuan – ketentuan peraturan perundang –
undangan yang berlaku.
Izin
Diterima tanggal
:
Selesai diperiksa tanggal
:
Catatan Pemeriksa
:
Gangguan
ADA
TIDAK
KETERANGAN
dari
Pemeriksa
................................
BERITA ACARA PEMERIKSAAN IZIN OPTIK
Pada hari ini
tanggal
Tim Perizinan Badan Pelayanan
Perizinan Terpadu Kota Pekalongan berdasarkan surat tugas Kepala Badan Pelayanan Perizinan
Terpadu Kota Pekalongan No.
Tanggal
telah melakukan pemeriksaan tempat
dan kelengkapan persayaratan Permohonan izin bagi :
Nama:
Alamat:
Tim Pemeriksa:
1.
2.
3.
Nama
:
Pangkat
4.
Nama
:
:
Pangkat
:
NIP.
:
NIP.
:
Nama
:
Nama
:
Pangkat
:
Pangkat
:
NIP.
:
NIP.
:
Nama
:
Pangkat
:
NIP.
:
5.
Hasil Pemeriksaan adalah sebagai berikut :
No.
Rincian
Persyaratan
Kenyataan
PENILAIAN
TMS
1.
Persyaratan
Bangunan
2.
Persyaratan
Peralatan
3.
Persyaratan
Ketenagaan
4.
Kelengkapan
Administrasi
Ket : TMS : Tidak Memenuhi Syarat; MS : Memenuhi Syarat
MS
KESIMPULAN :
•
Memenuhi Persyaratan Minimal
•
Belum Memenuhi persyaratan minimal
Saran Untuk Perbaikan :
1. ...........................................................................................................................................................
2. ...........................................................................................................................................................
3. ...........................................................................................................................................................
4. ...........................................................................................................................................................
5. ...........................................................................................................................................................
Demikian Berita Acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.
Berita Acara ini dibuat rangkap 2 (dua) dan dikirimkan kepada :
1. Pemohon
2. Arsip
Pekalongan
Yang Membuat Berita Acara ini :
Mengetahui,
Pemohon
1.
NIP.
2.
NIP.
3.
NIP.
________________________
4.
NIP.