Kelengkapan Persyaratan – Persyaratan

PENDAFTARAN SUPPLIER PARTNER PJB SERVICES
TAHUN 2016-2017
PT PJB Services merupakan perusahaan yang bergerak dalam bidang operasi dan
pemeliharaan pembangkit listrik, yang dalam menjalankan bisnisnya membutuhkan supplier
partner berkualitas, kompeten dan berpengalaman untuk mendukung kinerjanya.
Saat ini PJB Services sedang mengoperasikan dan memelihara 23 unit pembangkit di
seluruh Indonesia dan akan terus bertambah di tahun-tahun kedepan.
Oleh karena itu, PJB Services melakukan pendaftaran supplier sebagai partner business
PJB Services untuk mempermudah PJB Services dalam memilih supplier yang tepat sesuai
spesialisasinya dan membuka kesempatan bagi supplier yang sebelumnya belum pernah
bekerja sama dengan PJB Services untuk menjadi supplier partner PJB Services.
Supplier yang dapat bergabung dengan Supplier Partner PJB Services adalah perusahaan
dengan badan hukum PT (Perseroan Terbatas) dan CV (Comanditer Vennootschaap) yang
berdomisili di seluruh Indonesia dan diutamakan berpengalaman di bidangnya
Pendaftaran dibuka sejak tanggal 1 Agustus 2016 – 30 November 2016 dengan syaratsyarat pendaftaran sesuai rincian di bawah ini:
Syarat Pendaftaran
1. Scan atau dokumen dalam bentuk softcopy, diserahkan dalam bentuk CD dan ditunjukkan
dokumen aslinya (dokumen asli dikembalikan kemudian) :
a. Akte Pendirian Perusahaan dan perubahan terakhir
b. Surat Ijin Usaha yang masih berlaku
c. Tanda Daftar Perusahaan
d. NPWP dan PKP.
e. Copy Kartu Keanggotaan BPJS (Badan Penyelenggara Jaminan Sosial).
f. Sertifikasi/Kompetensi sub bidang pekerjaan dari Asosiasi yang masih berlaku (Contoh :
KADIN, ARDIN, GAPENSI,AKLI,DLL)
g. Surat Keagenan/Distributor barang dari Deperindag yang masih berlaku, bila menjadi
Agen/Distributor
2. Diserahkan dalam bentuk hardcopy dan discan, dicopy dalam CD:
a. Surat Permohonan Supplier Partner
b. Surat Pernyataan Supplier Partner (bermeterai)
c. Surat Kuasa dilengkapi foto ID Card Perusahaan
d. Struktur Organisasi Perusahaan
e. Pas photo terakhir Pimpinan Perusahaan; yang terdiri dari Komisaris dan Direksi
(berwarna dengan background merah) sebanyak 2 lembar ukuran 4x6 dan Copy KTP
Pimpinan Perusahaan
f. Surat keterangan domisili Perusahaan
g. Daftar pengalaman pekerjaan 1 tahun terakhir dilengkapi dengan copy halaman pertama
kontrak dan Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan
h. Untuk pekerjaan khusus/Spesifik/Teknologi tinggi dapat ditambahkan persyaratan lain
seperti daftar pemilikan peralatan khusus, tenaga ahli spesialis yang diperlukan atau
pengalaman tertentu
i. Daftar tenaga kerja teknik / ahli (untuk penyedia jasa pemborongan/jasa lainnya)
3. Dalam bentuk softcopy saja, diserahkan dalam bentuk CD:
a. Company Profile, Product Line dan brosur lainnya
Keterangan :
 Pendaftaran dilakukan di kantor pusat PJB Services dan unit-unit pembangkit yang
ditunjuk
 Proses verifikasi akan dilaksanakan langsung saat supplier mendaftar, dan dokumen
akan dikembalikan setelah proses verifikasi.
 Copy dokumen dikompilasi dan diserahkan dalam satu CD
FORMULIR ISIAN PENDAFTARAN SUPPLIER
PARTNER PT PJB SERVICES
2017-2018
KOP PERUSAHAAN
Nomor
…………………,…………..20..
:
Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal
Kepada
: Permohonan Pendaftaran
Supplier Partner
Yth. PT PEMBANGKITAN JAWA BALI SERVICES
di ................
Dengan hormat,
kami yang bertanda tangan di bawah ini, direksi/pimpinan :
Nama perusahaan
: ……………………….
Alamat perusahaan
: …………………….
No. / tanggal sbu
: ……………………, diterbitkan oleh………………
Mengajukan permohonan untuk dapat dicatat sebagai Supplier Partner di PT Pembangkitan
Jawa Bali Services, atas perusahaan kami yang tercantum dalam rekanan anggota sertifikat
badan usaha (sbu) sebagai berikut:
Bidang usaha
:…………………….
Klasifikasi sub bidang
: ……………………
Kualifikasi
: ……………………
bersama ini kami lampirkan data lengkap perusahaan terakhir.
demikianlah permohonan kami dan apabila kami memberikan keterangan yang tidak
benar, kami bersedia dikenakan sanksi Black List dan dituntut di muka pengadilan negeri.
Pemohon,
METERAI
Direktur
RP. 6000,Utama/Penanggung Jawab
TANDA
Perusahaan,
TANGAN
DAN CAP
PERUSAHA
AN
(NAMA JELAS)
SURAT PERNYATAAN SUPPLIER PARTNER
Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini:
Nama
: __________[Nama Wakil Sah Badan Usaha. Jika Bukan Badan
Usaha Maka Nama Perorangan]
Jabatan
: __________[Jika Perorangan Maka Cukup Diberi Tanda ”-”]
Bertindak
: PT/CV____________________[Pilih Yang Sesuai Dan
Untuk
Cantumkan Nama]
Dan Atas Nama
Alamat
: __________
Telepon/Fax
: __________
Email
: __________
No Identitas
: ____________[Jika Perorangan]
Menyatakan Dengan Sesungguhnya Bahwa:
1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak [jika perorangan]
berdasarkan surat __________ [sesuai akte pendirian/perubahannya/surat kuasa,
disebutkan secara jelas nomor akta pendirian/perubahan/surat kuasa dan tanggalnya.
Jika kemitraan maka surat dimaksud adalah perjanjian kemitraan.];
2. Saya/badan usaha saya/badan usaha yang saya wakili [pilih salah satu] tidak sedang
dinyatakan pailit atau kegiatan usaha saya/badan usaha saya/badan usaha yang saya
wakili [pilih salah satu] tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana
atau sedang dalam pengawasan pengadilan;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana berdasarkan putusan pengadilan.;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak
yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini.
5. Saya, badan usaha yang saya wakili, salah satu dan atau semua pengurus badan usaha yang
saya wakili, [jika perorangan cukup saya] tidak sedang dalam sanksi Black List oleh Institusi
Pemerintah/BUMN/BUMD.
6. Data-data saya/badan usaha saya/badan usaha yang saya wakili [pilih salah satu] adalah
sebagai berikut:
A. DATA ADMINISTRASI
1. UMUM
1. NAMA (PT/CV [PILIH YANG SESUAI]
2. STATUS PERUSAHAAN
E-MAIL
NOMOR IDENTITAS
(KTP/SIM/PASPOR)
[DIREKTUR UTAMA]
PUSAT
:
CABANG
__________
: __________
: __________
: __________
:
:
[DIISI JIKA PESERTA PENGADAAN
:
ADALAH CABANG PERUSAHAN/BUKAN
PERUSAHAAN PUSATNYA.]
:
: __________
B. IZIN USAHA
NO. IUJK/SIUP/SIUI/TDP*
: ____________________ TANGGAL __________
MASA BERLAKU IZIN USAHA
INSTANSI
PEMBERI
USAHA
* PILIH YANG SESUAI
__________
:
3. ALAMAT [JIKA PERORANGAN ALAMAT
TEMPAT TINGGAL]
NO. TELEPON
NO. FAX
E-MAIL
4. ALAMAT KANTOR PUSAT
NO. TELEPON
NO. FAX
5.
:
IZIN
: __________
: __________
C. IZIN LAINNYA [APABILA DIPERSYARATKAN]
NO. SURAT IZIN
: ____________________ TANGGAL __________
MASA BERLAKU IZIN USAHA
: __________
INSTANSI
USAHA
: __________
PEMBERI
IZIN
D. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN
1. AKTA PENDIRIAN PT/CV
A. NOMOR AKTA
:
__________
B. TANGGAL
:
__________
C. NAMA NOTARIS
:
__________
A. NOMOR AKTA
:
__________
B. TANGGAL
:
__________
2. AKTA PERUBAHAN TERAKHIR
C. NAMA NOTARIS
:
__________
E. PENGURUS
1. KOMISARIS (UNTUK PT)
NO.
NAMA
JABATAN DALAM
PERUSAHAAN
NO. KTP
2. DIREKSI/PENANGGUNG JAWAB/PENGURUS PERUSAHAAN
NO.
NAMA
NO. KTP
JABATAN DALAM
PERUSAHAAN
F. DATA KEUANGAN
1. SUSUNAN KEPEMILIKAN SAHAM (UNTUK PT)/SUSUNAN PERSERO (UNTUK CV)
NO
.
NAMA
NO. KTP
ALAMAT
PERSENTASE
2. PAJAK
1. NOMOR
POKOK
WAJIB
PAJAK
2. BUKTI
LAPORAN
PAJAK
TAHUN TERAKHIR
3. LAPORAN BULANAN TIGA
BULAN TERAKHIR A. PPH
PSL 21
B. PPH PSL 23
C. PPH PSL 25/29
D. PPN
4.SURAT KETERANGAN FISKAL
[SEBAGAI PENGGANTI 2. DAN
3.]
: __________
: NOMOR__________/TANGGAL__________
:
:
:
:
:
NOMOR__________/TANGGAL__________
NOMOR__________/TANGGAL__________
NOMOR__________/TANGGAL__________
NOMOR__________/TANGGAL__________
NOMOR__________/TANGGAL__________
G. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN
PEMBERI TUGAS
NO.
1
NAMA
PAKET
PENGADAAN
BARANG
BIDANG/
SUB BIDANG
PENGADAAN
2
3
LOKASI
4
KONTRAK *)
TANGGAL SELESAI
MENURUT
KONTRAK
NAMA
ALAMAT/
TELEPON
NO /
TANGGAL
NILAI
(COPY
TERLAMPIR)
5
6
7
8
9
BA.
SERAH
TERIMA
(COPY
TERLAM
PIR)
10
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
pada kemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan maka saya bersedia dikenakan sanksi administrasi, yaitu dimasukkan dalam daftar
hitam, dan sanksi perdata dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku.
__________[Tempat], __[Tanggal] __________[Bulan] 20__
PT/CV
__________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
[rekatkan materai Rp 6.000,Bubuhkan tanda tangan dan cap perusahaan]
(Nama Lengkap Wakil Sah)
[jabatan]