Erupsi Obat pada Pasien HIV/AIDS

CONTINUING PROFESSIONAL
CONTINUING
CONTINUING
DEVELOPMENT
PROFESSIONAL
MEDICAL
DEVELOPMENT
EDUCATION
Akreditasi PP IAI–2 SKP
Erupsi Obat pada Pasien HIV/AIDS
Yuri Yogya
RSU dr. Slamet, Garut, Jawa Barat, Indonesia
ABSTRAK
Penggunaan obat-obat antiretroviral dan antibiotik golongan sulfa sering mencetuskan erupsi obat pada pasien HIV/AIDS. Pasien terinfeksi HIV/
AIDS memiliki risiko tinggi untuk mendapatkan erupsi obat dibandingkan masyarakat umum. Erupsi obat bervariasi dari yang ringan sampai
berat. Deteksi dan tata laksana dini dan mencari obat pencetus dapat mencegah perburukan erupsi obat.
Kata kunci: HIV/AIDS, erupsi obat, obat antiretroviral, high activity antiretroviral therapy, obat golongan sulfa
ABSTRACT
The use of antiretroviral drug and sulphonamides increase the probability of adverse cutaneous drug reactions. HIV-infected patients have
a higher risk of developing cutaneous reactions than the general population. The severity of cutaneous adverse reactions varies. The early
detection and treatment of adverse cutaneous drug reactions, plus identification of the causative agent, are essential to prevent the progression
of reaction. Yuri Yogya. Drug Eruption in HIV/AIDS.
Key words: HIV-infected patients, adverse cutaneous drug reactions, antiretroviral drug, high activity antiretroviral therapy, sulphonamides
PENDAHULUAN
HIV/AIDS (human immunodeficiency virus/
acquired immune deficiency syndrome)
merupakan masalah kesehatan di dunia
sejak tahun 1981, penyakit ini berkembang
secara pandemik. Terdapat lebih dari 40 juta
penderita HIV di dunia.1
Penggunaan obat antiretroviral menurunkan
mortalitas pasien HIV/AIDS, tetapi penggunaan
obat tersebut banyak menimbulkan erupsi
obat. Semua obat antiretroviral dilaporkan
dapat menyebabkan erupsi obat.2 Pasien HIV/
AIDS cenderung lebih mudah mengalami
erupsi obat. Trimetoprim-sulfametoksazol
(TMP-SMX) dan obat golongan sulfa lain
merupakan penyebab erupsi obat paling
sering pada pasien HIV/AIDS. Erupsi obat
yang berat, seperti sindrom Stevens-Johnson
(SSJ) dan nekrolisis epidermal toksik (NET),
berhubungan dengan morbiditas dan—
terutama NET—mortalitas yang tinggi.
Pada tahun 1996, mulai diperkenalkan terapi
obat antiretroviral (ARV) menggunakan
kombinasi tiga macam obat atau lebih
yang disebut dengan istilah high activity
antiretroviral therapy (HAART)
untuk
Alamat korespondensi
Tabel 1 Erupsi obat alergik6
Reaksi
Patogenesis
Klinis
Tipe 1
Reaksi imunologi yang diperantarai IgE
Tipe 2
Reaksi sitotoksik menyebabkan lisis trombosit atau leukosit Petekie karena purpura trombositopenik, druginduced pemphigus
Tipe 3
Kompleks antigen-antibodi yang diperantarai IgM dan IgG
Vaskulitis, urtikaria
Tipe 4
Reaksi imunologi yang diperantarai limfosit tersensitisasi
Erupsi morbiliformis, fixed drug eruption, SSJ, NET
meningkatkan harapan hidup dan kualitas
hidup pengidap HIV. Penggunaan metode
terapi HAART secara drastis mengubah AIDS
yang mematikan menjadi sebuah penyakit
kronis yang dapat dikontrol.
Pada tahun pertama pengobatan, banyak
pasien HIV yang menghentikan pengobatan
karena mengalami efek samping pengobatan.
Sekitar 80% pasien yang terinfeksi HIV
mengalami efek samping obat, dapat disebabkan oleh perubahan sistem imun,
perubahan metabolisme obat, dan/atau
polifarmasi.3,4 Pasien HIV/AIDS memiliki risiko
100 kali lebih besar untuk mendapat erupsi
obat berat dibandingkan masyarakat umum.
Beratnya erupsi obat bervariasi antarindividu
dan terkadang sulit diatasi. Erupsi obat
dapat berupa eritema multiforme, erupsi
Urtikaria, edema, syok anafilaktik
makulopapular, rambut rontok, urtikaria,
hiperpigmentasi, drug rash with eosinophilia
and systemic symptoms (DRESS), SSJ, atau NET.
Deteksi awal, identifikasi obat yang diduga
menyebabkan erupsi, dan penatalaksanaan
erupsi obat sangat membantu mencegah
perburukan penyakit.5,6
DEFINISI
Reaksi simpang (adverse reaction) obat yang
bermanifestasi pada kulit dan mukosa disebut
erupsi obat. Mekanisme terjadinya erupsi obat
dapat secara non-imunologik dan imunologik;
sebagian besar merupakan reaksi imunologik.
Erupsi obat dengan mekanisme imunologik
disebut juga erupsi obat alergik. Satu macam
erupsi dapat disebabkan oleh berbagai
macam obat, sedangkan satu macam obat
dapat menimbulkan berbagai macam erupsi.7
email: [email protected]
CDK-216/ vol. 41 no. 5, th. 2014
347
CONTINUING PROFESSIONAL DEVELOPMENT
Erupsi obat alergik secara patogenesis dapat
diklasifikasikan menjadi tipe I hingga tipe
IV (tabel 1). Erupsi obat non-imunologik
dapat berupa kumulasi (contohnya hiperpigmentasi), fotosensitivitas, atrofi kulit pada
pemakaian obat topikal, dan idiosinkrasi.6
ERUPSI OBAT YANG SERING
DITEMUKAN PADA PASIEN HIV/AIDS
Erupsi Morbiliformis/Erupsi
Makulopapular
Erupsi morbiliformis (disebut juga erupsi
makulopapular) merupakan erupsi obat yang
paling sering terjadi pada pengobatan HIV.
Erupsi morbiliformis ditandai dengan makula
dan papula berwarna merah muda sampai
merah disertai rasa gatal. Ukuran lesi bervariasi
mulai dari beberapa milimeter sampai 1 cm.
Lesi dapat berkonfluensi membentuk suatu
makula yang besar. Lokasi biasanya simetris
dan hampir selalu terdapat di badan.8 Erupsi
morbiliformis biasanya timbul 2-10 minggu
setelah dimulai pengobatan dengan obat
antiretroviral. Pada pajanan kedua, erupsi
makulopapular dapat terjadi dalam 1-2 hari
setelah mulai pengobatan. Penggunaan obat
antiretroviral dapat diteruskan, tetapi jika
disertai urtikaria, vesikel atau bula, keterlibatan
mukosa, gejala sistemik (seperti demam),
peningkatan SGOT/SGPT, dan malaise,
sebaiknya obat dihentikan. Nyeri merupakan
salah satu tanda akan berkembang menjadi
erupsi obat yang lebih berat, seperti SSJ
atau NET.6 Pemberian antihistamin dapat
mengurangi pruritus.2
Urtikaria
Urtikaria ditandai dengan edema sementara
pada kulit. Lesi tampak sebagai eritema dan
edema setempat berbatas tegas. Bentuknya
dapat papular, lentikular, numular, sampai
plakat. Jika mengenai jaringan yang lebih
dalam pada subkutan atau submukosa, juga
beberapa alat dalam (seperti saluran cerna
dan saluran napas), disebut angioedema.
Angioedema sering mengenai daerah wajah.9
Pengobatan urtikaria yang disebabkan oleh
obat antiretroviral adalah dengan menghentikan pemberian obat tersebut dan memberikan anthistamin. Apabila penggunaan
anhistamin tidak menunjukkan respons yang
baik, dapat diberikan kortikosteroid.10
SSJ dan NET
Sindrom Stevens-Johnson (SSJ) dan nekrolisis
348
Gambar 1 (A) Erupsi makulopapular pada pengobatan dengan nevirapin (B) NET pada pengobatan dengan nevirapin12
epidermal toksik (NET) merupakan erupsi
obat yang berat. Obat merupakan penyebab
yang paling sering. Kedua kondisi ini ditandai
dengan nekrosis dan pengelupasan epidermis.
Nekrolisis epidermal toksik dibedakan dengan
SSJ berdasarkan luas permukaan tubuh yang
terkena. Luas permukaan tubuh yang terkena
pada SSJ <10%, NET >30%, dan tumpang
tindih antara SSJ-NET 10-30%.6
Gejala klinis muncul dalam 1-3 minggu setelah
terpajan obat. Terdapat gejala prodormal,
seperti demam, malaise, dan artralgia, pada
1-3 hari sebelum munculnya lesi mukokutan.
Lesi kulit terdiri dari eritema, vesikel, dan bula.
Vesikel dan bula memecah sehingga menjadi
erosi yang luas. Di samping itu, dapat terjadi
purpura. Tanda Nikolsky dapat positif pada
vesikel atau bula yang belum pecah. Kelainan
mukosa yang paling sering adalah kelainan
mukosa mulut, disusul oleh kelainan lubang
alat genital, sedangkan lubang hidung dan
anus jarang terkena. Kelainannya berupa
vesikel dan bula yang cepat memecah
hingga menjadi erosi dan krusta kehitaman.
Di bibir, kelainan yang nampak adalah krusta
kehitaman yang tebal. Pada mata, kelainan
tersering adalah konjungtivitis.6,9
Sampai saat ini, belum ada obat untuk SSJ/
NET. Pengobatan simptomatik meliputi
penghentian
pengobatan,
pemberian
cairan,
keseimbangan
elektrolit,
dan
nutrisi. Penggunaan kortikosteroid jangka
pendek pada pengobatan SSJ/NET masih
kontroversial.11
Drug hypersensitivity syndrome (DHS)
Drug rash with eosinophilia and systemic
symptoms (DRESS) sering pula disingkat DHS
(drug hypersensitivity syndrome). Sindrom
ini ditandai dengan (1) erupsi obat, (2)
gangguan hematopoietik (eosinofilia ≥1500/
uL atau limfosit atipikal), (3) gejala sistemik
(adenopati ≥2 cm atau hepatitis atau nefritis
interstisial atau penumonitis interstisial atau
karditis). Diagnosis ditegakkan jika ketiga
kriteria tersebut ditemukan.6 Erupsi obat
bersifat progresif, dari erupsi makulopapular
di wajah, badan bagian atas, dan ekstremitas
atas menjadi dermatitis eksfoliatif. Edema
merupakan salah satu tanda khas pada DRESS,
terutama di daerah wajah. Dibandingkan
dengan SSJ atau NET, DRESS jarang
mengenai mukosa. Obat yang diberikan
harus dihentikan jika terdapat DRESS. Namun,
dengan penghentian obat saja jarang sembuh
sempurna, dibutuhkan kortikosteroid sistemik
untuk memberikan kesembuhan. Abakavir
merupakan obat antiretroviral yang dapat
menyebabkan DRESS.13
Hiperpigmentasi
Hiperpigmentasi kulit dan kuku sering
terjadi pada pasien yang terinfeksi HIV.
Hiperpigmentasi
biasanya
mengenai
beberapa kuku dan bersifat reversibel, tetapi
membutuhkan waktu beberapa tahun setelah
dihentikannya obat.14
ERUPSI OBAT ANTIRETROVIRAL
Nucleoside Reverse-Transcriptase
Inhibitor (NRTI)
Nucleoside reverse-transcriptase inhibitors (NRTI)
merupakan obat pertama yang digunakan
untuk pengobatan HIV. Obat-obat golongan
NRTI digunakan dalam terapi kombinasi
dan tidak digunakan sebagai terapi tunggal.
Berdasarkan namanya, obat golongan
ini bekerja dengan cara menghambat
enzim reverse transcriptase dan merusak
perpanjangan rantai DNA provirus.6
Zidovudin
Pewarnaan kuku jari-jari tangan dan kaki
dilaporkan pada pasien yang mendapatkan
pengobatan zidovudin. Perubahan warna
menjadi hitam kebiruan pada kuku terjadi
CDK-216/ vol. 41 no. 5, th. 2014
CONTINUING PROFESSIONAL DEVELOPMENT
Zalsitabin
Pada kasus ini, gejala bersifat sementara, berupa
erupsi makulovesikular, demam, malaise, dan
stomatitis aftosa setelah pengobatan selama
4-6 minggu. Gejala ini muncul pada pasien
yang mendapat pengobatan zalsitabin dosis
tinggi dan jarang terjadi pada pengobatan
dosis rendah (0,005 mg/kg setiap 4 jam
atau 0,01 mg/kg setiap 8 jam). Kelainan kulit
menghilang setelah penghentian obat dan
walaupun timbul gejala setelah pemberian
obat dosis tinggi, akan menghilang setelah
diteruskan pengobatan sampai 1-3 minggu
tanpa penghentian pengobatan.17
Gambar 2 Melanonikia longitudinal pada pengobatan
dengan zidovudin
sekitar 2-6 minggu setelah mendapatkan
pengobatan dengan zidovudin. Reaksi
anafilaktik, angioedema, SSJ, dan NET jarang
terjadi.15
Emtrisitabin
Efek samping cenderung ringan sampai
sedang. Pasien dapat mengalami perubahan
ringan warna kulit, kuku, dan lidah. Pada
suatu penelitian yang melibatkan 814
pasien, terdapat 4% pasien yang mengalami
perubahan warna kulit. Tidak ada efek berat
pada perubahan warna kulit ini sehingga
bukan indikasi menghentikan pengobatan.15
Abakavir
Sekitar 2,3-9% pasien HIV yang mendapat
pengobatan abakavir mengalami efek
samping yang diduga berhubungan dengan
reaksi imunologis oleh faktor genetik tertentu.
Manifestasi hipersensitivitas biasanya timbul
pada 6 minggu setelah pengobatan. Gejala
yang terjadi meliputi demam (80%), ruam
kulit (70%), keluhan gastrointestinal (50%),
letargi/malaise (40-60%), keluhan pernapasan
(18-30%). Diagnosis klinis hipersensitivitas
terhadap abakavir ditegakkan jika setidaknya
terdapat dua dari gejala berikut: demam,
ruam kulit, mual, muntah, nyeri kepala,
keluhan gastrointestinal dan pernapasan,
letargi, mialgia, atau atralgia yang timbul
setelah 6 minggu pengobatan dan membaik
setelah 72 jam penghentian pengobatan.
Reaksi hipersensitivitas terhadap abakavir
diduga berhubungan dengan adanya HLA-B
5701. Sindrom Stevens-Johnson (SSJ) dan
NET dilaporkan terjadi pada pasien yang
mendapat pengobatan kombinasi dengan
abakavir, lamivudin, dan zidovudin.16
CDK-216/ vol. 41 no. 5, th. 2014
Non-Nucleoside Reverse-Transcriptase
Inhibitor (NNRTI)
Non-Nucleoside Reverse-Transcriptase Inhibitor
(NNRTI) diperkenalkan pada tahun 1998.
Gangguan kulit dan hepar merupakan efek
samping utama pada pemberian NNRTI.
Obat ini akan berikatan dengan enzim reverse
transcriptase sehingga dapat memperlambat
kecepatan sintesis DNA HIV atau menghambat
replikasi virus.6
Nevirapin
Ruam kulit merupakan efek samping yang
paling sering dilaporkan pada pengobatan
dengan nevirapin. Ruam kulit dapat berupa
erupsi makulopapular yang berlokasi di
wajah, badan, dan ekstremitas. Faktor risiko
timbulnya ruam kulit pada pengobatan
dengan nevirapin adalah hitung sel T CD4+
yang tinggi sebelum pengobatan (>250 sel/
mm3 pada perempuan dan >400 sel/mm3
pada laki-laki), kadar HIV-1 rendah, dan jenis
kelamin perempuan. Direkomendasikan
pemantauan yang intensif pada wanita
dengan sel T CD4+ lebih dari 250 sel/mm3.
Penggunaan prednison atau antihistamin
pada 14 hari pertama pengobatan untuk
mencegah timbulnya ruam kulit tidak efektif
dan tidak dianjurkan. Fungsi hati harus
diperiksa pada pasien yang mengalami
ruam kulit, terutama dalam 18 minggu
pertama pengobatan. Jika nevirapin
dihentikan karena ruam kulit berat, ruam
kulit dengan kombinasi peningkatan SGOT/
SGPT, atau reaksi hipersensitivitas, obat
tidak boleh digunakan kembali. Pengobatan
dengan nevirapin dapat diteruskan jika
ruam kulit tidak begitu berat seperti erupsi
makulopapular. Dosis tidak dinaikkan sampai
ruam kulit menghilang. Ruam kulit derajat
ringan sampai sedang menghilang dalam 2
minggu pada 50% pasien dan 1 bulan pada
75% pasien, dan dapat diberikan tambahan
pengobatan antihistamin.18
Efavirenz
Erupsi obat pada efavirenz biasanya berupa
erupsi makulopapular. Erupsi obat umumnya
timbul sekitar 11 hari setelah pemberian obat
pada orang dewasa. Insidens SSJ dilaporkan
sekitar 0,1%. Pada pemberian efavirenz, dapat
terjadi fotosensitivitas. Fotosensitivitas timbul
setelah 2 bulan pemakaian dan gangguan
kulit timbul pada daerah yang terpajang sinar
matahari. Erupsi obat pada nevirapin dan
efavirenz diduga berhubungan dengan HLADRB10 pada pasien yang terinfeksi HIV.19
Delavirdine
Erupsi obat merupakan efek samping yang
paling banyak ditemukan pada penggunaan
delavirdin. Erupsi obat yang terjadi berkisar
antara 32-35% pada pemberian obat yang
dikombinasi dengan NRTI dibandingkan
dengan 16-21% pada pemberian NRTI saja.
Erupsi obat timbul pada 1 minggu setelah
pemberian obat dan jarang timbul 1 bulan
setelah pemberian obat.15
Inhibitor Protease
Inhibitor protease bekerja berdasarkan
pengenalan rangkaian asam amino dan
pembelahan protein HIV. Agen ini berguna
mencegah pembelahan sel yang terinfeksi HIV
sehingga menghambat pembentukan virion
baru. Inhibitor protease memiliki aktivitas yang
poten terhadap HIV dan pengobatan dengan
agen ini menurunkan insidens kematian
pasien terinfeksi HIV. Erupsi obat yang terjadi
pada penggunaan inhibitor protease sekitar
5%.15
Indinavir
Kasus pertama SSJ dari golongan inhibitor
protease terjadi pada seorang pria berusia
41 tahun terinfeksi HIV yang mendapat
pengobatan dengan indinavir, stavudin, dan
lamivudin. Erupsi morbiliformis timbul di
leher, badan, dan ekstremitas, serta terdapat
lesi di mukosa. Pasien tetap meneruskan
pengobatan selama 2 minggu dan erupsi obat
makin berat, ditandai dengan pengelupasan
kulit, demam, dan berat badan menurun.
Gejala-gejala tersebut menghilang setelah
obat dihentikan. Erupsi obat tidak timbul lagi
setelah diganti dengan sakuinavir, stavudin,
dan lamivudin.20
349
CONTINUING PROFESSIONAL DEVELOPMENT
Tabel 2 Erupsi obat yang sering terjadi pada pemakaian obat antiretroviral15
Obat ARV
Erupsi Obat
Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI)
Zidovudin
Pruritus, erupsi makulopapular, perubahan warna pada kuku, SSJ, NET, urtikaria
Stavudin
>10%: erupsi makulopapular
Lamivudin
1-10%: erupsi makulopapular
Emtrisitabin
>10%: hiperpigmentasi
Tenofovir
1% to 10%: erupsi makulopapular
Abakavir
1% to 10%: erupsi makulopapular, <1%: SSJ, NET
Didanosin
1% to 10%: erupsi makulopapular
Gambar 3 Unguis inkarnatus (ingrown toenail) pada
Zalsitabin
Stomatitis aftosa, pruritus, urtikaria
pengobatan dengan indinavir
Nonnucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NNRTI)
Nevirapin
>10%: erupsi makulopapular, wanita lebih berisiko dibandingkan dengan pria SSJ, NET
Efavirenz
>10%: erupsi makulopapular, 1-10%: pruritus, <1%: eritema multiforme, gangguan pada kuku,
perubahan warna pada kulit, SSJ
Delavirdin
>10%: erupsi makulopapular, 1-10%: SSJ
Etravirin
Erupsi makulopapular
Rilpivarin
Erupsi makulopapular
Inhibitor Protease
Indinavir
>10%: Pruritus, erupsi makulopapular, <1%: SSJ, urtikaria, vaskulitis.
Saquinavir
Pruritus (3%), erupsi makulopapular (3%), kekeringan pada kulit (2%)
Nelfinavir
2% to 10%: erupsi makulopapular, <2%: urtikaria
Ritonavir
2% to 10%: erupsi makulopapular, <2%: urtikaria, SSJ
Lopinavir
<2%: erupsi makulopapular, SSJ
Tipranavir
>10%: erupsi makulopapular
Darunavir
2% to 10%: erupsi makulopapular, <2%: SSJ
Amprenavir
>10%: erupsi makulopapular
Fosamprenavir
>10%: Rash, 1% to 10%: pruritus, <1%: SSJ
Atazanavir
< 2%: Steven-Johnson syndrome (SJS), erupsi makulopapular
Inhibitor Maturasi
Obat ini bekerja dengan cara menghambat
proses gag pada saat poliprotein kapsid virus
membelah sehingga mencegah terbentuknya
protein kapsid yang matang. Bevirimat
merupakan obat golongan ini. Obat ini masih
dalam tahap uji klinis. Sampai saat ini, belum
ada efek samping berat pada penelitian yang
pernah dilakukan dalam jangka waktu 10 hari
dengan pemberian obat satu kali sehari.15
Fusion/Entry Inhibitor
Enfuvirtid (T-20)
Reaksi pada tempat injeksi (98%)
Maraviroc
Erupsi makulopapular (11%), pruritus (4%), folikulitis (3%)
Inhibitor Integrase
Raltegravir
Erupsi makulopapular (≤5%), pruritus (3% to 4%), folikulitis (≤2%), SSJ
Elvitegravir
Tahap uji klinis
menghambat masuknya virus ke dalam
sel pejamu. Enfuvirtid merupakan obat
antiretroviral pertama dari golongan fusion
inhibitor. Pengobatan dilakukan melalui injeksi
subkutan dengan dua kali penyuntikan perhari.
Efek samping yang terjadi berkaitan dengan
tempat penyuntikan. Terdapat eritema, nodul
indurasi, gatal, dan/atau nyeri pada tempat
penyuntikan. Pada uji klinis tahap III, dalam
minggu pertama pengobatan, terdapat 98,3%
reaksi pada tempat penyuntikan.22
Inhibitor Maturasi
Bevirimat (PA457,DSB) Tahap uji klinis
Pada penggunaan indinavir, terdapat efek
samping seperti pada penggunaan asam
retinoid, seperti keilitis, kulit kering, pruritus,
ingrown toenail, dermatitis asteatotik, rambut
rontok, dan granuloma piogenik.6
Amprenavir/Fosamprenavir
Fosamprenavir merupakan prodrug dari amprenavir. Fosamprenavir memiliki bioavailabilitas lebih baik dari amprenavir. Erupsi obat
berat terjadi sekitar 3-8% dan menyebabkan
pasien menghentikan pengobatan. Baik fosamprenavir maupun amprenavir memiliki
gugus sulfa, sehingga pemberiannya harus
hati-hati pada pasien alergi sulfa.15
Lopinavir/Ritonavir
Erupsi makulopapular terjadi pada 2-4%
pasien. Erupsi obat ini tidak berhubungan
dengan jumlah CD4+, kandungan virus,
350
maupun stadium klinis HIV/AIDS. Pada pasien
yang mendapat terapi profilaksis dengan
lopinavir dan ritonavir, dilaporkan mengalami
acute generalized exanthematous pustulosis
(AGEP), yang timbul dalam waktu 24 jam
setelah dosis pertama dan menghilang dalam
48 jam setelah obat dihentikan.
Kerontokan rambut dan alopesia merupakan efek
samping yang dapat terjadi pada penggunaan
inhibitor protease. Terdapat hipotesis bahwa
hal ini karena peningkatan aktivitas retinal
dehidrogenase, enzim yang berperan dalam
pembentukan asam retinoid. Ritonavir, indinavir,
sakuinavir, dan lefinavir meningkatkan aktivitas
retinal dehidrogenase, berturut-turut sebesar
24%, 17%, 17%, dan 10%.21
Fusion Inhibitor
Fusion inhibitor
bekerja
dengan
cara
ERUPSI OBAT OLEH TMP-SMX
Pada sekitar 50-60% pasien yang diterapi
TMP-SMX, timbul erupsi makulopapular
(sering disertai demam) pada 1-2 minggu
setelah mulai pengobatan. Insidens erupsi
obat karena TMP-SMX lebih besar 10 kali lipat
dibandingkan dengan populasi umum.6
Trimetoprim-sulfametoksazol
sering
digunakan
sebagai
profilaksis
infeksi
oportunistik. Obat ini efektif sebagai profilaksis
terhadap pneumocystis carinii pneumonia
(PCP) dan terbukti efektif sebagai profilaksis
terhadap toksoplasmosis serta organisme lain
penyebab infeksi oportunistik. Penggunaan
TMP-SMX pada pasien terinfeksi HIV sering
memberikan efek samping.23
SIMPULAN
Pasien HIV/AIDS cenderung lebih mudah
mendapatkan erupsi obat. Penggunaan
CDK-216/ vol. 41 no. 5, th. 2014
CONTINUING PROFESSIONAL DEVELOPMENT
Gambar 5 Pasien wanita 24 tahun HIV positif dengan CD4+ 77 sel/mm3 mendapatkan tenofovir, lamivudin, efavirenz, dan
TMP-SMX. Setelah 1 bulan pengobatan, timbul pustul dan makula eritematosa yang gatal pada seluruh tubuh disertai
malaise, mual, muntah, dan nyeri pada kaki. Setelah dilakukan pemeriksaan histologi, pasien didiagnosis AGEP. Tenofovir
diganti dengan abacavir dan TMP-SMX dihentikan. Setelah 8 hari, pasien menunjukkan perbaikan.25
Gambar 4 Sindrom Stevens-Johnson yang disebabkan
oleh TMP-SMX pada pasien HIV/AIDS
obat-obat antiretroviral maupun antibiotik,
khususnya TMP-SMX atau obat golongan
sulfa lainnya, perlu mendapat perhatian
khusus. Bila erupsi obat cenderung ringan,
misalnya erupsi makulopapular, obat dapat
diteruskan. Namun, jika disertai demam,
lesi di mukosa, terbentuknya vesikel atau
bula, terdapat pengelupasan kulit, dan rasa
gatal yang berat, sebaiknya obat dihentikan
untuk mencegah timbulnya erupsi obat
yang berat. Deteksi dini dan penghentian
obat secara dini pada kasus erupsi obat
yang berat dapat menurunkan mortalitas
pasien.
DAFTAR PUSTAKA
1.
World Health Organization. AIDS epidemic update. 2007.
2.
Rotunda A, Hirsch RJ, Scheinfeld N,Weinberg JM. Severe cutaneous reactions associated with the use of humanimmunodeficiency virus medications. Acta Derm Venereol. 2003;83:1-9.
3.
Shah CA. Adherence to high activity antiretroviral therapy (HAART) in pediatric patients infected with HIV: Issues and interventions. Indian J Pediatr. 2007;74:55-60.
4.
Manzardo C, Zaccarelli M, Agu¨ero F. Optimal timing and best antiretroviral regimen in treatment-naive HIV-infected individuals with advanced disease. J Acquir Immune Defic Syndr.
2007;46:S9-18.
5.
Radhakrishnan R, Sudha V. Highly active antiretroviral therapy induced cutaneous adverse drug reactions in patients with human immunodeficiency virus infection. Int Journal of
Pharmaceutical Science. 2010;2:84-97.
6.
Wolff K, Goldsmith L, Katz S, editors. Fitzpatrick’s color atlas and synopsis of clinical dermatology. 6th ed. United States: McGraw Hill.
7.
Retno WS, Suharti KS. Erupsi obat alergik. In: Adi S, et al. Pedoman diagnosis dan penatalaksanaan erupsi obat alergik. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 1995.p.3-6.
8.
Nigen S, Knowles SR, Shear NH. Drug eruptions: Approaching the diagnosis of drug-induced skin diseases. J Drug Dermatol. 2003;2:278-99.
9.
Djuanda A, Hamzah M, Aisah S. Ilmu penyakit kulit dan kelamin. Edisi keempat. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
10. Muller BA. Urticaria and angioedema: A practical approach. AmFam Physician. 2004;69:1123-8.
11. Chia FL, Leong KP. Severe cutaneous adverse reactions to drugs. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2007;7:304-9.
12. Hartman M, Enk A. Cutaneous effects of antiretroviral therapy. Dtsch Arztebl. 2007;104:A1098-1103.
13. Shepherd GM. Hypersensitivity reactions to drugs: Evaluation and management. Mt Sinai J Med. 2003;70:113-25.
14. Piraccini BM, Iorizzo M, Antonucci A. Drug-induced nail abnormalities. Expert Opin Drug Saf. 2004;3:57-65.
15. Radhakrishnan R, Sudha V. Highly active antiretroviral therapy induced cutaneous adverse drug reactions in patients with human immunodeficiency virus infection. Int J Pharmaceut Sci.
2010;2:84-97.
16. Lucas A, Nolan D, Mallal S. HLA-B*5701 screening for susceptibility to abacavir hypersensitivity. J Antimicrob Chemother. 2007;59:591-3.
17. Tancrede-Bohin E, Grange F, Bourerias I. Hypersensitivity syndrome associated with zalcitabine therapy. Lancet. 1996;347:971.
18. Montaner JS, Cahn P, Zala C, Casssetti LI. 1100.1286 Study Team. Randomized, controlled study of the effects of a short course of prednisone on the incidence of rash associated with
nevirapine in patients infected with HIV-1. J Acquir Immune Defic Syndr. 2003;33:41-6.
19. Newell A, Avila C, Rodgers ME. Photosensitivity reaction of efavirenz. Sex Transm Infect. 2000;76:221.
20. Yoshimoto E, Konishi M, Takahashi K. The first case of efavirenz-induced photosensitivity in a Japanese patient withHIV infection. Intern Med. 2004;43:630-1.
21. Teira R, Zubero Z, Munoz J, Baraia-Etxaburu J, Santamaria JM. Stevens–Johnson syndrome caused by indinavir. Scan J Infect Dis. 1998;30:634-5.
22. Lenhard JM, Weiel JE, Paulik MA. Stimulation of vitamin A(1) acid signalling by the HIV protease inhibitor indinavir. Biochem Pharmacol. 2000;59:1063-8.
23. Maggi P, Ladisa N, Cinori E. Cutaneous injection site reactions to long-term therapy with enfuvirtide. J Antimicrob Chemother. 2004;53:678-81.
24. Gifford SL, James FS, Michael FG, Allan. Trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMZ) dose escalation versus direct rechallenge for Pneumocystis carinii pneumonia prophylaxis in human
immunodeficiency virus-infected patients with previous adverse reaction to TMP-SMZ. J Infect Dis. 2001;184:992-7.
25. Syed AT, Syed AZ, Angadi RN, Lateef BS. Trimethoprim-sulfamethoxazole-induced Stevens-Johnson syndrome in an HIV-infected patient. Indian J Pharmacol. 2012;44:533-5.
26. Black J, Kruger R, Roberts R, Lehloenya R, Mendelson M. Case report: Acute generalised exanthematous pustulosis secondary to cotrimoxazole or tenofovir. SAJHIVMED. 2012;13:198200.
CDK-216/ vol. 41 no. 5, th. 2014
351