Formulir Izin Rumah Sakit

Nomor
:
Lampiran
: Satu Berkas
Perihal
: Permohonan Izin RS Tipe C dan D
Kepada Yth :
Bapak Bupati Agam
Cq.
Ibu Kepala Kantor Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Kabupaten Agam
Di
Tempat
Dengan ini kami sampaikan permohonan izin untuk mendirikan RS Tipe C dan D dengan data
sebagai berikut :
Nama RS
: ………………..………………………………………
Alamat
: Jalan………………………………………………….
Kelurahan ……………………………………………
Kenagarian …………………………………………..
Kecamatan …………………………………………..
Kabupaten Agam
Nama Penanggung Jawab
: ………………………………………………….
Alamat
: ………………………………………………………
………………………………………………………
……………………………………………………….
Pekerjaan
: ………………………………………………………
No Telp/HP
: ………………………………………………………
Dengan lampiran lengkap masing-masing rangkap 3 (tiga) :
1. Fotocopy KTP
2. Fotocopy Akta pendirian yayasan
3. Studi Kelayakan
4. Status kepemilikan
5. Rekomendasi izin mendrikan Rumah Sakit dari Dinas Kesehatan
6. Fotocopy Izin Gangguan
7. Dokumen lingkungan yang sesuai
8. Fotocopy luas tanah dan sertifikatnya
9. Penanaman
10. Fotocopy izin mendirikan bangunan (IMB)
11. Fotocopy SKTU
12. Fotocopy denah bangunan
13. Daftar Peralatan medis dan non medis
14. Surat pernyataan dari penanggung jawab/pimpinan Rumah Sakit
15. Daftar ketenangan medis dan paramedis dan uaraian tugas
16. Data kepegaawaian penanggung jawab Rumah Sakit
17. Data Kepegawaian Dokter dan paramedis
18. Fotocopy standar operasional prosedur pelayanan Rumah Sakit
19. Pas photo 3x4 3 Lembar
20. Materai 6000 sebanyak 2 lembar
21. Daftar obat yang digunakan
22. Ambulance
23. Hasil Pemeriksaan kualitas air yang masih berlaku
24. Struktur organisasi/daftar ketenagan dan uraian tugas
25. SIP Dokter, perawat, bidan dilegalisir oleh pejabat yang berwenang
26. SIP Apotik
27. Fotocopy NPWP
Demikialah permohonan ini dibuat dengan harapan dapat disetujui.
……………………, ………………. 20…..
Materai 6000
……………………………
Tembusan Kepada Yth :
1. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Sumatera Barat.
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Agam