Nomor

Nomor
:
Lampiran :
Perihal
: Permohonan Ijin Usaha SPA
Denpasar, .....................
Kepada Yth
Walikota Denpasar
Cq. Ka. Dinas Penanaman Modal dan
PTSP Kota Denpasar
diDenpasar
Dengan ini kami mengajukan permohonan ijin untuk melaksanakan kegiatan Ijin Usaha
Sehat Pakai Air (SPA) (baru, hilang, rusak) *) di Kota Denpasar dengan data dan dokumen yang
dilampirkan sebagai berikut :
I. Ketentuan Umum
A. Ketentuan Pemohon dan Perusahaan :
a. Pemohon
a. Nama lengkap pemohon
(penanggungjawab
Perusahaan/Direksi)
: .………………………………….
b. Alamat rumah
: Jl. ………..………………………
Kelurahan
: ……………….....................…….
Kecamatan
: ………………………….……….
c. Telepon/Faximile
: ………….……………………….
b. Perusahaan :
a. Nama Perusahaan
: ………………………………….
b. Alamat lengkap
: ………………………………….
c. Telepon/Faximile
: ………………………………….
d. Bentuk Hukum Perusahaan : PT, CV, Firma, Koperasi, Yayasan *)
e. Perusahaan dalam rangka
: - PMDN
- PMA
- Non PMDN/Non PMA
f. Nama Notaris dan Nomor
pendirian perusahaan
: ………………………………….
g. Kegiatan Usaha Pokok
(sebutkan sesuai dalam
Akte pendirian perusahaan) : ………………………………….
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Alamat lokasi
Luas tanah
Luas bangunan
Surat Ijin Lokasi Nomor
Surat Ijin Prinsip Nomor
Surat Ijin Undang Undang
Gangguan (HO) Nomor
7. Surat Ijin Mendirikan
Bangunan Nomor
8. Surat Peruntukan Lahan
Hak Guna Bangunan
(HGB) Nomor
:
:
:
:
:
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
: ……………………........……………….
: ……………………..……….…………..
: ……….............................……............…
dari Badan Pertanahan Nasional
9. Luas Gudang
: …………………….............….M2
10. Fasilitas dalam Bangunan/Gedung :
a) Pendingin ruang (AC)
: Ya/Tidak *)…………..…Buah
b) Eskalator/tangga berjalan
dengan tenaga mesin
: Ya/Tidak *)…….……….Buah
c) Lift
: Ya/Tidak *)…….……….Buah
II. Nilai Investasi :
A. Modal Tetap :
1. Tanah
2. Bangunan/Gedung
3. Mesin/Peralatan
4. Lain-lain :
…………………………………..
…………………………………..
B. Modal Kerja :
C. Sumber Modal :
1. Modal Sendiri
2. Pinjaman
3. - Bank Dalam Negeri : Nama
Alamat
- Bank Luar Negeri : Nama
Alamat
:Rp ………………………….
:Rp ………………………….
:Rp ………………………….
:Rp ………………………….
:Rp ………………………….
:Rp ………………………….
:Rp…………………………….
:Rp ………………………….
:Rp ………………………….
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
III. Keterangan Lain :
Dokumen yang dilampirkan :
a.
b.
c.
d.
e.
Salinan IMB beserta gambar yang telah disyahkan (dilegalisir);
Salinan NPWP;
Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain);
Data Fasilitas Usaha yang dimohonkan;
Salinan Akte Pendirian Perusahaan (bagi yang berbadan hukum) yang telah
disahkan Menkumham (PT) atau akte notaris yang telah didaftarkan di
Pengadilan Negeri (CV, Fa)
f. Salinan KTP / Keterangan Domisili
g. Salinan Bukti Pemilikan dan Penguasaan Tanah;
h. Salinan SITU/HO yang dilegalisir
i. Sertifikat pelatihan tenaga terapis dari lembaga pendidikan dan pelatihan;
j. Surat Pernyataan Menggunakan kosmetika perawatan SPA yang terdaftar
dalam BPOM (Badan Pengawasan Obat dan Makanan)
Permohonan Ijin karena rusak
Permohonan Ijin karena hilang
: dilampiri Sertifikat yang telah rusak
: dilampiri dengan Surat Keterangan
dari Kepolisian
Legalisir
: dilampiri KTP dan ijin Asli
Demikian Surat Permohonan Ijin ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dan apabila
ternyata tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan perundangundangan yang berlaku.
………………………Tahun……...
meterai Rp 6.000,-
-------------------------------------Nama Lengkap Pemohon
Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
LAMPIRAN PERMOHONAN IJIN PRINSIP
PENYELENGGARAAN PELAYANAN SPA
DATA PENYELENGGARAAN PELAYANAN SPA YANG AKAN DIBANGUN
I.
II.
III.
UMUM :
Nama Badan Hukum Usaha (Akta)
Nama Usaha (Merek / Lisensi)
Lokasi Tempat Usaha
Jalan
Desa / Kelurahan
Kecamatan
Kota
Propinsi
Telp / Fax
Nama Pemohon (KTP)
Alamat Pemohon (KTP)
Jabatan (Akta)
Telp / Fax
NPWP
Luas
Lahan
Bangunan
Tempat Usaha
: ..........................................................................................
: ..........................................................................................
PHISIK BANGUNAN
:
Ruang Penerimaan Konsumen
Ruang Konsultasi
Ruang Perawatan
Ruang Steam atau Sauna
:
:
:
:
ada/tidak ada
ada/tidak ada
ada/tidak ada
ada/tidak ada
Ukuran / luas
Ukuran / luas
Ukuran / luas
Ukuran / luas
m2
m2
m2
m2
Ruang Fitness
Ruang Indoor atau Outdoor
:
:
ada/tidak ada
ada/tidak ada
Ukuran / luas
Ukuran / luas
m2
m2
Ruang Berendam
Ruang Administrasi
Ruang Karyawan
Ruang Loker Tamu
Ruang Loker Karyawan
Ruang Ibadah
Kolam Renang
Tempat Tinggal (destination SPA)
Pos Keamanan
Toilet
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
ada/tidak ada
ada/tidak ada
ada/tidak ada
ada/tidak ada
ada/tidak ada
ada/tidak ada
ada/tidak ada
ada/tidak ada
ada/tidak ada
ada/tidak ada
Ukuran / luas
Ukuran / luas
Ukuran / luas
Ukuran / luas
Ukuran / luas
Ukuran / luas
Ukuran / luas
Ukuran / luas
Ukuran / luas
Ukuran / luas
m2
m2
m2
m2
m2
m2
m2
m2
m2
m2
: ..........................................................................................
: .........................................................................................
: ..........................................................................................
: ..........................................................................................
: ..........................................................................................
: .........................................................................................
: .........................................................................................
: .........................................................................................
: .........................................................................................
: ........................................................................................
: ........................................................................................
: .........................................................................................
: ........................................................................................
: ........................................................................................
RENCANA PENYERAPAN / PENGGUNAAN TENAGA KERJA :
Tenaga Terapis yang memiliki
sertifikat kompetensi dari Departemen
Pendidikan Nasional
: ......................................................................................
Tenaga Konsultan terapis (WNI/WNA)
yg memiliki ijin dari Dinas Tenaga Kerja : ........................................................................................
Tenaga Medis sebagai konsultan
Tenaga administrasi
Tenaga Kerja Lainnya
: ........................................................................................
: ........................................................................................
: ........................................................................................
IV.
RENCANA PEMANFAATAN PERALATAN DAN KOSMETIKA YANG AKAN DIGUNAKAN
Jenis Peralatan yang digunakan
:
1. ........................................................................
2. ..................................................................
3. ..................................................................
4. ..................................................................
5. ..................................................................
Jenis Kosmetika yang digunakan
V.
1. ...................................................................
2. ...................................................................
3. ...................................................................
4. ...................................................................
5. ...................................................................
RENCANA PEMBIAYAAN PEMBANGUNAN SPA :
A. Modal Tetap
Pembelian / Sewa Tanah
Bangunan
Mesin / Peralatan & Suku Cadang
Lain – lain
Jumlah
B. Modal Kerja
Modal Awal untuk beroperasi
Jumlah
C. Sumber Pembiayaan
Modal Sendiri
Modal Pinjaman
Jumlah
VI.
:
: ..........................................................................................
: ..........................................................................................
: …………………………………………………………..
: …………………………………………………………..
: …………………………………………………………..
: …………………………………………………………..
: …………………………………………………………..
: …………………………………………………………..
: ..........................................................................................
: .........................................................................................
: .........................................................................................
RENCANA PENYELESAIAN PEMBANGUNAN :
Pembangunan dimulai
Selesai
Masa Operasi Percobaan
Operasi Komersil
: ……
: …….
: …….
: ……
Bulan ……
Bulan …….
Bulan .........
Bulan .........
Tahun …………………
Tahun …………………
Tahun ............................
Tahun ............................
Denpasar,…………………….
Pemohon,
(…………………………………………)
KOP SURAT PERUSAHAAN
(untuk badan usaha berbadan hukum atau tidak berbadan hukum)
Atau
NAMA DAN ALAMAT PENGUSAHA
(untuk usaha perseorangan)
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama
2. Jabatan
3. Tempat/Tanggal Lahir
4. Alamat
5. Telepon
:
:
:
:
:
dengan ini menyatakan bahwa:
a. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan ini adalah benar dan sah.
b. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan
tidak benar dan sah, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan maupun
tekanan dari pihak manapun juga.
Denpasar,
Pemohon
Materai
6000,-
(........................................)