surat pernyataan tidak pernah menjadi pengurus dan/atau anggota

FORM 1
FORMULIR
Hal :
Permohonan untuk Mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama
Kepada Yth.
Ketua Panitia Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Pemerintah Kabupaten
Murung Raya
Di Puruk Cahu
Sehubungan dengan pengumuman Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi
Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Murung Raya , saya yang bertanda tangan di
bawah ini:
Nama
:
NIP
:
Pangkat/Jabatan
:
Unit
:
mengajukan diri untuk mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan: *)
Jabatan yang dilamar :
dan akan mengikuti seluruh ketentuan yang telah ditetapkan oleh Panitia Seleksi.
Sebagai kelengkapan pendaftaran, terlampir saya sampaikan seluruh dokumen persyaratan
yang ditentukan.
Demikian saya sampaikan, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya
Materai Rp.6000
Nama
NIP.
FORM 2
SELEKSI TERBUKA
JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA
PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
PESERTA SELEKSI TERBUKA
A. IDENTITAS PRIBADI
Nama (Lengkap dengan gelar)
NIP
Tempat, Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Agama
Status Perkawinan
Nama Suami/Istri (Lengkap
dengan gelar)
Jumlah Anak
Alamat Rumah
Nomor Telepon/HP
Alamat E-mail
KTP
NPWP
B. PEKERJAAN SAAT INI
Jabatan Saat Ini
Nama Instansi/Unit Kerja
Nama Atasan Langsung
Nama Jabatan Atasan Langsung
Pangkat & Gol Ruang
Terakhir/TMT
Alamat Kantor
Telepon / Fax Kantor
Deskripsi Singkat Pekerjaan Saat
Ini
(Jelaskan tugas dan fungsi
jabatan Saudara)
C. RIWAYAT PEKERJAAN
Pekerjaan yang Pernah Diemban dalam 10 (Sepuluh) Tahun Terakhir
NO
JABATAN
INSTANSI
TUGAS/FUNGSI
TAHUN
D. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
JENJANG
JURUSAN
NAMA SEKOLAH
/ PERGURUAN
TINGGI
TAHUN LULUS
KOTA NEGARA
E. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN JABATAN STRUKTURAL/ FUNGSIONAL
NO
NAMA DIKLAT
TAHUN LULUS
PENYELENGGARA
F. PEMBICARA/NARASUMBER Menjadi Pembicara/Narasumber dalam
Diklat/Kursus/Simposius/Seminar/ Konferensi
NO
NAMA
TOPIK
TAHUN PENYELENGGARAAN
KURSUS/SIMPOSIUM/
PEMBAHASAN
SEMINAR/KONFERENSI
G. KARYA ILMIAH/TULISAN/ARTIKEL
Hasil karya Ilmiah, Tulisan, atau Artikel yang pernah dimuat di media massa atau
dipublikasikan dalam bentuk buku
NO
JUDUL KARYA
NAMA MEDIA
TAHUN TERBIT
ILMIAH/TULISAN/ARTIKEL
PUBLIKASI
H. ORGANISASI / ASOSIASI KEAHLIAN
NO
NAMA
JABATAN /
ORGANISASI /
POSISI
ASOSIASI
I. PENGHARGAAN & PRESTASI YANG PERNAH DICAPAI
NO
NAMA PENGHARGAAN
NAMA ORGANISASI
& PRESTASI
PEMBERI
J. KEGIATAN SOSIAL KEMASYARAKATAN
NO
NAMA KEGIATAN
TINGKAT *)
/ ORGANISASI
TAHUN
TAHUN
TAHUN
*) Tingkat : RT/RW/Desa/Kecamatan/Kota /Kabupaten/ Provinsi / Nasional / Internasional
K. RIWAYAT KESEHATAN
NO
JENIS PENYAKIT
TERINDIKASI
SEJAK TAHUN
KETERANGAN/TINDAKAN
L. INFORMASI LAIN
Tuliskan informasi lain yang Saudara ingin ungkapkan terkait Pengalaman/Riwayat terkait
Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama
Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh
tanggung jawab. Apabila di kemudian hari ditemukan adanya ketidakbenaran atas
informasi ini, saya bersedia menanggung akibat dan sanksi yang diberikan kepada saya
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
......................... , ............. 20....
(Nama Lengkap dan Gelar)
(NIP)
FORM 3
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENJADI PENGURUS DAN/ATAU ANGGOTA PARTAI
POLITIK DAN TIDAK PERNAH MEMILIKI AFILIASI DENGAN PARTAI
POLITIK MANAPUN
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
:
NIP/NRP/NIK* :
Jabatan
:
Unit Kerja
:
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak memiliki afiliasi dan/atau menjadi anggota
Partai Politik, dan tidak pernah menjadi calon anggota legislatif Partai Politik .
Surat pernyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri
mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Murung Raya , dan dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada paksaan
dari pihak manapun.
Demikian pernyaaan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedi dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar.
……………………,……………2017
Meterai
Rp.6.000,-
Nama
NIP/NRP/NIK*
FORM 4
SURAT KETERANGAN
TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG ATAU TINGKAT
BERAT
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menerangkan bahwa PNS dengan identitas sebagai berikut :
Nama Lengkap :
NIP :
Jabatan :
SKPD/Unit Kerja :
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan tidak sedang dijatuhi hukuman
disiplin tingkat sedang dan tingkat berat berdasarkan Peraturan Perundang-undangan
yang mengatur tentang disiplin pegawai.
Surat keterangan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mengikuti Seleksi
Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Pemerintah Kabupaten Murung
Raya
Apabila di kemudian hari ditemukan adanya ketidakbenaran atas informasi ini, saya
bersedia menanggung akibat dan sanksi yang diberikan kepada saya sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
...................... , ......... .20...
Kepala..............
(Nama)
(NIP)
FORM 5
KOP SURAT PPK (Pejabat Pembina Kepegawaian)
SURAT PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG
Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
Pangkat/gol.Ruang
:
Jabatan
:
Instansi
:
Selaku PPK dari
:
Nama
:
Pangkat/gol.Ruang
:
Jabatan
:
Instansi
:
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan memenuhi syarat untuk mengikuti Seleksi Terbuka
Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama ...... *) Kabupaten Murung Raya Tahun 2017 dan menyetujui yang
bersangkutan untuk mengikuti kegiatan seleksi di maksud.
...........,.................. 2017
Materai Rp.6000
Keterangan :
* Diisi sesuai jabatan yang dilamar
NamaJabatan
Pangkat/Golongan
NIP
FORM 6
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
NIP
:
Pangkat/gol.Ruang
:
Jabatan
:
Instansi
:
Dalam rangka mengikuti Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama secara terbuka dilingkungan
Kabupaten Murung Raya, dengan ini menyatakan bahwa saya :
1.
2.
3.
4.
5.
Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN)
Tidak menerima hadiah atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung sesuai
ketentuan berlaku;
Akan bersikap jujur, obyektif dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
Akan bekerja secara berdisiplin dan berdedikasi dalam memberikan pengabdian tebaik bagi
kemajuan Kabupaten Murung Raya;
Akan memegang teguh rahasia negara dan jabatan serta setia dan taat kepada pimpinan dalam
menjalan fungsi sebagai aparatur sipil Negara yang menjadi abdi masyarakat dan Abdi Negara.
Apabila saya melanggar hal – hal yang telah saya nyatakan dalam pakta integritas ini , saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang - undangan.
..........,.................. 2017
Yang membuat pernyataan,
Materai Rp.6000
Nama
NIP